2

1. InsidenPapiloma laring merupakan tumor jinak laring yang jarang terjadi. Papiloma laring lebih sering dijumpai pada anak, 80% pada kelompok usia di bawah 7 tahun. Kejadiannya di Denmark diperkirakan adalah mencapai 3,62 per 100.000 anak.5 Sedangkan di United States of America sekitar 4.3 per 100.000 anak-anak yang berarti sekitar 2.400 kasus baru setiap tahunnya. Sementara itu berdasarkan jenis kelamin, perbandingan papilloma laring pada anak laki-laki dan perempuan sama banyak sedangkan pada dewasa, lebih sering dijumpai pada laki-laki dengan perbandingan 4:1. Sebanyak 75% pasien papiloma laring terjadi pada usia kurang dari 5 tahun. 4,5

2. EtiologiEtiologi papiloma laring tidak diketahui dengan pasti. Diduga HumanPapiloma Virus (HPV) tipe 6 dan 11 berperan terhadap terjadinya papiloma laring. Tipe 11 lebih agresif dan lebih sering ditemukan dibandingkan tipe 6. HPV lain yang juga ditemukan pada mukosa laring yaitu tipe 16 dan 18 yang berhubungan dengan terjadinya keganasan, Diduga ada hubungan antara infeksi HPV genital pada ibu hamil dan papiloma laring pada anak.5,6 Hal ini terbukti dengan adanya HPV tipe 6 dan 11 pada kondiloma genital. Walaupun penemuan di atas menunjukkan peran infeksi virus pada papiloma laring, tetapi ada faktor lain yang berperan mengingat papiloma laring dapat menghilang spontan saat pubertas. Teori yang melibatkan faktor hormonal sebagai salah satu penyebab pertama kali dikemukakan oleh Holinger.7 Selain itu, terdapat beberapa faktor predisposisi papiloma laring yaitu sosial ekonomi rendah dan higiene yang buruk, infeksi saluran napas kronik, dan kelainan imunologis.5-7

3. TransmisiKejadian papiloma laring pada anak dapat terjadi akibat transmisi HPVpada saat kelahiran. Resiko transmisi infeksi HPV dari ibu ke anak diperkirakan berkisar antara 1:80 hingga 1:500. Resiko ini meningkat pada anak yang lahir pertama pervaginam pada ibu usia muda yang menderita infeksi HPV genital. 5-7 Pada kasus papiloma laring neonatal, perkembangan penyakit mungkin sekali terjadi saat di dalam kandungan. 7Lokasi papilloma secara tipikal berada di dalam laring, khususnya pada pita suara asli, pita suara palsu, subglotis dan epiglottis, meskipun lokasi di luar laringotrakeal dapat terkena seperti tonsil, palatum, kavum nasi, laring dan esophagus.1-4

4. Anatomi dan FisiologiPlika vokalis tersusun atas epitel skuamosa berlapis, membran basalis,lamina propria dan otot tiroaritenoid. Lamina propria terdiri dari tiga lapisan yaitu lapisan superfisial Lapisan superfisial, intermedia dan profunda. Lamina propia dikenal juga dengan ruang Reinke yang tersusun atas jaringan ikat longgar sehingga menyebabkan lapisan ini lebih fleksibel dan mudah bergerak. Lapisan intermedia dan profunda lamina propia bersama-sama membentuk ligamen vokal.5,6Mukosa yang melapisi plika vokalis yaitu sel epitel dan ruang Reinke merupakan vibrator utama selama proses fonasi karena lapisan ini paling fleksibel dibandingkan lapisan lainnya.5-7Adanya trauma pada plika vokalis akan menimbulkan proses penyembuhan luka yang terdiri atas tiga fase, yaitu fase inflamasi, fase deposisi matriks ekstraselular dan epitelialisasi serta fase pemulihan.5-7

Gambar 1. Potongan koronal plika vokalis.6

5. HistopatologiGambaran makroskopik papiloma laring berupa lesi eksofitik, sepertikembang kol, berwarna abu-abu atau kemerahan dan mudah berdarah. Tipe lesi ini bersifat agresif dan mudah kambuh, tetapi dapat hilang sama sekali secara spontan.7Secara umum, paiploma laring dapat terlihat sebagai massa multinodular yang tumbuh secara eksofitik. Poenaru M menemukan bahwa papiloma laring pada anak ditemukan pada komisura anterior dan plika vokalis (78,26%) diikuti oleh komisura anterior dan posterior, plika vokalis, plika ventrikularis dan permukaan epiglottis (13,04%) serta region subglotik (8,69%).7

Gambar 2.Gambaran makroskopik papiloma laring.7

Gambaran mikroskopik menunjukkan kelompok stroma jaringan ikat dan pembuluh darah seperti jari-jari yang dilapisi lapisan sel epitel skuamosa dengan permukaan keratotik atau parakeratotik. Kadang-kadang muncul gambaran sel yang bermitosis.7Adanya sel-sel yang atipik merupakan petanda suatu keganasan seperti karsinoma in situ atau karsinoma sel skuaosa invasive. Namun untuk karsinoma stadium awal sangat sulit dibedakan dengan papiloma laring.6,7

