PAPILOMA LARING

I. Definisi

Papiloma laring adalah suatu tumor jinak pada laring yang berasal dari

jaringan epitel skuamosa, sering dijumpai pada anak-anak, dan seringkali

menimbulkan sumbatan jalan nafas yang dapat mengakibatkan kematian.

Papilloma laring merupakan tumor jinak laring yang paling banyak dijumpai.

Papilloma tampak sebagai kutil yang berbentuk soliter atau multipel pada pita

suara, tetapi dapat juga terletak di supraglotis dan kadang-kadang di infraglotis.1,2

Papiloma merupakan jenis tumor yang berkembang dengan cepat dan

mempunyai kemampuan untuk tumbuh kembali setelah pengangkatan dan meluas

kejaringan sekitarnya. Tumor ini dapat menyebar ke rongga mulut, hidung, trakea

dan paru.1

II. Etiologi

Etiologi papiloma laring belum diketahui dengan pasti. Diduga penyebab

papilloma laring berupa “Human Papilloma Virus” (HPV) tipe 6,11 dan

menginfeksi sel-sel epithel. Diperkirakan penyebaran penyakit ini adalah pada

saat lahir dari ibu yang terkena “genital warts”. Pada mukosa sel normal yang

berdekatan dengan papilloma, juga mengandung DNA virus yang bisa teraktifasi

menjadi lesi rekuren. Papilloma pada anak lebih sering multipel dan kambuh

daripada dewasa. Sedangkan papilloma pada dewasa biasanya tunggal tetapi

cenderung berubah menjadi ganas dengan dijumpai subtipe yang spesifik yaitu

HPV 16. Pada pasien dengan papilloma laring, mukosa normalnya terdapat HPV

pada 20% kasus, sebaliknya pada mukosa jalan nafas yang normal ditemukan

HPV pada 4% kasus.2

Teori lainnya yang dikemukakan adalah teori faktor hormonal dan beberapa

faktor penyebab papiloma laring yaitu sosial ekonomi rendah dan hygene yang

buruk. Infeksi saluran nafas kronik dan kelainan imunologis. Papiloma laring

dapat tergantung pada hormon, dimana akan beregresi saat hamil atau pada

pubertas, jika menetap hingga dewasa, cenderung kurang agresif dan lebih lambat

kambuh. Perubahan menjadi ganas tanpa radiasi adalah jarang dan biasanya

terjadi pada pasien tua dengan riwayat merokok dan papiloma yang lama.3

1

III. Klasifikasi

Berdasarkan waktu terjadinya, papiloma laring terbagi dua:

1) Papiloma laring tipe juvenilis Papiloma laring tipe juvenilis biasanya

berupa lesi multipel dan mudah kambuh sehingga membutuhkan eksisi

yang berulang. Namun, papiloma tipe ini dapat regresi secara spontan pada

usia pubertas. Pada anak yang menderita papilomatosis laring di bawah

usia 3 tahun, memiliki risiko sebesar 3,6 kali untuk dioperasi lebih dari 4

kali tiap tahun.3

2) Papiloma laring tipe senilis Papiloma laring tipe senilis biasanya berupa

lesi tunggal dengan tingkat rekurensi rendah dan kurang bersifat agresif,

tetapi memiliki risiko pre kanker yang tinggi.3

IV. Manifestasi Klinis

Gejala klinis yang timbul tergantung pada letak dan besarnya tumor. Gejala

yang paling sering dijumpai adalah perubahan suara. Suara serak merupakan

gejala dini dan keluhan yang paling sering dikemukakan apabila tumor tersebut

terletak di pita suara. Papilloma laring dapat membesar, Kadang-kadang dapat

mengakibatkan sumbatan jalan nafas yang mengakibatkan stridor dan sesak.

Timbulnya sesak merupakan suatu tanda bahwa telah terjadi sumbatan jalan nafas

bagian atas dan biasanya diperlukan tindakan trakeostomi.1

Sumbatan pada saluran nafas dapat dibagi menjadi 4 bagian menurut kriteria

jakson yaitu:

1. Jakson I ditandai dengan sesak, stridor (ngorok) inspirasi ringan,

penarikan pada sela iga

2. Jakson II sesuai dengan gejala jakson I tetapi diperberat dengan retraksi

supra dan infra klavikula, sianosis ringan dan pasien tampak gelisah.

3. Jakson III sesuai dengan gejala jakson II ditambah dengan retraksi

interkostal, epigastrium dan sianosis lebih berat

4. Jakson IV, sesuai dengan gejala jakson III ditambah dengan wajah yang

tegang dan terkadang gagal napas.1

2

V. Histopatologi

Gambaran makroskopis papiloma laring terlihat sebagai massa multinodular

yang tumbuh ekso-fitik, seperti kembang kol, berwarna abu-abu atau kemerahan

dan mudah berdarah.

