BAB I

PENDAHULUAN

Kelumpuhan UMN (Upper Motor Neuron) umumnya melanda sebelah tubuh

sehingga dinamakan hemiparesis, hemiplegia atau hemiparalisis. Istilah paralisis atau

plegia merujuk pada kehilangan total kontraktilitas otot. Sedangkan kehilangan

kontraktilitas yang tidak total disebut paresis. Hemiplegia adalah kelumpuhan pada salah

satu lengan dan kaki pada sisi yang sama. Di batang otak, daerah susunan piramidal

dilintasi oleh akar saraf otak ke-3, ke-6, ke-7, dan ke-12, sehingga lesi yang merusak

kawasan piramidal batang otak sesisi mengakibatkan hemiplegia yang melibatkan saraf

otak secara khas dan dinamakan hemiplegia alternans. Sebagai contoh pada pupil yang

melebar unilateral dan tidak bereaksi, menunjukkan adanya tekanan pada saraf ke-3.

Pada umumnya kelumpuhan UMN melanda sebelah tubuh sehingga

dinamakan hemiparesis, hemiplegia atau hemiparalisis, karena lesinya menduduki

kawasan susunan piramidal sesisi. Ketiga istilah yang bermakna kelumpuhan

sesisi badan itu digunakan secara bebas, walaupun hemiparesis sesungguhnya

berarti kelumpuhan sesisi badan yang ringan dan hemiplegia atau hemiparesisis

berarti kelumpuhan sesisi badan yang berat. Dalam uraian di bawah ini ketiga-

tiganya akan digunakan secara bebas tanpa pengarahan pada derajat keberatannya.

Di batang otak daerah susunan piramidal dilintasi oleh akar saraf otak ke-3, ke-6,

ke-7, dan ke-12, sehingga lesi yang merusak kawasan piramidal batang otak sesisi

mengakibatkan hemiplegia yang melibatkan saraf otak secara khas dan dinamakan

hemiplegia alternans.

BAB II

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

2.1. Definisi

Hemiplegia (hemiparesis) adalah kerusakan pada seluruh korteks

piramidalis sesisi menimbulkan kelumpuhan UMN (Upper Motor Neuron) pada

belahan tubuh sisi kontralateral.

Bila kerusakan unilateral pada jaras kortikobulbar/kortikospinal di tingkat

batang otak menimbulkan sindrom hemiplegia alternans. Sindrom tersebut terdiri

atas kelumpuhan UMN yang melanda otot-otot belahan tubuh kontralateral yang

berada di tingkat lesi, sedangkan setingkat lesinya terdapat kelumpuhan LMN,

yang melanda otot-otot yang disarafi oleh saraf kranial yang terlibat dalam lesi.

Tergantung pada lokasi lesi paralitiknya, sehingga dapatlah dijumpai hemiplegia

alternans di mesensefalon. Sebuah gambarannya dijumpai bilamana hemilasi di

batang otak menduduki pedunkulus serebri di tingkat mesensefalon.

2.2. Etiologi

Jika terdapat kelumpuhan pada lengan dan kaki pada sisi yang sama, dan

jika tanda UMN merujuk pada lesi sentral, maka lesi kemungkinan berada di

korda spinalis servikal atau otak. Nyeri leher atau pada daerah dermatom servikal

dapat menjadi bukti tempat lesi.

Penyebab tersering hemiparesis pada orang dewasa yaitu infark serebral

atau pendarahan. Awitan secara mendadak, serangan iskemik transien

sebelumnya, dan progresi menjadi derajat maksimum dalam 24 jam pada orang

dengan hipertensi atau usia lanjut merupakan indikasi telah terjadi stroke. Jika

tidak terdapat gejala-gejala serebral, dapat diduga terjadi myelitis transversus dari

korda spinalis servikal, tetapi kondisi ini berprogresi secara lambat (beberapa hari)

dan lebih sering menyerang keempat tungkai. Begitu pula dengan sklerosis

multipel yang biasanya bermanifestasi menjadi tanda kortikospinal bilateral

daripada hemiplegia murni.

