DASAR.DASAR NUTRISI KLINIK PADAPROSES PENYEMBUHAN PENYAKIT

Daldiyono, Ari Fahrial Syam

DEFINISI

Nutrisi klinik merupakan bidang ilmu kombinasi(Integrasi) antara ilmu gizi dan ilmu tentang penyakit,terutama yang bersangkutan dengan proses penyembuhan.

Ilmu gizi adalah ilmu yang mempelajari zat makanan(nutrisi) dalam kaitannya dengan pemeliharaan kes ehatan,

pencegahan dan penyembuhan penyakit, beserta proses

pengolahan dan penyajian makanan. Berbagai terminologisejenis.

Gambar 1. Kaitan antara ilmu gizi, gizi medik dan nutrisi klinik

NUTRISI KLINIK DALAM BIDANG PENYAKIT DAI-AM

Nutrisi klinik dalam bidang penyakit dalam adalah nutrisiuntuk orang sakit khususnya dalam bidang ilmu penyakityang berkaitan dengan proses penyembuhan, lebihtegasnya nutrisi berperan sebagai dasar prosespenyembuhan.

Pada suatu proses penyembuhan dibutuhkan berbagairangkaian reaksi kimiawi dan enzimatik. Agar prosespenyembuhan tersebut dapat berjalan sesuai dengan apa

yang diharapkan tergantung pula pada asupan makantermasuk asupan mineral, vitamin dan air. Oleh karena itu

49

apablla asupan makan dan minum tidak terpenuhi makaproses penyembuhan yang diharapkan tidak berjalanoptimal seperti yang diharapkan (Gambar 2).

l\y'etabolismen u trisi

tI

Digestiabsorbsi

P atofisiolo g i

P a tobio logis

Penyembuhanendogen dariTuhan

Ptoses recoveryProses Penyembuhan

dan la n- lain

P sik is

RekonstruksiJaflnganReqenerasi

Proses defensi Proses Energi HormonProses lmun Enzimatik + - neuroiransmitel

elim inasi

Ka rd iova sku le rRespirasiE ritro s it

Gambar 2. Kesatuan ilmu nutrisi klinik (Sclenflflc Entity otClinical Nutrition)

PROSES METABOLISME ZAT GIZI

Metabolisme zat grzi secara garis besar dapat dibagimenjadi 3 bagian besar yaitu pemecahan zat gizi wfiukutilisasi, proses pembentukan energi dan regenerasi sel.

(Gambar3)

gizi untuk energi regenerasi enzimdan jaringan

Gambar 3. Garis besar metabolisme zat gizi = nutrisi

319

320 NUTRISII

Untuk memahami metabolisme produksi jaringan danproses regenerasi dapat dapat disimak perubahan dari telurke anak ayam. Dalam proses perubahan telur menjadi aayam

dibutuhkan energi CO, dan O, dan proses pengeraman.Melalui proses metabolisme dalam telur putih dan kuningtelur serta faktor genetik membentuk bagian-bagian dariorgan tubuh dari anak ayam.

+ Cor+ 0,Anak Ayam

Em brio rival(gen)

+

Putih Telur+

Kuning Telur

Gambar 4. Problematik keilmuan produksi jaringan danregenerasi dari zat gizi

Karbohidrat. Metabolisme karbohidrat meliputi: 1).

Pembentukan ATP melalui glukosa, galaktosa, danfruktosa; 2). Membentuk Karboprotein; 3). Glukosamembentuk ribosa untuk sintesis asam nukleat; 4).Konservasi karbohidrat glikogen.

EmdenlV eyerhoffPathway

0 ksid a tifF osfo rila si

Asam ribonukleat

ATP+CO,+H,O

Gambar 5. Garis besar metabolisme karbohidrat

Protein, terdiri dari molekul-molekul besar de'rgan beratmolekul yang bervariasi dari 1000 sampai lebih dari1.000.000. Protein dapat dipecah melalui proses hidrolisiskedalam bentuk-bentuk yang lebih sederhana yang kitakenal sebagai asam amino. Protein dipecah menjadi asam

amino dan sebaliknya asam amino bergabung membentukprotein. Ada 20 asam amino yang ditemukan dialam. Asamamino berikatan satu sama lain dalam molekul proteinmelalui ikatan Peptida (dipeptida), dimana gugus amino

dari satu asam amino berikatan dengan gugus karboksildari asam amino yang lain. Dipeptida saling berikatanmembentuk polipeptida dan selanjutnya menjadi strukturproteln.

Lipid. Lipid selain berperan sebagai sumber energi juga

mempunyai peran sebagai reglolator metabolic.Metabolisme Lipid untuk Energi dari Makanan. Trigliseridaterdiri dari gliserol dan asam lemak. Gliserol akan dipecah

menjadi gliserophosfat kemudian piruvat dan benrukakhirnya asetil CoA yang masuk proses metabolismemelalui Siklus Krebs. Sedang asam lemak sendiri terdiridari asam lemak esensial (Omega3, omega 6 danArakhidonat), sedang asam lemak essensial dipecahmenjadi Asetil CoA untuk memproduksi kolesterol.Kolesterol sendiri mempunyai peran untuk pembentukan

membran sel, sebagai bagian dari garam empedu untukproses digesti lemak (emulsi lemak) dan peran kolesterollain untuk membnetuk berbagai hormon yang dibutuhkanoleh tubuh seperti kortisol, aldosteron, testosterone serta

estrogen dan progesterone.

Air : Pembentuk tubuh terpenting dalam bentuk cair .

6|%oberatbadan terdiri dari air. Airyang ada didalam rubuh

terdapat pada intravascular, intraselular, cairan interstitial.Air juga berperan sebagai pelarut untuk eliminasi zat sisa

yang tak berguna (end product).

Mineral. Kalium dalam sel berperan untuk menjagahomeostasis keseimbangan elektorlit dan asam basa, Posfat

berperan dalam pembentukan membrane pospolipid, sulfatuntuk membentuk protein. Natrium sendiri merupakan salah

satu elektrolit utama dalam tubuh berperan sebagai kationdan agen osmotic dari cairan ekstraseluler.

Trace Elemenr Sejumlah elemen dengan jumlah sangat

kecil dapat sangat dibutuhkan oleh tubuh karena sangat

penting untuk proses tmbuh kembang dan menjagakesehatan secara umum. Beberapa zal elemen pentingantara lain Fe, Sulfur, Mn, Zn, Se dan I. Fe dibutuhkanuntuk pembentukan hemoglobin. Trace element lainmempunyai peran pada reaksi enzimatik, sebagaiantioksidan dan sebagai donor dan reseptor elektron.

Vitamin. Vitamin bekerja dalam proses enzimatik dalam

semua metabolisme dan tiap vitamin berperan secara

spesifik.Enzim adalah katalisator dalam semua proses

metabolisme yang terpenting adalah donor dan/ ataureseptor elektron.

Serat. Terdapat 2 jenis serat yang berperan dalam tubuhmanusia, yaitu:

1). Serat kasar, panjang dan kuat (Rough Fiber). Tidakberubah selama pencernaan hanya hancur dalam prosespengunyahan, berguna: a). Menahan air, b). Memberivolume feses agar berbentuk padat dan lunakmenyebabkan peregangan usus dan merangsang

321DASi,AR-DASAR NUTRISI KLINIKPAT'A PROSES PENYEMBUTIAN PENYAKIT

peristalsis, Contoh: selulose pada salur dan buah; 2). Serat

halus larut dalam air (finefibre water soluble).Terdapat pada sa1'ur dan buah yang lunak. Macam-

macalnnya: pektin, lignin dan laktulosa.

Berfungsi sebagai prebiotik memberi makanan bakteri

yang baik dalam intestine dan kolon. Bakteri tersebut

disebut probiotik yaitu Laktobasilus spp, pifidobakteria

spp, Enterobacteri cae spp.

Probiotik tersebut membentuk vitamin K, Biotin dan

merangsang terbentuk zat imun. Selain itu serat halus dalam

kolon difermentasi oleh probiosik menjadi asam lemak

rantai pendek (short chain fatty acid) yaitu asetat,

propionat dan butirat. Asam lemak rantai pendek

dikomsumsi kolonosit sebagai substrat energi yang utama.

Jadi, hidupnya kolonosit tergantung pada prebiotik dan

probiotik.

INTERAKSI DAN INTERRELASI

Interaksi dan interrelasi terjadi antara karbohidrat, lemak

dan protein. Ada 2 jenis Interaksi dan Interrelasi : a). Saling

menjadi; b). Konversi membentuk energi (Glukoneogenesis).

Metabolisme energi berpusatpada siklus Krebb atau

siklus asam Sitrat. Sebagai awal metabolisme adalah

masuknya piruvat kedalam mitokondria oleh enzim piruvat

karboksilase menj adi Acetyl COA + CO2.

Apabila persediaan piruvat (dari glukosa : I glukosa+ 2 piruvat) atau kekurangan glukosa misalnya waktu

puasa, starvesi/kelaparan), terjadilah apa yang disebut

glukoneogenesis. Sebenarnya glukoneogenesis kurang

tepat karena lipid dan asam amino untuk di rubah ke proses

energi melalui berbagai jalur.

Keterkaitan ketiga unsur gizi utama ini yaitukarbohidrat, lemak dan protein tampak lebih jelas pada

proses glukoneogenesis dan siklus Krebs. Penjabaran

peristiwa tersebut adalah sebagai berikut:

Gambar 6. lnteraksi dan interrelasi

KarbohidratMolekul karbohidrat awal adalah amilum yang di dalam

usus dipecah menjadi glukosa-fruktosa- galaktosa'

Fruktosa menjadi fruktosa 6 fosfat masuk dalam rantai

glukolisis. Galaktosa dalam hati diubah menjadi glukosa'

Sehingga akhirnya dapat dipahami bahwa subtrat energi

yang terpenting adalah glukosa.

lT-ArPl

I - ArPl

Fumarat

Suks nl CoA

2H\ Flavoprotein

Koenzim 6

\ ..,"

AIP + CO.+ H,O

Gambar 7. Siklus Krebs + oksidatif fosforilasi perhatikan produksi

CO, dan masuknya Oksigen

Asam lemak bebas (Free FattY

Acrd(FAA) & oksidasi AsamLemak

Gambar 8. Garis besar interaksi karbohidrat -- protein--lipid

dalam metabolisme energi

LipidLipid berasal dari kilomikron yang terdiri atas Trigliserid,

fosfolipid dan apoprotein sebagai pembawa dalam plasma'

Trigliseride yang berasal dari kilomikron oleh enzim lipo-

protein lipase dari endothel di pecah menjadi gliserol dan

asam lemak bebas. Gliserol masuk ke rantai glukolisis

menjadi glisero fosfat kemudian menjadi piruvat.

Asam lemak bebas(Free FaltyAcid=FM) masukke sel

setelah diaktifkan menjadiAsil CoA, kemudian masuk ke

mitokondira dengan pembawanya carnitine' Dalam

mitokondria asam lemakyang telah aktif berkat Co enzim

A (Co A) dipotong secara berturut-turut dengan

melepaskan asetil Co A lalu masuk ke dalam siklus Krebb'

322NUTRISI

Jadi ada 2 jahtr lipid menjadi energi, yang pertama melaluigliserol masuk ke rantai glukolisis dan ke dua melaluioksidasi asam lemak membentuk Asetil Co A.

ProteinProtein disusun dengan asam amino. Ada 2 jenis asamamino yaitu esensil (10 Asam Amino) yang harus di dapatdari makanan dan asam amino non esensiel yang dapat dibuat oleh tubuh dari asam amino yang lain (12 asam amino).Masuknya asam amino kedalam metabolisme energi melalui3 tahap,yaif.tl. Deaminasi

--i-.< +R-c-o<o, *n-c-.(1,NH, NH, lVolekul

Asam Amino Asam Lemak

Degradasi menjadi karbohidrat. Ada 3 Jurusan, yaitu:glukogenik, lipogenik, keto genikMasukkedalam salah saturantai glukolisis atauke dalamsiklus Krebbs.

KONSERVASI ENERGI

Konservasi energi dalam badan hanya ada 2 jenis, yaitu:1). Glikogen. Disimpan dalam sel hati dan otot, karena ituada gerukan glikogen hati dan glikogen rantai otot, yangmerupakan rantai glukosa. Dalam keadaan puasa dimanatidak ada asupan karbohidrat, maka glikogen dimobilisasi.Peristiwa ini disebut Gluneo glikogeneoisis atauglukoneogenesis.2). Jaringan adikosa yang tidak lain adalah molekultrigliserid.

Glikogen dalam keadaan normal mampu mencukupikebutuhan kalori selama 13 jam, sedangkan jaringanadiposa bisa sampai 40 hari baru habis. Tetapi bila beratbadan turun sebanyak2}oh akan terjadi banyakperubahanstruktur jaringan dan membran sel. Jadi batasan st6rvasiyang masih dapat ditolerir oleh badan adalah berkurangnyaberat badan dalam waktu singkat sebanyak2}% dari beratbadan.

KESIMPULAN

Nutrisi merupakan dasarbagi proses penyembuhan. Dalamproses penyembuhan tersebut berbagai reaksi ensimatikterjadi dan hal ini membutuhkan asupan nutrisi yang baik.Reaksi biokimiawi zat-zat rrtttrisi utama yaitu karbohidrat,protein dan asam amino dan lipid berlangsung sangat rumit.Ketiga unsur gizi utama tersebut dalam tubuh saling

Gambar 9. Masuknya asam amino dalam metabolisme energi

berinteraksi dan berinterelasi dalam rangka menghasilkanenergi yang dibutuhkan oleh tubuh.

REFERENSI

Carpentier. Energy. In: Sobotka L, Allison SP, Furst P, Meier R,Pertkiewicz M, Soeters PB et al, eds. Basics in clinical nutrition.2nd ed. Prague: Galen; 2000. p.37-9.

Carpentier. Carbohydrate. In: Sobotka L, Allison SP, Furst P, MeierR, Pertkiewicz M, Soeters PB et al, eds. Basics in clinicalnutrition. 2nd ed. Prague: Galen; 2000. p. 39-41.

Carpentier. Lipids. In: Sobotka L, Allison SP, Furst P, Meier R,Pertkiewicz M, Soeters PB et al, eds. Basics in clinical nuEition.2nd ed. Prague: Galen; 2000. p. 4l-4.

Furst P. Protein and amino acids. In: Sobotka L, Allison SB FurstP, Meier R, Pertkiewicz M, Soeters PB et al, eds. Basics inclinical nutrition. 2nd ed. Prague: Galen; 2000. p. 44-50.

Greenberger NJ, Isselbacher KJ. Disorders of absorbtion. In: FauciAS, Braunwald E, Isselbacher KJ et al, eds. Harrison's principleof internal medicine. 14,b ed. USA: McGraw Hill; 1998. p.1616-32.

H id ro ks ip ro IinS erinS iste inThreoninilG lisin

Fruktosa G Fasfat

Triose Fosfat

Asetil CoA + Co,

Fu m arat

ATP + CO,+ H,O

50NUTRISI ENTERAL

Marcellus Simadibrata K

kepustakaan tergantung pada fungsi saluran gastro-

intestinal. Nutrisi enteral dapat diberikan bila saluran

gastrointestinal berfungsi. Bila fungsinya normal dapat

diberikan nutrien lengkap, sedangkan bila fungsinya

kurang baik diberikan formula khusus. Nutrisi parenteral

dianjurkan diberikan bila saluran gastrointestinal tidak

berfungsi.Pemberian melalui selang nasoenterik dianjurkan bila

nutrisi enteral hanya diberikan kurang atau sama dengan

6 minggu (Gambar 1). Bila nutrisi enteral tidak dapat

diberikan melalui mulut selama lebih dari 6 minggu, maka

dianjurkan pemberian melalui selang enterostomi (gastro

duodenostomi). Pemilihan pemberian melalui selang

nasoenterik tergantung pada apakah pasien memiliki risiko

aspirasi atautidak. Waktu 6 minggu sebenamyarelatif dan

masih kontroversial karena ada yang menyatakan bahwa

selang nasogastrik poliuretan dapat dipakai sampai 6

bulan.Dalam memberikan nutrisi enteral harus selalu

diperhatikan jumlah kalori, karbohidrat, protein, lemak,

elektrolit, air, dan vitamin yang dibutuhkan pasien per hari.

Kebutuhan kalori pasien dapat dihitung dengan rumus:

l. Harris-BenedictKebutuhan kalori : BBE x 1,2 - 1,5

BEE (B as al Energt ExP enditure):

Perempuan:655,10 + 9,56W+ 1,85 H-4,68A

Pria:66,47 + 13,75 W+ 5,00 H- 6,7 A

W: berat badan (kg)H:tinggi(cm)A:umur(tahun)

2. Rumus kebutuhan kalori sub bagian metabolik endokrin

FKUURSUPNCM. Kebutuhan kalori dasar :

. pria3Okkal4<gBBideal

. perempuan25kkaVkgBBideal

PENDAHULUAN

Saluran cerna bertugas mempertahdnkan nutrisi yang

adekuat sejak masuknya makanan, mencemakan (digesti)'

hingga mengabsorpsi makanan beserta air elektrolit.Beberapa penelitian di luar negeri menunjukkan nutrisi

enteraljauh lebih unggul dibanding nutrisi parenteral dalam

mempertahankan fungsi gastro-intestinal, kelangsungan

hidup enterosit, dan kolonosit. Berdasarkan hal tersebut,

maka setiap manusia sangat memerlukannutrisi enteral pada

saat sehat atau sakit. Padabeberapapenyakit, fungsi saluran

cema menjadi kacau sehingga nutrisi enteral hanya dapat

diberikan sebagian atau tidak dapat diberikan sama sekali.

DEFINISI

Yang dimaksud dengan nutrisi enteral yaitu semua

makanan cair yang dimasukkan ke dalam tubuh lewat

saluran cema, baikmelalui mulut (oral), selang nasogastrik,

maupun selang melalui lubang stoma gaster (gastrotomi)

atau lubang stoma jejunum ( ejunostomi).Tujuar/indikasi pemberian nutrisi enteral: 1). Tambahan

(suplementasi); 2). Digunakan pada pasien yang masih

dapat makan/minum tetapi tidak dapat mencukupikebutuhan energi dan protein; 3). Pengobatar,;4).Digunakan untuk mencukupi seluruh kebutuhan zat gizibila pasien tidak dapat makan sama sekali.

Kontra indikasi pemberian nutrisi enteral: 1). Potensial

mengalami pneumonia aspirasi; 2). Peritonitis; 3). Obstnrksi

saluran cema; 4).Ileus paralitik; 5). Perdarahan gastro-

intestinal; 6). Intractable vomiting

PRINSIP NUTRISI ENTERAL

Keputusan penggunaan nutrisi enteral sesuai

323

324 NUTRISI

Pen ilaian (assessment) n utrisi

Saluran gastrointestinal berfungsi

N utrisi parenteralN utrisi enteral

Keputusan memulai nutrisi(pemeliharaan/replesi)

Jangka panjang (>6

G astrosto m i

Jejunostomi

Toleransi nutrienFungsi gastroin'testin

tidak adekuat

Lanjut ke makanan enteral oral

l-^.--*-1Lanjut ke diet Iebihkompleks dan makanan oral

Gambar 1. Bagan keputusan penggunaan nutrisi enteral

Kebutuhan kalori dasar ini harus ditambah dengankalori tambahan bila ada komplikasi lain, misalnya infeksi20-30%, kurang gizi 20-30oh,panas/ demam l\oh tiapnaik 1"C, aktivitas (ringan, sedang, berat).

3. Secara mudah, untuk pasien penyakit saluran cerna diIndonesia diusulkan pemberian nutrisi dengan jumlahkalori 1 200- 1 500 kalori dengan nutrien lengkap.

JEN IS MAKANAN/N UTRISI ENTERAL

Jenis makanarVnutrisi enteral yatg adayaitu:1. Makanan/nutrisi enteral formula rumah sakit

(blenderized): Makanan ini dibuat dari beberapa bahanmakanan yang diracik dan dibuat sendiri denganmenggunakan blender. Konsistensi larutan, kandunganzat-zat gizi, dan osmolaritas dapat berubah pada setiapkali pembuatan dan dapat terkontaminasi. Formula inidapat diberikan melalui pipa sonde yang besar, rasanyaenak, dan harganya relatif murah.Contoh : a). Makanan cair tinggi energi dan tinggiprotein. Bahan: susttfull crearu, susu skim, susu rendahlaktosa, telur, glukosa, gula pasir, tepung beras, minyakkacang, dan sari buah; b). Makanan cair rendah laktosa.

Sesuai toleransi

Bahan: susu rendah laktosa, telur gula pasir, maizena,dan minyak kacang; c). Makanan cair tanpa susu (bebas

laktosa). Bahan: telur, kacang hijau, wortel. jeruk tepungberas, dan gula pasir; d). Makanan khusus: untukpenyakit hati, rendah protein untuk penyakit ginjal,rendah purin untuk penyakit gout, diet diabetes.

2. Makanan/nutrisi enteral formula komersial : Formulakomersial ini berupa bubuk yang siap dicairkan atauberupa cairan yang dapat segera diberikan. Nilai gizinyabermacam-macam sesuai kebutuhan, konsistensi dano smo laritasny a tetap, pr al<tis menyi apkarmya, dan tidakmudah terkontaminasi.Jenis makanan/nutrisi enteral komersial yang ada diIndonesia antara lain: a). Polimerik: mengandungprotein utuh untuk pasien dengan fungsi salurangastrointestinal normal atau hampir nolmal. Contoh:Panenteral, Fresubin; b). Pradigesti: diet dibuat denganformula khusus dalam bentuk susu elemental. Diet inimengandung asam amino/peptida dan lemak mediumchain tryglyceride (MCT) yang langsung diserap usus(contoh: Pepti 2000), digunakan untuk pasien dengangangguan fungsi saluran gastrointestinal; c). Dietenteral khusus untuk: sirosis (contoh: Aminoleban EN,Falkamin), diabetes (contoh: diabetasol), gagal ginjal

Nutrisi lengkap Form ula khusus

Suplementasinutrisi parenteral

325NUTRISIENTERAL

(contoh: nefrisol), dan tinggi protein (contoh: peptisol);

d). Diet enteral tinggi serat (contoh: indovita).

SISTEM PEMBERIAN NUTRIS! ENTERAL DANATATNYA

Nutrisi enteral dapat diberikan langsung melalui mulut(oral) atau melalui selang makanan bila pasien tak dapat

makan atau tidak boleh per oral.

Selang makanan yang ada yaitu:1. Selang nasogastrik. a). Selang nasogastrik biasa yang

terbuat dari plastik, karet, dan polietilen. Ukuran selang

ini bermacam-macam tergantung kebutuhan. Selang inihanya tahan dipakai maksimal 7 hari; b). Selangnasogastrik yang terbuat dari polivinil (FlocarehljartNutricia). Selang ini benrkuran 7 french, kecil sekali dapat

mencegah terjadinya aspirasi pneumonia makanan dan

tidak terlalu mengganggu pemapasan atau kenyamanan

pasien. Selang ini tahan dipakai maksimal 14 hari; c).

Selang nasogastrik yang terbuat dari silikon. Ukuran

selang ini bermacam-macam tergantung kebutuhan.

Selang ini tahan dipakai maksimal6 minggu; d). Selang

nasogastrikyang terbuat dari poliuretan. Ukuran selang

ini 7 french (Flocare biru Nutricia). Selang ini dapat

dipakai sampai 6 bulan.2. Selang nasoduodenaVnasojejunal. Ukuran selang ini

bermacam-macam, namun lebih panj ang daripada selang

nasogastrik. Pemakaian selang ini tergantung dari

bahan dasarnya. Selang yang terbuat dari poliuretan

dan silikon dapat lebih lama dipakai sebelum diganti.

3. Selang dan set untuk gastrostomi atau jejunostomi.

Gastro/jejuno-stomi dapat di-buat dengan cara operasi

atau paren-doskopi. Selang dan set alat ini masih sangat

mahal untuk orang Indonesia, tetapi di luar negeri

merupakan alat yang rutin dipakai untuk pasien yang

tidak dapat makan per oral atau terdapat obstruksi

esofagus/gaster. Biasanya alat ini terbuat dari campuran

silikon.

Pemberian nutrisi enteral komersial dapat melaluiselang yang berukuran kecil (minimal 7 french) dibantu

catheter tip/spuil besar secara bolus atau dengat dripseperti infus intravena yang dapat diatur kecepatanpemberiannya. Pemberian drip seperti infus ini lebih baikdari-pada sistem bolus karena dapat mencegah muntah,

aspirasi pneumonia, atau diare.Beberapa perusahaan komersial telah membuat pompa

makanan enteral khusus (memakai listrik atau baterai)

sehingga kecepatan masuknya nutrisi dapat diatur lebih

tepat dan kontinyu. Pompa ini lebih diperuntukkan pada

pemberian nutrisi enteral hiperosmolar pada pasien dengan

gangguan gastrointestinal, mencegah muntah atau aspirasi

pneumonia, atau diare.Indikasi selang nasoenterik (nasogastrik atau

nasoduodenal atau nasojejunal (Tabet 1).

NeurologikdanPsikiatrik Gastrointestinal

Kecelakaan serebrovaskularNeoplasmaTraumalnflamasiPenyakit demielinisasiDepresi beratAnoreksia nervosaGaoal tumbuh

Orofaringeal dan Esofageal Lain-lain

NeoplasmalnflambsiTrauma

Luka bakarKemoterapiRadioterapiAIDSTransplantasi organ

* dikutip dari Guenter P et al

MONITOR EFEKTIVITAS NUTRISI ENTERAL

Untuk memonitor efektivitas pemberian nutrisi enteral pada

status nutrisi pasien dapat dilakukan beberapamacam carai. Penimbangan berat badan, body mass index (BMI). Pemeriksaan lingkar pinggang dan panggul, lingkar

lengan atas, tebal lipat kulit trisep.. Pemeriksaan keseimbangan nitrogen. Pemeriksaan albumin, prealbumin serum, kolesterol

darah, kadar besi, transferin darah.. Anamnesis gizi

KOMPLIKASI NUTRISI ENTERAL

Komplikasi y ang terladikarena nutrisi enteral dibagi atas

4 macam, y aittgastrointestinal, metabolik, disebabkan atau

berhubungan dengan selang makanan, dan infeksi.Komplikasi ini dapat dilihat pada Tabel 2.

NUTRISI ENTERAL PADA PENYAKIT SALURANCERNA

Pada penyakit saluran cerna di mana makanan tidak dapat

masuk ke dalam saluran cerna atau memang harus

dipuasakan per oraVenteral (misalnya pada disfagia, ileus,

pankretitis akut, operasi usus), nutrisi diberikan melalui

parenteral. Sedangkan pada penyakit saluran cerna di mana

nutrisi per oral/enteral masih dapat diberikan (misal

dispepsia, sindrom usus iritatif, diare), sebaiknya diberikanper oral atau enteral atau dapat diberikan kombinasi oral/enteral dengan parenteral pada tahap awal' Sedapat

mungkin bila usus berfungsi, lebih baik diberikan nutrisienteral dibanding parenteral. Nutrisi enteral peroral lebih

dipilih dibanding per selang makanan. Pada pankreatitis

akut, selain nutrisi parenteral sebenarnya dapat juga

diberikan nutrisi enteral per jejunostomi atau kombinasi.