Gambar 1. Gambaran massa multinodular yang tumbuh eksofitik pada

papilomatosis laring4

Gambaran Mikroskopis papiloma laring tampak sebagai gambaran jaringan

yang berbentuk papil dengan jaringan ikat fibrovaskular dan epitel skuamosa

hiperplastik yang mengalami parakeratosis, akantosis dan koilositosis.4

Gambar 2. Proyeksi laring multipel pada papiloma laring4

Adanya sel-sel yang atipik merupakan petanda suatu keganasan seperti

karsinoma in situ atau karsinoma sel skuamosa invasif. Namun, untuk karsinoma

stadium awal sulit dibedakan secara histologis dengan papiloma laring.4

Dikenal ada dua bentuk papilloma yang dikenal secara klinik pada laring,

yaitu "Juvenile type" yang biasanya multipel dan "Adult type" yang biasanya

tunggal. Secara histologi keduanya sulit dibedakan. Papilloma menunjukkan

3

cabang-cabang fibrovaskular yang ditutupi oleh lapisan "well - differentiated

stratified squamous epithelium" yang tebal yang sering parakeratotik pada

permukaannya. Mitosis dan focal keratosis sering dijumpai.8 “Squamous

metaplasia”, “dysplasia” atau “squamous cell carcinoma” merupakan tanda -

tanda akan adanya keganasan.4

VI. Patofisiologi

Papiloma laring disebabkan oleh infeksi HPV, terutama HPV tipe 6 dan 11.

Tipe HPV lainnya yang berhubungan dengan papiloma laring meliputi tipe 16, 18,

31 dan 33. Namun, HPV juga ditemukan pada mukosa laring normal. Prevalensi

HPV yang dideteksi pada mukosa laring normal adalah sebesar 25%.6

Human papilloma virus merupakan virus DNA, tidak berkapsul dengan

kapsid ikosehedral dan DNA double-stranded. Di dalam sel yang terinfeksi, DNA

HPV mengalami replikasi, transkipsi dan translasi menjadi protein virus. Protein

ini akan membentuk virion HPV baru yang dapat menginfeksi sel lainnya. Sel

yang terinfeksi HPV akan mengalami proliferasi pada lapisan basal.5

Respon imun tubuh berperan dalam pathogenesis terbentuknya lesi HPV.

Pada papiloma laring, nuclear factor-kappa beta (NF-кβ) merupakan mediator

utama yang terlibat dalam regulasi respon imun selular (Th1) dan humoral (Th2).

Respon imun selular merupakan faktor yang paling penting dalam pertahanan

tubuh terhadap infeksi HPV. Malfungsi respon imun selular menyebabkan

papiloma laring, sebaliknya defek imunitas humoral tidak berhubungan dengan

penyakit ini. Rekurensi tumor dapat terjadi akibat DNA HPV yang menetap pada

mukosa normal.5

4

Gambar 3. Proses infeksi HPV pada Laring4

VII.Diagnosis

Diagnosis papiloma laring ditegakkan berdasarkan:

1) Anamnesis. Adanya suara parau sampai afonia. Suara serak merupakan

gejala yang paling sering dikeluhkan. Pada papilloma yang besar bisa

terjadi stridor sampai sesak nafas.7

2) Pemeriksaan fisik. Pemeriksaan THT lengkap, meliputi laringoskopi

indirek dengan kaca laring, laringoskopi direct, kaku dan serat optik.

Pada Laringoskopi indirek dan direk, secara makroskopik dapat

terlihat papiloma laring berupa lesi eksofitik, seperti kembang kol,

berwarna abu-abu atau kemerahan dan mudah berdarah. Tipe lesi ini

bersifat agresif dan mudah kambuh, tetapi dapat hilang sama sekali

secara spontan, letak dapat diadaerah glottis, sub ataupun supraglotis.7

Gambar 4. Papilloma pada pita suara sebelah kiri7

Gambar 5. Bilateral papilloma7

5

Pada anak-anak dapat dipertimbangkan pemakaian “flexible fibreoptic

nasopharyngoscopy”.