Gambar 3. Karakteristik mikroskopik papiloma laring. 7Dikenal ada dua bentuk papiloma yang dikenal secara klinik pada laring yaitu Juvenile type yang biasanya multiple dan Adult type yang biasanya tunggal. Secara histologi keduanya seulit untuk dibedakan. Papiloma menunjukkan adanya cabang-cabang fibrovaskular yang ditutupi oleh lapisan well-differentiated stratified squamous epithelium yang sering parakeratotik pada permukaannya, Mitosis dan fokal keratosis sering dijumpai. 6

6. Manifestasi klinisPada awalnya adalah gangguan fonasi berupa suara serak sampai afonia dan suara tangisan abnormal pada anak. Bila papiloma cukup besar dapat menyebabkan gangguan pernapasan berupa batuk, sesak, dan stridor inspirasi. Penyebaran ke trakea dan bronkus jarang ditemukan, tetapi dapat terjadi pada pasien dengan riwayat ekstirpasi papiloma atau riwayat trakeostomi sebelumnya, yang menimbulkan sumbatan saluran napas atau penyakit parenkim paru.5-7Sumbatan saluran napas atas dapat dibagi menjadi 4 derajat berdasarkan kriteria Jackson. Jackson I ditandai dengan sesak, stridor inspirasi ringan, retraksi suprasternal, tanpa sianosis. Jackson II adalah gejala sesuai Jackson I tetapi lebih berat yaitu disertai retraksi supra dan infraklavikula, sianosis ringan, dan pasien tampak mulai gelisah. Jackson III adalah Jackson II yang bertambah berat disertai retraksi interkostal, epigastrium, dan sianosis lebih jelas, sedangkan Jackson IV ditandai dengan gejala Jackson III disertai wajah yang tampak tegang, dan terkadang gagal napas.1,7,9

7. DiagnosisDiagnosis dapat ditegakkan melalui anamnesis yang teliti, pemeriksaan fisis, dengan laringoskopi langsung atau tak langsung serta dibuktikan dengan pemeriksaan histopatologis.9Pada anamnesis jika terdapat suara serak dan suara tangisan yang abnormal pada anak dengan atau tanpa riwayat infeksi yang telah diobati tetapi tidak ada perubahan, maka perlu dicurigai suatu papiloma laring. Biasanya terdapat stridor inspirasi dan pada pemeriksaan laringoskopi langsung tampak gambaran tumor yang menyerupai kembang kol, kemerahan, rapuh, dan mudah berdarah, serta pertumbuhannya eksofilik. Penyebaran ke trakea dan paru dapat diidentifikasi melalui foto toraks dan CT Scan. Pada foto toraks dapat terlihat gambaran kavitas.1-3,5-7,9

8. Diagnosis bandingDiagnosis sulit terutama pada fase awal. Sering disalah diagnosis dengan laringo-trakeo-bronkitis, asma bronkial, laringomalasea, paralisis pita suara, nodul pita suara atau kista laring kongenital. Diagnosis harus dikonfirmasi dengan laringoskopi langsung dan biopsi.1,3,5

9. TatalaksanaAda beberapa perangkat dalam tatalaksana papiloma laring, semuanya mempunyai prinsip sama yaitu mengangkat papiloma dan menghindari rekurensi.5

Umumnya terapi dapat dikategorikan sebagai berikut :

9.1 BedahTerapi bedah harus berdasarkan prinsip pemeliharaan jaringan normal untuk mencegah penyulit seperti stenosis laring. Prosedur bedah ditujukan untuk menghilangkan papiloma dan/atau memperbaiki dan mempertahankan jalan napas. Beberapa teknik yang digunakan antara lain: trakeostomi, laringofissure, mikrolaringoskopi langsung, mikrolaringoskopi dan ekstirpasi dengan forseps, mikrokauter, mikrolaringoskopi dengan diatermi, mikrolaringoskopi dengan ultrasonografi, kriosurgeri, carbondioxide laser surgery. Pada kasus papiloma laring yang berulang, terapi bedah pilihan adalah pengangkatan tumor dengan laser co2.10-12

9.2 MedikamentosaPemberian obat (medikamentosa) pernah dilaporkan baik digunakan secara sendiri maupun bersama-sama dengan tindakan bedah. Obat yang digunakan antara lain antivirus, hormon (dietilstilbestrol), steroid, dan podofilin topikal. Terapi medikamentosa ini tidak terlalu bermanfaat.1,10