PankreatitisPenyakit usus inflamatorikSindrom usus pendekPenyakit usus neonatalMalabsorpsiPersiapan usus PreoperatifFistula

326 NUTRISI

Nutrisi enteral per oral diberikan bila makanan masihdapat melalui mulut dan esofagus. Nutrisi enteral perselang makanan diberikan bila makanan tak dapat diberikanmelalui mulut dan esofagus (misalnya pada stenosis/striktur esofagus) atau melalui gastrostomi (padastenosis/striktur esofagus, kanker esofagus distal, atautumor proksimal lambung) atau melalui jejunostomi (padatumor distal lambung, obstruksi/stenosis pilorus,pankreatitis akut). Nutrisi peroraVenteral sangat pentingunflrk saluran cerna, karena dapat mencegah atrofi vili ususserta tetap menjaga kelangsungan fungsi usus, enterosit,dan kolonosit.

Pada penyakit atau gangguan saluran cerna(gastrointestinal) direkomendasikan diet oral/enteraldengan sumber protein asam amino atau peptida, sumber

karbohidrat glukosa polimer, sumber lemak trigliseriddengan rantai asam lemak sedang dan asam linoleat, I kcaVml, osmoloaritas 450-650 mOsmoU kg, total energi bertahap(kombinasi parenteral), elekholit 70-90 mmol/l (natrium 30-70 mmoll dan kalium 70-90 mmoyl), vitamin 1,5 x kebutuhanmineral minum,4rari. Pemberian nutrisi enteral sebaiknyadiberikan perdrip dengan botol 500 cc, tidak bolus langsung.

NUTRISI ENTERAL PADAPASIEN KANKER

Penggunaan saluran gastrointestinal yang utuh bagipemberian nutrisi merupakan pilihan pertama padapemberian nuhisi pasien kanker. Pasien kanker yang akanmendapat suplementasi enteral dapat diberikan melaluisalah satu dari 3 jalur pemberian yang umum, yaitu oral,nasoenterik, atau enterik (gastrostomi atau j ejunostomi).Pemilihan jalur pemberian tergantung pada indikasipemberian nutrisi. Pada umumnya, pasien kanker denganmasukan makanan yang terganggu ringan harusdisuplementasi oral. Jika jalur ini tidak mungkin, karenapenyakit atau kebuh:han nutrien yang lebih tinggi makaperlu dipertimbangkan selang makanan. Pada pasienmalnutrisi sedang (kehilangan berat badan antara 6 danl2o/oberatbad"n biasa, albumin serum lebih besar dari 3,5gldl, dan kadar transferin serum lebih besar dari 220 mg/dl), metode yang dipilih yaitu selang makanannasointestinal. Jika diperlukan nutrisi enteral suportifpreoperatifjangka panjang, cairan nutrien dapat diinfuskanmelalui gastrostomi atau jejunostomi. Pemberian makananmelalui selang sebaiknya dibantu drip gravitasi kontinuatau pompa infus. Kecepatan infus yang aman yaitu 30mVj am dan dapat ditingkatkan kecepatan tiap I 2 j am dalam48 jam dengan kenaikan 15 mVjam. Target yang dicapaiyaitu pemberian kalori 35 kalorilkgBB per hari dengansedikitnya protein 1,5 gram/kgBB/hari.

NUTRISI ENTERAL PADA PASIEN"IMMUNO COM.PROMISED"

Nutrisi enteral yang mengandung asam amino glutamindianjurkan, karena glutamin merupakan sumber energiutama bagi usus halus dan sumber oksidan selamakeadaankatabolik. Nutrisi enteral yang diberikan sebaiknya rendahkuman mikrobial atau steril dengan bantuan isolasi ultradan antibiotika tidak diabsorpsi.

NUTRISI ENTERAL PADA PASIEN GERIATRI

Pasien geriatri (berusia 60 tahun atau lebih) lebih seringmengalami malnutisi, karena itu nutisi merupakan hal yangpenting diperhatikan dalam pengobatan pasien tersebut.RDA kebutuhan kalori energi disesuaikan dengan berat

Komplikasi Pen]rebab yang mungkin

Gastronintestinal. Nausea atau vomitus

. Diare

. Konstipasi

. Kembung dan kramabdomen

Metabolik. Dehidrasi

. Peningkatan elektrolit serum

. Penurunan elektrolit serum

. Hiperglikemia

Mekanik (disebabkan atauberhubungan dengan selangnasoenterik). Selang makanan tersumbat. lritasi atau erosi nasal. Perubahan posisi selang. Patologi esofagus:

esofagitis, erosi esofagus,ulkus esofagus, dengan/tanpa perdarahan danstriktur

. Fistulatrakeoesofagus

. Tidak enak nasofaring. Laring: serak, ulserasi,stenosis. Ruptus varises esofagus. Aspirasi saluran napas

lnfeksi. Pneumonia aspirasi

. Kontaminasi bakterial darimakanan enteral

Ansietas, residu gaster yangbanyak, formula "malodorous",obat, letak selang, posisi penderitayang tidak tepat. pemberianmakanan dingin, kecepatan infusyang cepatKecepatan infus yang cepat,makanan atau obat hiperosmolar,intoleransi laktosa, terapiantibiotike, hipoalbuminemia,formula yang terkontaminasibakteri, formula rendah residuFormula rendah residu, dehidrasi,obatGangguan motilitas usus halusdan usus besar

Demam atau infeksi, masukancairan tidak adekuat, kehilangancairan berlebihanPeningkatan elektrolit dalamformula, masukan cairan yangtidak adekuat, kehilangan cairanberlebihanPemberian atau retensi airberlebihan, elektrolit tidak adekuatdalam formulaStres metabolik, riwayat diabetes,pemberian glukosa berlebihan

Residu formula berlebihan di selangPemberian obat melalui selangPenderita batuk atau muntahEfek lokal selang nasoenterik

Tekanan berat yang menimbulkannekrosisEfek lokalEfek lokalEfek lokalSalah posisi penempatan selangnasoenterik

Regurgitasi, salah posisipenempatan selang nasoenterikKontaminasi eksogen di rumah(waktu pembuatan), tempat nutrisi,dan alat-alat pemberian nutrisi.

NUTRISIENTERAL 327

badan ideal dengan rumus yang ada. Kebutuhan proteinyang disepakati sekitar 0,8 gramlkgBB/hari, sedangkankonsumsi lemak antara 10-15% kebutuhan energi total.Kebutuhan vitamin-mineral pada geriatri dapat dilihat pada

Tabel 3. Kebutuhan serutyangdianjurkan sekitar 25 gramper hari.

Vitamin-Mineral RDA UsiaLanjut

NUTRIS! ENTERAL PADA PENYAKIT GINJAL

Pasien penyakit ginjal akuU kronik atau gagal ginjal sering

mengalami penyakit katabolik yang membutuhkan nutrisisuportif khusus.Pada gagal ginjal akut, harus diberikan diet bebasprotein atau rendah protein, mengandung energi-kaloriatau gula.

Pada penyakit ginjal kronik tidak terkomplikasi, untukmencegah uremia, protein yang diberikan dalam bentukprotein nilai biologi tinggi (asam amino esensial) 20 gam/hari.

Pada gagal ginjal kronik tidak terkomplikasi (termasukyang menjalani dialisis), kebutuhan energi tidakberbedadengan orang dewasa normal. Keseimbangan nitrogennetral dicapai dengan pemasukan nutrisi yangmengandung protein nilai biologi tinggi 0,55-0,60 gram/

kgBB/hari dan kalori- energi 3 5 kkallkgBB/hari.

Pada gagal ginjal kronik dan penyakit katabolik berat,kebutuhan kalori-energi dan nitrogen lebih tinggi, tidakberbeda dengan pasien yang tidak menderita gagal ginjal.

Pada pasien gagal ginjal dengan hiperkalemia atavhipofosfatemia dilakukan pembatasan kalium atau diberikan

fosfor. Pada pasien gagal ginjal dengan hipomagnesemiaperlu diberikan magnesium. Pada pasien gagal ginjaldengan hipokalsemia diberikan kalsium.

KESIMPULAN

Nutrisi enteral memiliki kelebihan dan keuntungandibanding nutrisi parenteral. Dalam pemilihanjenis nutrisiyang baik, harus dipertimbangkan bagaimana fungsisaluran gastrointestinal dan fungsi organ tubuh pasien.

REFERENSI

Betzhold J, Howard L. Enteral nutrition and gastrointestinal

diseases. In: Rombeau JL, Caldwell MD, editors. Enteral dan

tube feeding. Clinical nutrition. Volume l. Philadelphia-London-Toronto: WB Saunders; 1984. p. 338-61.

Dobrilla G, Amplatz S. Dietetic approach to patients withfunctional dyspepsia. ln: Barbara L-Porro B-Cheli R-Lipkin M,

editors. Nutrition in gastrointestinal disease. New York: Raven

Press; 1987. 9.27-39.Guidlines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and

paediatrics patients. JPEN. 1993:17.

RDA DewasaNormal

VitaminA (ug/RE)81 (ms)86 (ms)812 (mg)c (ms)D (us)E (ms x TE)K (Usr)

MineralZn (mg)ca (mg)P (ms)Ms (ms)Fe (mg)Se (ug)Na (mg)K (ms)Cl(mg)

500 - 6001,22,01,0

50-605-1 08-10

65-80

12-15800-1 000

50028010

50-601 1 00-33001875-56251 700-51 00

800-1 0001,0-1,51,8-2,2

3,050-605-1 08-10

70-140

15800-1 200800-1 200300-400

10-1850-200

1 100-33001875-56251700-5100

- dikutip dari Soejono CH & Weinsier RL et al

NUTRISI ENTERAL PADA PENYAKIT HATI

Pada penyakit gagal hati protein yang diberikan dikuangikadarnya (rendah protein) untuk mencegah peningkatankadar amonia dalam darah yang masuk ke otak, sehingga

dapat mencegah timbulnya ensefalopati dan komahepatikum.

Dewasa ini ada nutrisi enteral komersial yangmengandung protein dalam bentuk asam amino rantaicabang/"BCAA" (contoh: Falkamin danAminoleban EN)yang dapat mencegah dan mengobati ensefalopati atau

komahepatikum.Yang termasuk asam amino rantai cabang antara lain

valin, leusin, isoleusin, alanin. Nukisi enteral asam aminorantai cabang ini dapat diberikan tunggal atau sebagai

suplementasi dengan diet hati buatan rumah sakit. Padapenyakit sirosis hati, kebutuhan protein minimal yaitu 50

gram/hari, tergantung fungsi liver apakah terkompensasi

atau tidak. Pada pasien yang terkompensasi, kebutuhan

kalori energi, lemak sama dengan orang dewasa sehat.

51NUTRISI PARENTERAL:

CARA PEMILIHAN, KAPAN, DAI\ BAGAIMANA

Imam Subekti

PENDAHULUAN

Salah satu aspek pengelolaan yang penting untuk proses

pemeliharaan dan penyembuhan penyakit adalah nutrisipasien. Tubuh manusia membutuhkan makanan untukhidup dan aktivitas. Zatkimia yang menyusun makanan

manusia dalam jumlah besar adalah karbohidrat, lemak, dan

protein, dikenal dengan istilah makronutrien. Makronutriendibutuhkan tubuh untuk memenuhi kebutuhan energi dan

pembentukan serta perbaikan struktur tubuh hingga dapat

berfungsi semestinya. Kebutuhan energi tubuh dapat

dibagi menjadi kebutuhan untuk memenuhi metabolismebasal; untuk aktivitas dan specific dynamic effect.

Kebutuhan nutrisi untuk orang sakit sering lebih besar,

karena pada saat sakit terdapat peningkatan hormon stres

yang memerlukan tambahan energi, misalnya pada keadaan

infeksi atau keadaan yang memerlukan pengaturanmakanan secarakhusus. Di lainpihak, banyakkendala atau

kesulitan dalam memenuhi kebutuhan nutrisi karena pasien

tidak mau makan (selera makan kurang) atau tidak mampu

makan akibat penyakitnya.Pada keadaan-keadaan tersebut, untuk dapat memenuhi

kebutuhan nutrisi, pasien harus tetap mendapat makanan

baik secara nutrisi enteral Q.{E) yaitu melalui selang

nasogastrik atau secara nutrisi parenteral (NPE).Walaupun manfaat klinik yang didapat baik melalui NPEmaupun NE boleh dikatakan setara, tetapi mengingat teknikNE kurang invasif dan lebih murah, maka bila masihmemungkinkan teknik yang dipilih adalahNE. Tetapi dalam

kondisi tertentu, di mana teknikNE tidak memungkinkan,NPE menjadi pilihan.

Pemberian nutrisi dengan cara parenteral tidak dapat

menggantikan fungsi alamiah usus, karena hanyamerupakan jalan pintas sementara sampai usus dapat

berfungsi normal kembali. Disadari bahwa harga NPE relatifmahal, tetapi jika digunakan dengan benar pada pasien

yang tepat, pada akhimya akan dapat dihematbanyakbiayayang semestinya keluar untuk obat-obatan dan waktutinggal di rumah sakit.

Mengingat teknik NPE yang tidak mudah, makalah iniakan membahas tentang cara pemilihan, kapan dan

bagaimanaNPE itu.

PENGERTIAN

Yang dimaksud dengan terapi nutrisi parenteral ialah semua

upaya pembeian zat nutrien melalui infus. Tujuan NPE

tidak hanya untuk mencukupi kebutuhan energi basal dan

pemeliharaan kerja organ, tetapi juga menambah konsumsi

nutrisi untuk kondisi tertentu, seperti keadaan stres (sakit

berat, trauma), untuk perkembangan dan pertumbuhan.3

Dengan pengertian tersebut, maka terapi nutrisi parenteral

dapat dibagi menjadi 2 kategori, yaitu :

1. Terapi nutrisi parenteral parsial (suportif atau

suplemen), diberikan bila:. Dalam waktu 5-7 hari pasien diharapkan mampu

menerima nutrisi enteral kembali. Masih ada nutrisi enteral yang dapat diterima pasien

NPE parsial ini diberikan dengan indikasi relatif.2. Terapi nutrisi parenteral total, diberikan jika batasan

jumlah kalori ataupun batasan waktu tidak terpenuhi.

NPE total ini diberikan atas indikasi absolut.

INDIKASI

Pada terapi NPE, yang perlu ditentukan terlebih dulu ialah

328

37:9NUTRISTPARENTERAL

apakah memang ada indikasi atau tidak.Secara umum, NPE diindikasikan pada pasien yang

mengalami kesulitan mencukupi kebutuhan nutrisi untukwaktu tertenfu. Tanpa bantuan nutrisi, tubuh memenuhikebuhrhan energi basal rata-rata 25 kkal/kgBB/hari. Jika

cadangan habis, kebutuhan glukosa selanjutnya dipenuhimelalui proses glukoneogenesis, antara lain dengan

lipolisis dan proteolisis I 25 - 1 5 0 g/hari. Puasa I eblh dai 24jam menghabiskan glukosa darah (20 g), cadanganglikogen di hati (70 g) dan otot (a00 g). Sedangkancadangan energi lairurya, lemak (12.000 g), dan protein

(6.000 g) habis dalam waktu kira-kira 60 hari.

Keadaan-keadaan yang memerlukan NPE adalah sebagai

berikut:. Pasien tidak dapat makan (obstnrksi saluran pencemaan

seperti striktur atau keganasan esofagus, ataugangguan absorbsi makanan)

. Pasien tidak boleh makan (seperti fistula intestinal dan

pankreatitis). Pasien tidak mau makan (seperti akibat pemberian

kemoterapi)

Meskipun terdapat ketiga hal tersebut, NPE tidak langsung

diberikan pada keadaan:. Pasien 24 jam pascabedah yang masih dalam Ebb

phase,masa di mana kadar hormon stres masih tinggi.Sel-sel resisten terhadap insulin dan kadar gula darah

meningkat. Pada fase ini cukup diberikan caitanelektrolit dan dekstrosa 5olo. Jika keadaan sudah tenang

yaitu demam, nyeri, renjatan, dan gagal napas sudah

dapat diatasi, krisis metabolisme sudah lewat, maka

NPE dapat diberikan dengan lancar dan bermanfaat.

Makin berat kondisi pasien, makin lambat dosis NPE

total (dosis penuh) dapat dimulai. Sebelum keadaan

tenang (flow phase) tercapai, NPE total hanyamenambah stres bagi tubuh pasien. Fase tenang iniditandai dengan menurunnya kadar kortisol,katekolamin, dan glukagon.

. Pasien gagal napas (pO2 <80 dan pCO2 >50) kecuali

dengan respirator. Pada pemberian NPE penuh,

metabolisme karbohidrat akan meningkatkan produksi

CO2 dan berakibat memperberat gagalnapasnya.. Pasien renjatan dengan kekurangan cairan ekstraselular. Pasien penyakit terminal, dengan pertimbatgan cost-

benefit

STRATEGIPEMBERIAN NPE

Sebelum'memulai NPE, tahapan yang perlu dilakukan ialah:

I ). identifikasi status giz|' 2).menentukan problem nutrisi;

3). menghubungkan tujuan NPE dengan penyakitprimernya; 4). menghitung kebutuhan nutrien per hari; 5).

menyusun kebutuhan nutrien dengan preparat cairan yang

tersedia; 6). menentukan cara pemasangan infus

ldentifikasi Status GiziIdentifftasi status gizi harus dilalcukan sebelum memulai

terapi NPE. Dengan mengetahui status gizi pasien, lebih-

cukup atau kurang, dapat diputuskan saat mulai dan

komposisi nutrisi yang akan diberikan. Pada pasien dengan

gizi cukup, NPE baru dimulai pada hari ketiga, setelah fase

Ebb dilewati. Bila gizi pasien kurang, NPE bisa dimulailebih awal yaitu setelah 24-48 jam.

Menentukan Masalah NutrisiPada tahap ini ditentukan sifat dukungan NPE yang akan

diberikan, apakah untuk suportif (parsial) dan berap alarrra,

atau NPE total. Keputusan ini bergantung pada kondisi

pasien:. apakah bisa menerima makanan per oral penuh, sebagian

atau sama sekali tidak bisa/tidak diperbolehkan,. berapa lama kondisi tersebut diperkirakan akan

berlangsung.

Menghubungkan Tuiuan Nutrisi Parenteraldengan Penyakit PrimerKeadaan-keadaan seperti status gizi, proses katabolisme

dan penyakit pasien mempengaruhi tujuan, saat mulai'dosis, jenis dan susunan nutrisi yang akan digunakan.

Pasien dengan masalah khusus (gizi kurang, diabetes

melitus, gangguan ginjal dan hati), maka NPE dapat

diberikan lebih dini, yaitu s etelah24'48 iam.3,8 Juga, jenis

penyakit, seperti gangguanhati atau ginjal misalnya, akari

menentukan pilihan jenis formula maupun dosis yang akan

dipakai.1,8 Beberapa pertimbangan NPE pada pasien

dengan gangguan khusus, seperti tersebut di bawah ini:

Gangguan hati. Pasien dengan gangguan hati akut atau

kronik mengalami penurunan kadar asam amino rantai

cabang (AARC) dan peningkatan asam amino aromatik(AAA) di plasma dan otak. Laporan penelitianmenyebutkan bahwa nutrisi parenteral dengan formulatinggi AARC dan rendah AAA memberikan imbangan

nitrogen yang lebih baik, mengurangi risiko ensefalopati

dan memperbaiki angka kelangsungan hidup pasien'

Peradangan hati akut dengan sebab apapun, akan

didahului stadium preikterik yang ditandai dengan rasa

mual yang sangat, nafsu makan menurun dan nyeri daerah

epigastrium, sehingga memerlukan nutrisi parenteral. I Pada

saat awal di mana pasien menampakkan tanda-tanda

dehidrasi, sebaiknya diberikan infus kristaloid, selanjutrya

diberikan infus dekstrose 5-10%. Bila perlu dapat diselingi

dengan cairan infus yang mengandung asam aminoesensial yang cukup.

Pada gangguan hati kronik, seperti sirosis hati,umunnya nutrisi parenteral baru diberikan bila disertai

komplikasi, misalnya asites masif, hematemesis melena,

ensefalopati, dan formula cairan yang diberikan disesuaikan

dengan masalah klinik yang dihadapi. Pada ensefalopati

hepatik misalnya, langkah pertama yang penting ialah

330 NUTRISI

pemberian dekstrosa llYo atat maltosa 10% sebagaisumber kalori, koreksi gangguan keseimbangan elektrolit,dan langkah berikutnya ialah pemberian cairan kayaAARC.Tujuan pemberian AARC ialah mencegah masuknya AAAke dalam jaringan otak, di samping untuk menurunkankatabolisme protein dan mengurangi konsentrasi amoniadarah.

Gangguan ginjal. Pada pasien gagal girrjal, kekuranganair (dehidrasi) dan kekurangan garam adalah 2kelainanyang sering ditemukan. Kelainan ini bersifat reversibel danapabila koreksi tidak segera dilaksanakan, akan merupakantahap pertama dari gangkaian kelainan yang akanmenurunkan faal ginjal. Di samping itu, pada pasien gagalginjal terdapat gangguan ekskresi nitrogen, sehinggapengurangan masukan protein akan memperbaiki keadaan.Yang harus diperhatikan ialah bagaimata caranyamemberikan kalori yang cukup dengan diet rendah proteintanpa membuat pasien mengalami malnutrisi kalori-protein.

Pemberian nutrisi parenteral yang mengandung asamamino esensial dan glukosa pada gagal ginjal akutmemberikan angka kelangsungan hidup lebih baikdibanding glukosa saja.

Diabetes melitus. Pada orang normal, NPE biasanyadiberikan pada hari ketiga. Sedang pada pasien DM, karenaumumnya mudah jatuh dalam keadaan hipokalorik, makaNPE padapasien DM dimulai lebih dini. SyaratNPE padaDM ialah setelah kadar glukosa darah kurangdan250 mgldl. Bila kadar glukosa darah masih di atas angka tersebutdan harus segera mulai NPE, untuk menurunkan kadarglukosa dapat dilakukan regulasi cepat dengan insulin.

Menghitung Kebutuhan Nutrien Per hariDalam menghitung kebutuhan nutrien, di sampingkebutuhan untuk keadaan sehat, juga perlu diperhitungkankondisi penyakit yang mepdasarinya. Kalori adalah unsuryang mutlak harus diberikan cukup. Sumber kalori yangutama dan harus selalu ada adalah glukosa. Otak daneritrosit mutlak memerlukan glukosa ini setiap saat. Jikatidak tersedia cukup, tubuh melakukan glukoneogenesisdari substrat lain. Selain karbohidrat, sumber kalori yanglain ialah lipid. Untuk keperluan regenerasi sel, sintesisenzim dan protein diperlukan sumber protein, yaitu asamamino. Komponen nutrisi penting lainnya ialah vitaminyang larut lemak dan larut air, elekholit, trace element.Albumin, insulin, dan obat-obatan lain mungkin diperlukansesuai kondisi tertentu.

Cairan. Pemenuhan kebutuhan cairan dipengaruhi olehadanya penyakit yang mendasarinya, seperti gagaljantung, gangguan respirasi, ginjal dan hati. Kebutuhancairan pasien dewasa pada umumnya berkisar l-2,2 mUtr<kal atau 20-50 ml/kgBB/hari, atatrata-rata35 ml{<gBB.6,7Bila terdapat kehilangan cairan yang abnormal, seperti diareatau muntah, cairan perlu ditambahkan sejumlah yang

hilang tersebut. Bila terdapat demam, cairan ditambahsebanyak I 50 mllpeningkatan 1'C.(1) Dalam hal hilangnyacairan lambung, berarti juga hilangnyakomponen mineraVelektrolit, maka perlu diperhitungkan dalam menentukanformulaNPE.6

Kalori. Kebutuhan kalori secara sederhana dapatdiperkirakan dari berat badan. Untuk menghitungrestingmetabolic expenditure (RME), rumus yang biasadigunakan ialah rumus Harris-Benedict:

Pria: RME (kkal/hari):66,5+13,8xBB (kg)+5xTB (cm) -6,SxUmu(ttr)

Perempuan: RME (kkal/hri) : 655+9,6xBB(kgltl,8xTB (un)-4,7xUmur(th)

Di samping kebutuhan basal tersebut, tambahan kaloridiperhitungkan bila menghadapi stres atau aktivitas,sebagai berikut:. 1,2 x RME, untuk kondisi tanpa stres. 1,5 x RME, untuk kondisi stres sedang seperti trauma

dan operasi. 2,0 x RME, untuk kondisi stres berat seperti sepsis dan

lukabakar > 40% permukaan tubuh

Dalam pemberian NPE, tambahan kalori yangnntuk aktivitas (energt expenditure of activitylEEA) tidakperlu lagi, karena dalam RME kebutrfian untuk spesifikdinamik action sudah diperhitungkan.

Untuk kepentingan praktis, mengingat rumus HarisBenedict rumit, Howard Lyn6 menyederhanakanperhitungan menjadi:. 25lrkaWgBB, untukkondisi tanpa stres. 30 kkaVkgBB, untuk stres ringan. 35 kkal/kgBB, untuk stres sedang. 40 kkal/kgBB, untuk stres berat

SUMBERKALORI

Dua sumber utama kalori adalah karbohidrat dan lemak.Tetapi bila kebutuhan NPE hanya dipenuhi olehkarbohidrat, ada beberapa hal yang harus diperhatikan,terutama bila cairan dekstrosenya bersifat hipertonis, yaitu:. trombosis. meningkatkan kebutuhan insulin. bahaya hipoglikemia bila infus dekstrose hipertonis

dihentikan mendadak. meningkatkanBMR. meningkatkanproduksiCO2

Untuk mengatasi keadaan ini, setengah sumber kalorinonprotein dapat digantikan dengan emulsi lemak karenaproduksi CO2 akan ditekan. Jangan menggunakan proteinsebagai sumber energi, karena protein penting untukregenerasi sel dan sintesis protein viseral seperti enzim,alburnin, imunoglobulin.

NUTRISI PARENTERAL 331

KarbohidratGlukosa. Glukosa adalah karbohidrat pilihan untuk nutrisiparenteral, karena glukosa merupakan substrat palingfisiologis, secara natural ada dalam darah, banyakpersediaan, murah, dapat diberikan dalam berbagaikonsentrasi, dengan nilai kalori 4 ld<al/g. Untuk dapatmemberikan pengaruh maksimum terhadap keseimbangannitrogen, minimal diperlukan 100-150 g glukosa. Kebutuhantersebut juga digunakan untuk memenuhi energi yangdiperlukan oleh susunan sarafpusat dan perifer, eritrosit,leukosit, fibroblas yang aktif dan fagosit tertentu yangmenggunakan glukosa sebagai satu-satunya sumberenergl.