Jika hemiparesis yang berasal dari serebral berprogresi dalam hari atau

minggu, dapat dicurigai lesi massa serebral, baik pada pasien anak-anak atau

dewasa. Selain tumor otak, kemungkinan lain termasuk malformasi

arteriovenosus, abses otak, atau infeksi lainnya. Kelainan otak metabolik biasanya

mengakibatkan tanda bilateral dengan gangguan mental, tetapi merupakan

penyebab hemiparesis yang jarang. Secara umum, hemiparesis biasanya merujuk

pada lesi serebral daripada lesi di leher, dan penyebabnya dapat ditemukan dengan

melihat gejala klinis dan dengan CT atau MRI.

Tabel 1. Kemungkinan tempat lesi penyebab hemiparesis

2.3. Anatomi

Dalam menentukan ada atau tidaknya disfungsi pada saraf, diperlukan

pengetahuan anatomi dan fisiologi susunan saraf.. Pada hakekatnya pemeriksaan

neurologik adalah pemeriksaan terhadap fungsi-fungsi susunan saraf. Susunan

saraf berkaitan erat dengan topografi dan fungsi. Dengan diketahuinya suatu

disfungsi susunan saraf maka dapat diketahui juga kerusakan pada anatomiknya.

Pada tubuh manusia terdapat 12 pasang saraf otak (12 Nervus Cranialis).

Nervus I langsung berhubungan dengan otak tanpa melalui batang otak. Sebelas

Nervus Cranialis lainnya berasal dari batang otak. Nervus II dan III berpangkal di

Mesensephalon,Nervus IV , V, VI, VII dan VIII berinduk di Pons. Sedangkan

Nervus IX sampai Nervus XII berasal dari Medula Oblongata.

Memeriksa Saraf otak dapat membantu kita menentukan lokasi dan jenis

penyakit. Inti saraf otak yang terdapat di batang otak letaknya saling berdekatan

dengan struktur yang lain, sehingga jarang kita jumpai lesi pada satu nti saja tapa

melibatkan bangunan lainnya.

Mesensefalon (otak tengah merupakan bagian rostral yang paling tipis (sekitar 1,5

cm) dari batang otak. Pada potongan melintang otah tengah dapat dibagi menjadi

4 bagian, yaitu:

Tektum, bagian yang paling dorsal diwakili oleh lempeng kudrigeminal.

Batas ventralnya adalah garis imajiner transversal yang menyebrangi

akuaduktus.

Tekmentum, terletak diantara substansia nigra dan tektum. Separuh dari

setiap bagian tekmentum di penuhi oleh nukleus ruber. Warnanya

sebagian disebabkan oleh kepadatan jaringan kapilernya dan sebagian

oleh kandungan zat besinya.

Substasia nigra

Pedunkel serebral atau krura serebri.

2.4. Patofisiologi

Lesi pada satu sisi atau hemilesi yang sering terjadi di otak jarang

dijumpai pada medula spinalis, sehingga kelumpuhan UMN akibat lesi di medula

spinalis umumnya berupa tetraplegia atau paraplegia. Lesi pada korda spinalis

dapat komplit atau inkomplit. Lesi komplit, mempengaruhi semua bagian dari

korda pada satu tingkat tertentu, sehingga mengakibatkan:

paralisis UMN bilateral dari bagian tubuh di bawah tingkat lesi

kehilangan modalitas sensasi bilateral di bawah tingkat lesi

kehilangan fungsi kandung kemih, pencernaan, dan seksual secara total.

Yang lebih sering terjadi adalah lesi inkomplit, yang dapat terjadi dalam 2

kondisi:

1. Lesi mempengaruhi seluruh bagian korda dalam satu tingkat, tetapi tidak

menghentikan secara total fungsi traktus asendens dan desendens. Pada kasus

ini, terdapat:

a. kelumpuhan bilateral di bawah tingkat lesi

b. gangguan fungsi sensorik, tetapi bukan kerusakan total

c. gangguan fungsi kandung kemih, pencernaan, dan seksual

2. Lesi lebih mempengaruhi bagian tertentu dari korda pada tingkat tertentu,

misalnya di salah satu sisi (sindrom Brown-Séqard), posterior, atau

anterolateral.