3) Biopsi dan pemeriksaan histopatologi. Papilloma menunjukkan

cabang-cabang fibrovaskular yang ditutupi oleh lapisan "well-

differentiated stratified squamous epithelium" yang tebal yang sering

parakeratotik pada permukaannya. Mitosis dan focal keratosis sering

dijumpai. “Squamous metaplasia”, “dysplasia” atau “squamous cell

carcinoma” merupakan tanda - tanda akan adanya keganasan.7

4) Videolaringostroboskopi

5) Analisis suara

6) Pemeriksaan penunjang lain. Identifikasi HPV dapat dilakukan dengan

pemeriksaan imunohistokimia, isolasi DNA virus, teknik hibridisasi in

situ dan polymerase chain reaction (PCR).4

VIII. Diagnosis Banding

Diagnosis sulit terutama pada fase awal. Sering disalah diagnosis dengan :

1. Laryngitis akut

Pada larinyngitis akut, dijumpai adanya tanda-tanda radang umum, seperti

demam, malaise dll. Suara menjadi serak sampai afonia disertai nyeri saat

berbicara dan menelan.7

2. Nodul pita suara

Nodul pita suara merupakan pertumbuhan seperti jaringan parut yang

bersifat jinak, disebabkan karena penyalahgunaan pemakaian suara dalam

waktu lama. 7

Nodul ini biasanya ditemukan bilateral pada kedua pita suara, letaknya

simetris, diperbatasan antara segitiga anterior dan sepertiga tengah pita suara.1

3. Kista pita suara

Kista sering ditemukan di laring, dan dapat dibagi dalam kista epidermoid,

kista retensi dan kista limfe. Dengan mikrolaringoskopi tampak warna

kekuningan melalui selaput lendir yang mengkilat, dan kadang-kadang

tampak kristal kolesterin di dalam kista itu. Penyebab belum jelas, diduga

karena trauma atau infeksi kronis.7

6

4. Polip pita suara

Pada polip pita suara biasanya disebabkan oleh penggunaan suara yang

terlampau lama, reaksi menahun pada laring, menghirup iritan. 7

Pada pemeriksaan, polip paling sering ditemukan disekitar komisura

anterior, tampak bulat, kadang-kadang berlobul, berwarna pucat, mengkilat

dengan dasarnya yang lebar di pita suara, dan tampak kapiler darah sangat

sedikit.7

IX. Penatalaksanaan

Ada beberapa perangkat dalam tatalaksana papiloma laring, semuanya

mempunyai prinsip sama yaitu mengangkat papiloma, mengurangi sumbatan

nafas dan menghindari rekurensi.1

1) Bedah

Terapi bedah harus berdasarkan prinsip pemeliharaan jaringan normal

untuk mencegah penyulit seperti stenosis laring. Prosedur bedah ditujukan

untuk menghilangkan papiloma dan/atau memperbaiki dan mempertahankan

jalan napas.1

Beberapa teknik yang digunakan antara lain: trakeostomi, laringofissure,

mikrolaringoskopi langsung, mikrolaringoskopi dan ekstirpasi dengan

forseps, mikrokauter, mikrolaringoskopi dengan diatermi, mikrolaringoskopi

dengan ultrasonografi, kriosurgeri, microdebrider dan carbondioxide laser

surgery.1

Pada kasus papiloma laring yang berulang, terapi bedah pilihan adalah

pengangkatan tumor dengan laser CO2. Di luar negeri penggunaan laser lebih

sering dilakukan untuk mengatasi penyakit ini, karena ketepatan pemotongan

dan kontrol hemostatik yang lebih baik.7

Perawatan yang baik harus dilakukan supaya tidak merusak lapisan epitel

yang normal pada laring, karena jaringan parut pada pita suara dapat

menyebabkan suara serak yang bersifat permanen. Khusus untuk type

papilloma dewasa, saat ini telah diperkenalkan ablasi papilloma

menggunakan PDL (pulsed-dye laser). Biasanya dapat dilakukan di klinik

menggunakan laryngoscope flexible tanpa harus ke ruangan operasi. Prosedur

7

dilakukan di atas kursi pemeriksaan, dapat menghabiskan waktu sekitar 5-15

menit, umumnya tidak sakit, dan dapa diulangi bila diperlukan. Resiko

anastesi umum dapat dihindari. Sinar laser yang digunakan hanya tertuju pada

papilloma tanpa merusak jaringan epitel yang normal pada laring. Penderita

dapat kembali bekerja dan melakukan aktivitas normal segera setelah

prosedur selesai.8

Gambar 6. Efek penggunaan PDL, papiloma yang terkena sinar laser

berubah menjadi putih.