Untuk menghindari hiperglikemi yang tiba-tiba,peningkatan konsentrasi glukosa, misalnya dari 5o/o

menuju 20Yo harus bertahap, (start slow @ go slow).Kecepatan infus yang dianjurkan ialah 6-7 mglkgBBlmenit. Beban glukosa akan merangsang pankreasmengeluarkan insulin. Pada keadaan produksi insulinmenurun, seperti pada sepsis, infus glukosa yangberlebihan atau kecepatan infus lebih dari yang dianjurkanberakibat meningkatnya konsumsi oksigen, produksi dankonsumsi energi akibat lipogenesis, yang akanmemperburuk keadaan. Bila terjadi hiperglikemia, untukselanjutnya lebih baik mengurangi kecepatan infusglukosa dibanding dengan pemberian insulin. Jika larutanglukosa diselingi cairan lain, besar kemungkinan kadarglukosa darah berfluktuasi karena overshoot insulin dariwaktu ke waktu. Agar fluktuasi seminimal mungkin,larutan karbohidrat dibagi rata sepanjang24 jam.

Fruktosa. Fruktosa merupakan sumber kalori yangpotensial karena tidak memerlukan insulin untuk masuk kedalam sel, lebih sedikit iritasi vena, dimetabolisasi lebihcepat di hati dan mempunyai efek hemat nitrogen lebihbaik. Tetapi kebanyakan jaringan tidak menggunakanfruktosa secara langsung. Perubahan menjadi glukosaterutama terjadi dalam hati, dan jaringan hanya dapatmenggunakan glukosa sebagai sumber energi. Kerugianlain penggunaan fruktosa ialah bila infus terlalu cepat atau

berlebihan dapat menyebabkan asidosis laktat,hipoposfatemia, penurunan nukleotida adenin hati,peningkatan bilirubin dan asam urat.

Gula alkohol (sorbitol dan xylitol). Jenis karbohidrat inijuga tidak memerlukan insulin untuk menembus dindingsel. Keduanya tidak dapat digunakan langsung sebelumdiubah menjadi glukosa di hati. Mengingat adanya risikoasidosis laktat, peningkatan asam urat darah dan diuresisosmotik, gula alkohol ini tidak mempunyai keunggulandibanding glukosa. Untuk mendapatkan efek positif, xyli-tol diberikan dalam kemasan kombinasi dengan glukosadan fruktosa (GFX:Glukosa-Fruktosa-Xylitol) denganperbandingan 4:2:l yangdianggap ideal secara metabolik.

Maltosa. Maltosa memiliki beberapa keuntungan sebagai

karbohidrat alternatif, terutama pada pasien DM, karena:. mengandung 2 molekul glukosa. tidak memerlukan insulin saat menembus dinding sel. Isotonis, sehingga dapat diberikan melalui venaperifer,

dan dapat dicampur dengan cairan lain yang hipertonis(untuk menurunkan osmolaritas)

Meskipun tidak memerlukan insulin untuk masuk sel,

tetapi proses intraselular mutlak masih memerlukannya.Pemberian dosis yang aman dan efisien adalah 1,5 g/kgtsB/hari. Infus yang berlebihan menyebabkan pemborosan

melalui urin, bisa sampai ekskresi melebihi 25oh daimaltosayang diinfuskan.

LemakSelain karbohidrat, lemak juga berfungsi sebagai sumber

energi dengan nilai 9 kkaVg, lebih tinggi nilai energinyaper unit volume dibanding karbohidrat. I ,8 Hati merupakan

organ terpenting dalam metabolisme lemak, karena hatidapat menggunakan asam lemak sebagai sumber energi,

sekaligus mensintesis asam lemak untuk penyimpananenergi. Lemak penting unflrk integritas dinding sel, sintesis

prostaglandin dan sebagai pelarut vitamin yang larut lemak.

Nutrisi parenteral dengan kemasan bebas lemak untukjangka lama menyebabkan defisiensi asam lemak esensialyang terlihat sebagai alopesia, dermatitis, perlemakan hatidan gangguan fungsi imunitas. Berbagai penelitianmenunjukkan bahwa pemberian emulsi lemak sebesar 30-

40oh daikaloitotal merupakan jumlah yang optimal. Untukmencegah defisiensi asam lemak esensial, perlu diberikanasam lemak esensial sebanyak 4-8%o daikalori total sehari.

Emulsi lemak l0% dat2l%tidak hipertonis, dapat diberikan

melalui vena perifer. Kecepatan infus emulsi lemak tidakmelebihi 0,5 glkgBB/jam, sesuai dengan batas maksimalkemampuan ambilan lemak. Tiap 500 mL diberikan dalam

waktu 6-8 jam, dapal diteteskan bersama karbohidrat dan

asam amino. Sebagai sumber kalori, lemak perlu dikombinasi

dengan kalori karbohidrat dalam perbandingan l:1.Misalnyaunhrk 1200 kkal, diberikan 150 g glukosa dan70g lemak.5,S Kermtungankombinasi sumberkalori ini adalah

dihindarkannya penyulit hiperosmolar dan hiperglikemia.Mengingat harga emulsi lemak mahal untuk digunakan

secara rutin, emulsi cukup diberikan sekali tiap minggu.

Sumber ProteinAsam amino yang menyusun protein hampir seluruhnya

tergolong asam amino-a. Asam amino yangtidak disintesis

tubuh disebut asam amino esensial. Asam aminodiperlukan untuk regenerasi sel, pembentukan enzim dan

sintesis protein somatik dan viseral, hormon peptida (in-sulin dan glukagon). Pemberiannya harus dilindungi kaloriagar asam amino tersebut tidak dibakar menjadi energi

(glukoneogenesis). Jangan memberikan asam amino bilakebutuhan energi dasar belum dipenuhi. Untuk melindungi

332 NUTRIIII

tiap gram nitrogen diperlukan 80- I 50 kkal karbohidrat (25

kkal per gram asam amino). Kalori yang berasal dari asam

amino tidak ikut diperhitungkan sebagai sumber proteinunhrk kalori. Kebutuhan nitrogen berkisar 0,2 gkgBBlhai,setara dengan protein 1,25 glkgBBlhari, atau 1,5 g/kgBB/hari asam amino. Kebutuhan ini akan berkurang pada

keadaan gangguan fungsi ginjal dan hati dan meningkatpada keadaan katabolik. 1,6 Kebutuhan protein padakeadaan katabolik bisa sampai 1,5 g/kgBB/hari untukmenginduksi keseimbangan nitrogen positif danmembangun kembali massa tubuh yang normal.

Kebutuhan asam amino pada keadaan sepsis lebihtinggi lagi, 2-3 glkgBBlhari. Jika pasien sepsis tidakmendapat kalori eksogen, akan terjadi destruksi jaringanotot 75 0- I 000 gram sehari. Namun pemberian protein yang

dianjurkan cukup l-1,5 g/kgBB/hari. Proteolisis akanmengganggu dan menghabat sintesis protein viseral waktuparuh pendek, tervtama enzim-enzim di hati.

ElektrolitElektrolit merupakan komponen esensial pada NPE.Kebutuhan elektrolit pada NPE bervariasi tergantungkeadaan klinik. Umumnya kebutuhan dasar elektrolit per

kgBB/hari pada dewasa adalah:. natrium(Na). kaliurn(K)

1,0-2,0 mmol atau 1 00-200 mEq/hari0,7-l mmol atau 50-100 mEq/hari

komponen nutrisi. Defisiensi vitamin yang seringdilaporkan pada NPE Total 1-2 minggu sampai 3 bulan ialahdefisiensi asam folat dengan gambaran pansitopenia,defisiensi tiamin dengan gambaran ensefalopati, defisiensivitamin K dengan gambaran hipoprotrombinemi.Kebutuhan vitamin yang diberikan melalui intravena lebihbesar dibanding melalui oral, diduga akibat ekskresimelalui ginjal yang lebihbesar. Sedangkan kelebihanvitamin A dan D dapat menyebabkan berturut-turutdermatitis eksfoliativa dan hiperkalsemia.

Kebuhrhan vitamin yang direkomendasikan:VitaminAmg (ILI) 1 (3300) Vitamin D ug 5 (200) ruMtaminEug(ILD 10(10) Vitaminc l00mgAsamFolat 400ug Nikotinamid40mgRiboflavin3,6mgPiridoksin 4mg

Tiamin3mgSianokobalamin 5 ug

AsamPantotenat 15 mg Biotin 60ug

TRACE ELEMENT

Seng (Zn) merupakan unsur esensial dari berbagai enzim.Defisiensi Zn menyebabkan dermatitis dan penyembuhan

luka lambat yang dapat terjadi dalam beberapa minggu.Defisiensi ini dapat dicegah dengan pemberian 3 mg Znperhari, dan ada diare perlu tambahan 12 mg per hari setiap

1 liter cairan yang keluar.l,2,7 Besi (Fe) penting unflrksintesis hemoglobin (Hb) sedang cadangan dalam tubuhsedikit. Tembaga (Cu) diperlukan untuk maturasi eritrositdan metabolisme lipid. Mangan (Mg) penting untukmetabolisme Kalsium/Fosfor, proses reproduksi danpertumbuhan. Kobalt (Co) merupakan unsur pentingvitaminB-12.

Trace elemenr yang direkomendasikan (uglhari):

Seng 2500{000Tembaga 500-1500

Iodine 130-910

Mangan 150-800

Florid 950

Kromium 1G15

Selenium 2mMolibdenum 20

MENYUSUN KEBUTUHAN NUTRIEN DENGANKEMASAN CAIRAN YANG TERSEDIA

Setelah berhasil menentukan kebutuhan nutrien per-hari,kita dapat memilih kemasan infus yang sesuai dengan

kebutuhan tersebut.Nutrisi parenteral komersial yang dapat dipakai antara lain:. mengandung kalori karbohidrat saja,

Dekstrose 5%; Dekstrose l0o/o; Dekstrose 40o%

. mengandung karbohidrat dan elektrolit

. kalsium(Ca) 0,lmmolatau7,5-10mEq/hari

. magnesium(Mg) 0,1 mmolatau10-12mEq/hari

. fosfor (P) 0,4 mmol atau 12- I 6 rnEqlhafl

Kalium merupakan elektrolit esensial untuk sintesisprotein. Kebutuhan K biasanya lebih banyak pada awal-awal NPE(Total), diduga karena disimpan dalam hati danmasuk ke dalam sel. Kebutuhan K meningkat pada saat

terj adi masukan glukosa.

Kalsium diperlukan pada NPE jangka lama, di mana

biasanya terdapat kehilangan Ca endogen akibatimobilisasi. Kalsium juga diperlukan lebih banyak pada

pankreatitis.Fosfor diperlukan unhrk metabolisme tulang, sintesis

jaringan dan fosforilasiAlP. Hipopospatemia dapat terjadisegerapada kemasanNPE tanpa P. Akibat yang berbahayaialah menurunnya kadar eritrosit yang berakibatberkurangnya suplai 02 ke jaringan, otot menjadi lemah

dan berpengaruh pada respirasi.Magnesium penting dalam anabolisme dan pada sistem

erzim, khususnya enzim yang berkaitan dengan aktivitasmetabolik di otak dan hati. Kebutuhan meningkat pada

keadaan diare, poliuria, pankreatitis dan keadaanhiperkatabolik. Kehilangan Mg paling banyak melaluicairan gastrointestinal.

VitaminVitamin diperlukan untuk penggunaan komponen-

333NUTRISI PARENTERAL

Triparen I ; Triparen 2; KA-EN 1B; KA-EN 3A/B. mengandung asam amino

Aminovel 600; Aminofusin I 000; PanAmin G. mengandung lemak

Intralipid I 0%o ; lrfir alipid 20Yo

MENENTUKAN CARA PEMASANGAN INFUS

Program nutrisi parenteral parsial untuk jangka pendek

dapat diberikan melalui vena perifer, karena sebagian besar

larutannya bersifat isotonis (osmolaritas <800 mOsm/

kgBB).6 Vena perifer dapat menerima osmolaritas cairan

sampai maksimal 900 mOsm.5 Makin tinggi osmolaritas

(makin hipertonis) makin mudah terjadi kerusakan dinding

vena perifer seperli tromboflebitis atau tromboemboli'Sedangkan NPE total yang diprogram untuk jangka

panjang, harus diberikan melalui vena sentral karena

larutannya bersifat hipertonis dengan osmolaritas >900

mOsm. Melalui vena sentral, aliran darah menjadi lebih

cepat sehingga tidak sampai merusak dinding vena.

KOMPLIKASI

Dari berbagai komplikasi y ang ada, dapat dikelompokkan

menjadi 3, yaitu:

MekanikKomplikasi mekanik yang sering terjadi ialah akibat

pemasangan kateter vena sentral, yaitu pneumototaks,

hidrotoraks, tromboflebitis, dan emboli udara. Oleh karena

itu pemasangan vena sentral harus dikerjakan oleh dokter

yang terampil untuk itu.

MetabolikKomplikasi metabolik yang terjadi antara lain gagal jantung

akibat kelebihan cairan, hiperglikemia, hipoglikemia,

hiperosmolar, ketidakseimbangan elektrolit, defisiensi asam

lemak esensial. Untuk mengatasi masalah ini, terapi NPE

harus dimulai dengan dosis rendah (start low) dan

dinaikkan secara perlahan (go slow), dengan pemantauan

yang ketat.

Keputusan untuk memulainutrisi khususdukungan

(O bstru ks i,

peritonitis, ileus,pankreatitis,shoti bowelsyndrome,

munrah refrakter)

Penilaian Nutrisi

Fungsi saluran pencernaan

N utrisi ParentalPenilaian N utrisi

atau pembatasanca tra n

JangkaPendak

nasoduodenal,nasoiejunal

G a stro sto m i,je.junostomi

parenterale rife r

Fungsi saluran cerna

Kurangformulakhusus

Normal nutrisilengkap

Fungsi saluran cerna

Adekuatlanjut kediet lebih

kom pleks danmekanan

SESUAIpenelmaan

Tidakadekuat NPE

sebagaisuplemen

Adekuatlanjut kekanan oral

Dilanjutkan ke nutrisienteral total

Gambar 1. Algoritme pemberian dukungan nukisi

334NUTRtrtI

lnfeksiInfeksi melalui kateterpadaNPE jarang te4adipadaT2 jampertama. Bila adapanas selama 72 jampertama, harus dicarikemungkinan penyebab dari sumber lain. Untukmemastikan adanya infeksi melalui kateter harus dilakukankultur mikroorganisme ujung kateter.

KESIMPULAN

Nutrisi pasien merupakan salah satu aspek penting dalampengelolaan penyakit. Namun disadari bahwa kondisi sakitmenyebabkan pasien mengalami kesulitan dalam memenuhikebutuhan nutrisi yang sering lebih banyak dari kebutuhandalam keadaan biasa.

Pada keadaan pasien tidak bisa makan, tidak bolehmakan atau tidak mau makan maka terapi nutrisi parenteralmenjadi pilihan. Mengingat teknikNPE yang tidak mudah,komplikasi yang bisa te{adi, dan harga relatif mahal, perludipahami betul pemilihan pasien (tepat pasien), bagaimanamenghitung kebutuhan nutrisi, kapan dimulai, berapa lama,dan bagaimana cara pemberiannya. Yang tidak kalahpenting ialah pemantauan timbulnya komplikasi, sehinggasecara keseluruhan akan memberikan hasil terapi nuhisiyangmaksimal.

REFERENSI

ASPEN Board of Directors : Guidelines for the use of parenteral andenteral nutrition in adult and paediatric patients. JpEN. 1993;17.

Daldiyono, Darmawan I., Kadarsyah. Pencegahan malnutrisi di rumahsakit. Dalam Kapita Selekta Nutrisi Klinik. Seri 1. Daldiyono,Abd Razak Thaha (editor). PERNEPARI (perhimpunan NutrisiEnteral dan Parenteral Indonesia). 1998 : l-22.

Daldiyono. Terapi nutrisi parenteral dalam bidang ilmu penyakitdalam. Dalam: Daldiyono, Abd Razak Thaha (editor). KapitaSelekta Nutrisi Klinik. Seri 1. PERNEPARI (PerhimpunanNutrisi Enteral dan Parenteral Indonesia). 1998:107-13.

Howard L. Parenteral and enteral nutrition therapy. Dalam:Isselbacher, Braunwald, dkk (editor). Harrison,s principles ofInternal Medicine. Edisi 13, Edisi Internasional. Singapore:McGraw Hill;994 : 464-72.

Jeejeebhoy KN. Nutrition in critical illness. Dalam: Stephen MA.,Ake G., Peter RH (editor). Textbook of Critical Care II. Edisi 3.Philadelphia, USA: WB Saunders Company; 1995:1106-15.

Phillips GD. Parenteral nutrition. Dalam: T.E. Oh (editor). IntensiveCare Manual. Edisi 4. Oxford: Butterworth-Heinemann; I 997:724-32.

Rahardjo E. Pola umum pelaksanaan nutrisi parenteral(pertimbangan pengetrapan dalam sarana terbatas). SimposiumTerapi Cairan IIL Lab UPF Anestesiologi dan penyakit DalamFK Unair RSUD Dr. Sutomo Surabaya.1992: 13-27.

Silberman H. Parenteral nutrition : general principles. DalamParenteral and Enteral Nutrition. Edisi 2. California USA:Appleton & Lange; 1989:189-222.

ljokoprawiro A. Nutrisi parenteral pada diabetes melihrs. SimposiumTerapi Cairan III. Lab UPF Anestesiologi dan Penyakit DalamFK Unair RSUD Dr. Sutomo Surabaya.1992:29-54.

DUKI.JNGAN NUTRISI PADA PEITYAI(IT KRITIS

Arif Mansjoer, Marcellus Simadibrata K.

62

PENDAHULUAN

Keadaan atau penyakit kritis dapat terjadi pada berbagai

kasus akut seperti trauma, luka bakar, operasi, atau infeksiberat. Proses terjadinya sangat cepat, berfluktuasi dan

menyebabkan morbiditas dan mortalitas. Keadaan inimemerlukan penanganan yang cepat dan tepat serta

pengawasan yang ketat.Kegagalan multiorgan sering terjadi pada keadaan ini

dan tidak jarang membutuhkan dukungan sementara

sebelum organ yang terganggu pulih seperti penggunaan

ventilator sebagai alat bantu napas pada kasus gagal napas

atau alat hemodialisis sebagai alat pengganti fungsi ginjalpada kasus gagal ginjal akut. Dukungan lainnya yang tak

kalah pentingnya adalah dukungan nutrisi. Pada tulisan

berikut ini akan dibahas tentang respons metabolik pada

penyakit kritis dan tahapan-tahapan pemberian nutrisi pada

pasien dengan penyakit kritis, yaitu: 1). Status nutrisi;

2). Masalah nutrisi; 3). Kebutuhan nutrisi; 4). Saat dan

dosis pemberiaq 5). Nutrisi enteral; 6). Nutrisi parenteral.

RESPONS METABOLIK PADA PENYAKIT KRITIS

Trauma, luka bakat operasi, infeksi berat merupakan stes

bagi tubuh. Tubuh akan memberikan respons metabolik

yang menyebabkan hipermetabolisme, hiperkatabolisme.

Pada awal adanya stres terjadi fase ebb (fase syok, fase

resusitasi) dan diikuti faseflow (fase akut).

Pada fase ebb terjadi ketidakstabilan hemodinamik,

tekanar'! darah menurun, curah jantung menurun,penggunaan O, menurun, suhu tubuh rendah, serta terjadi

peningkatan kadar glukagon, katekolamin, asam lemak

bebas. Fase ini dapat terjadi hingga 12-24 jam dan terapi

ditujukan untuk resusitasi cairan hingga hemodinamik

stabil.

Pada fase selanjutnya, fase Jlow, terjadihipermetabolisme, katabolisme, dan peningkatanpenggunaan Or. Hal ini terjadi akibat pelepasan sitokin

dan sinyal saraf aferen dan jaringan yang rusak. Fase inimerupakan fase respons metabolik yang m-engubah

penggunaan energi dan protein untuk menyelamatkan

fungsi organ penting dan memperbaiki kerusakan jaringan'

Substrat endogen secara aktifdilepas seperti glukosa dari

glikogen, asam amino dari otot rang$a, asam lemak darijaringan adiposa. Pada fase inilah dukungan nutrisidiberikan.

Fase Ebb Fase Flow

Glukosa darah

Asam lemak bebasdalam sirkulasilnsulin

KatekolaminCurah jantungKonsumsi oksigenSuhu tubuh

Meningkat

Meningkat

Menurun

MeningkatMenurunMenurunMenurun

Normal atau sedikitmeningkatNormal atau sedikitmeningkatNormal ataumeningkatMeningkatMeningkatMeningkatMeningkat

PENGKAJIAN STATUS NUTRISI

Pengkajian status nutrisi merupakan hal yang penting

seiain pengkajian kondisi medis pasien. Tujuan daripengkajian nutrisi adalah mengindentifikasi pasien yang

mengalami atau memiliki risiko terjadinya malnutrisi,menentukan derajat malnutrisi pasien, dan memantau hasil

dukungan nutrisi yang diberikan. Langkah awalpengkajian nutrisi adalah anamnesis, pemeriksaan fisis,

dan pemeriksaan penunjang.Pada pasien kritis sering kali perlu dilakukan allo-an-

33s

336 I\IUTRISI

Pengkajian:1. Status nutrisi2, Masalah nutrisi3. Masalah medis4. lndikasi pemberian nutrisi5. Lama pemberian nutrisi6. Kebutuhan nutrisi7, Metode pemberian nutrisi8. Formula nutrisi9. Cara pemberian nutrisi

Saluran gastrointestinalbe rfu ng si

Nutrisi parenteral

Tidak

Periton itis difus, obstruksiintestinal, muntah hebat, ileus,

diare berat,iskem ia gastrointestinal

Jangka pendek

+

Jangka panjang

+

Jangka pendek

+

Jangka panjang

+

|c,r',n'rn-l l^-'.'*,'rlI Gastrostomi

I

lYeyunostomi I

Akses sentralV. Jugulris int.V. SubklaviaPeripherallylnsefted centralCathether (PICC\

Gambar 1. Algoritme pengkajian dan pemilihan jalur pemberian nutrisi pada pasien kritis

amnesis pada keluarga atau kerabat dekat. Hal yang perludigali adalah riwayat penyakit saat ini dan sebelumnya,lama sakit, asupan nutrisi, dan adanya gejalagastrointestinal seperti mual, muntah, atau diare.

Perlu ditanyakan pula adanya riwayat penurunan beratbadan yang sering menjadi penyebab malnutrisi. Malnutrisiadalah gangguan status nutrisi akibat kurangnya asupannutrisi, terganggunya metabolisme nutrien, atau nutrisiberlebih. Faktor yang mengarahkan adatya malnutrisiadalah penurunan l0o/o atau lebih berat badan selama 6bulan, penurunan 5o/o atau lebih berat badan selama 1

bulan, atau berat badan lebih atau kurang 20o/o dariberatbadan ideal.

Pemeriksaan fisik yang penting adalah berat badan(BB), tinggi badan (TB), dan pemeriksaan antropometriklain. Berdasarkan BB dan TB dapat ditentukan indeks massa

tubuh (IMT), yaitu :

IMT: BB (dalamkilogram)

TB'z (dalam rneter)

<18,5 kglnt' BB kurang18,5 - 22,9 kglm2 BB normal>_23,0kgln] BB lebih23,0-24,9kg1m2 + dengan risiko25,0-29,9k{m2 + obesitas I> 30 kg/m2 + obesitas II

Pada pasien kritis sukar untuk melakukan pemeriksaanBB, TB, atau pemeriksaaan antopometrik sehingga dataBB dan TB sering didapatkan dari menaksir ataumenanyakan pada keluarga atau kerabat dekat.

Kadar albumin, transferin, dan prealbumin yangdiproduksi oleh hati merupakan penanda cadanganprotein viseral dan juga merupakan indikator status gizi.

337DUKUNGAIiI NUTRISI PA['A PENYAKIT KRITIS

PENGKAJIAN MASALAH NUTRISI

Pada setiap pasien ditentukan dahulu permasalahan

asupan nutrisi. Apakah pasien tidak dapat makan" tidak

boleh makan, atau makan tidak adekuat sehingga tidak

mencukupi kebutuhan. Apakah terdapat indikasi atau

terdapat kontraindikasi pemberian nutrisi oral, enteral, atau

parenteral. Kesadaran menurun pada pasien dengan

penyakit kritis rnerupakan indikasi pemberian terapi nutrisi.

Metoda yang dipilih adalah pemberian nutrisi enteral bila

fungsi absorpsi saluran gastrohtestinal baik. Namun bilasaluran gastrointestinal tidak berfungsi, atau terdapat peri-

tonitis difus, obstruksi usus, muntah-muntah, ileusparalitik, dan iskemia gastrointestinal maka dipilih metode

pemberian nutrisi parenteral.

Perlu pula ditentukan perkiraan lamanya pasien akan

membutuhkan dukungan nutrisi. Apakah keadaan kritisini merupakan keadaan akut saja atau merupakan keadaan

akut dari suatu penyakit kronik seperti keganasan. Apakah

keadaan akut tersebut dapat menyebabkan gangguan

proses pencernaan yang peflnanen.

Status nutrisi

Langkah selanjutnya adalah menentukan kebutuhan

energi total (total energ,t expenditure,TEE). Faktor-faktor

seperti bedah, infeksi, trauma, atau stres lain menambah

kebutuhan energi. Untuk menghitungnya digunakan rumus

TEE : BEE x faktor stres x faktor aktivitas.

Faktor aktivitas Faktor stres

Tirah barinE : 1,2Aktivitas : 1,3Demam :1,13 tiapderajat di atas 37o

Bedah minor : '1,1 - 1,3Bedah mayor : 1,5lnfeksi :1,2-1,6Trauma :1,1 -1,8Sepsis :1,4-1,9Lukabakar :1,9-2,1

Rumus Harris Benedict dan faktor-faktornya pada

literatur sangat bervariasi dan tidak praktis. Secara praktis,

pada pasien kritis (hipermetabolisme) untuk mencari

kebutuhan kalori total dapat digunakan rumus 25 - 35 ld<aV

kCBB.

Karbohidrat, protein, dan lemak merupakan sumber

kalori. Satu gram karbohidrat menghasilkan 4 kka1, I gram

protein 4 kkal, dan 1 gram lemak 9 kkal. Pada terapi nutrisi

kebutuhan kalori didapat dai karbohidrat dan lemak.

Karbohidrat diberikan 60 - 70 Yo dati kebutuhan kalori

total sedangkan lemak 30 - 40 %o dat', kebutuhan kalori

total.Pemberian karbohidrat meningkatkan produksi COr.

Hal ini dinilai dengan respiratory quotient (RQ)yaitu rasio

produksi karbodidrat (VCOr) dan penggun aan O, (VOr.Nilai ini berm anfaat dalam perencanaan pemberian nutrisi.