Gambar 1. Macam-macam lesi inkomplit pada korda

Hemiparese dapat disebabkan karena kerusakan Upper Motor Neuron

(UMN) atau kerusakan Lower Motor Neuron (LMN). Kelumpuhan/kelemahan

yang terjadi pada kerusakan Upper Motor Neuron (UMN) disebabkan karena

adanya lesi di medula spinalis. Kerusakannya bisa dalam bentuk jaringan scar,

atau kerusakan karena tekanan dari vertebra atau diskus intervetebralis. Hal ini

berbeda dengan lesi pada LMN yang berpengaruh pada serabut saraf yang

berjalan dari horn anterior medula spinalis sampai ke otot 10,11,12.

Pada columna vertebralis terdapat nervus spinalis, yaitu nervus servikal,

thorakal, lumbal, dan sakral. Kelumpuhan berpengaruh pada nervus spinalis dari

servikal dan lumbosakral dapat menyebabkan kelemahan/kelumpuhan pada

keempat anggota gerak. Wilayah ini penting, jika terjadi kerusakan pada daerah

ini maka akan berpengaruh pada otot, organ, dan sensorik yang dipersarafinya 11,12.

Ada dua tipe lesi, yaitu lesi komplit dan inkomplit. Lesi komplit dapat

menyebabkan kehilangan kontrol otot dan sensorik secara total dari bagian

dibawah lesi, sedangkan lesi inkomplit mungkin hanya terjadi kelumpuhan otot

ringan (parese) dan atau mungkin kerusakan sensorik. Lesi pada UMN dapat

menyebabkan parese spastic sedangkan lesi pada LMN menyebabkan parese

flacsid 4,11,12.

Gambar 2. Lesi pada Lower motor neuron (LMN).

Lesi di Mid- or upper cervical cord

Tiap lesi di medula spinalis yang merusak daerah jaras kortikospinal

lateral menimbulkan kelumpuhan Upper Motor Neuron (UMN) pada otot-otot

bagian tubuh yang terletak di bawah tingkat lesi. Lesi transversal medula spinalis

pada tingkat servikal, misalnya C5 mengakibatkan kelumpuhan Upper Motor

Neuron (UMN) pada otot-otot tubuh yang berada dibawah C5, yaitu sebagian

otot-otot kedua lengan yang berasal yang berasal dari miotom C6 sampai miotom

C8, lalu otot-otot thoraks dan abdomen serta segenap otot kedua tungkai yang

mengakibatkan kelumpuhan parsial dan defisit neurologi yang tidak masif di

seluruh tubuh. Lesi yang terletak di medula spinalis tersebut maka akan

menyebabkan kelemahan/kelumpuhan keempat anggota gerak yang disebut

tetraparese spastik 1,5.

Lesi di Low cervical cord

Lesi transversal yang merusak segmen C5 ke bawah itu tidak saja

memutuskan jaras kortikospinal lateral, melainkan ikut memotong segenap

lintasan asendens dan desendens lain. Disamping itu kelompok motoneuron yang

berada didalam segmen C5 kebawah ikut rusak. Ini berarti bahwa pada tingkat lesi

kelumpuhan itu bersifat Lower Motor Neuron (LMN) dan dibawah tingkat lesi

bersifat Upper Motor Neuron (UMN). Dibawah ini kelumpuhan Lower Motor

Neuron (LMN) akan diuraikan menurut komponen-komponen Lower Motor

Neuron (LMN) 1.