9.3 ImunologisTerapi imunologi untuk papiloma laring umumnya hanya suportif menggunakan interferon.1,10

9.4 Terapi fotodinamikTerapi ini merupakan satu dari perangkat terbaru dalam tatalaksana papilomatosis laring rekuren. Terapi ini menggunakan dihematoporphyrin ether (dhe) yang tadinya dikembangkan untuk terapi kanker. Jika diaktivasi dengan cahaya dengan panjang gelombang yang sesuai (630 nm), dhe menghasilkan agen sitotoksik yang secara selektif menghancurkan sel-sel yang mengandung substansi tersebut. Basheda dkk. Melaporkan bahwa terapi fotodinamik efektif menghilangkan lesi endobronkial, tetapi tidak untuk lesi parenkim.1,9,10

10. KomplikasiPada umumnya papiloma laring pada anak dapat sembuh spontan ketika pubertas, tetapi dapat meluas ke trakea, bronkus, dan paru, diduga akibat tindakan trakeostomi, ekstirpasi yang tidak sempurna. Meskipun jarang, radiasi diduga menjadi faktor yang mengubah papiloma laring menjadi ganas.3-5,13Papiloma dapat berulang kembali setelah beberapa waktu yang lama. Komplikasi PSPB (Papiloma Saluran Pernapasan Berulang) dapat bermanifestasi terjadinya pneumonia berulang, bronkiektasis atau massa kistik pulmonal yang terlihat pada foto dada dan CT scan. Komplikasi pada trake atau bronkopulmonal dapat menyebabkan obstruksi jalan pernapasan bawah yang mengakibatkan atelectasis, degenarasi kistik pulmonal dan infeksi post obstruksi yang memerlukan rawat inap untuk mendapatkan terapi antibiotika.1,2

11. PrognosisPrognosis papiloma laring umumnya baik. Angka rekurensi (berulang) dapat mencapai 40%. Sampai saat ini belum diketahui secara pasti faktor-faktor yang mempengaruhi rekurensi pada papiloma. Diagnosis dini dan penanganan yang tepat diduga merupakan faktor yang berpengaruh terhadap rekurensi. Penyebab kematian biasanya karena penyebaran ke paru.1,12-1

RINGKASAN

Papiloma merupakan neoplasma laring jinak pada anak tetapi dapat juga terjadi pada dewasa. Papiloma laring pada anak dapat menjadi masalah jika menyumbat jalan napas. Selain itu papiloma laring mempunyai kemampuan untuk tumbuh kembali setelah pengangkatan dan meluas ke struktur trakeobronkial.Diagnosis papiloma laring ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik lengkap meliputi laringoskopi indirek dengan kaca laring, laringoskopi kaku dan serat optic, pemeriksaan mikrolaringoskopi dan biopsy.Terapi papiloma laring berupa terapi operasi dengan teknik mikrolaringoskopi-ekstirpasi dan laser serta terapi adjuvant.

DAFTAR PUSTAKA

1. Green GE, Bauman NM, Smith RJH. Pathogenesis and treatment of juvenile onset recurrent respiratory papillomatosis. Otolaryngol Clin N Am 2000; 33:187-207.2. Derkay CS, Darrow DH. Recurrent respiratory papillomatosis of the larynx. Current Diagnosis and Treatment. Otolaryngol Clin N Am 2000; 33:1-12.3. Rimell EM, Shoemaker DL, Pou AM. Pediatric respiratory papillomatosis. Prognostic role of viral typing and cofactors. Laryngoscope 1997; 107:915-47.4. Martin RHG. Laryngeal papillomatosis:morphological study by light and electron microscopy of the HPV-6. Rev Bras Otorrinolaringol 2008;74:539-43.5. Dyrstad SW, Rao KA. Recurrent respiratory papillomatosis juvenile onset. Clinical Med Oncol 2008;2:481-6.6. Zacharisen M, Conley SF. Recurrent respiratory papillomatosis in children: masquerader of common respiratory disease. Pediatrics 2006;118:1925-31.7. Stamataki S. Juvenile recurrent respiratory papillomatosis: still a mystery disease with difficulty management, Head and Neck 2007;10:155-62.8. Kohlmoos HW. Papilloma of the larynx in children. Arch Otolaryngol 1995; 11:242-52.9. Harley C, Hamilton, Birzgalis AR. Recurrent respiratory papillomatosis. The Manchester experience 1974-1992. Laryngol and Otol 1994; 108:226-9.10. Mulloly VM, Abramson AL, Steinberg BM. Clinical effect of alphainterferon dose variation on laryngeal papillomas. Laryngoscope 1998; 98:1324-9.11. Alexander RE, Fried MP. Surgical therapy for recurrent respiratory papillomatosis. ENJ J 2007;86:68-9.12. Niewenhuizen AJV. Patient reported voice outcome in recurrent repiratory papillomatosis. Laryngoscope 2010;120:188-9213. Agar NJM, Vallance NA. Hoarseness: what is the voice trying to tell you. Austr Fam Phys 2008;37:300-4.14. Abramson AL, Steinberg BM, Winkler B. Laryngeal papillomatosis: clinical histopathologic and molecular studies. Laryngoscope 1987; 97:678-85.