Nilai normal RQ (0,7-1,2) dipengaruhi asupan lemak,

protein, dan karbohidrat. Nilai RQ lemak 0,7, protein, 0,8,

dan karbohidrat 1,0. Nilai RQ > 1,0 menggambarkan

pemberian karbohidrat atau kalori yang berlebih sehingga

produksi CO, meningkat dan menyebabkan kesulitan

penyapihan (weaning) dari ventilator. Berdasarkan hal

tersebut maka pada kelainan paru persentase pemberian

karbohidrat dikurangi sedangkan persentase lemak

dinaikkan hin gga 50%.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dan dapat

menyebabkan tidak tercapainya estirnasi kebutuhan kalori

adalah restriksi asupan cairan, intoleransi glukosa,

gangguan fungsi ginjal, pengosongan lambung melambat

atau berkurangnya absorpsi makanan di lambung, diare,

atau puasa untuk persiapan tindakan.

Kebutuhan ProteinPada keadaan kritis kebutuhan protein berkisar 1,2 - 2,0 gl

kgBB/hari. Pada pasien dengan penyakit ginjal kronik(chronic kidney disease, CKD) yang tidak dilakukan

dialisis kebutuhan protein 0,6 - 0,8 g/kgBB/hari, sedangkan

bila dilakukan hemodialisis 1,2 gfl<gBBlhari' peritoneal

dialisis 1,2 - 7,3 g/kgBB/hari, atau hemofiltrasi kontinu

Pemeriksaan(satuan)

Waktuparuh

(t%) Normal Tl!}1 Sedans Berat

Albumin(s/dL)Transferin(ms/dL)Prealbumin(mg/dL)

20 hari > 3,5 2,8 - 3,5 2,2 - 2,8

thari >2O0 150-200 100-150

1-2hai >18 10-18 5-10

< 2,2

< 100

<5

PENENTUAN KEBUTUHAN NUTRISI

Pada pasien kritis, pemberian nutrisi hendaknya diberikan

dini24-48 jarnpertama dan tidak saat pasien masih berada

dalam fase ebb/syok/resusitasi. Kebutuhan kalori diberikan

bertahap untuk menjaga toleransi penerimaan usus pada

pemberian nutrisi enteral dan untuk menjaga agat

keseimbangan nitrogen tidak terlalu negatif pada

pemberian nutrisi parenteral. Pada hari pertama dapat

diberikan l/3 kebutuhan kalori, hari kedua % '213 kalori,

dan pada hari ketiga dapat diberikan dukungan nutrisipenuh.

Kebutuhan KaloriKebutuhan energi basal (basal energy expenditure,BEE)dapat dihitung dengan berba gai cara,salah satunya adalah

dengan rumus Harris Bennedict yang ditentukanberdasarkan jenis kelamin, lunur (U), berat badan (BB),

dan tinggi badan (TB), yaitu

Laki-laki: BEE : 66,47 + (13,75 xBB) + (5,00x TB)-(6,75 xI-I)

Perempuan : BEE : 655 2+ (9,56xBB)+ (1,7xTB)-(4,77 xI)

338 NUTRIIII

1,0 g/kgBB/hari.Pada pasien gagal ginjal akut (acute renalfailure, ARF)

pemberian asam amino esensial dan non-esensial harusseimbang. Pada pasien ARF dengan malnutrisi berat ataukeadaan hiperkatabolik kebutuhan protein meningkatmenjadi 1,5- 1,8 gkgBBhai

Padapasien sirosis hati terkompensasi dapat diberikanprotein 1,0 - 1,2 g/kgBB/hari, sedangkan bila disertaimalnukisi dengan asupan tidak adekuat diberikan 1,5 g/kgBB/hari. Pada keadaan kronis tersebut tidak dilakukanpembatasan pemberian protein. Sedangkan pada keadaanakut yaitu ensefalopati hepatik pemberian protein dibatasi.Ensefalopati hepatik derajat I-II diberikan 0,5 g&gBB/hari,selanjutnya dinaikkan menjadi 1,0 - 1,5 g/kgBB/hari. Jikaterdapat intoleransi, pada pasien dapat diberikan proteinnabati atau suplemen asam amino rantai cabang (branch-chain amino acid,BCA-\) yaitu isoleusin, leusin, valin.Pada ensefalopati hepatik derajat III-IV diberikan protein0,5 - 1,2 g/kgBB/hari berupa asam amino yang terutamaBCAA. Pada keadaan ensefalopati hepatik terjadiketidakseimbangan BCAA dan asam amino aromatik dalamplasma maupun sistem saraf pusat yang bermanifestasigangguan kesadaran.

Pada pasien kritis ada penelitian yang memberikantambahan asam amino tertentu seperti glutamin, arginin,dll untuk meningkatkan imun. Pemberian imunonutrisi inidapat dipertimbangkan. Pemberian asam amino seimbanguntuk mencegah katabolisme pasien kritis juga telahdilaporkan.

Kebutuhan Cairan dan ElektrolitPasien kritis membutuhkan cairan yang berbeda-beda baikjumlah maupun kandungannya. Secara umum kebutuhancairan adalah 30 - 40 ml,tkgBBlhai atat 1 - 1,5 ml,/kkal darikalori yang diberikan. '

Kebutuhan elektrolit bervariasi tergantung keadaanklinis. Natrium, dalam tubuh manusia, merupakan kationutama pada cairan ekstraselular dan berperan dalamosmolalitas cairan. Kalium dibutuhkan dalam sintesis

Elektrolit PemberianEnteral PemberianParenteral

protein, yaitu 6 sebanyak mmol/g nitrogen dibutuhkanunfuk metabolisme asam amino secara optimal. Kebutuhankalium meningkat pada hari-hari pertama pemberian nutrisiparenteral total. Hal ini te{adi diduga karena penyimpananawal dalam hati dan perpindahan ke dalam sel. Kebutuhankalium meningkat saat te{adi masukan glukosa, sehinggaperlu dilakukan pemantauan kalium pada peningkatanjumlah glukosa yang masuk agar tidakreqadi hipokalemia.

Suplemen kalsium diperlukan pada nutrisi parenteraljangka panjang karena kalsium endogen sering hilangakibat imobilisasi. Kalsium dibutuhkan pula pada kondisilain seperti pankreatitis. Fosfat dibutuhkan untukmetabolisme tulang, sintesis j aingan dan fosforilasi ikatanATP. Hipofosfatemia terjadi pada awal pemberian nutrisiparenteral yang tidak mengandung fosfat. Hal yangberbahaya adalah penurunan kadar eritrosit sehinggaterjadi penumnan suplai oksigen ke jaringan, kelemahanotot, dan dapat mengganggu respirasi.

Magnesium penting pada proses anabolisme dan padasistem enzim, khususnya yang melibatkan aktivitasmetabolik otak dan hati. Kebuhrhan magnesium meningkatpada keadaan diare, poliuria, pankreatitis, dan keadaanhipermetabolik.

Kebutuhan Vitamin dan MineralVitamin dan mineral menrpakan nutrien eso:sial yang berperansebagai koenzim dan kofaktor dalam proses metabolisme.Defisiensi vitamin yang larut dalam air cepat te{adi. Padapemberian nutrisi parenteral total selama beberapa mingguhingga 3 bulan sering terjadi dehsiensi asam folat berupapansitopenia, defisiensi tiamin berupa ensefalopati, dandefi siensi vitamin K berupa hipoprotrombinemia. Kebutuhanvitamin yang diberi secara intravena lebih besar diSaldingdengan pemberian enteral.

Kromium (Cr) diperlukan untuk metabolisme glukosanormal. Tembaga (Cu) sangat penting untuk pematanganeritosit dan metabolisme lemak. Iodin (I) dibuhrtrkan untuksintesis tiroksin. Besi (Fe) penting untuk sintesis

PemberianEnteral

Pemberian Parenteral

Natrium (Na)

Kalium (K)

Klorida (Cl)

TiaminRiboflavinNiasinAsam folatAsampantotenatVitamin B-6Vitamin B-12BiotinKolinAsam askorbatVitamin AVitamin DVitamin EVitamin K

1,2 mg1,316

400 ug5mg

1,7 mg2,4 ug30 ug

550 mg90 mg

900 ug15 ug

15 mg120 ug

Kalsium (Ca)

Magnesium(Ms)

Fosfor (P)

1200 mg (30 mEqikg)

420m9(7 mEq/kg)

700 mg (23 mEq/kg)

500 mg (22 mEq/kg)

2 g (51 mEq/ks)

750 mg (21 mEq/kg)

'l - 2 mEq/kg

1 - 2 mEq/kg

Diberikan sesuaikebutuhan untukmempertahankankeseimbangan asambasa bersama denganasetat5 - 7,5 mEq/kg

4 - 10 mEq/kg

20 - 40 mEq/kg

3mg3,6 mg40 mg

400 ug15 mg

4mg5ug

60 ugBelum diketahui benar

100 mg1000 ug

5ug10 mg1mg

DUKI.'NGAITI NUTRISI PAT'A PENYAKIT KRITIS 339

hemoglobin. Mangan (Mg) digunakan pada metabolismekalsium/fosfor, proses reproduksi dan pertumbuhan.Molibdenum merupakan komponen pada oksidasi,sedangkan selenium pada glutation peroksidase. Zirkmerupakan bahan yang penting dalam pembuatan enzim.Defi siensi Zn dapat terjadi dalam beberapa minggu dengan

manifestasi dermatitis dan luka yang lama sembuh.

Contoh: Pada pasien kritis laki-laki 30 tahun dengan berat

badan 50 kg diberikan dukungan nutrisi dasar, yaitu:Kaloritotal 30kkaUkgx50kg :1500kkal

Glukosa 60%x 1500kkal : 9001d<al

Lemak 40%x 1500kkal : 600kkalProtein l,2glkgBBx50kg : 60 gram

Pada perhitungan di atas protein tidak diperhitungkansebagai sumber kalori. Ada pula pendapat yang masihkontroversi unhrk memasukkan protein dalam perhitunganjumlah total kalori.

NUTRISIENTERAL

Nutrisi enteral adalah metode pemberian nutrien ke dalam

saluran cerna (gastrointestinal) melalui pipa. Metode inidigunakan sebagai dukungan nutrisi pada pasien yangtidak mau, tidak boleh, atau tidak dapat makan sehingga

makanantidak dapat masuk secara adekuat, namun fungsisaluran gastrointestinal masih baik.

Keuntungan nutrisi enteral: 1). Nutrisi enteral bersifatfisiologis karena makanan dimasukkan ke dalam tubuhmelalui saluran cerna yang normal sehingga fungsi dan

struktur alat cerna tetap dipertahankan; 2). Nutrisi enteral

lebih efektif menaikkan berat badan., keseimbangannitrogen cepat menjadi positif, dan imunitas tubuh cepat

meningkat; 3). Komplikasi pada nutrisi enteral lebih sedikitdibanding nutrisi parenteral; 4). Pada nutrisi enteralkebutuhan kalori tinggi lebih mudah dicapai; 5).PemasanganNGT lebih mudah dilakukanbaik oleh doktermaupun perawat; 6). Biaya nutrisi enteral lebih murah 10 -

20 kali dibanding nutrisi parenteral.

Syarat nutrisi enteral : 1). Cairan nutrisi enteral memilikikepadatan kalori tinggi. Idealnya I kkaVml, namun bilacairan perlu dibatasi maka dapat diberikan 1,5 -2kkallml;

Trace element PemberianEnteral

Pemberian Parenteral

2). Kandungan nutrisi harus seimbang, yaitu mengandungkebutuhan harian kalori, protein, elektrolit; 3). Cairannutisi enteral harus memiliki osmolalitas yang sama dengan

osmolalitas cairan tubuh. Idealnya 350 - 400 mOsm; 4).

Komponen bahan baku hendaknya mudah diresorpsi; 5).Nutrisi enteral tidak atau sedikit mengandung serat dan

laktosa; 6). Nutrisi enteral yang bebas dari bahan-bahanyang mengandung purin dan kolesterol.

lndikasi t

Indikasi nukisi enteral adalah pasien tidak dapat makan

secara adekuat namun fungsi gastrointestinal baiksehingga masih dapat mencerna dan mengabsorpsimakanan cair yang diberikan melalui pipa ke salurangastrointestinal. Indikasi khususnya adalah: l). disfagiaberat akibat obstruksi atau disfungsi orafaring atauesofagus; 2). koma atau delirium; 3). anoreksia persisten;

4). nausea atau muntah; 5). obstruksi gaster atau usus

halus; 6). fistula pada usus halus distal atau kolon; 7).

malabsorpsi berat; 8). aspirasi berulang; 9). penyakit atau

kelainan yang membutuhkan cairan khusus; l0).peningkatan kebutuhan nutrisi yang tidak tercapat dengan

nutrisi oral; 11). induksi pertumbuhan pada anak dengan

penyakit Chron.Indikasi lainnya adalah mempertahankan mukosa

saluran gastrointestinal agar tetap baik dan mencegah

ahofinya. Sedangkan konhaindikasi nutrisi enteral adalah

pasien dengan obstruksi intestinal total, ileus paralitik,obstruksi pseudointestinal berat, diare berat, ataumalabsorpsi berat.

Formula Makanan EnteralMacam formula makanan enteral dapat berupa formulakomersial atau formula rumah sakit. Formula komersialberupa bubuk atau cair dan dapat diberikan langsungmelalui pipa ukuran kecil dengan risiko kontaminasi bakteriminimal. Sedangkan formula rumah sakit berupa makanan

cair atau blender. Berdasarkan zatyang dikandungnyaformula makanan enteral dapat dibedakan menjadimakanan blender (alami), cairan polimer, cairan monomer,

dan cairan untuk kebutuhan metabolik khusus.

Pipa Nutrisi EnteralPipa nutrisi enteral berdasarkan cara masuknya terbagimenjadi dua, yaitu pipa nasoenterik dan pipa enterostomi.

Pipa nasoenterik adalah pipa yang dimasukan melaluihidung (pipa nasogastrik, nasoenteral). Pipa ini digunakan

untuk jangka pendek (kurang dari 4 minggu) karenakomplikasi sedikit, relatiftidak mahal, dan mudah dipasang.

Pipa ini juga digunakan sementara sebelum pipaenterostomi dipasang. Pipa enterostomi adalah pipa yang

dimasukan melalui dinding abdomen (gastrostomi,duodenostomi, yeyunostomi). Pipa ini digunakan untukjangka panjang Qebih dari 30 hari) atau diberikan bila terjadi

Kromium (Cr)Tembaga (Cu)Fluoride (F)lodin (l)Besi (Fe)Mangan (Mg)MolybdenumSeleniumZink (Zn)

30 ug0,9 mg

4mg150 ug18 mg

2,3 mg45 ug55 ug

'l 'l mg

10 - 15 ug0,3 - 0,5 mgBelum diketahui benarBelum diketahui benarTidak rutin diberikan60 - 100 ugTidak rutin diberikan20-60u92,5-5mg

340 NUTRIIiI

obstruksi yang tidak memungkinkan masuknya pipamelalui nasal (hidung). Pemasangan pipa enterostomidapat secara bedah (laparotomi, laparoskopi), radiologi,atau endoskopi. Cara terakhir inilah yang sering dipakaiyaitt percutaneous endosbopic gastrostomy (PEG) danpercutaneous endoscopic j ejunostomy (PEJ).

Pada pasien g awat danxat atau kritis, pipa yang seringdigunakan adalah pipa nasogastrik (nasogastric tube,NGT). Pipa enterik memiliki ukuran yang bervariasi 8 - 16

French. Pipa yang kecil untukjalur nasogastrik sedangkanpipa yang besar untuk jalur nasoduodenum dannasoyeyunum.Prosedur pemasangan pipa nasogastrik. Surat ijin tindakan (inform consent). Persiapan alat dan bahan

- Pipanasogastrik(NGT)- PompaSyringe50ml- Jetxilokain- Sarung tangan

. Prosedur pemasangan- Tentukan batas panjang pipayang akan dimasukan- Berikan jeli xilokain pada ujung pipa- Masukan pipa melalui hidung- Bila pasien sadar, saat pipa akan memasuki esofagrs

minta pasien agar menelan agar pipa dapat masukke esofagus

- Masukkan hingga mencapat batas yang telahditentukan sebelumnya

- Konfirmasi letak ujung pipa dengan metodeauskultasi. Beberapa penulis menganjurkankonfi rmasi secara radiologi.

Pemberian Nutrisi EnteralPada pasien kritis pemberian nutrisi enteral dini dilakukandalam24 -72jam. Pemberian ini ditujukan untuk memberinutrisi untuk usus agar mukosa saluran cerna tetap utuh(intak). Kebutuhan nutrisi dapat diberikan bertahap hinggakebutuhan kalori total dapattercapai pada hari ketiga. Saat

memberikan nutrisi enteral hendaknya pasien dalamkeadaan elevasi 30 - 45 derajat (% duduk).

Metode PemberianAda dua metode pemberian nuhisi enteral, yaitu bolusdan kontinu. Metode bolus lebih singkat waktu pemberian,lebih nyaman bagi pasien, lebih mudah digunakan biladibandingkan dengan metode kontinu. Metode bolus tidakmembutuhkan pompa pengatur serta dapat diberikanmelalui pipa suntik (syringe) dengan sedikit tekanan danmemanfaat gaya gravitasi.

Metode bolus digunakan bila ujung pipa berada dilambung (menggunakan pipa naso gastrik). S etelah cairannutrisi di bolus ke dalam lambung, masuknya cairan kedalam duodenum diatur oleh lambung dan sfinkterpilorus. Bila ujung pipa berada di duodenum atau

Pipa makanan- komplikasi akibat memasukan pipa

o Faringeal: trauma, perdarahan, perforasi daerahretrofaring, abses

o Dada: perforasi esofagus, pneurnomediastinum,pneumotoraks, perdarahan pulmonal, pneumonitis,efusi pleura, empiema

o Abdomen: perforasi gaster, perforasi usus- Gagal memasukan pipa, pipa salah letak, atau pipa

tersumbat- Sinusitis- Aerofagia

Makanan enteral- lnfeksi nosokomial dari makanan yang terkontaminasi

bakteri- Nausea, distensi abdomen, dan rasa tidak nyaman di

perut- Regurgitasi atau muntah- Aspirasi makanan ke dalam paru-paru- Diare- Pseudoobstruksi intestinal- lnteraksi dengan obat enteral

Kandungan makanan- Hiperglikemia- Azotemia- Hiperkarbia- Gangguan elektrolit- Kelainan defisiensi spesifik pada pemakaian jangka

panjang

yeyumrm, cairan nutrisi harus diberikan secara kontinubaik dengan drip atau pompa pengontrol untukmenghindari distensi intestinal.

Pada metode bolus, kebutuhan nutrisi dibagi menjadi6 kali pemberian 250 - 350 ml (tiap 3 - 5 jam). Pemberianmakanan cair ini dilakukan selama 15 menit. Sebelum danseudah pemberian makanan, pipa nasogastrik dibilasdengan ah 20 - 30 ml. Pemberian air setelah pemberian

bertujuan mencegah dehidrasi hipertonik dan mencegahkoagulasi protein pada pipa nasogastrik. Pada metode

kontinu kecepatan pemberian dapat mencapai 150 mVjam.

Obat prokinetik seperti metoklopramid 4 x 10 mgintravena dapat diberikan bila terjadi intoleransi pemberian

makanan yaitu, banyak residu di lambung atau muntah.Pemberian glutamin enteral dapat dipertimbangkan padapasien luka bakar atau fauma.

NUTRISIPARENTERAL

Nutrisi parenteral adalah metode pemberian nutrien kedalam pembuluh darah. Indikasinya adalahmempertahankan dan memperbaiki status nutrisi danmetabolik pada pasien kritis yang tidak dapat diatasidengan nutrisi oral atau nutrisi enteral. Indikasi khususlain nutrisi parenteral :

. Sindrom malabsorpsi (intestinal, tubulus renal, atau

kombinasi) dengan banyak kehilangan cairan dan

elektrolit yang tidak dapat diatasi dengan nutrisi oral

DUKUNGAN NUTRISI PADA PENYAXJT KRITIS 341

atau enteral. Sindrom ini dapat terjadi pada:

- Short bowel syndrome berat- Keadaan yang diinduksi infeksi, inflamasi, kelainan

imunologi, obat, atau radiasi- Fistula gastrointestinal high outputyang tidak dapat

dilewati pipa enteral- Kelainan tubulus renal berat dengan banyak

kehilangan cairan dan elektrolit.. Gangguanmotilitas

- Ileuspersisten(akibatpasca-operasiataupenyakit)- Pseudo-obstruksi intestinal berat- Muntah yang menetap dan berat akibat obat, tumor

otak, atau penyakit lain (misalnya hiperemesisgravidarum)

. Obstruksi mekanik saluran cerna yang tidak segera

diatasi secara bedah. Masa perioperatif dengan malnukisi berat. Pasien kritis khususr'rya yang hipermetabolisme saat

nutrisi enteral merupakan kontraindikasi atau telah gagal

Nutrisi parenteral dapat diberikan melalui vena periferatau vena sentral. Pertimbangan pemilihan jalurpemberiannyaadalahl.. Venaperifer

- Asupan enteral terputus dan diharapkan dapatdilanjutkankembali dalam 5-7 hari

- Sebagai tambahan pada nutrisi enteral atau pada

fase transisional hingga nutrisi enteral dapatmemenuhi kebutuhan

- Malnutrisi ringan hingga sedang, keperluanintervensi untuk mencegah deplesi

- Keadaan metabolik normal atau sedikit meningkat- Tidak ada kegagalan organ-yang memerlukan

restriksi cairan- Osmolalitas cairan yang dapat diberikan kurang dari

900mOsm. Vena sentral

- Tidak dapat mentoleransi asupan enteral lebih dariThan

Kateterisasi- Segera terjadi: trauma (kerusakan aderi, vena, duktus

torasikus, pleura, mediastinum, jantung, saraf), gagalatau salah posisi, emboli kateter atau guide wire,aritmia, emboli udara

- Terjadi kemudian: infeksi (septikemia, endokarditis),trombosis vena, tromboflebitis, emboli paru, oklusikateter

lnfeksi dan sepsis: tempat masuknya kateter, kontaminasicatran

Komplikasi metabolik: dehidrasi akibat diuresis osmotik,koma.hiperglikemik hiperosmolar non-ketotik, hipoglikemiaakibat pemberhentian nutrisi secara tiba-tiba,hipomagnesemia atau hipokalsemia atau hiperkalsemia,hiperfosfatem ia atau hi pofosfatemia, asidosis metabolikhiperkloremik, uremia, hiperamonemia, gangguanelekkolit, defisiensi mineral, defisiensi asam lemakesensial, hiperlipidemia

- Keadaan metabolik sedang atau sangat meningkat- Malnutrisi sedang hingga berat dan tidak dapat

diatasi dengan nutrisi enteral- Gagal jantung, ginjal, hati, atau kondisi lain yang

menierlukan restriksi cairan- Akses vena perifer terbatas

- Memiliki akses vena sentral- Osmolalitas cairan dapat lebih dari 900 mOsm

Sediaan nutrisi (komersial) yang dipakai dapat berupa

sediaan yang mengandung : 1). Karbohidrat atau kalori:Dextros a 5

o/0, Dextros a I 0olo, Dextro s a 40oh, Triofu sin 5 00 ;

2). Karbohidrat dan elektrolit: Triparen-l, Triparen-2,Triofu sin E- 1 000; 3). Asam amino : Aminovel 600, Pan Amin

Q Aminofusin; 4). Asam amino rantai cabang (BCAA):Aminoleban, Comafusi4 5). Lemak: Lipid 10%, LipidzD%.

REFERENSI

August D, Teitelbaum D, Albina J, Bothe A, Guenter P, Heitkemper

M, et al. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutri-

tion in adult and pediatric patients. JPEN 2002;26 (suppl):Sl-

s138.Berger R, Adams L. Nutritional support in the critical care setting

(part 1). Chest. 1989;96:139-50.Chan S, McCowen KC, Blackburn GL. Nutrition Management in the

ICU. Chest. 1999;1 15:S145-S8.

Daldiyono, Darmawan I, Kadarsyah. Pencegahan malhutrisi di rumah

sakit. In: Daldiyono, Thaha AR, eds. Kapita selekta nutrisi klinik'Jakarta: PERNEPARI, 1998.p. l-22.

Heyland DK, Dhatiwal R, Drover JW, Gramlich L, Dodek P. Cana-

dian clinical practice guidelines for nutrition support in me-

chanically ventilated, critically ill adult patients' JPEN.

2003;27:355-73.Malone AM. Methods of assessing energy expenditure in the inten-

sive care unit. Nutr Clin Prac. 2002;17:27-8.Mustafa I, Sutanto LB, Lukito W, Moenadjat Y, Oetoro S, George

YWH, et al. Konsensus nutrisi enteral. Jakarta: Working Group

on Metabolism and Clinical Nutrition, 2004

Phillips GD. Parenteral nutrition. In: Oh TE, ed. Intensive care

manual. 4th ed. Oxford: Butterworth-Heinemann, 1998.p. 124-

JZ.Shike M. Enteral Feeding. In: Shils ME, Olson JE, Shike M, Ross RC,

eds. Modern nutrition in health and disease. 9th ed' Philadel-

phia: Lippincott Willian & Wilkins, 1999.p. 1643-56.

Shikora SA, Ogawa AM. Enteral nutrition and the critically ill.Postgrad Med l. 1996:72:395-402.

Smith MK, Lowry SF. The hypercatabolic state. ln: Shils ME, Olson

JE, Shike M, Ross RC, eds. Modem nutrition in health and dis-

ease. 9th ed. Philadelphia: Lippincott Willian & Wilkins, 1999.p.

I 5 5 5-68.Susla GM. Nutritional support in the critically ill patient. ACCP

critical care board review-course syllabus 2005. Illinois: Ameri-

can College of Chest Physicians, 2005.p. 205-17.

Tanra A. Dasar-dasar nutrisi enteral. In: Daldiyono, Thaha A, eds.

Kapita selekta nutrisi klinik. Jakarta: PERNEPARI, 1998.p. 79-

93.

TERAPI NUTRISI PADA PASIEN KANKER

Noorwati Sutandyo

53

PENDAHULUAN

Nutrisi merupakanbagian yang penting pada pelaksanaankankel baik pada pasien yang sedang menjalani terapi,pemulihan dari terapi, pada keadaan remisi maupun untukmencegah kekambuhan. Status nutrisi pada pasien kankerdiketahui berhubungan dengan respon terapi, prognosisdan kualitas hidup. Kurang lebih 30-87% pasien kankermengalami malnutrisi sebelum menjalani terapi. Insidenmalnutrisi tersebut bervariasi tergantung pada asal kanker,misalnya pada pasien dengan kanker pankreas dan gastermengalami malnutrisi samp ai 85o/o, 66%o padakanker paru,dar;.35% pada kanker payudara.