Motoneuron-motoneuron berkelompok di kornu anterius dan dapat

mengalami gangguan secara selektif atau terlibat dalam satu lesi bersama dengan

bangunan disekitarnya, sehingga di dalam klinik dikenal sindrom lesi di kornu

anterius, sindrom lesi yang selektif merusak motoneuron dan jaras kortikospinal,

sindrom lesi yang merusak motoneuron dan funikulus anterolateralis dan sindrom

lesi di substantia grisea sentralis . Lesi ini biasanya disebabkan karena adanya

infeksi, misalnya poliomielitis. Pada umumnya motoneuron-motoneuron yang

rusak didaerah intumesensia servikal dan lumbalis sehingga kelumpuhan LMN

adalah anggota gerak 1.

Kerusakan pada radiks ventralis (dan dorsalis) yang reversibel dan

menyeluruh dapat terjadi. Kerusakan itu merupakan perwujudan reaksi

imunopatologik. walaupun segenap radiks (ventralis/dorsalis) terkena, namun

yang berada di intumesensia servikalis dan lumbosakralis paling berat mengalami

kerusakan. Karena daerah ini yang mengurus anggota gerak atas dan bawah. Pada

umumnya bermula dibagian distal tungkai kemudian bergerak ke bagian

proksimalnya. Kelumpuhannya meluas ke bagian tubuh atas, terutama otot-otot

kedua lengan. Kelainan fungsional sistem saraf tepi dapat disebabkan kelainan

pada saraf di sumsum tulang belakang atau kelainan sepanjang saraf tepi sendiri.

Salah satu penyakit dengan lesi utama pada neuron saraf perifer adalah

polineuropati 1.

Lesi di otot dapat berupa kerusakan struktural pada serabut otot atau

selnya yang disebabkan infeksi, intoksikasi eksogen/endogen, dan degenerasi

herediter. Karena serabut otot rusak, kontraktilitasnya hilang dan otot tidak dapat

melakukan tugasnya. Penyakit di otot bisa berupa miopati dan distrofi, dapat

menyebabkan kelemahan di keempat anggota gerak biasanya bagian proksimal

lebih lemah dibanding distalnya. Pada penderita distrofia musculorum enzim

kreatinin fosfokinase dalam jumlah yang besar, sebelum terdapat manifestasi dini

kadar enzim ini di dalam serum sudah jelas meningkat. akan tetapi mengapa

enzim ini dapat beredar didalam darah tepi masih belum diketahui 1.

Di samping kelainan pada sistem enzim, secara klinis juga dapat

ditentukan kelaian morfologik pda otot. jauh sebelum tenaga otot berkurang sudah

terlihat banyak sel lemak (liposit) menyusup diantara sel-sel serabut otot. Ketika

kelemahan otot menjadi nyata, terdapat pembengkakan dan nekrosis-nekrosis

serabut otot. Seluruh endoplasma serabut otot ternyata menjadi lemak. Otot-otot

yang terkena ada yang membesar dan sebagian mengecil. Pembesaran tersebut

bukan karena bertambahnya jumlah serabut otot melainkan karena degenerasi

lemak 1.

Kelemahan otot (atrofi otot) dapat kita jumpai pada beberapa penyakit.

kelemahan otot dapat kita kelompokkan dalam regio anggota gerak sebagai

berikut 14:

Tabel 2. Kategori kelompok otot per regio anggota gerak

Region Muscle Groups Myotomes

Upper cervical region Shoulder abduction, elbow flexion, elbow

extension

C5-C7

Lower cervical region Wrist flexion, wrist extension, extension of

fingers, flexion of fingers, spreading of

fingers, abduction

of thumb, adduction of thumb, and

opposition of thumb

C8-Th1

Upper lumbosacral

region

Hip flexion, hip adduction, knee extension,

hip extension, hip abduction

L1-L3

Lower lumbosacral

region

Knee flexion, plantar flexion of foot,

flexion of toes, dorsiflexion of foot,

extension of toes

L4-S1

Central cord syndrome (CCS) biasanya terjadi setelah trauma

hiperekstensi. Sering terjadi pada individu di usia pertengahan dengan spondilosis