2) Medikamentosa

Pemberian obat (medikamentosa) pernah dilaporkan baik digunakan

secara sendiri maupun bersama-sama dengan tindakan bedah. Obat yang

digunakan antara lain antivirus, hormon (dietilstilbestrol), steroid, dan

podofilin topikal. Terapi medikamentosa ini tidak terlalu bermanfaat.1

Tidak dianjurkan memberikan radioterapi, oleh karena papilloma dapat

berubah menjadi ganas.7

3) Imunologis

Pengobatan imunologi untuk papilloma laring biasanya hanya merupakan

terapi suportif yaitu dengan menggunakan interferon.1

4) Terapi Fotodinamik

Terapi ini merupakan satu dari perangkat terbaru dalam tatalaksana

papilomatosis laring rekuren. Terapi ini menggunakan dihematoporphyrin

ether (DHE) yang tadinya dikembangkan untuk terapi kanker. Jika diaktivasi

8

dengan cahaya dengan panjang gelombang yang sesuai (630 nm), DHE

menghasilkan agen sitotoksik yang secara selektif menghancurkan sel-sel

yang mengandung substansi tersebut, terapi fotodinamik efektif

menghilangkan lesi endobronkial, tetapi tidak untuk lesi parenkim.1

X. Prognosis

Prognosis papiloma laring umumnya baik. Angka rekurensi (berulang) dapat

mencapai 40%. Sampai saat ini belum diketahui secara pasti faktor-faktor yang

mempengaruhi rekurensi pada papiloma. Diagnosis dini dan penanganan yang

tepat diduga merupakan faktor yang berpengaruh terhadap rekurensi. Penyebab

kematian biasanya karena penyebaran ke paru.1 Insidensi transformasi keganasan

pada papilomatosis laring adalah jarang, yaitu hanya terjadi pada 2-4% kasus.

Displasia relatif sering ditemukan pada kasus papilomatosis laring, tetapi tingkat

kemaknaan dari penemuan ini belum diketahui secara pasti. Transformasi

keganasan pada papilomatosis laring berhubungan dengan faktor risiko seperti

merokok dan riwayat terpapar radiasi sebelumnya. Regresi total kadang-kadang

terjadi pada saat pubertas, tetapi hal ini tidak selalu terjadi.4

XI. Komplikasi

Pada umumnya papiloma laring pada anak dapat sembuh spontan ketika

pubertas; tetapi dapat meluas ke trakea, bronkus, dan paru, diduga akibat tindakan

trakeostomi, ekstirpasi yang tidak sempurna.1

Progresifitas papilloma menjadi skuamosa sel karsinoma (SCC) dapat terjadi,

tetapi hal ini jarang. Perubahan menjadi SCC ditandai juga dengan adanya

penyebaran ke paru. Komplikasi dari penyakit dan pembedahan termasuk stenosis

glottis posterior, web glottis anterior atau stenosis ( paling sering 20-30% kasus ),

stenosis subglotis atau trakea stenosis. Komplikasi intraoperatif termasuk

pneumothorak dan perasaan terbakar pada saluran nafas, yang dapat terjadi akibat

trauma pada trakea dan paru. Perbaikan pembedahan tehadap komplikasi ditunda

sampai keadaaan penyakit membaik untuk beberapa tahun.5

9

DAFTAR PUSTAKA

1. Supriyanto B, Amalia L, “Papiloma Laring pada Anak “. Bagian Ilmu

Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta;

2004.144;8-10

2. Siti Hajar HT, “Anastesi Umum pada Penatalaksanaan Papiloma Laring

secara Bedah Mikrolaring”. Bagian Anastesiologi dan Reanimasi. Fakultas

Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Medan; 2010.

3. Soepardi EA, Iskandar N. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung

Tenggorok Kepala Leher.  Edisi keenam. Penerbit : Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia. Jakarta; 2007.hal.94-198

10

4. Novialdi dan Rosalinda R. Diagnosis dan Penatalaksanaan Papilomatosis

Laring pada Dewasa. Bagian Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala

Leher. Fakultas Kedokteran Universitas Andalas/ RSUP Dr. M. Djamil

Padang. 2010.

5. Ridley R. Recurrent respiratory papillomatosis. Grand Rounds Presentation.

University of Texas Dept of Otolaryngology; 2008.p.1-11

6. Lee JH, Smith RJ. Reccurent respiratory papillomatosis: pathogenesis to

treatment. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2005;13:354-9

7. Mclay JE, Assitant Profesor, Department Of Otolarnyngology. “ Recurrent

Respiratory Papillomatosis”. University of Texas Southwestern Medical

School. Are available at : www.emedicine.medscape.com

8. University of Pittsburgh Medical Center. “Anatomy of The Larynx”. Are

available at : www.pitt.edu/ensen/voice/anatomy2.html

11