Pasien kanker mempunyai risiko yang tinggi mengalamimalnutrisi yang dikenal sebagai kakesia. Kakesia kankermerupakan masalah klinik yang paling sering dijumpaiterutama pada pasien kanker stadium lanjut, dan memberidampak negatif terhadap prognosis. Malnutrisi padapasien kanker bukan hanya disebabkan oleh pemrrunanasupan makan saja tetapijuga karena tidak adanya respons

adaptasi terhadap starvasi seperti pada orang normal,sehingga terjadi perubahan metabolisme.

Penyebab kankesia kanker belum dapat dipastikan,diperkirakan multifaktorial. Di samping anoreksia,peningkatan keluaran energi, perubahan metabolisme, j enisdan lokasi tumor yang menganggu saluran pencemaandan jenis terapi kanker diperkirakan mempunyai perandalam terjadinya kakesia kanker. Selain itu saat ini telahditemukan adanya peranan berbagai sitokin terhadapkejadian anoreksia dan berbagai gangguan metabolismeyang kemudian mendasari kejadian kakesia kanker.

Malnutrisi pada pasien kanker juga merupakan yangberpengaruh pada keberhasilan terapi medik termasukradiasi dan kemoterapi. Selain mempengaruhi hasilpengobatan, malnutrisi atau kakesia tidak jarangmenyebabkan kematian. Asupan nutrisi yang adekuatpada

pasien kanker sulit dicapai, oleh karena itu terapi nukisiyang adekuat baik jumlah, komposisi maupun carapemberian yang tepat harus dimulai sejak dini (sejak awalterdiagnosis).

MALNUTRISI PADA PASIEN KANKER

Malnutrisi pada pasien kanker atau kakesia kankermerupakan sindrom yang ditandai dengan penurunan beratbadan, anoreksia, asthenia dan anemia. Berbagai faktormalnutrisi kanker yang dikenal sebagai kakesia telah lamadilaporkan, namun belum dapat dipastikan dan didugapenyebabnya multifaktorial yaitu menurunnya asupannutrisi dan perubahan metabolisme di dalam tubuh.Menurunnya asupan nutrisi terjadi akibat menurunnyaasupan makanan per oral (karena anoreksia, mual-muntah,perubahan persepsi rasa dan bau), efek lokal dari tumor(odinofagi, disfagi, obstruksi gaster/intestinal,malabsorbsi, early satiety), faktor psikologis (depresi,ansietas), dan efek samping terapi.

Dahulu, pandangan klasik menyatakan bahwa kakesiakanker terjadi akibat ketidakseimbagnan energi, yaitumenunrnnya asupan makaqan dan meningkatnya konsumsienergi. Namun kini pandangan yang lebih modernmenitikberatkan pada peran sitokin yang menyebabkanterjadinya anoreksia dan perubahan metabolisme lemak,protein, dan karbohidrat. Sitokin yang berperan dapatdiproduksi dari tubuh (IL-l,IL-6, TNFo, IFNy) dan dapatberasal dari sel kanker (PIF I prot eolys is -inducing factor,LMF I lipid mobilizing factor).

ANOREKSIA

Anoreksia adalah memrrunnya keinginan untuk makanan

342

TERAPI NUTRISI PADAPASIEN KANKER 343

dan merupakan salah satu gejalapalngsering pada kakesiakanker. Penyebab dan mekanisme anoreksia pada kankersangat kompleks dan multifaktorial, bisa terjadi terjadikarena perubahan rasa kecap yang menyebabkan pasienmenolak makanan tertentu, stres psikologis, efek sampingterapi kanker maupun terjadi karena peran sitokin dalamregulasi makan di hipotalamus melalui jaras anoreksigenikdan oroksigenik yang melibatkan leptin dan neuropeptidaY

Leptin adalah hormon yang disekresikan oleh jaringan

adiposa yang berperan menstimulasi respon starvasi. Jikakadar leptin di otak rendah, maka akan meningkatkanaktivitas sinyal oroksigenik di hipotalamus yang akanmenstimulasi keinginan untuk makan dan mensupresienergy expenditure serta menurunkan sinyalanoreksigenik. Sedangkan neuropeptida Y adalah peptidayang paling poten dalam menstimulasi keinginan makandan terkait dengan jaras oroksigenik lainnya (sepertigalanin, peptida opioid, melanin-concentrating hormonelMCH, oreksin, dan agouti-rel ated peptida/ AGRP).

Pada kakesia kanker, peran sitokin dapat menstimulasij aras anoreksigenik dalam j angka panjang. Interleukin- 1,

IL-6 dan TNFo dapat menstimulasi pelepasan leptinsehingga meningkatkan aktivitas jaras anoreksigenik.Selain itu beberapa sitokin dapat menembts blood brainbarrier dan menginhibisi neuropeptida Y yang akanmenginhibisi pula jaras oroksigenik. Serotonin jugamempunyai efek dalam terjadinya anoreksia pada kanker.Peningkatan level triptofan (prekursor serotonin) di plasma

dan otak serta peningkatan IL-l dapat meningkatkanaktivitas serotonergik.

PERUBAHAN METABOLISME

Metabolisme berkaitan erat dengan metabolismekarbohidrat, protein dan lemak. Pada pasien kankermetabolisme zat tersebut mengalami perubahan danberpengaruh pada terjadinya penurunan berat badan.Hipermetabolisme sering terjadi pada pasien kanker,peningkatan metabolisme ini sampai 50% lebih tinggidibanding pasien bukan kanker. Tetapi peningkatanmetabolisme tersebut tidak terjadi pada semua pasienkanker. Beberapa penelitian melaporkan peningkatanmetabolisme ini berhubungan dengan penurunan status

gizi dan jenis serta besar tumor. Peningkatan metabolismepada kanker kemungkinan akibat tubuh tidak mampuberdaptasi dengan asupan makan yang rendah. Padaorang nonnal kecepatan metabolisme menurun selamastarvasi sebagai proses adapatasi normal tetapi padapasien kanker proses tersebut tidak terjadi. Perbedaan

antara gangguan metabolisme akibat starvasi dan kakesiakanker dapat dilihat pada Tabel 1. Dan perubahanmetabolisme karbohidrat, protein, dan lemak pada pasien

kanker secara singkat dapat dilihat pada Tabel 2.

Karbohidrat

t turn-overJ Sintesis di ototf Proteolisis di otot

t Sintesis di hati

Asam amino tidaknormal

lntoleransi glukosa

Resistensi insulinGangguan sekresiinsulinf Produksi glukosa

t Aktivitas siklus kori

t LipolisisJ LipogenesisHiperlipidemia

l Asam lemakbebas

J Aktivitaslipoproteinlipase

A. Perubahan Metabolisme KarbohidratPerubahan metabolisme karbohidrat yang sering terjadiadalah intoleransi glukosa, diduga akibat dari peningkatan

resistensi insulin dan pelepasan insulin yang tidak adekuat.

Peningkatan resistensi insulin sepertinya dimediasi olehsitokin seperti TNFcx melalui fosforilasi reseptor insulindan substrat reseptor insulin serta menurunkan ekspresi

transporter glukosa (GLUT-4). Gangguan metabolismekarbohidrat yang lain yaitu terdapat peningkatan asam

laktat. Sel kanker sangat membutuhkan glukosa sebagai

sumber energi. Berbeda dengan sel normal, sel tumormendapatkan energi dari metabolisme anaerob melaluisiklus kori dan asam laktat sebagai produk akhir. Sikluskori merupakan siklus tidak efisien, karena untuk sintesa Imolekul glukosa dibutuhkan 6 molekul AIP dan hanya2molekul AIP yang dihasilkan.

B. Perubahan Metabalisme ProteinMetabolisme protein pada pasien kanker yaitu terjadipeningkatan protein turn-over, peningkatan sintesisprotein di hati, penunrnan sintesis protein di otot skelet

dan peningkatan pemecahan protein otot yang berakibatterjadinya wasting.Deplesi massa otot skelet merupakanperubahan yang paling penting pada kakesia kanker.Massa otot dapat berkurang sekitar 75o/o ketlka terjadikehilangan berat badan sebesar 30oZ dan keadaan tersebut

sangat dekat dengan kematian.Degradasi protein pada otot akan melepaskan beberapa

asam amino, khusunya alanin dan glutamin. Glutaminmerupakan asam amino yang paling besar jumlahnya dan

Kakesia kanker

Metabolisme basalPeran mediatorUreagenesis hatiBalans nitrogen negatifGlukoneogenesisProteolisisSintesis protein hati

N/J

+++++

NiT/J++++++++++++++++++

344 NUTRISI

E1'ub+Ar'{P\.r,

E3

Gambar 1. Jaras ATP-ubiquitin-dependent.

mempunyai beberapa fungsi. Salah satu fungsi pentingglutamin adalah dipergunkan sel untuk membelah diri. Seltumor banyak mempergunakan glutamin dan berkompetisidengan sel normal. Dari beberapa penelitian pada kanker,terjadi penurunan glutamin baik pada sirkulasi maupunpada otot. Penurunan glutamin akan mempengaruhi fungsiorgan terutama peningkatan permeabilitas di usus.

Mekanisme yang mendasari terjadinya degradasiprotein ada 4 jaras yaitu lisosomal, caspases, Ca2*

dep endent, dan NIP - ub i qu i t in- d ep en d enl. 8, I 2 S emua j aras

tersebut mungkin terlibat dalam patogenesis degrasasiprotein gtot pada kakesia kanker, namun jaras AIP-ubiquitin- dependent y ang diketahui paling berperan. Padajaras ini, protein akan berikatan dengan sebuah proteinkecil, ubiquitin, dan terdegradasi di proteosom sertamembutuhkan sedikitnya 6 AIP sebagai energi (Gambarl). Proses ini juga dimediasi oleh sitokin seperti TNFcr, IL-6 dan IFN y.

katekolamin di urin dan plasma, peningkatan denyutjantung dan peningkatan oksidasi lemak.

Peran dari sitokin TNF-cn, IL-6,IL-la,IFN-y adalahmenghambat enzim LPL, sehingga lipogenesis jugaterhambat. Beberapa penelitian juga menemukan bahwaTNF-o dapat secara langsung menstimulasi lipolisisdengan cara mengaktiv asi mito gen- activ at ed prot einkinase (MEK) dan extracellular signal-related kinase(ERK) serta dengan peningkatanAMP siklik intraselular.Sedangkan LMF (lip id mobilizing fact or) y ang ditemukanpada urin penderita kakesia kanker, secara langsungmenstimulasi lipolisis melalui interaksi dengan adenilatsiklase pada proses dependen GTP (Gambar 2).

Gambar 2. Proses sintesis dan pemecahan lipid dijaringan lemak.

TERAPINUTRISI

Tujuan terapi nutrisi:. Mempertahankan ataumemperbaiki status gizi. Mengurangi gejala sindrom kakesia kanker. Mencegah komplikasi lebih lanjut yaitu deplesi sistem

imun, infeksi, atau sepsis akibat malnutrisi. Memenuhikecukupanmikronutrien

Penilaian Status NutrisiPenilaian status nutrisi pada pasien kanker perlu dilakukanselain untuk mengetahui status pasien juga agar intervesinutrisi dapat diberikan secara adekuat. Terdapat beberapafaktor penilaian nutrisi yang spesifik untuk pasien kanker,yaitu kehilangan berat badan yang tidak dikehendaki(involuntary weight /oss), perbandingan berat badan

aktual dengan berat badan sebelum sakit atau berat badan

ideal, anoreksia dan asupan makanan, pengukuranantropometri, biomarker biokimia dan seluler.

A. AnamnesisKehilangan berat badan yang tidak dikehendaki merupakan

C. Perubahan Metabolisme LemakPada kakesia kanker terjadi deplesi jaringan lemak palingbesar yaitu sekitar 85% baik melalui peningkatan lipolisisatau penurunana lipogenesis. Perubahan metabolismelemak terjadi melalui peningkatan mobilisasi lipid,penurunan lipogenesis, dan penurunan aktivitas liproteinlipase (LPL).? Beberapa penelitian menemukan adarryapenurunan level LPL yang penting untuk sintesistrigeliserid, namun penelitianyang lain menemukan tidakada perubahan pada total enzim LPL. Pada penelitianselanjutnya menemukan adarrya peningkatan relatif levelmRNA untuk hormone-sensitive lipase yang terlibat padasiklus kaskade lipolitik dependen AMP.

Pasien kanker mengalami turn-over gliserol dan asam

lemak yang tinggi, dan peningkatan mobilisasi lipid seringterjadi bahkan sebelum terjadi penurunan berat badan.Terdapat beberapa bukti bahwa peningkatan mobilisasiasam lemak merupakan bagian dari peningkatan aktivitasreseptor adrenergik-B. Pasien kanker yang mengalamikehilanganberat badan juga mengalami peningkatan level

W$(Earal

{

\ \\

345TERAPI NUTRISI PADAPASIEN KANKER

indikator kunci adanya malnutrisi pada pasien kanker. Lajukehilangan berat badan juga sangat penting. Pasien harus

selalu ditanyakan berat badannya biasanya sebelum sakit,jika ditemukan adanya kehilangan berat badan yang tidakdikehendaki atau jika ada penurunan nafsu makan daribiasanya. Jika terjadi kehilangan berat badan lebih dari5o/o daiberatbadan biasanya (sebelum sakit) dalam 6 bulan,

maka harus selalu dicurigai adanyakakesia terutama jikadisertai dengan muscle wasting. Sedangkan jikakehilangan berat badan yang tidak dikehendaki sebanyak

10% menunjukkat adartya malnutrisi berat dan sindromkakesia-anoreksia mulai ditegakkan.

Penilaian terhadap pola diet berupa asupan makanan

dan minuman terakhir, asupan sebelumnya, dan segala

perubahan yang terjadi. Informasi ini bisa didapatkandengan pertanyaan mengenai hilangnya nafsu makansecara subyektif dan penurunan asupan makanan. Unfukmendapatkan data ini secara kuantitatifdapat dengan cara

menanyakan nafsu makan mereka berdasarkan skor 0-7

(0: tidak ada nafsu makan, l:nafsu makan sangat kecil,2:nafsu makan kecil, 3:nafsu makan cukup, 4:nafsumakan baik, 5:nafsu makan sangat baik, 6:nafsu makan

luar biasa, 7:selalu lapar).

B. Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik secara umum dan pemeriksaanantropometri dilakukan keseluruhan meliputi berat badan,

tinggi badan, tebal lemak subkutis, wasting jaringan,

edema atau asites, tanda-tanda defisiensi vitamin dan min-eral, serta status fungsional pasien. Harus diperhatikanapabila ditemukan adanya muscle wasting dan hilangnyajaringan lemak merupakan tanda lanjut dari malnutrisi.3

C. Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium meliputi albumin, prealbumin,

transferin, imbang nitrog en24 jam, kadar Fe, pemeriksaan

sistem imunyaitu limfosittotal, fungsihati dan ginjal, kadar

elektrolit, dan mineral serum.3 Pemeriksaan C reactiveprotein (CRP) serum sebagai data dasar dapat

mengidentifikasikan pasien yang mengalami penurunan

status nutrisi. Hal ini berhubungan dengan adanya respon

inflamasi aktif dan dikenali sebagai prekursor kakesia.13'14

KEBUTUHAN NUTRISI

Nutrisi yang diberikan harus berdasarkan kebutuhan nutrisi

secara individual baik jumlah maupun komposisinya.Kebutuhan nutrisi pasien kanker sangat individual dan

berubah-ubah dari waktu kewaktu selama perjalananpenyakit serta tergantung dari terapi yang dijalankan.

A. Kebutuhan EnergiKebutuhan energi dapat ditentukan dengan menghitung

keluaran energi basal atau laju metabolisme basal,menggunakan formula Harris-Benedict yang dimultiplikasi-kan dengan faktor aktivitas dan faktor stress. Secara umum

dianjurkan kebutuhan energi dan protein sama dengan

stress sedang, untuk tumor solid sekitar 0-20%. Metodelain untuk menghitung energi dengat cara yang lebihmudah dan praktis untuk digunakan di klinik adalah

sebagai berikut: untuk mempertahankan status gizi, asupan

kalori dianjurkan 25-35kallkgBB sedangkan untukmenggantikan cadangan tubuh dianjurkan 40-50 kaUkgBB.

Gambar 2. Proses sintesis danpemecahan lipid di jaringan

lemak. Gambar 2. Proses sintesis dan pemecahan lipid dijaringanlemak.

B. Kebutuhan ProteinSebagian besar pasien kanker mempunyai imbang nitro-gen yang negative. OIeh karena itu dukungan nutrisi harus

dapat memenuhi kebutuhan sintesa protein dan

menurunkan degradasi protein. Kebutuhan protein untukpasien kanker dengan adanya peningkatan kebutuhalatavpasien dengan hipermetabolisme atau wasting yangberatdianjnrkan 1,5 -2 glkgBB.

C. Kebutuhan LemakSedangkan kebutuhan lemak dapat diberikan antara 30-

50% dari kebutuhan kalori total.

CARAPEMBERIAN NUTRISI

Terapi nutrisi teragantung dari kondisi pasien, status

nutrisi, dan lokasi tumor serta insikasi terapi untuk pasien.

Strategi dukungan nutrisi tergantung dari masalah nuhisiyang dihadapi dan derajat deplesi.

A. NutrisioralBila memungkinkan nutrisi secara oral merupakan pilihanutama untuk dukungan nutrisi. Namun pada pasien kanker

yang mengalami anoreksia, mual perubahan rasa kecap

dan disfagia pemberian makanan per oral dapat menjadi

masalah dan perlu perhatian khusus. Sebagian besar pasien

dapat mentoleransi makanan dengan porsi kecil dan sering.

Untuk dapat meningkatkan asupan makanan pasien

dianjurkan mengkonsumsi makanan atau minumanberkalori tinggi. Pada pasien dengan gangguan menelan

menelan, makanan dapat diberikan dalam bentuk lunak atau

cair dengan suhu kamar atau dingin.

B. NutrisiEnteralBila asupan nutrisi melalui oral tidak adekuat, maka

pemberian nutrisi dilalcukan dengan cara lain. Pasien kanker

dengan flrngsi saluran cerna yang masih baik, pemberian

nutrisi enteral bisa melalui nasogastrik, lambung,

346 NUTRISI

duodenum, atau jejunum tergantung lokasi kanker, danpemberiannya dapat dilakukan secara bolus, intermitem,atau kontinu. Nutrisi enteral berguna untuk menormalkanfungsi usus, lebih murah, kurang invasive dan kurang risikodibanding parenteral.

C. Nutrisi ParenteralPemberian nutrisi parenteral pada pasien kankermemberikan risiko namun pada keadaan tertentu carapemberian nutrisi ini perlu dipertimbangkan. Nutrisiparenteral dipertimbangkan bila fungsi saluran cerna tidakdapat digunakan ataujika terapi nukisi enteral tidak dapatmencapai nutrisi yang adekuat. Nutrisi parenteral jugadiperlukan untuk pasien yang tidak dapat mentolerirpenggunaan saluran cerna akibat mual, muntah, obstruksidan malabsorbsi. Pasien kanker yang mendapat nutrisiparenteral perlu dipantau dengan ketat untuk mencegahkomplikasi.

KESIMPULAN

Hubungan antara kanker, asupan makan dan stafus nutrisisangat kompleks. Status nutrisi pasien kanker diketahuiberhubungan dengan respon terapi, prognosis dankualitas hidup. Malnutrisi atau kakesia kanker merupakankeadaan yang paling sering ditemui dan memberi dampakyang negatif terhadap perjalanan penyakit, terapi danprognosis. Penyebab kakesia kanker multifaktorial danperanan sitokin sangat penting dalam menyebabkananoreksia dan perubahan metabolisme pada kanker.Skrining adanya malnutrisi secara dini dan terapi nutrisiyang adekuat dapat memberikan manfaat yang baikterhadap pasien yang menjalani terapi anti kanker. Terapinutrisi yang diberikan harus sesuai dengan kebutuhanpasien baik jumlah, komposisi dan cara pemberiannya

REFERENSI

1. Barrera R. Nutritional support in cancer patients. JPEN 2002.

2. Doyle C, Kushi LH, Byers T, Courneya KS, Wahnefried WD,Grant B, dkk. Nutrition and Physical Activity During and AfterCancer Treatment: An American Cancer Society Guide for In-formed Choices. CA Cancer J Clin 2006:56:323-53.

3. Heber D, Bowerman S. Nuhitional and cancer treatment. Dalam:Berdanier CD, Dwyer J, Feldman EB. Tian J, Chen ZC, HangLF. Effects of nutritional and phychological status in gastrointes-

tinal cancer patients on tolerance of treatment. World J

Gantroenterol 2007 ;I 3 (3 0) :41 3 6 - 404. Tian J, Chen ZC, Hang LF. Effects of nutritional and

phychological status in gastrointestinal cancer patients on tol-erance of treatment. World J Gantroenterol 2007;13(30):4136-40

5. Heber D, Tchekmedyian NS. Cancer Anorexia and cachexia.

Dalam: Heber D, Blackbum GL, Go \{LW, Miller J editor. Nutri-tional oncology 2"d edition. USA: Elsevier. 2006

6. Laviano A, Meguid MM, Inui A, Muscaritoli M, Fanelli FR.

Therapy Insight: cancer anorexia-cachexia syndrome-when youeat is yourself. Nature Clin Prac Oncol 2006;2:158-64

7. Inui A. Cancer anorexia-cachexia syndrome: current issues inresearch and management. CA Cancer J Clin 2002;52:72-97

8. Tisdale MJ. Pathogenesis of cancer cachexia. J Support Oncol2003;1:159-68

9. Rivadeneira DE, Evoy D, Fahey TJ, Liebermen MD, Daly JM.Nutritional support of the cancer patient. Ca Cancer J Clin1 998:48;69-80.

10. Shils ME, Shike M. Nutritional support the cancer patient.Dalam: Shils ME, Olson JA, Shike M, Ross AC editor. USA:Williams & Wilkins a waverly company. 1994

11. Argiles JM, Busquets S, Carrasco RM, Soriano FJL. The role ofcytokines in cancer cachexia. Dalam: Mantovani G. Cachexia

and wasting: A modern approach. USA: Springer. 2006.

12. Muscaritoli M, Costelli P, Aversa Z,Bonetto A, Baccino FM,Fanelli FR. New strategies to overcome cancer cachexia: frommolecular mechanisms to the 'parallel pathway'. Asia Pac JClin Nutr 2008;17(S1):387-390.

13. Mantovani G, Madeddu C. Proinflammatory cytokines: Theirrole in multifactorial cancer cachexia. Dalam: Mantovani G.

Cachexia and wasting: A modem approach. USA: Springer. 2006.

14. Madeddu C, Mantovani G Immunological parameters of nutri-tion. Dalam: Mantovani G. Cachexia and wasting: A modernapproach. USA: Springer. 2006.

15. Slaviero KA, Read JA, Clarke SJ, RivorylP. Baseline Nutri-tional Assessment in Advanced Cancer Patients Receiving Pal-

liative Chemotherapy. Nutrition and Cancer 2003;46:148-5716. Bozetti F. Nutritional support in cancer. In: Sobotka L, Allison

SP, Furs O, Meier R, Perkewics M, Soeters PB, Stanga Z, eds.

Basic in clinical nutrition: edited for ESPEN courses 2'd ed.

Prague, Czech Republic.2000;239-4717. Bloch AS. Cancer. In: Matterresse LE, Gottschlich MM, eds.

Contemporary nutrition support practice: A clinical guide 1"1 ed.

Philadelphia: WB Saunders Company. 1998;475-9518. Martignoni ME, Kunze P, Friess H. Cancer Cachexia. Moleculer

cancer 2003;2:36

GANGGUAN NUTRISI PADA USIA LANJUT

Nina Kemala Sari

54

PENDAHULUAN

Sepanjang kehidupan, nutrisi merupakan penentu yang

sangat penting terhadap kesehatan, fungsi fisis dan kognitif,vitalitas, kualitas hidup keseluruhan, dan panjangnya usia.

Status nutrisi memiliki dampak utama pada timbulnyapenyakit dan hendaya pada usia lanjut. Kecenderunganpola diet saat ini di negara-negara yang sedang berkembangadalah menuju diet tinggi lemak'dan semakin halus yang

ikut menambah risiko penyakit kronik. Pada saat yang sama,

perubahan sosial dan demografi menempatkan usia lanjutpada risiko ketidakamanan makanan dan malnutrisi.

Prevalensi malnutrisi meningkat seiring dengantimbulnya kelemahan dan ketergantungan fisis. Tentunya

biaya kesehatan yang dikeluarkan akan bertambah dengan

adanya problem malnutrisi. Pasien dengan penyakitgastrointestinal, respirasi, dan neurologis dengan malnutrisiperlu peningkatan konsultasi sejumlah 6%, mendapat lebihbanyak obat sejumlah 9%, dan26%omengalami perawatan

lebih sering daripada mereka yang bergizi baik. Selain

malnutrisi, obesitas dan defisiensi mikronutrien juga kerap

terjadi pada populasi usia lanjut yang kemudian akan

mencetuskan berbagai penyakit laonik.

TRANSISINUTRISI

Penyebab kematian utama pada usia lanjut di seluruh duniaadalah penyakit vaskular dan penyakit kronik yangmenyertainya. Upaya-up ay a pelcegahan penyakit-penyakit ini dilakukan melalui pola hidup sehat yangmencakup aktivitas fisis, diet bergizi, dan tidak merokokatau salah guna obat. Sayangnya, bersamaan denganpesatnya peningkatan populasi usia lanjut, juga terdapat

bukti perubahan perilaku dan pola aktivitas fisis yangmeningkatkan risiko timbulnya penyakit kronik. Hal ini

disebut transisi nutrisi yang terjadi demikian cepat diseluruh dunia. Ringkasan transisi nutrisi dari diet tinggiserat rendah lemak menjadi tinggi lemak hewani, gula, dan

produk olahan pada masyarakat tradisional pedesaan yang

bergeser menjadi seperti pola lingkungan perkotaan dapat

dilihat pada bagan berikut.

KELEMAHAN N UTRISI (N UTRITION AL FRAI LTvl

Kelemahan nutrisi merujuk pada hendaya yang terj adi pada

usia lanjut karena kehilangan berat badan fisiologis dan

patologis yang tidak disengaja dan sarkopenia. Sarkopenia

merupakan penunrnan massa dan kekuatan otot yang

mungkin terjadi pada usia lanjut sehat. Anoreksia pada

usia lanjut merupakan pemrrunan fisiologis nafsu makan

dan asupan makan yang menyebabkan kehilangan berat

badan yang tidak diinginkan.Pada Gambar 2 dapat dilihat bagan kelemahan nutrisi

pada usia lanjut yang disebabkan oleh faktor-faktorfrsiologis dan nonfisiologis yang membentuk lingkaranspiral yang kian memperburuk status nukisi dan berakhirpadakematian.