cervicalis. Predileksi lesi yang paling sering adalah medula spinalis segmen

servikal, terutama pada vertebra C4-C6. Sebagian kasus tidak ditandai oleh

adanya kerusakan tulang. Mekanisme terjadinya cedera adalah akibat penjepitan

medula spinalis oleh ligamentum flavum di posterior dan kompresi osteofit atau

material diskus dari anterior. Bagian medula spinalis yang paling rentan adalah

bagian dengan vaskularisasi yang paling banyak yaitu bagian sentral. Pada

Central Cord Syndrome, bagian yang paling menderita gaya trauma dapat

mengalami nekrosis traumatika yang permanen. Edema yang ditimbulkan dapat

meluas sampai 1-2 segmen di bawah dan di atas titik pusat cedera

Gambaran khas Central Cord Syndrome adalah kelemahan yang lebih

prominen pada ekstremitas atas (tipe LMN) dibanding ektremitas bawah (tipe

UMN). Pemulihan fungsi ekstremitas bawah biasanya lebih cepat, sementara pada

ekstremitas atas (terutama tangan dan jari) sangat sering dijumpai disabilitas

neurologik permanen. Hal ini terutama disebabkan karena pusat cedera paling

sering adalah setinggi VC4-VC5 dengan kerusakan paling hebat di medula

spinalis C6 dengan ciri LMN. Gambaran klinik dapat bervariasi, pada beberapa

kasus dilaporkan disabilitas permanen yang unilateral neurologis lokalis pada

pasien cedera medula spinalis mengacu pada panduan dari American Spinal Cord

Injury Association/ AISA 8,9,15.

Tabel 2. Rekomendasi AISA untuk pemeriksaan neurologi lokal 9

Motorik Otot (asal inervasi) Fungsi

M. deltoideus dan biceps brachii (C5) Abduksi bahu dan fleksi siku

M. extensor carpi radialis longus dan brevis (C6)

Ekstensi pergelangan tangan

M. flexor carpi radialis (C7) Fleksi pergelangan tangan

M. flexor digitorum superfisialis dan profunda (C8)

Fleksi jari-jari tangan

M. interosseus palmaris (T1) Abduksi jari-jari tangan

M. illiopsoas (L2) Fleksi panggul

M. quadricep femoris (L3) Ekstensi lutut

M. tibialis anterior (L4) Dorsofleksi kaki

M. extensor hallucis longus (L5) Ekstensi ibu jari kaki

M. gastrocnemius-soleus (S1) Plantarfleksi kaki

2.5. Pemeriksaan

Pemeriksaan

Jenis awitan. Awitan yang mendadak merujuk pada gangguan vaskular,

seperti stroke, atau akibat racun tertentu atau gangguan metabolik. Awitan

subakut, dalam beberapa hari sampai minggu, biasanya berhubungan dengan

proses neoplastik, infektif, atau inflamasi. Kelumpuhan yang timbul secara

perlahan dalam beberapa bulan atau tahun biasa memiliki dasar herediter,

degeneratif, endokrinologik, atau neoplastik.

Perjalanan. Peningkatan progresif defisit neuron motorik dari awitannya merujuk

pada aktivitas yang berlanjut dari proses yang menyebabkan kelumpuhan. Progresi

episodik merujuk pada penyebab vaskular atau inflamasi. Progresi secara stabil lebih

merujuk pada kelainan neoplastik atau kondisi degeneratif. Fluktuasi cepat dari

gejala dalam periode yang cepat merupakan karakteristik myasthenia gravis.

Gejala yang berhubungan. Distribusi kelumpuhan dan keberadaan gejala yang

berhubungan dapat mengindikasikan tempat terjadinya lesi. Contohnya, kelumpuhan

pada tangan dan kaki kanan dapat disebabkan oleh lesi dari korteks motorik

kontralateral atau traktus kortikospinal di atas segmen servikal 5 korda spinalis.

Kelumpuhan muka bagian kanan mengindikasikan lesi berada di atas tingkat

nukleus nervus fasialis (N. VII) pada batang otak, dan adanya aphasia atau gangguan

lapang pandang mengindikasikan lesi pada hemisfer serebral.