JENIS GANGGUAN NUTRISI PADA USIA LANJUN

Malnutrisi Energi ProteinMalnutrisi energi protein adalah kondisi di mana energi

dan atau protein yang tersedia tidak mencukupi kebutuhan

metabolik. Malnutrisi energi protein dapat terjadi karena

buruknya asupan protein atau kalori, meningkatnyakebutuhan metabolik bila terdapat penyakit atau trauma,

atau meningkatnya kehilan ganzal gizi.Usia lanjut merupakan kelompok yang rentan terhadap

malnutrisi. Banyaknya penyakit serta meningkatnya

347

348 NUTRISI

Urbanisas, peDiet tradis ona

I

rtumbuhanI pedesaan

ekonom i

-+>sivitas-*

an hati-hati

optim a I

Progre

Adekuat d

INutrisi

Ketersediaan makanan olahanDiet barat modern

Beraneka ragamTinggi lemakRendah serat

Tidak hati-hati

IY

ObesitasPenyakit kronik

Kurangnya variasiKurangnya lemakTinggi serat

Tidak adekuat

IG izi ku ra ngPenyakit infeksi

Gambar 1. Transisi nutrisi. Diadaptasi dari lnformasi pada studi Popkin, dkk dan Vorster, dkk

Gangguansintesjsprotein4Berkurangnyacadangan

+ P rote in

T\\-l\-.,-\Berkuransnyaasupannurrsi 4 Sarkopenia [;JXiJi::'Jf,[:u:',f;J'J[1il(anoreksia pada usia lanjut)

^' pjOi riej6 ;r-;drrrtp;n'yiroii Oan

I trauma

tlm obilis st

Al..=-l!--l\--

Jatuh penyaki, *_ lVeningkatnya kelemahanhospitalisasl

Ii'Kematian

Gambar 2. Spiral menurun kelemahan nutrisi

hendaya berkaitan dengan indikator-indikator risiko nutrisi.Status nutrisi pasien usia lanjut yang dirawat atau barukeluar dari perawatan biasanya masih tetap buruk danmembutuhkan perhatian khusus di rumah. Penilaianstatus nutrisi sangat menentukan pada populasi ini karenaterjadi kondisi kurang gizi progresif dan sering tidakterdiagnosis.

Data dari Poliklinik Geriatri Departemen Ilmu PenyakitDalam FKUI/RS-Cipto Mangunkumo menunjukkan 9,402pasien memiliki indeks masa tubuh < 18,5 kg/m2 dat3,5o/odengan indeks masa tubuh < l7 kglm2. Bila menggunakanpenapisan malnutrisi secara dini dengan Penilaian NutrisiMini (Mini Nutritional Assessment) ditemukan sebesar29o/o pasiw berisiko mengalami malnutrisi. Studi Lukitopada masyarakat ekonomi lemah di lakarta mendapatkansebanyak26,6% memiliki indeks masa tubuh <18,5 kg/m2,

dan sebanyak 14,7o/omemlliki indeks masa tubuh <17 kg/m2. Selain itu, kadar hemoglobin pada kelompok ini jugarelatif rendah, sebanyak 25o/o pria dan 32oh perempuanmenderita anemia (sesuai kriteria WHO 1994, anemiablla

kadar hemoglobin pada pria <13 mg/dl dan perempuan <12

mg/dl). Di ruang rawat akut ditemukan 40-55% usia lanjutmenderita malnutrisi dan23%omenderita malnutrisi berat.Tingginya prevalensi malnutrisi pada usia lanjutmengingatkan perlunya penilaian status nutrisi secara

rutin.Status nutrisi memengaruhi berbagai sistem pada usia

lanjut seperti imunitas, cara berjalan dan keseimbangan,fungsi kognitif, serta merupakan faktor risiko untuktimbulnya infeksi, jatuh, delirium, serta mengurangimanfaat pengobatan. Terdapat hubungan antara malnutrisidengan mortalitas, lama rawat, banyaknya komplikasi, danperawatan kembali.

Pada usia lanjut, stres ringan jangka pendek sudah

dapat menyebabkan timbulnya malnutrisi energi protein.Karena itu, malnutrisi energi protein sering terjadi padapasien usia lanjut yang menderita infeksi paru dan salurankemih ringan dan sering ditemukan segera setelahprosedur operasi elektif.

349GANGGUAN NUTRISI PADA USIA LANJUT

Patofisiologi. Malnutrisi energi protein dapat terjadisebagai akibat dari asupan yang tidak adekuat, atau

berhubungan dengan mekanisme fisiologis penyakit yangmemengaruhi metabolisme tubuh, komposisi tubuh, dan

selera makan (contoh: kakeksia). Pada keadaan dehsiensikalori primer, tubuh beradaptasi dengan menggunakan

cadangan lemak sambil menghemat protein dan otot.Perubahan fisiologis yang terjadi sering reversibel dengan

kembalinya asupan dan aktivitas seperti biasa. Kakeksiadicirikan dengan tingginya respons fase akut yangberkaitan dengan peningkatan mediator-mediator infl amasi

(seperti TNF-cr dan interleukin-1) serta meningkatnyadegradasi protein dan otot yang dapat pulih denganmembaiknya asupan. Meskipun kakeksia biasanyaberhubungan dengan kondisi penyakit kronik spesifik(Contoh: kanker, infeksi, artritis inflamasi), keadaan inidapat timbul pada usia lanjut tanpa penyakit yang jelas.

Presentasi klinis. Penilaian status nutrisi denganantropometri standar, biokimia, dan pengukuranimunologis sangat kompleks.

Monitor ketat berat badan yang mencerminkanketidakseimbangan antara asupan kalori dan kebutuhan

energi, merupakan carayalgpaling sederhana dan paling

dapat dipercaya untuk menilai malnutrisi. Perubahan berat

badan dinyatakan dalam persentase perubahandibandingkan saat sebelum sakit. Kehilangat> 5%o dariberat badan biasanya berkaitan dengan meningkatnyamorbiditas dan mortalitas. Bila kehilangan berat badan>10% biasanya berkaitan dengan penurunan status

fungsional dan hasil pengobatan. Kehilangan berat badan

15-20% atau lebih biasanya secara tidak langsungmenunjukkan terdapatnya malnutrisi berat. Pengukuran

antropometri cadangan lemak (lipatan kulit) dan massa otot(lingkar lengan atas) dapat membantu penilaian malnutrisinamun variabilitas antar pemeriksa cukup besar. Meskipun

kurang sensitif, evaluasi klinis kehilangan turgor kulit,adanya atrofi otot interosseus tangan dan otot temporaliskepala dapatmenilai hilangnya lemak subkutan dan massa

otot. Karena parameter-parameter ini dapat dipengaruhi

oleh faklor-fatr<tor nonnutrisi, penilaian status nutrisi yang

efektif membutuhkan data lengkap dari anamnesis,pemeriksaan fisis, dan biokimia. Meskipun tak ada kriteriadefrnitif untuk klasifrkasi derajat malnutrisi energi protein,

bila berat badan turun >20%oberut badan sebelum sakit,

albumin serumkurang dai2) mg/dl, dantransferin serum

kurang dari 80 U/ul, biasanya telah terjadi malnutrisi berat.

ObesitasBerat badan lebih per dehnisi adalah indeks massa tubuh> 25 kglrfi . Pasien disebut menderita obesitas bila indeks

massa tubuh > 30 kg/m2. Terdapat kontroversi apakah

pedoman ini bisa menjadi acuan pada usia lanjut juga' Data

morbiditas memperlihatkan konsistensi antara risikopenyakit dan berat badan lebih namun data mortalitas

kurang konsisten. Hal ini menunjukkan bahwa terdapat

pengaruh kondisi kesehatan masing-masing individu. Pada

individu yang lebih aktif, pedoman ini lebih sesuai namun

pada usia lanjut yang lemah diperlukan pertimbangan

berbeda.Paralel dengan perubahan diet, terdapat peningkatan

pesat prevalensi obesitas di seluruh dunia. Faktor-faktoryang berkaitan dengan obesitas di negara-negata yang

sedang berkembang adalah urbanisasi, mortalitas bayiyang lebih rendah dan meningkatnya umur harapan hidup,

mekanisasi dan tenaga kerja yang menggunakan lebihsedikit tenaga, televisi dan gaya hidup kurang gerak

lainnya, serta perhrmbuhan makanan cepat saji dengan

diet padat energi.Data dari PoliklinikGeriatri Departemen Ilmu Penyakit

Dalam FKUI/RS. Cipto Mangunkusumo memperlihatkan

sebanyak 54o/o pasien usia lanjut yang berobat jalan

memiliki indeks massa tubuh > 25 kglm2. Sebanyak l0%pasien rawat jalan tersebut memiliki indeks massa tubuh

lebih dari 30 kg/nf. Bahkan di wilayah Jakarta dengan

mayoritas penduduk berstatus sosioekonomi rendah,

dalam studi Lukito, sebanyak 12,3o/o poptlasi usia lanjutmemiliki indeks massa tubuh lebih dari 25.

Dengan meningkatnya usia, biasanya "terjadi

peningkatan massa lemak total serta berkurangnya massa

tubuh kering dan massa tulang. Lemak terdistribusi secara

sentral dengan pertambahan lemak viseral yang

dicerminkan oleh lingkar pinggang. Bertambahny a betatbadan dan massa lemak berkaitan dengan perubahan-

perubahan metabolik dan fisiologis yang memengaruhi

kesehatan dan fungsi fisis. Terdapatnya faktor-faktor risiko

kardiovaskular berupa hipertensi, dislipidemia dan

diabetes mencerminkan adanya peningkatan berat badan

dan lemak tubuh. Pada tingkat yang lebih tinggi, lemak

intraabdominal berhubungan dengan resistensi insulinyang dapat menimbulkan abnormalitas metabolik meskipun

tidak terdapat kelebihan berat badan yang jelas.

Lemakjuga berperan penting dalam promosi inflamasi.

Lemak merupakan jaringan penyimpan energi aktif utama

untuk produksi steroid seks dan metabolismeglukokortikoid. Saat ini diketahui bahwa jaringan lemak

secara aktif memproduksi dan mensekresi sejumlah hormon

dan protein, yang disebut adipokin yang memiliki efek lokal

dan sistemik. Faktor-faktor ini mencakup leptin,angiotensin, resistin, adiponektin, p lasminogen-activatorinhibitor 1, dan sitokin IL-6 dan TNF -a.Banyakzat-zatirriberhubungan dengan morbiditas kardiovaskular, hendaya,

atau risiko mortalitas. Keseimbangan antara kalori dan

aktivitas tidak cukup lengkap untuk menjelaskan timbulnyaperubahan komposisi tubuh pada usia lanjut. Di sisi lain,

latihan daya tahan dapat meningkatkan kekuatan dan massa

otot bahkan pada usia yang sangat lanjut, menunjukkan

bahwa kehilangan massa otot untuk sebagian reversibel

dan diperantarai oleh faktor-faktor biomekanik atau

neurohumoral.

3s0IYUTRISI

Berat badan lebih merupakan penyebab utamaosteoartritis lutut dan panggul. Pada perempuan pascamenopause, kegemukan berkaitan dengan risiko kankerpayudara dan kanker kolon. Kegemukan juga meningkatkanrisiko diabetes dan penyakit jantung koroner. Risikotimbulnya hendaya juga berkaitan dengan kegemukan,terutama pada perempuan.

Defisiensi Vitamin dan MineralTidak memadainya asupan mikronutrien sering terjadipada usia lanjut, bahkan pada negara yang telah sangatmaju, yang berkaitan dengan meningkatnya risikopenyakit kronik. Sebagai contoh, vitamin 8-6, B-12, danasam folat dibutuhkan untuk mencegah akumulasihomosistein, suatu asam amino yang secara konsistenberhubungan dengan risiko penyakit vaskular. Jugaterdapat hubungan anlara rendahnya konsentrasivitamin B dan menurunnya fungsi kognitif. Data daribeberapa studi memperlihatkan bahwa kadar vitamin Byang rendah sering terjadi pada usia lanjut. UntukIndonesia, studi Lukito pada204 orang usia lanjut di kotaJakarta memperlihatkan seb any ak 3 6,6oh subyek memilikikadar tiamin (vitamin Bl) rendah dan sebanyak 32,4yomengalami defi siensi vitamin B - 1 2 (bila me makai cut - offpoint l;rnirtk usia lanjut, yang lebih tinggi,258 pmollL,sesuai saran Allen dan Casterline 1994 dan Lindenbaum1994). Selain itu juga diperoleh data rendahnya statusbiokimia vitamin A dan asam folat.

Data ini terkait dengan rendahnya asupan zat gizitertentu dalam pola makan sehari-hari. Asupan tiaminkurang dari setengah asupan harian yang dianjurkan yaitu1,2 mg Demikian pula asupan asam folat.

Terdapat beberapa bukti manfaat suplementasivitamin pada fungsi kognitif dan penyembuhan ulkus. Padasebuah studi, suplementasi mikronutrien oral dalam jumlahsedang (vitamin, copper, selenium, iodine, zink, dsb)memperbaiki skor tes fungsi kognitif sementara plasebotidak memberikan efek pada kelompok sukarela usia lanjutsehat (usia 66-86 tahun). Pada Studi Kesehatan PerawatLongitudinal, informasi tentang penggunaan vitamin C danE diperoleh tahun 1980 dan juga follow-up fungsi kognitifantara tahun 1995 dan 2000. Pada studi ini (usia 70-79tahun), pengguna vitamin C dan E atau vitamin E sajamemiliki nilai skor kognitif global yang lebih baik daripadayang tidak meminum vitamin atatyanghanya meminumvitamin C saja. Pada studi lain juga ditemukan bahwapenggunaan vitamin E dari makanan mungkin berkaitandengan berkurangnya risiko Penyakit Alzheimer. Jugaterdapat bukti bahwa suplemen vitamin C dan zink padausia lanjut dengan ulkus dekubitus akan mempercepatpenyembuhan luka.

Kalsium dan vitamin D juga merupakanzat giziyangsangat perlu mendapat perhatian pada usia lanjut.Dengan bertambahnya usia, penurunan fungsi ginjal

menyebabkan malabsorpsi kalsium dan meningkatnyakehilangan massa tulang. Kebutuhan akan vitamin D jugameningkat pada usia lanjut. Meskipun tinggal di negaratropis, seringkali para usia lanjut kurang terpajan sinarmatahari daripada orang dewasa muda. Selain itu, padaproses menua, kemampuan kulit membenfuk previtaminD-3 dari sinar ultraviolet berkurang. Rendahnya kadarkalsium dan Vitamin D dalam diet mayoritas penduduknegara berkembang, bersama dengan perubahanpola makan dan aktivitas akan membuat osteoporosissebagai masalah besar yang kian meningkat pada usialanjut.

Dengan transisi nutrisi menuju diet tinggi lemak danrendah serat, perlu dijaga dan ditingkatkan asupah buah,sa)ruran, dan biji-bijian utuh yang akan sangat membantumengontrol peningkatan insidensi penyakit kronik.

Menariknya, kebutuhan terhadap zat besi danvitamin A pada usia lanjut, lebih rendah daripada dewasamuda. Pada usia lanjut terdapat penurunan klirensvitamin A lewat hepar dan jaringan perifer lainnya.Cadangan zat besi pada usia lanjut terakumulasi dantingginya kadar feritin serum berkaitan dengan makinbesarnya risiko penyakit jantung koroner.

PENDEKATAN PRAKTISNUTRIS!

Pertimbangan UmumPemeriksaan Fisis

PENILAIAN STATUS

Anamnesis dan

Perlu dicurigai adanya problem nutrisi bila terdapatpenyakit-penyakit yang sering terkait dengan timbulnyamalnutrisi seperti gangguan kognitif, gangguan miokardkronik, gangguan ginjal kronik, atau masalah paru,sindrom malabsorpsi, dan polifarmasi. Selain itu, bilaterdapat riwayat anoreksia, rasa cepat kenyang, mual,perubahan pola defekasi, fatigue, apatis, atau hilangnyadaya ingat, harus mendapat perhatian penuh. Temuanfisis yang menandakan adanya defisit nutrisi adalahkondisi gigi geligi yang buruk, keilosis, stomatitisangularis, dan glositis. Ulkus dekubitus atau lambatnyapenyembuhan luka, edema, dan dehidrasi merupakantemuan fisis yang sering pada penderita malnutrisi berat.Umumnya, faktor-faktor risiko malnutrisi dapatdikategorikan menjadi gangguan yang menimbulkanarioreksia, asupan yang tidak adekuat, dan masalah sosialatau ekonomi. Faktor-faktor risiko malnutrisi tersebutdapat dilihat dalam Tabel 1.

Seringkali kombinasi faktor-faktor risiko inimenyebabkan kehilangan berat badan pada usia lanjut,terutama mereka yang berusia 75 tahlur;' lebih dan lemah.Penyebab-penyebab kehilangan berat badan yang seringterjadi dan dapat diatasi bisa diingat dengan istllah"Mealson [Mheels" seperti terlihat dalam Tabel 2.

351OANGGUAITI NUTRISI PADA USIA LI\MUT

a

Fisisa

Anoreksia. Depresi. Obat-obatan: digoksin, SSRI. Penyakit: kanker, gagal organ kronik (iantung, ginjal,

paru). lnfeksi kronik: tube*ulosiso Polimialgia reumatika dan penyakit vaskular kolagen

lainnya. Defisiensi nutrisi spesifik yang mempengaruhi cita rasa

dan selera: vitamin A, zinkMalabsorpsi

. lskemi intestinalo Penyakit Celiac

Gangguan menelan. Neurologis. Kandidiasis esofagus. Strikturjaringano Penyakit rongga mulut

Metaboliko Penyakit tiroid. Diabeteso Penyakit hati

Sosial. lsolasi. Kemiskinano Kelelahan pramurawat. Terabaikan. Kekerasan fisis

Makanan tidak sesuai keinginanPilihan makanan tidak memadai

Keterbatasan fisis sehingga tidak sanggup pergi

berbelanja makanan atau buku masak. Berkurangnyaaktivitas

Tanpa Sebab

M Medication effectsE Emotional problems, terutama depresiA Anorexia tardive (neruosa), alcoholismL LateJffe paranoiaS Swallowingdr.sorders

O Oralfactors (contoh: gigi palsu yang tidak pas, gigiberlubang)

N Nomoney

$l Wandeing and other dementia-related behavioursH Hypefthyroidism, hypothyroidism, hyperparathyroidism,

hypoadrenalismE Enteric problems (contoh: malabsorpsi)E Eating problems (contoh: tidak mampu makan sendiri)L Low-salt, low cholesterol dietsS Social problems (contoh: isolasi, tidak memperoleh

makanan yang disukai), batu empedu.

TATALAKSANA PROBLEM NUTRISI PADA USIAI-ANJUT

Turunnya Berat Badan dan Berat Badan KurangLangkah awal adalah mengidentifikasi penyebabkehilangan berat badan yang dapat dikoreksi sepedi

penggunaan obat (digoksin, fluoksetin), tirotoksikosis,dan depresi. Bila penyebabnya adalah kurangnyaasupan kalori, dapat diatasi dengan pemberian diet yang

lebih enak bagi pasien, seringkali berupa diet tinggilemak dan protein. Pada pasien-pasien ini risikohiperkolesterol rendah. Makanan porsi kecil dan sering

harus dianjurkan. Studi terbaru menunjukkan bahwa

peningkatan asupan kalori dapat dicapai bila terapi nutrisidibarengi dengan program olah ragal aktivitas yang agresif

dan proaktif.

Malnutrisi Energi ProteinPada penderita dengan penyakit akirt, perhatian peltama

ditujukan untuk mengatasi problem akut tersebut seperti

mengatasi infeksi, kontrol tekanan darah, dan menjaga

kondisi keseimbangan metabolik, elektrolit, dan cairan.

Setelah masatah akut teratasi, pasien diminta untuk secara

sadar mengkonsumsi sebanyak mungkin makanan.

Tujuannya adalah memberikan asupan kalori kira-kira 35

kkal/kgBB ideal. Karena biasanya hanya sekitar l0o/o ot-

ang tua yang mengkonsumsi cukup makanan untukmengatasi defrsiensinya maka perlu dilakukan upaya

intervensi nutrisi yang lebih agresif' Sebagaipatokanumum, dalam 48 jam periama perawatan sudah diberikan

asupan gizi adekuat. Pendekatan yang diambil tergantung

kondisi klinis pasien, apakah memerlukan dukungan nutrisijangka pendek atau jangka panjar,g- Bagi yang

membutuhkan dukungan jangka pendek (kurang dari l0hari), diberikan hiperalimentasi melalui vena perifer berupa

larutan asam amino, dekstrosa 10%, dan intralipid.Pemberian diet per NGT harus dihindari pada pasien

usia lanjut dengan delirium mengingat risiko aspirasi dan

tarikan selang oleh pasien. Bila pasien tidak delirium dapat

diberikan dietper Jlowcare. Selang ini tidak mengiritasi

dan tidak terlalu mengganggu mobilitas atau kemampuan

menelan makanan. Sangat penting untuk meyakini bahwa

selang benar-benar telah masuk ke dalam lambung sebelum

diet cair diberikan. Untuk pasien yang membutuhkan terapi

nutrisi selama 6 minggu atau lebih dianjurkan pemberian

melalui gastrostomi atau yeyunostomi. Diet cair harus

mengandung tidak lebih dari 1 kkaVml agar tidak terlalu

kental dan dapat masuk ke selang dengan mudah. Diet

cait via Jlowcare matrpun gastrostomi diberikan dengan

kecepatat25 mVjam. Kecepatan dapat ditingkatkan secara

bertahap sehingga dalam waktu 48 jam kebutuhan kalori

dan protein total harian dapat dipenuhi. Diet enteral memilikiefek samping utama yang harus diwapadai. Salah satu

akibat tersering adalah retensi cairan berlebihan. Bila terapi

nutrisi telah diberikan, akat diperoleh peningkatan berat

badan dalam waktu 2-3 hari pertama yang mencerminkan

adanya retensi caitar. tiila pertambahan berat badan

berkaitan dengan pemrrunan bermakna kadar hemoglobin

dan albumin serum. Bila hal ini terjadi pada pasien dengan

gangguan fungsi ginjal dapar @t1adi edema perifer atau

3s2 NUTRISI

bahkan gagal jantung. Pada kondisi ini diet dimodifrkasidalam bentuk yang lebih padat. Bila terjadi hiponatremiadan hipokalsemia, hipofosfatemia, dan berkurangnya kadarmagnesium serum, waspadai timbulnya atau perburukandelirium. Masalah lain yang mungkin timbul dengan dietenteral ini adalah diare berat. Risiko diare dapatdiminimalkan bila diet diberikan dalam infus lambat.Pemberian diet cair secara bolus melalui NGT pada usialanjut akan meningkatkan risiko diare, muntah, sertapneumonia aspirasi.

Target utama rehabilitasi pada pasien geriatri adalahmemperbaiki kemandirian fungsional dan meningkatkankekuatan otot sehingga strategi yang bertujuan untukmemperbaiki massa otot sangatlah penting. Latihan fisisyang sesuai dapat dilakukan untuk tujuan ini. Sangatlahpenting memahami perlunya pendekatan terpadu dalamtatalaksana malnutrisi pada usia lanjut. Intervensi nutrisiagresif hanya merupakan b agian dai strategi keseluruhan.

ObesitasTujuan program pemrrunan berat badan haruslah untukmencapai penurunan berat badan sedang yangmenyebabkan membaiknya status kesehatan. Upaya-upaya meningkatkan aktivitas fisis dan mengurangiasupan kalori lebih diutamakan daripada penggunaan obat.Terapi farmakologis harus dipertimbangkan bila tampaknyasulit untuk mengontrol akibat metabolik obesitas (contoh:hipertensi sulit terkontrol atau kontrol diabetes tidakadekuat untukjangka lama) atau berada dalam keadaandimana obesitas akan menimbulkan gangguan dalammengatasi masalah kesehatan yang lain seperti operasipenggantian lutut.Bila program penurunan berat badan diambil, pentingdiingat bahwa tulang dan otot akan turut berkurang selamaperiode pemrrunan berat badan. Orang tua mengalami

kehilangan berat badan dalam proporsi sama dengan lemakdan otot seperti pada dewasa muda namun demikiankarena mereka mulai dengan massa tubuh kering lebihsedikit, berlanjutnya penurunan berat badan akanmenyebabkan penurunan berat di bawah ambang risikofraktur serta hilangnya kekuatan otot. Perlu dilakukanupaya guna mencegah kehilangan massa tulang dan ototseperti latihan aerobik dan daya tahan atau terapiantiosteoporotik lainnya. Selain itu, restriksi kalori perluditambahkan guna memastikan asupan a dekuat zat gizi danvitamin selama periode diet.

Perawatan usia lanjut juga membutuhkan identifikasiwaktu-waktu yang paling mungkin menimbulkan risikotinggi kehilangan berat badan, terutama massa tubuhkering. Hal ini mencakup saat terserang penyakit akut yangmenyebabkan imobilisasi dan masa penyembuhan yanglama, perubahan pola aktivitas harian seperti memasukimasa pensiun, merawat pasangan atau teman yang sakit,atau trauma ringan seperti regangan atau keseleo yangmembatasi aktivitas biasanya, atau obat-obat baru yangmenghalangi aktivitas penuh akibat pengaruh sensorisatau kognitifseperti sedasi ringan atau instabilitas.

Anamnesis dan pemeriksaan fisis yang berhubungandengan berat badan harus mencakup pengamatan kondisi-kondisi kesehatan yang berhubungan dengan berat badan,

terutama yang dapat diatasi dengan penurunan berat badanseperti hipertensi, hiperlipidemia, diabetes tipe 2, artritislutut dan panggul, serta penyakit vaskular perifer. Riwayatberat badan terperinci harus menjadi evaluasi awalpadasemua pasien geriatri dan harus mencakup berat badanmasa dewasa muda, usia pertengahan, berat badanmaksimum dan minimum, serta perubahan berat akhir-akhirini. Bila tak ada gangguan kognitif berat, riwayat beratbadan yang dilaporkan akan cukup akurat. Bahkan padapasien berat badan lebih, penurunan berat badan yang tak

Prognosis dan kualitashidup membaik

Tak ada peningkatan BBTak ada sebab/tak ada

yang dikoreksiBB meningkat

Gambar 3. Bagan tatalaksana rasional kehilangan berat badan pada usia lanjut

GANGGUAI{ NUTRISI PADA USIA LANJUT 353

dapat dijelaskan harus menjadi perhatian khusus danevaluasi seksama terhadap faktor-faktor yatgmempengaruhi seperti kondisi medis, psikologis, atau

fungsional. Pencegahan pertambahan berat badan jugamenjadi pertimbangan lain, terutama pada yang mengalamiimobilisasi. Pasien harus didukung untuk melakukanaktivitas fisis teratur seperti latihan daya tahan danperegangan. Aktivitas ini dapat dirancang sesuai tingkatlatihan dan fungsi.

Kegemukan, bersamaan dengan abnormalitas metabolikatau kesulitan mengontrol gej ala penyakit atau polifarmasi,membutuhkan program pemrnman berat badan. Apakahprogram penurunan berat badan bermanfaat pada usialanjut? Uji klinik memperlihatkan bahwa penurunan berat

badan dapat dicapai dan menyebabkan perbaikanhipertensi, diabetes, serta gejala-gejala osteoartritis lutut.

Dukungan Nutrisi pada Pasien dengan UlkusDekubitusBanyak hasil penelitian yang memperlihatkan bahwa terapi

dan pencegahan defisiensi nutrisi dapat menurunkan risikoulkus dekubitus dan membantu penyembuhan luka. Juga

terdapat hasil studi yang menunjukkan bahwapenyembuhan ulkus dekubitus dapat dipercepat denganpemberian zink dan vitamin C dosis besar. Selain itu asupan

protein total juga berpengaruh. Pada studi terbaru terlihatpeningkatan penyembuhan luka tekan pada pasien yang

menerima formula tinggi protein drmana 25oh kalori berasal

dari protein dibandingkan yang hanya menerima l6ohkaloiyang berasal dari protein. Perbaikan terj adipadaT 6o/opasien

dengan diet tinggi protein sedangkan pada pasien dengan

diet protein lebih rendah, perbaikan harryapada36%o.

Dukungan Nutrisi Entera! Jangka PanjangPada pasien imobilisasi, kebutuhan energi ditentukansecara eksklusif melalui laju metabolik istirahat.Pertambahan berat badan biasanya dicapai denganpemberian 25 kkal/kgBB/hari. Jumlah ini harus ditambahbila terdapat penyakit akut seperti infeksi atau ulkusdekubitus. Diet protein diberikan sebanyak2}oh dari totalkalori. Kebutuhan cairan rala-rata 35 ml/kgBB/hari. Jikaasupan cairan tidak terpenuhi, dehidrasi mudah te{adi yang

selanjutnya akan menimbulkan keadaan kebingungan akut,

dan cepat berkembangnya penyakit serius yangmengancam nyawa. Pasien dan keluarga harus diedukasitentang pentingnya memelihara cairan yang adekuatsetiap saat dan secara hati-hati memonitor asupan bilatimbul gejala penyakit ringan atau jika kebutuhan cairanmeningkat seperti pada keadaan demam. Pada pasien yang

dirawat di rumah sakit, kemungkinan adanya kondisikebingunganakut/delirium yang disebabkan oleh dehidrasi

harus menjadi prioritas dalam daftar diagnosis banding.

Dokter harus memastikan bahwa pasien mendapat akses

adekuat terhadap cairan. Selain itu, asupan cairan totalperlu secara hati-hati dimonitor dengan cara seringmenimbang berat badan dan mengukur asupan dankeluaran.

REFERENSI

Alibhai Smh, Greenwood C, Payette H.,An approach to the manage-

ment ofunintentional weight loss in elderly people. CMAJ 2005; 172:6.

Azad N, Murphy J, Amos Ss, Tophan J. Nutrition Survey rn an

ElderlyPopulation. CMAJ 1999; 161:5.

Bohmer ! Mowe M. The association between atrophic glossitis and

protein-calorie malnutrition in old age. Age and Ageing 2000;

29.Juguan Ja, Lukito W, Schultink W. Thiamin deficiency is prevalent

in a selected group of urban Indonesian elderly people. J. Nutr1999;129.

Lipschitz Da. Nuftition. \n Geriatric Medicine, An Evidence-Based

Approach, Cassel CK, Leipzig RM, Cohen HJ,'Larson EB, Meier

DE (eds). Springer; 2003. p. 1009'21.

Soini H, Routasalo P, Lagstrom H. Characteristics of the Mini-Nutritional Assessment in elderly home-care patients. Eur J

Clin Nut 2004; 58.

Sullivan Dh, Johnson Le. In Principles of geriatric medicine &gerontology, Hazzard WR, Blass JP, Halter JB, Ouslander JG,

Tinetti ME (eds). McGraw-Hill; 2003. p. 1587-91.

Tucker K1, Buranapin S Nutrition and aging in developingcountries. American Society for Nutritional Sciences 2001.

Vanes M-c, Hermann Fr, Gold G Michel J-p, Rizzoli R. Does the

Mini Nutritional Assessment predict hospitalisation outcomes

in older people? Age and Ageing 2001; 30.

Visvanathan R, Newbury Jw, Chapman I. Malnutrition in older people,

screening and management strategies. Australian Family Physician. 2004; 33:i0.

MALNUTRISI

Ari Fahrial Syam

--bb

PENDAHULUAN

Pengertian malnutrisi sebenarnya meliputi dua hal yaitunutrisi kurang dan nutrisi lebih. Yang akan dibahas lebihlanjut disini adalah malnuhisi karena undernutrisi. Jikamelihat pengertian undemutrisi yang te{adi adalah asupan

makanan kurang dai yang dibutuhkan pada seseorang

yang berakibat terjadi berbagai gangguan biologi dari or-ang tersebut. Di dalam praktek sehari-hari baik pada pasien

rawat jalan maupun rawat inap, te{adinya malnutrisi kadangkala tidak menjadi perhatian sehingga sering terjadiunderdiagnosis. Keadaan ini tentunya akan menyebabkankegagalan dalam proses penyembuhan pasien selanjutnya.

DEFINISI MALNUTRISI

Secara praktis pengertian malnutrisi adalah apabila terjadipennnrnan berat badan lebih dari l0 Yo dari berat badan

sebelumnya dalam 3 bulan terakhir. Selain kriteria yangsering digunakan adalah apablla pada saat pengukuranberat badan kurang dari 90 Yoberatbadanideal berdasarkantinggi badan atau jika indeks massa tubuh (IMT) kurangdari 18,5.

PREVALENSI MALNUTRISI

Malnutrisi merupakan suatu keadaan umum yang kitajumpai pada pasien dengan penyakit kronik yang terjadipada masyarakat atau pada penyakit baik akut maupunkronik pada pasien yang dirawat di rumah sakit. Pada

berbagai kelompok penyakit kronik dapat kita jumpai terjadi

malnutrisi. Pada usia lanjut dapat mencapai 50oh, padapenyakit paru kronis dapat mencapai 45o/o, pada penyakitInJlammatory bowel diseases (IBD) mencapai80%o sedang

pada pasien dengan keganasan bahkan kejadian malnutrisi

lebih tinggi lagi mencapai 85%. Beberapa keadaan yangberhuburigan dengan terjadiny a malnutrisi adalahmenurunnya nafsu makan, terjadinya malabsorbsi,peningkatan pengeluaran misalnya adanya luka kronis,penurunan sintesis protein serta meningkatnyakatabolisme.

KOMPLIKASI MALNUTRISI

Pada saat terjadinya malnutrisi seluruh organ akanmengalami penunrnan massanya kecuali otak dimanamalnutrisi tidak menyebabkan perubahan pada massanya.

Pada saat malnutrisi akan terjadi proses penghancuran

dari lean body mass unfuk melepaskan asam amino untukproses glukoneogenesis. Sebagaimana kita ketahui asam

amino dan untuk protein penting dalam tubuh untuksistem imunitas dan proses penyembuhan penyakit.Apabila keadaan ini berlangsung asam amino tubuh juga

berkurang otot-otot paru juga mengalami kelemahan dan

hasil akhirnya akan menyebabkan penurunan sistemimunitas dan pasien mudah terjadi pneumonia dan

akhimya kematian. Berbagai penelitian sudah membuktikan

bahwa dalam keadaan malnutrisi seseorang akanmengalami penurunan mental, kekuatan ototnya menurun,

fungsi jantung terganggu dan terjadi penunrnan imunitas.

Keadaan gangguan ini akan memperburuk keadaan sakit

pasien dan mencegah proses penyembuhan dan akan

berakibat terjadi komplikasi yang pada akhirnya akan

memperburukkeadaan.

PENDEKATAN KLINIS MALNUTRISI

Pendekatan klinis malnutrisi meliputi anamnesis terutama

tentang asupan nutrisi selama ini, pemeriksaan fisikterutama pengukuran antropometri dan pemeriksaan

354

MALNUTRISI J55

laboratorium yang berhubungan dengan status nutrisipasien. Pemeriksaan khusus untuk menentukan statusnutrisi seperti B io electic al Impedanc e Spectros copy (BIS)dan energ,, expenditure. Pendekatan yang akhir-akhir inisering digunakan terutama untuk penelitian adalah denganmenggunakan subj ective global assessment (SGA).

PENGUKURAN ANTROPOMETRI

Pengukuran berat badan merupakan pemeriksaan yangsering digunakan untuk mengetahui status nutrisi pasien.

Perubahan berat badan yang mendadak menunjukkanperubahan balans cairan yang mendadak. Sedangperubahan berat badan jangka lama menunjukkanperubahan massa real jaringan tubuh. Setelah diketahuiberat badan teutunya yang perlu dihitung selanjutnyaadalah indeks massa tubuh. (IMT). IMT didapatperbandingan antaraberat badan dalam kilogram dengantinggi badan kuadrat dalam meter. (ihat lihat pada rumuspengukuran Indeks Massa Tubuh (IMT).

Indeks massa tubuh (IMT):berat badan (kg) / (tinggi badan)2 (m2)

Berdasarkan IMT pasien tersebut dapat ditentukanstatus nutrisi pasien tersebut. Berbagai klasifikasidigunakan untuk menentukan stafus nutrisi seseorangyang sering digunakan adalah klasifikasi oleh WHOdimana nilai normal IMT adalah I 8, 5 sampai 22,9. (Tabel f )

Klasifikasi IMT (kg/m'z)

dewasa laki-laki dan 28,5 untuk dewasa perempuan.Pemeriksaan TSF dan LLA ini terutama ditujukan jika

pengukuran berat badan tidak memungkinkan. Keduapemeriksaan ini jika dilakukan secara bersamaan bertujuanuntuk mengukur massa otot dan lemak. Dari hasil keduapemeriksaan ini dapat dinilai luas otot tangan(arm musclearealAMA) dengan menggunakan rumus Heymsfield(modified). Dengan menggunakan rumus Heymsfield(modified) kita dapat mengukur sebesar beratundernutrisi yang terjadi. Rumus untuk mengukur luas

otot tangan:

AMA untuk taki_laki : (MAC_ITSF)r_ 10

4p

AMA untuk perempuan : MAC-rTSF)2-6.5

4p

AMA : armmusclearea(crfi)MAC : mid arm circumferencellingkar lengan atas (cm)TSF triceps skinfold (cm)

Selain pemeriksaan antropometri tersebut, secara umumkita juga dapat melihat pasien yang kekurangan berbagai

zat nutrisi. Pemeriksaan tersebut meliputi pemeriksaan kulit,rambut, kuku. Membran mukosa dan sistem neurologi.Adanya edema perifer terutama pada ujung kaki dan

tangan serta rambut yang mudah dicabut menunjukanadany a defisiensi protein.

Pemeriksaan kulit mungkin menemukan popularkeratitis jika terjadi defisiensi vitamin A, perdarahanperfolikular karena defisiensi vitamin C, ekimosis karena

difisiensi vitamin K dan hiperpigmentasi pada daerah kulityang terpajan menunjukkan adanya defisiensi niasin.

Pemeriksaan konjungtiva yang pucat menunjukkanhemoglobin yang rendah dan hal ini bisa berhubungan

dengan adanya defisinesi zat besi (Fe), ditemukannya Bitotspot menunjukkan defisiensi vitamin A yang berat,nistagmus dan paresis otot okular menunjukkan defisiensithiamine. Pemeriksaan mulut mungkin menemukanstomatitis angular dan keilosis yang berhubungan dengan

defisiensi riboflavin dan atau niasin, adanya glositisdengan permukaan lidah yang halus dan merah menjukkanadanya defisiensi riboflavin, niasin, vitamin Bl2 ataudefrsiensi piridoksin. Sedang adanya perdarahan gusi yang

hipertrofi berhubungan dengan defisiensi vitamin C.

Gangguan neurology yang sering ditemukan adalahneuropati perifer yang berhubungan dengan difisiensipiridoksin atau vitamin E.

Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan laboratorium yang sering digunakan untukmengevaluasi status nutrisi arfiara lain pemeriksaanalbumin, prealbumin, transferin, kreatinin dan balans

nitrogen.

UnderweightNormalOverweightBerisikoObes I

Obes ll

<18,5

18,5-22,9

t2323-24,925-29,9

130

Selain pemeriksaan berat badan, paf,ameter antropometrilain yang digunakan yaitu pengukuran tebal lemak bawahkulit triseps (Triceps skinfold thicknesslTSF) danpengukuran lingkar lengan ataslLLA (Midarmcircumference IMAC). Pengukuran TSF dilakukan denganmenggunakan alat khusus. Pengukuran LLA dilakukandengan menggunakan alat pengukur meteran yang terbuatumumnya dari kain atau nylon yang diletakan padapertengahan lengan antara akromian dan olekranon.Pengukuran TSF untuk memperkirakan cadangan lemakjaringa sedang LLA untuk memperkirakan massa otot.Besaran standar untuk TSF orang dewasa laki-laki 12,5

mm sedang untuk perempuan 16,5 mm. Untuk lingkarlengan atas standar yang digunakan adalah29,3 cm untuk

356 NUTRISI

B i oelecti cal I m peda nce Specfroscopy (B IS)Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengukur cairan tubuhtotal/total body water (TBW), cairan ekstraselular/extracellular water (ECW) dan cairar intraselular/intracellular water (ICW). Pemeriksaan ini didasarkanpada perbedaan hantaran dari berbagai jaringan tubuh.Jaringan seperti otot atau darah merupakan konduktoryang baik, sedang massa lemak, udara atau tulangmerupakan konduktor yang buruk. Dengan mengetahuiECV/, ICW dan TBW dapat dihitungfat-free mass (FFM),sedang fat mass didapat dari berat badan dikurangi FFM.

Pengel uaran Energi (Energy expend itu relPengeluaran energi basaVB asal energ,t expenditure (BEE)dapat diperhitungkan dengan menggu-nakan rumusHarris Benedict. Berdasarkan rumus ini diketahui bahwaBEE didapat dariresting energt expenditure (REE) sekitar75o/o dari total energi), pengeluaran panas dari prosespencer-naan (sekitar l0%o dari total energi) dan aktivitasfrsik (sekitar l5Yo daitotalenergi). Rumus Harris Benedictuntuk penghitungan BEE yaitu:

Perempuan BEE (kkaUhari) :

655 + (9,6 X BB) + (1,8 XTB)-(4,7 XU)

Laki-laki BEE (kkaUhari): r

66+ (13,7 X BB) + (s XTB)-(6,8 XU)

RFtr : basal energy expenditureBB : beratbadanaktual dalamkgT : tinggidalamcmU : umur dalam tahun

Melalui rumus ini dapat diperhitungan kebutuhanenergi dari seseorang mengingat untuk menjaga BB tetapstabil energi yang dibutuhkan sesuai dengan energi yang

dikeluarkan.

S U BJ ECT IVE G LO B A L A SSESSMENT

Metode lain yang sering digunakan untuk melakukanpenilaian nutrisi adalah dengan menggunakan subjectiveglobal assessment SGA). Metode SGA yang telahtervalidasi ini dikembangkan oleh Destky. Sedang metodeyang menyerupai SGA dan diperuntukkan untuk pasienusia lanjut adalah Mini Nutritional Assesment (MNA) yang

dikembangkan oleh Vellas dan kawan-kawan. Metode SGAini melakukan pendekatan penilaian nutrisi berdasarkananamnesis dan pemeriksaan fisik. Anamnesis meliputiadanya perubahan badan, perubahan asupan makanan,keluhan gastrointestinal yang menetap selama 2 minggu,perubahan status fungsional dan penyakit yangberhubungan dengan kebutuhan nutrisi. Sedang padapemeriksaan fisik dinilai berdsarkan adanya kehilangan

lemak subkutan, kehilangan massa otot, adanya edemapada kaki, edema pada sacrum dan adanya asites.

Klasifikasi SGAterdiri dari kelas A, B dan C. Kelas Ajika status nutrisi baik, kelas B jika malnutrisi sedang/

moderat dan kelas C jika malnutrisi berat.

Penapisan MalnutrisiPenapisan malnutrisi yang dilakukan sebaiknya denganmetode mudah dan cepat. Metode yang digunakansebaiknya dapat mendeteksi seluruh pasien dengan risikogangguan nutrisi. Ada empat hal untuk memprediksikemungkinan terjadinya malnutrisi pada seseorang yaituberat badan turun, asupan makan terakhir yang kurang,indeks massa tubuh saat diperiksa dan beratnya penyakit.Salah satu model yang digunakan untuk penapisanmalnutrisi adalah yang digunakan oleh Universityhospital of Nottingham (Tabel2).

A. lndeks massa tubuh (kg/m2)a. Lebih besar dari 20 = 0a. IMT'18-20b IMT<18 =2Besarnya penurunan berat bedan yang tidak dikehendaki

dalam3 bulan terakhir

a Tidak ada = 0b Kurang dari 3 kg = 1

c. Lebih dari 3 kg = )Asupan makanan yang terganggu dalam satu bulan

terakhira Tidak adab. Ya

D. Faktor stress dan beratnya penyakit

a. Tidak ada = Q

b. Moderate* = 1

c Berat** = 2

Penapisan = jika total skor 0-2 tidak perlu intervensi, jika totalskor 3-4 diawasi dan dinilai dalam 1 minggu perawatan, jika >

atau = 5 perlu intervensi nutrisi*pembedahan minor dan tanpa komplikasi, infeksi ringan,penyakit kronis yang ringan, lBD, gagal ginjal kronis, diabetesmellitus, penyakit paru obstruksi kronis (PPOK), sirosishepatis.** luka muldiple, fraktur dan luka bakar multiple, trauma

kepala,sepsis yang berat, kanker,disfagia berat,pankreatitis, bedah mayor, komplikasi pasca bedah.

KESIMPULAN

Malnutrisi adalah suatu keadaan klnis yang harusteridentifikasi sejak awal saat pasien bertemu dengandokternya. Intervensi nutrisi harus dilakukan sejak awaljika didalam pnapisan awal terdeteksi adanya keadaan

malnutrisi yang sedang ata:u berut. Penilaian malnutrisimeliputi anamnesis, pemeriksaan antropometri,laboratorium dan pemeriksaan khusus laimya.

B

C

=0=l

357MALNUTRISI

Sampai saat ini tidak ada gold standard untukmenentukan status nutrisi seseorang. Sebagian besarpendekatan penilaian nutrisi yang ada didasarkanberatnya penyakit dan telah tervalidasi berdasarkanoutcome klinis dari pada parameter nutrisi yang spesifik.

REFERENSI

Alpers DH, Klein S. General nutritional principles. In: Yamada T,

Alpers DH, Latne L, Owyang C, Powell DW (eds). Textbook ofGastroenterology, 3'd ed. New York: Lippincott Williams &Wilkins 1999.

Avunduk C. Manual of gastroenterology, Diagnosis and Therapy.

3'd ed. New York: Lippincott Williams & Wilkins 2002.

Barendregt K, Soeters B, Allison SP. Diagnosis of malnutrition.Screening and assessment. In Sobotka L. Allison SB Fiilrst P et

a1.(editors). Basics in clinical nutrition. 2"d edition. Semily: House

Galen.2000 p.29-36.

Campbell SE, Avenell A, Walker AE. Assessment of nutritional sta-

tus in Hospital in-patients. Q J Med 2002;95:83-7.Daldiyono H. Indikasi pemeberian nutrisi enteral dan parenteral.

Dalam Sudoyo AW, Markum HMS, Setiati S, Alwi I, Gani RA,

Sumaryono Naskah lengkap Pertemuan Ilmiah Penyakit Dalam.

1998. Jakarta Bag. IPD FKUI.p. 75-78.

Detsky AS, Mclaughin ft Baker JP et al. What is subjective global

assessment of nutritional status? JPEN 1987;l 1:8.

Dwyer. Nutritional Requirements and Dietary Assessment. In Fauci

AS, Braunwald E, Isselbacher KJ et al. (eds). Harrison's Prin-

ciple of Internal Medicine. 14m edition. New York: McGraw-

Hill. 2002. p. 45r-54.Halsted CH. Malnutrition and nutritional assessment. In In Fauci

AS, Braunwald E, Isselbacher KJ et al. (eds). Harrison's Prin-

ciple of Internal Medicine. 15ft edition. New York: McGraw-

Hill. 2002.p455-60.Keusch GT. The History of Nutrition: Malnutrition, Infection and

Immunity. Nutr. 2003; 133:3363-3405.Meier R. Prevalence of Malnutrition. In Sobotka L. Allison SE

Fiirst P et a1.(editors). Basics in clinical nutrition. 2"d edition.

Semily: House Galen.2000 p.19-21.

56

PENDAHULUAN

Malnutrisi adalah suatu keadaan defisiensi, kelebihan atauketidakseimbangan protein energi dan nutrien lain yangdapat menyebabkan gangguan fungsi pada tubuh.Malnutrisi yang te{adi di rumah sakit merupakan masalahpenting, karena dapat menyebabkan berbagai komplikasi,lama rawat mernarjang dan modalitas meningkat. Malnutrisijuga meningkatkan risiko jatuh, infeksi, komplikasipascaoperasi, ulkus dekubitus, penyembuhan luka lama,kelemahan otot dan gangguan fungsi pernapasan.Malnutrisi berhubungan dengan penurunan statusfungsional.

Beberapa studi menunjukkan bahwa perburukanstatus nuhisi terjadi selama perawatan di rumah sakit danberlanjut setelah pasien pulang. Prevalensi malnutrisi dirumah sakit cukup tinggi, namun masalah tersebut seringtidak terdeteksi dan tidak ditatalaksana dengan baik selama

di rumah sakit. Hal ini disebabkan karena malnutrisiseringkali tidak terdeteksi sejak awal sehingga tidakditatalaksana dengan baik.3,a Pemeriksaan nutrisi rutin jugamasih jafang dilakukan karena keterbatasan waktu dankondisi pasien itu sendiri yang lemah (frailty). Penurunanfungsi kognitif pada orang usia lanjut menyebabkaninformasi sulit didapat, kurangnya kesadaran tim medistentang perlunya pengkajian nutrisi pada pasien usia lanjutjuga sering terjadi. Selain itu, status nutrisi yang burukpada usia lanjut berhubungan pula dengan beberapafaktor, termasuk penyakit kronik, pengobatan, oral higineburuk, isolasi, dan kemiskinan.

Berdasarkan skrining dengan Mini NutritionalAssessment (MNA) rata-rata prevalensi malnutrisimencapai dt atas 70o/o, dan yang berisiko malnutrisi 46%.Intan M (2001) melaporkan sebanyak 82%opasier,yar:gdirawat di bangsal Geriatri RSUPN Dr. CiptoMangunkusumo berisiko gizi kurang.

Pada usia lanjut dengan satu atau lebih masalahkesehatan, baik akut maupun kronik, pengkajian ulang(reassessments) keadaan status nutrisi harus seringdilaknkan dan selanjutnya rencana asuhan nutrisi dapatdiperbaiki bila diperlukan.

Tulisan ini akan membahas masalah malnutrisi,khususnya masalah kurang nutrisi (undernutrition) yangsering terjadi pada orang usia lanjut..

PATOFISIOLOGI

Malnutrisi protein energi teq'adi karena asupan yang tidakadekuat (misalnya starvasi) atau berhubungan denganpenyakit yang diderita yang memengaruhi metabolisme,komposisi tubuh, dan nafsu makan (misalnya kaheksia).

Terdapat hubungan yang kompleks antara nutrisi,status kesehatan dan keluaran klinik. Mekanisme dapatterjadi melalui pemrnrnan nafsu makan karena penyakit,perubahan proses menelan, maldigesti/malabsorpsi, dan

hilangnya kemampuan makan itu sendiri. Kebutuhannutrisi dan kemampuan memetabolisme nutriendipengaruhi oleh banyak penyakit. Penyakit-penyakit akutdan kronik dapat menginduksi respon inflamasi, misalnyainfeksi akut dan kronik, gagaljantung kongestif, penyakitparu kronik, kanker, gagal ginjal kronik stadium terminal,dan rheumatoid arthritis.

Dengan bertambah umur, respon inflamasi seringmengalami disregulasi sehingga terjadi peningkatankonsentrasi serum sitokin proinflamasi dan mediatorinflamasi yang lain. Sitokin proinflamasi tersebut adalahinterleukin (IL)-6, IL-l @eta), tumor necrosis factor (nVf;-s dan IL-S. Fungsi sitokin ini sebagai perantara dan secara

langsung menginduksi manifestasi klinik penyakit yang

berhubungan dengan inflamasi termasuk penurunan beratbadan.

MALNUTRISI DI RUMAH SAKIT

Siti Setiati, Rose Dinda

3s8

359MALNUTRISI DI RUMAH SAKIT

Sitokin proinfl amasi berperan dalam patogenesis

terjadinya inflamasi kronik, misalnya anemia,hipoalbuminemia, dan kaheksia. Interleukin- I ([- 1), IL-6,dan TNF-cr berperan pada berkurangnya lean bo$t mass,

jaringan lemak, dan massa tulang (karakteristik inflamasiyang menyebabkan kaheksia). Sitokin proinflamasimenimbulkan suatu kondisi katabolisme otot dengan cara

menekan sintesis protein otot dan/atau mempercepatkerusakan protein otot yang berasal dari makanan. Sitokinjuga merangsang pelepasan kortisol yang mengakibatkanpercepatan katabolisme otot. Pada usia lanjut keadaan

kaheksia yang berhubungan dengan penyakit-penyakitkronik (kanker, infeksi) dapat berkembang tanpa dasar

penyakit yangjelas.

EVALUASI

Pengkajian status nutrisi yang rutin dan rinci merupakan

bagian dari pengkajian paripuma pada pasian geriatri, yang

mutlak dilakukan pada pasien usia lanjut, meliputi anam-

nesis, pemeriksaan frsik, pemeriksaan antropometrik,pemeriksaan penanda biokimiawi dan penilaian usia lanjut

yang berisiko malnutrisi dengan menggunakan tools yang

sudah divalidasi. Penilaian status nutrisi pada geriatri tidak

mudah karena adanya perubahan komposisi tubuh terkait

usia dan pemrrunan fungsi yang menyerupai perubahan

akibat malnutrisi. Tidak seperti pada usia muda, pada usia

lanjut tanda manutrisi dan malabsorpsi nutrient seringkali

tidakjelas kecuali pada keadaan yang sangat berat'

Pengkajian nutrisi secara komprehensif meliputi:L Anamnesis:

Pengkajian penyebab berat badan turun/faktor risiko,

pengkajian asupan makanan

2. Pemeriksaan antropometrik3. Laboratorium

ANAMNESIS

Kadangkala sulit mendapalkan data yang akurat pada

anamnesis pasien usia lanjut, disebabkan karenaberkurangnya daya ingat, terjadi penurunan fungsi kognitifdan rasa takut. Oleh karena itu, aloanamnesis dengan

pramurawat (caregiver) dan keluarga penting dilakukan.

Pada anamnesis dicari faktorrisiko malnutrisi, misalnya

: penurunan berat badari, riwayat penyakit kronik, riwayatobat-obatan, diet khusus, kesehatan mulut, depresi,

keadaan status fungsional dan sosial, peminum alkohol.