Rekam medis. Kepentingan rekam medis tergantung dari keluhan pasien sekarang

dan penyakit sebelumnya. Misalnya, pada pasien dengan karsinoma paru,

kelumpuhan tungkai dapat merupakan metastasis atau komplikasi nonmetastatik dari

kanker. Kelumpuhan kaki pada pasien diabetes dapat merupakan komplikasi yang

mempengaruhi saraf atau pleksus perifer.

Pemeriksaan sistem motorik

1. Keadaan otot. Wasting, atau atrofi, menunjukkan bahwa kelumpuhan

diakibatkan oleh lesi pada lower motor neuron (LMN) atau pada otot itu

sendiri. Distribusi dari otot yang atrofi juga dapat menunjukkan tempat

terjadinya lesi. Lesi UMN biasanya tidak disertai dengan atrofi otot, tetapi

dapat terjadi pada disuse yang berkepanjangan. Adanya fasikulasi

mengindikasikan bahwa kelumpuhan disebabkan oleh lesi LMN.

2. Tonus otot. Tonus dapat diartikan sebagai hambatan otot terhadap gerak pasif dari

sendi. Tonus otot dinilai dengan menginspeksi posisi ekstremitas pada posisi

istirahat, palpasi otot perut, dan dengan menentukan hambatan otot terhadap

pergerakan pasif. Tonus otot dapat dikategorikan sebagai hipertonus, hipotonus, atau

paratonus.

3. Kekuatan otot. Untuk menilai kekuatan otot, pasien diminta menahan tekanan yang

diberikan oleh pemeriksa. Beberapa kekuatan otot individual dinilai secara

bergantian dan kekuatan otot kedua sisi dibandingkan agar kelemahan ringan pada

salah satu sisi dapat dideteksi. Kekuatan otot dinilai dalam derajat 0-5.

Tabel 3. Derajat kekuatan ototDerajat Kekuatan Otot5 Kekuatan normal4 Pergerakan aktif terhadap gravitasi dan tekanan3 Pergerakan aktif terhadap gravitasi tetapi tidak terhadap tekanan2 Pergerakan aktif tetapi tidak dapat melawan gravitasi1 Hanya terdapat kedutan (flicker)0 Tidak ada kontraksi

4. Refleks tendon. Perubahan pada refleks tendon dapat menyertai gangguan

fungsi motorik atau sensorik. Ketika refleks diuji, kedua tungkai pada kedua

sisi harus berada di posisi yang sama dan refleks ditimbulkan dengan cara

yang sama. Refleks dinilai dari 0 (tidak ada), 1 (response trace), 2 (lower half

dari jangkauan normal), 3 (upper half dari jangkauan normal), 4 (lebih kuat,

dengan atau tanpa klonus).

Lokalisasi Lesi UMN

1. Lesi intrakranial parasagittal menghasilkan defisit UMN yang secara khas

mempengaruhi kedua kaki dan dapat meluas ke tangan.

2. Lesi terisolir pada korteks serebral dapat menghasilkan defisit neuron motorik fokal,

misalnya tangan kontralateral. Kelumpuhan dapat terbatas di kaki kontralateral pada

pasien dengan oklusi a. serebri anterior atau di wajah dan lengan kontralateral jika a.

serebri media juga terlibat. Lesi kortikal atau subkortikal yang lebih ekstensif akan

menghasilkan kelemahan atau kelumpuhan di wajah, lengan, dan kaki kontralateral

disertai dengan aphasia, defek lapang pandang, atau gangguan sensorik.

3. Lesi pada tingkat kapsula interna , dimana serat desendens dari korteks serebral

banyak mengumpul, biasa berakibat pada hemiparesis parah dengan melibatkan

tungkai dan wajah kontralateral.

4. Lesi batang otak biasanya berakibat pada defisit motorik bilateral, dengan disertai

gangguan sensorik dan nervus kranial, dan disekuilibrium.