Perlu dicuri gai adanya masalah nutrisi bila terdapat

penyakit-penyakit yang sering terkait dengan timbulnyamalnutrisi seperti gangguan kognitif, gangguan mobilisasi,gangguan miokard kronik, gangguan ginjal kronik, masalah

paru, sindrom malabsorbsi, dan polifarmasi. Selain itu bila

terdapat riwayat anoreksia, rasa cepat kenyang, mual,

perubahan pola defeksi, fatique, apatis, atau hilangnya

daya ingal, bahkan faktor sosial misalnya rasa kesepian'

kemiskinan harus mendapat perhatian penuh dalam

mendeteksi malnutrisi. Faktor-faktor risiko yang

memengaruhi masalah nutrisi harus dicari dalam melakukan

anamnesis.Pasien usia lanjut yang-dirawat karena kondisi medis

akut atau masalah bedah sangat berisiko berkembang

menjadi malnutrisi. Keadaan yang sering terjadi pada

perawatan di rumah sakit yang memicu berkuran gnya lean/

total body mass adalahtirah baring yang lama, inflamasi

akut, dan asupan nutrisi yang tidak adekuat. Keadaan

tersebut merupakan faktor risiko tinggi mortalitas. Oleh

karena itu, pada orang usia lanjut yang dirawat di rumah

sakit karena kondisi medis akut harus dilakukananamnesis yang mendalam dan rinci untuk menemukan

faktor risiko yang berkaitan dengan nutrisi.

Penyakit-penyakit kronik yang memengaruhi status

nutrisi, antara lain disfungsi pencernaan, sesak napas

karena penyakit paru obstruktif kronik dan gagal jantung

kongestif (mempengaruhi kemampuan menyiapkan dan

asupan makanan), gangguan endokrinologi dapat

meningkatkan metabolisme (hiperparatiroidisme) atau

menurunkan nafsu makan (Pheokromasitoma).

Efek samping obat-obat yang diminum dapat

merupakan penyebab utama penurunan berat badan,

termasuk anamnesis obat-obat yang dibeli bebas, vitamin

dan supplement nutrisi. Mekanisme dapat melaluipenurunan nafsu makan, gangguan absorpsi nutrient.

Kualitas pengdcap makanan menurun dengan

bertarnbah umur. terutamajika ada riwayat merokok. Terjadi

perubahan pada rasa dan bau. Jumlah papilla pengecap

pada lidah menurun sejalan dengan umur. Yang pertama

menurun adalah rangsang pengdcap manis dan asin,

makanan mulai terasa asam atau pahit, sehingga anamne-

sis pengdcap rasa dan bau penting untuk ditanyakan.

Pada usia lanjut yang menderita penyakit kronis,

misalnya hipertensi, diabetes melitus, gagal jantung,

hiperurisemia pola diet sesu aiyang dianjurkan dokter/ahli

gizi misalnya diet rendah garam, diet DM, diet jantung dan

rendahpurin. Hal tersebut dapatmenurunkan asupan kaloriyang meningkatkan risiko malnutrisi

Depresi dan demensia dapat menyebabkan penurunan

berat badan pada usia lanjut. Demensia lanjutberhubungan dengan gangguan menelan. Keadaan lainyang memengaruhi status nutrisi pada usia lanjut adalah

status fungsion al yangrendah, kemiskinan, isolasi sosial,

dan perlakuan salah pada usia lanjut (elder abuse)

PENGKAJIAN ASU PAN MAKANAN

Pengkajian asupan makanan secara terinci merupakan

bagian yang krusial dalam pengkajian nutrisi, walaupun

360 NUTRISI

Chronic MedicalConditions

I\y

Cardiac diseasesPulmonary diseasesC an cerln fection s/A lD SRheumatoid arthritisH elicobacter pyloriGallbladder diseaseM a la bso rptionHyper/hypo thyroidismA lcoh olismParkinson's diseasePressure ulcers

Detailed historyMedical recordstargeted evaluation

Medications

Angiotensin convertinge nzym e

AnalgesicsAntacidsAntiarrythm icsA ntibioticsAnticonvulsantsAntidepressantsp-b loc ke rs

Calcium -channelblocker

D ig oxinD iu reticsH2-blockersLaxativesNonsteroidalanti

inflammatory drugsOral hypoglycemicsPotassiu m

su p pos ito rie s

Steroids

H ea rt-hea lth y

Low CholesteroNo/low saltRenal

Review dietEvaluate necessityRefer to a dietician

Functional and SocialProblems

lm m o bilityPoor dexterityTremorsPove rtyLonelinessPoor support

Psychiatric andGognitive Problems

DepressionD e m entiaLate-life paranoiaAnorexia nervosaGlobus hystericus

G ood psychiatric historyMini mental status testingG eriatric depression scale

Dry mouthDisgeusiaPoor dentitionOral candidiasisMouth sores

Dental historyThe dental screeningtool

Activities of daily livingln stru mental activitiesof daily living

Physical therapyOccupationaltherapySocia I status evaluation

Gambar 1. Rangkuman evaluasi klinik malnutrisi

seringkali sulit didapat. Pengkajian asupan makanan inidapat dilakukan beke{a sama dengan bagian gizi rumahsakit (dietisien yang terlatih).

Terdapat 4 cata untuk mendapatkan informasi asupanmakanan:

l. Food recordPasien mencatat semua makanan dan minuman yangdikonsumsi dalam waktu 7 hai. Cara ini paling akuratdan praktis untuk mengumpulkan data, asalkan pasienkooperatif.

2. Food-frequency questionnaireCara ini kurang akurat bila dibanding detganfoodr e c or d. F o o d F r e qu e n cy Qu e s t i o n n a ir e adalah lnt.*.menilai perilaku makan dan mendapatkan data kuantitasasupan makanan I bulan terakhir dengan caramenanyakan frekuensi, jumlah danjenis makanan yang

dikonsumsi dalam 1 minggu terakhir dengan bantuan

food model sebagai panduan untuk membantu ingatansubyek. Selanjutnya, data yang diperoleh dalam ukutanrumah tangga (JRT), dikonversikan dalam ukuran gram

menggunakan daftar bahan makanan penukar dandianalisis dengan program nutrisurvey 2005.

24-hour recallPasien mengingat semua makanan yang dikonsumsidalam 24 jam. Cara ini kurang akurat,tergantungketrampilan penanya, keterbatasan daya ingat pada usialanjut dan dipengaruhi variasi makanan dari hari ke hari.

RiwayatdietRiwayat diet diceritakan oleh pasien, yang dilakukanoleh dietisien yang terlatihPengkajian asupan makanan tidak hanya ditanyakanpada saat sebelum pasien dirawat, tetapi juga perlu dikaji

MAI.I{UTruSI DI RUMA}I IIAKIT 361

asupan makanan selama dalam perawatan. Dokterbersama ahli gizi dan perawat (sebagai bagian dari TimTerpadu Geriatri) memantau perkembangan asupan

makanan pasien yang dirawat setiap hari.

PEM ERIKSAAN FISI K/ANTROPOM ETRI K

Nilai-nilai antropometrik berhubungan erat dengan nutrisi,lingkungan, kondisi sosiokultural, gaya hidup, status

fungsional dan kesehatan. Pemeriksaan antropometrikmerupakan hal esensial dalam penentuan malnutrisi pada

evaluasi nutrisi geriaki.

Berat Badan, Tinggi Badan dan lndeks MassaTubuhBerat badan merupakan prediktor kuat morbiditas dan

mortalitas pasien rawat inap. Berat badan cenderungmeningkat hingga akhir usia 60 tahun dan selanjutnyamenurun secara bertahap. Malnutrisi dapat terjadi pada

usia lanjut yang overweight, yang perlu dicurigai biladitemukan penurunan berat badan bermakna.

Pengukuran antropometrik pertama adalah mengukurtinggi badan dan berat badan kemudian mengukur indeks

massa tubuh (IMT). Indeks massa tubuh dihitung dengan

membagi berat badan (dalam kilogram) dengan kuadrattinggi badan (dalam meter persegi). Menurut NutritionalSurvey Initiatlve (NSI) IMT normal22-27, malnutrisi ringan

IMT < I 8,4 dan malnutrisi berat IMT < 16.

Pada saat mengukur tinggi badan seseorang berusia

lanjut, perlu diingat bahwa dalam perjalanan usianya dapat

terjadi pengurangan tinggi badan. Pengurangan tersebut

dapat disebabkan oleh beberapa hal antara lain:berkurangnya komponen cairan tubuh sehingga discus

intervertebralrs relatif kurang mengandung air sehingga

menjadi lebih pipih; makin tua seseorang adakecenderungan semakin kifosis sehingga tinggi tegaklurusnya berkurang, berkurang kekuatan otot danperubahan postural. Penurunan tinggi badan tersebutakan memengaruhi hasil perhitungan IMT; oleh sebab itudianjurkan menggunakan tinggi lutut (lcnee height)wtu}.menentukan secara pasti tinggi badan sesorang. Tinggilutut tidak akan berkurang kecuali jika terdapat frakturtungkai bawah. Dari tinggi lutut dapat dihitung tinggibadan sesungguhnya (lihat rumus)

Riwayat penurunan berat badan merupakan hal yangpenting dalam anamnesis pasien usia lanjut. Berdasarkan

data dari Nutitional Screening Initiative (NSI), penurunan

berat badan > 5%o dalam I bulan atau > 7,5%o dalam3bulan, atau > llyo dalam 6 bulan dianggap bermakna.

Beberapa studi menyatakan terdapat hubungan antara

turunnya berat badan dengan peningkatan risikomortalitas,

Pengukuran berat badan dilakukan denganmenggunakan timbangan yang dikalibrasi, denganmemakai pakaian ringan dan tanpa sepatu denganmempertimbangkan beberapa faktor yang memengaruhi

seperti edema, asites dan kehilangan anggota tubuh. Pada

pasien yang tidak dapat berdiri pengukuran berat badan

dilakukan dengan menggunakat upright balance beam

scale atat wheelchair scale, pada pasien imobilisasipengukuran dilakukan dengan menggunakan bed scale.

Alat pengukur tersebut harus rutin dikalibrasi.

Pengukuran Teba! Lipatan Kutit dan Massa OtotPersentase lemak pada orang tua lebih besar dibandingusia muda. Proses menua juga memengaruhi distribusilemak dimana lemak pada tubuh dan intraabdomenmeningkat sementara pada ekstremitas kurang.Pengukuran lingkar lengan atas (LLA) dan lipatan triceps

berkorelasi dengan lemak tubuh pada orang usia lanjutdan merupakan perkiraan kasar simpanan lemak dan massa

otot. Pemeriksaan lipatan kulit lebih sulit dilakukandibanding pengukuran lingkar lengan atas dan butuhketrampilan.

Pemeriksaan Penanda BiokimiawiSelain untuk identifikasi malnutrisi, penanda biokimiawidapat untuk mendeteksi defisiensi mikronutrien dan untukmonitor efikasi intervensi nutrisi. Beberapa penanda

biokimia yang dipakai antara lain serum albumin,prealbumin, serum transferin, retinol binding protein danI G F - I . Peneltian Kuzuya dkk menunjukkan bahwa serum

albumin pada pasien dengan ADL rendah tidak berkorelasi

dengan parameter nutrisi lain seperti antropometrik dan

kuesioner SGA.

PENAPISAN STATUS NUTRISI

Beberapa instrumen telah dikembangkan untuk mendeteksi

adany a malnutrisi, berupa kuesioner s elf- as s e s smentmaupun yang harus dikerjakan oleh tenaga medis,diantaranya :

Mini N utritional Assessment (MNA)MNA merupakan kuesioner yang terdiri atas 18 pertanyaan

untuk menilai dan mendetek'si adanya risiko malnutrisi.,Tinggi badan (M: 59,01 + (2,08 x Tinggi lutut)

Tinggi badan (F) :75,00 + (1,91 x tinggi lutuQ - (0,17 x umur)

362 NUTRISI

Pemeriksaan WaktuparuhBiokimiawi

Pengaruhusia

Faktor penyebab Faktor penurunanpeningkatan penyebab

Albumin

Transferin

Prealbumin

Retinol-bindingProtein

IGF.1

CRP

Kolesterol

Kreatini urin

18 hari

t hari

2hari

12 jam

2-4 jam

4-6 jam

J o,a gllper dekade

Penurunanbertahap

Tidak adaPerubahanBermakna

Pria JWanita t

J ss-oo%(decade 4-9)

Tidak adaPerubahan

t decade 6-9Kemudian J

J

Panproteinemia

Defisiensi besiHepatitis akutEstrogen

Gagal ginjalSteroid

Gagal ginjalAcute liver injury

Gagal ginjal

TraumaSepsis

Hipotiroidisme

Diet tinggi protein

Gagal jantungSindrom nefrotikDialisis

Penyakit hati lanjutSindrom neftotikNeoplasma

lnflamasiDefisiensi besi

Gagal hati lanjutDefisiensi vitamin AHipotiroid

Gagal hatilnflamasiStres

Penyakit hati

Gaga g njaStero d

terbagi menjadi menjadi 6 butir pertanyaan untuk skriningmalnutrisi dan dilanjutkan dengan l2pertanyaanfull MNAuntuk menilai status nutrisi. Pertanyaan pada MNAmencakup antropometrik (penurunan berat badan, IMT,LLA dan lingkar betis), asupan makanan (asupan makanandan cairan, frekuensi makanan, dan kemampuan makansendiri), penilaian global (gaya hidup, obat-obatan,mobilitas, ada tidaknya stress akut, demensia atau depresi)dan self-assessment (persepsi pasien tentang kesehatandan nutrisi). Skor > 24 menunjukkan status nutrisi baik,skor 17 -23 ,5 menunjukkan risiko malnutrisi dan skor < 17

menunjukkan malnutrisi. MNA selain mudah digunakan,tidakmahal, memiliki sensitivitas 96% dan spesifisitas 98%.Donini,dkk mendapatkan hasil sensitivitas dan spesifisitasMNA adalah 96%o dan 98%. MNA telah divalidasi diberbagai negara dan berkorelasi dengan penilaian klinisdan indikator objektif status nutrisi lain seperti albumindanIMT.

Uji keandalan di Perancis membandingkan MNAdengan klinis, skala ADL, penanda biokimiawi sesuaidengan klinis pada 89%o responden sedangkanpengelompokkan berdasarkan MNA dengan penandabiokimiawi sesuai dengan klinis pada 88% responden.15

Neumann dkk melaporkan uji keandalan inter-rater padapasien usia lanjut di bangsal rehabilitasi di Australiadidapat hasil interclass correlation coeffient (ICC) 0,833yang berarti memiliki korelasi baik sedangkan Bleda dkk diSpanyol mendapatkan nilai ICC 0,89.

Penelitian yang dilalctrkan Ellen S (2009) di RSCM pada

193 responden, mendapatkan penilaian status nutrisiberdasarkan skor total MNA memiliki nilai keterandalanyang cukup baik, dengan nilai ICC 0,794 dan0,750 untukinter dan intraobserver. Hal tersebut menunjukkan MNAmemiliki keterandalan yang baik untuk menilai status gizipada usia lanjut.

Kelebihan lain MNA adalah dapat mendeteksi orang

usia lanjut dengan risiko malnutrisi sebelum tampakperubahan bermakna berat badan dan protein. Nilai MNAyang rendah merupakan prediktor lamanya perawatan dan

mortalitas tinggi.

Subiective Global Assessment (SGA)Instrumen ini memiliki sensitivitas 82o/o dan spesifisitas

72%. Stu,di kesahihan menunjukkan bahwa hasilnyatergantung pengalaman pelaksana dan sensitivitastergantung tanda fisik mikronutrien yang umumnya baru

nampak jelas pada keadaan lanjut, sehingga SGA tidakdapat dipakai untuk deteksi dini, follow zp maupun moni-tor dukungan nutrisi

TATALAKSANA

Tatalaksana malnutrisi pada usia lanjut memerlukanpendekatan multidisiplin dengan kerjasama interdisiplin,yang melibatkan dokter, perawat, ahli gizi, dan keluarga

atau pramurawat(care giver). Pengkajian paripurna yang

meliputi pengkajian status nutrisi pada setiap pasien usia

363MALNUTRISI DI RUMAH SIAKIT

lanjut yang dirawat mutlak harus dilakukan agar diketahuidan dideteksi adanya malnutrisi atau risiko mengalamimalnutrisi pada pasien-pasien tersebut. Selanjutnyatatalaksana dapat diterapkan sesuai dengan masalah yang

dialami oleh pasien.

Tatalaksana meliputi tatalaksana umum, obat-obatan,

dan dukungan rottrisi (nutritional supporl). Secara umumpasien dikelola berdasarkan penyakit dan atau masalah-

masalah yang diderita. Perlu dipahami, pada umumnyapasien usia lanjut yang dirawat di rumah sakit mengalami

berbagai macam penyakit (tidak satu penyakit) danmasalah kesehatan. Penyakit dan masalah kesehatan

tersebut harus dikelola secara komprehensif danterintegrasi oleh tim terpadu geriatri atau tim kesehatan

yang terlibat, jangan sampai te{adi polifarmasi yang justru

akan memperburuk kondisi pasien. Perlu dipertimbangkansemua jenis obat yang diberikan, efek sampingnyaterhadap pasien, termasuk terhadap nafsu makan pasien

yang mungkin sudah kurang baik.

Mini Nutritional Assessment (Penilaian Nutrisi Mini)

Penilaian Nutrisi MiniNama: JenisKelamin:L/P Tgl :

Usia : thn BB : Kg TB : CmTinggi Lutut : Cm

Nama Pewawancara/pemeriksa :

Tuliskan angka peniiaian dalam kotak. Jumlahkan nilai-nilai dalam kotak dan sesuaikan jumlah penilaian ke dalam Skor

lndikator Malnutrisi.

Penilaian Antropometri Nilai1. lndeks Massa Tubuh : BB / TB (dlm m2)

a.b.cd.

<19 =019-21 = j21-23 =l>23 =3

2. Lingkar lengan atas (cm)a. <21 =Qb 21-22 =0,5c. >22 =1

3. Lingkar betis (cm)a. s31 =0b. >31 =1

4. BB selama 3 bulan terakhira. Kehilangan BB > 3 Kg = Q

b. Tidak Tahu = Ic. Kehilangan BB anatara 1-3 Kg =)d. Tidak ada kehilanqan BB = 3

Penilaian Umum5. Hidup lidaktergantung ( tidak di tempat perawatan atau rumah sakit)

a. Tidak = 0b. Ya =1

6. Menggunakan lebih dari 3 obat per haria. Tidak = 0b. Ya =l

7. Mengalami stres psikologis atau penyakita. Tidak = Q

b. Ya =1

akut dalam 3 bulan terakhir

8. Mobilitasa. Hanya terbaring atau di atas kursi roda = 0

b. Dapat bangkit dari tempat tidur tapi tidak ke luar rumah = 1

c. Dapat pergi ke luar rumah = 2

9. Masalah Neuropsikologisa Demensia berat dan dePresib. Demensia ringanc. Tidak ada masalah psikoloqis

01

2

364 NUTRISII

Penilaian Diet10. Nyeri tekan atau luka kulit

a. Ya =Qb. Tidak ='l

11. Berapa banyak daging yang dimakan setiap hari?a. 1x makan = Q

b. 2x makan ='lc. 3x makan =2

12 . Asupan protein terpiliha Minimal 1x penyajian produk-produk susu olahan (susu, keju, yoghurt, es

krim, dll) per hari

o Ya

o T dakDua atau lebih penyajian produk -produk kacang-kacangan (tahu, tempe,susu kedelai, dll) dan telur perminggu

o

cO Tidak

Daging, ikan dan unggas tiap hari (ayam, sapi, kambing, kerbau, kerang-kerangan, teri, burung, dll).

o Ya

o TidakUntukjawaban no. 1.0

2.0,53. 1

13. Konsumsi 2 atau lebih penyajian sayurana Tidak = Q

b. va =1

atau buah-buahan per hari

14. Bagaimana asupan makanan 5 bulan terakhir karena hilangnya nafsu makan,masalah pencernaan, atau kesulitan menelan.

a. Kehilangan nafsu makan yang berat = Q

b. Kehilangan nafsu makan sedang = Ic. Tidak kehilanqan nafsu makan = 2

15. Berapa banyak cairan (air, jus, kopi, teh, susu, dll) yang dikonsumsi per hari.a. <3cangkir =0b. 3-5 cangkir = 1

c. >5cangkir =)16. Pola Makan

a. Tak dapat makan tanpa bantuan = Q

b. Dapat makan sendiri dengan sedikit kesulitan = Ic. Daoat makan sendiri tanoa masalah = 2

Penitaian Diri17. Apakah mereka tahu bahwa mereka memiliki masalah gizi?

a. Malnutrisi berat =Qb. Tidak tahu atau malnutrisi sedang = Ic. Tidak ada masalah oizi =2

lE.Dibandingkan dengan orang lain dengan usia yang sama, bagaimana merekamenilai kesehatan mereka sekarang?

a. Tidak baikb. Tidak tahuc. Baikd. Lebih baik

=0= 0,5

='l

Total Penilaian(Maksimal 30 poin)

Skor lndikator Malnutrisi :

Skor 24 = gizi baikSkor '17 - 23,5 = berisiko malnutrisiSkor<17 =malnutrisi

365MALNUTRISI DI RUMAH SAI'XT

Dukungan nutrisi amat penting diperhatikan dandievaluasi secara seksama dan teratur selama perawatan.

Cara pemberian nutrisi harus disesuaikan dengan kondisipasien. Pada awal atau selama perawatan, pasien mungkinmemerlukan nutrisi parenteral total, mungkin jugakombinasi nutrisi parenteral dan enteral, atau cukup nutrisi

enteral atau nutrisi per oral, sangat tergantung pada situasi

dan kondisi kesehatan pasien. Jumlah, jenis, komposisinutrisi yang diberikan jugaperlu diperhatikan dan dihitung

dengan baik, apapun bentuk nutrisi yang diberikan.

KESIMPULAN

Malnutirisi khsusunya kurang nutrisi (undernutrition) dirumah sakit merupakan masalah yang sering dialami olehpasien, khsusuny4 pasien berusia lanjut. Berbagai masalah

kesehatan akut maupun kronik, gangguan fisik maupun

mental psikologikognitif dapat memicu timbulnya masalah

malnutrisi tersebut. Gangguan nutrisi tersebut akan

berdampak buruk pada status kesehatan usia lanjut dan

menimbulkan komplikasi yang menungkatkan lama

penyembuhan, lama perawatan, mortalitas dan morbiditas.

Utnuk itu, pengkajian paripurna yang meliputi pengkajian

status nutrisi perlu dilakukan sejak dini, sejak awal pasien

masuk rumah sakit dan secara berkala dikerjakan selama

pasien dirawat hingga menjelang pemulangan pasien ke

rumah. Pengkajian Nutrisi Mini ( Mini Nutritionalassessment) dapat digunakanuntuk mengkaji status nukisipasien usia lanjut yang dirawat di rumah sakit.

Tatalaksana yang komprehensif dan terintegrasi harus

dilakukan pada semua pasien usia lanjut yang dirawat,

termasuk tatalaksana nutrisinya. Untuk itu diperlukankerjasama yang baik antar sesama petugas kesehatan yang

terlibat, termasuk ahli gizi, dan juga yang tidak kalah

penting adalah peran keluarga dan atau pramurawat selama

perawatan berlangsung.

REFERENSI

1. Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Disease related malnutrition : an

evidence basal approach to treatment. Oxford: CABI, 2003

2. Milne AC, Potter J, Avenell A. Protein and energy supplemen-

tation in elderly people at risk from malnutrition. Cocrane

Database of systematic review 2005, Issue 1, Art No.:

CD003288.pub2.

3. Kuzuya M, Kanda S, Koike ! Suzuki Y, Satake S, Iguchi A.

Evaluation of Mini-Nutritional Asessment for Japanese frailelderly. Nutrition 2005;2 I :498-503

4. Omran ML, Salem P. Diagnosing undernutrition. Clin Geriatr

Med 2002; l8: 719-36.5. Kagansky N, Berner Y. Koren-Morag N, Perlman L, Knobler

H, Levy S. Poor nutritional habits are predictors of poor out-

come in very old hospitalized patients. Am J Clin Nutr2005;32:784-9 1.

6. Intan M. Studi pendahuluan indeks risiko gizi dan status gizi

geriatri di instalasi rawat inap B dan poliklinik geriatri RSUPN

Dr. Cipto Mangunkusumo. Akademi Gizi Yayasan RS MHThamrin Jakarta, 2001:'25

7. Wallace JI. Malnutrition and enteral/parenteral alimentation.

ln: Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology. Editor : Hal-

ter JB, Ouslander JG Tinetti ME, Studenski S, High KP, Asthana

S. 6t ed. Mc Graw Hill. 2009 :469-81

8. Sullivan HD, Johnson LE. Nutrition and aging. ln: Hazzard's

Geriatric Medicine and Gerontology. Editor : Halter JB, Ouslander

JG Tinetti ME, Studenski S, High KP, Asthana S. 6s ed. Mc

Graw Hill. 2009 :439-57.

9. Omran ML, Morley JE. Assessment of protein energy malnu-

trition in older persons, part I: hidtory examination, body com-

position, and screening tools. Nutrition, 2000; 16: 50-63

10. USDA (United State Departement of Agricultural). Nutrient

Data Bank System 2006, diunduh dari http:www.ars.usda.gov/

eservices/docs.htm/docid11. Bales CW, Ritchie CS. The elderly. In : Modern nutrition in

health and disease. 10s ed.Lippincott Willians & Wilkins. 2006:

843-57.12. Garcra SC, Pena CG, Duque-Lopez MX, Cedillo TJ, Cortez-

Nunez AR, Reyes-Beaman S. Anthropometric measures and

nutritional status in a healthy elderly population. BMC Public

Health 2007;7il-913. Kuzuya M, lzawa S, Enoki H, Okada K, Iguchi A. Is serum

albumin a good marker for malnutrition in the physically im-

pairment etderly ? Clin Nutr 2007:26: 84-90

14. Donini LM, Savina C, Rosano A et al. J Nutr HealthAging2003;7:282-93.

15. Guigoz ! Lauque S, Vellas BJ. Identifring the elderly at risk for

malnutrition. The Mini Nutritional assessment. Clin Ger Med

2002:'18:73'7 -57

16. Neumann SA, Miller MD, Daniels LA, Ahern M, Crotty M.

Mini Nutritional Assessmrnt in geriatric rehabilitation: inter-

rater reliability and relationship to body composition and nutri-

tion;l biochemistry. Nutrition & Dieteticcs 2007;64:l'19-85

17. Bleda MJ, Bolibar I, Pares R, SalvaA. Reliability of the mini

nutritional assessment (MNA) in institutionalized elderly people.

The Joumal of Nutrition, Health & Agntg 2002;6(2): 134-37.

18. Ellen S. Uji Keandalan Mini Nutritional Assessment untuk menilai

status nutrisi pada usia lanjut. Tesis. Orogram Sudi Ilmu Penyakit

Dalam FK UI 2009