PANKREAS – METABOLISME KARBOHIDRAT DAN DIABETES MELITUS

PERANAN PANKREAS DALAM MENGATUR METABOLISME GLUKOSA

Pengaturan fisiologis kadar glukosa darah sebagian besar tergantung dari (1) Ekstrasi glukosa ( 2) Sintesis glikogen (3) Glikogenolisis selain itu jaringan adipose dan perifer otot. Jumlah glukosa yang diambil dan dipergunakan tergantung dari keseimbangan fisiologis beberapa hormon. Hormon tersebut diklasifikasikan sebagai (1) Hormon yang menurunkan kadar glukosa dan (2) hormon yang meningkatkan kadar glukosa. Contoh hormone yang menurunkan kadar glukosa adalah Insulin yang dibentuk oleh sel-sel beta pulau Langerhans pankreas sedankan contoh hormon yang meningkatkan kadar glukosa adalah (a) glucagon yang disekresi oleh sel-sel alfa pulau Langerhans (b) epinefrin yang disekresi oleh medulla adrenal dan jaringan kromafin (c) Glukokortikoid yang disekresi oleh korteks adrenal dan (d) Growth hormone yang disekresi oleh kelenjar hipofisis anterior.

Glukagon, epinefrin, glukokortikoid, dan growth hormon menbentuk mekanisme counter-regulator yang mencegah hipoglikemia akibat dari insulin.

TES TOLERANSI KARBOHIDRAT

Kadar glukosa plasma puasa normal adalah 80-126 mg/100 mL. Hiperglikemia apabila kadanya > 126 mg/100 mL sedangkan Hipoglikemia apabila kadarnya < 80 mg/100mL. Kadar glukosa dalam plasma yang difiltrasi oleh glomerulus ginjal adalah 160-180 mg/100 mL jika kadar glukosa plasma naik melebihi kadar ini maka akan keluar bersam urin yang disebut glukosuria.

Tes pengukuran beban glukosa adalah (1) glukosa plasma 2 jam postprandial (2) tes toleransi glukosa. Tes glukosa plasma 2 jam postprandial untuk mengetahui kemampuan seseorang dalam membuang beban glukosa yang ada dengan cara pasien makan 75 gram glukosa oral kemudian ditunggu selama 2 jam setelah itu dilakukan pengukuran kemudian hasilnya kurang dari 140 mg/100 mL. Tes tolerasi glukosa oral (OGTT) untuk memberikan keterangan yang lebih lengkap mengenai adanya gangguan metabolism karbohidrat dengan cara mengukur kadar glukosa plasma puasa terlebih dahulu kemudian pasien makan 75 g glukosa dalam waktu 5 menit, kemudian diukur dalam interval 30, 60, 90, 120 menit. Hasilnya harus dibawah 200 mg/100 mL untuk menit 30, 60, 90 menit sedankan 120 menit harus dibawah 140 mg/mL.

DEFINISI DIABETES MELITUS

Diabetes mellitus adalah penyakit metabolik dgn ciri hiperglikemia karena kelainan insulin, kerja insulin, atau kedua-duanya.

KLASIFIKASI DIABETES MELITUS

DM tipe 1 dikenal Insulin Dependet Diabetes Melitus ( IDDM ) terjadi karena kerusakan sel beta pankreas sehingga mutlak membutuhkan insulin. Kejadianya terjadi lebih cepat anak-anak dari pada dewasa.

DM tipe 2 dikenal Non Isulin Dependent Diabetes Melitus ( NIDDM ) yang menyebabkan penurunan kemampuan insulin bekerja di jaringan perifer dan penurunan fungsi sel beta sehingga pankreas tidak mampu memproduksi insulin yang cukup. NIDDM biasanya terjadi pada umur > 40 tahun.Subkelompok DM tipe 2 :- DM tipe 2 obese yaitu suatu pola distribusi yang ditandai adiposit membesar, sel-sel hati dan

otot yang kelebihan makanan menolak deposisi glikogen dan trigleserida yang sebagai tambahan cadangan makanan.

- DM tipe 2 non obese yaitu pasien yang ditunjukan adanya gangguan kerja insulin pada tingakt postreseptor dan hilangnya atau terlambatnya pelepasan insulin fase awal sbg respon terhadap glukosa. Rangsang insulinogenik seperti infus akut asam amino, tolbutamid intravena atau glukagon intramuskuler masih efektif mencetuskan sekresi insulin akut.

DM Gestational adalah kehamilan normal yang disertai dengan peningkata insulin resistance (ibu hamil gagal mempertahankan euglikemia). Faktor resiko GDM adalah riwayat keluarga D, kegemukan, dan glikosuria

Diabetes tipe lain karena pasien mengalami hiperglikemia akibat kelainan spesifik (kelainan genetic fungsi sel beta), endokrinopati (penyakit Cushing’s akromegali), penggunaan obat yang menganggu fungsi sel beta misalnya Dilantin, pengunaan obat yang menganggu kerja insulin (beta-adrenergik).

PATOGENESIS DIABETES MELITUS

Dm tipe 1Pada awalnya pankreas sudah rusak karena proses autoimun. Pertama, ada kerentanan

genetik ditambah keadaan lingkungan kemudian adanya respon peradangan pankreas ( insulinitis ) akibatnya ada perubahan sel beta sehingga tidak dikenali sebagai sel”sendiri” tetapi dilihat oleh system imun sebagai “sel asing” maka perkembangan respon antibody sitotoksik dan bekerja sama dgn mekanisme imun seluler dampaknya perusakan sel beta dan penampakan diabetes.Dm tipe 2

ditandai kelainan sekresi insulin maupun kerja insulin sehingga berkurangnya pengikatan insulin dengan reseptor, akibatnya terjadi penggabungan abnormal antara kompleks reseptor insulin dgn system transport glukosa.

GAMBARAN KLINIS DIABETES MELITUS

Dm tipe 1Terjadi pada umur < 40 tahun. Ditandai gejala berupa haus, sering kencing, peningkatan

nafsu makan dan penurunan berat badan ( 4P : polydipsia, poliuria, polifagia, penurunan berat badan ).

Dm tipe 2Terjadi pada umur > 40 tahun. Pasien khas gemuk dan gejalan bertahap serta ditemukan

peningkatan glukosa plasama pada pemeriksaan laboratorium rutin.

Ciri-ciri umum DM tipe 1 dan DM tipe 2DM TIPE 1 DM TIPE 2

LOKUS GENETIK Kromoson 6 Tidak diketahuiUMUR AWITAN < 40 tahun 40 tahunBENTUK TUBUH Normal hingga kurus Obesitas

INSULIN PLASMA Rendah hingga tidak ada Tinggi, resistenGLUKAGON PLASMA Ketoasidosis Koma hiperosmolar

TERAPI INSULIN Responsif Responsif hingga resistenTERAPI SULFONULUREA Tidak responsif Responsif

DIAGNOSIS DIABETES MELITUS

Terdapat perbedaan antara uji diagnostic DM dan pemeriksaan penunjang. Uji diagnostik DM untuk seseorang yang menunjukan gejala/tanda DM sedangkan pemeriksaan penyaring untuk mengidentifikasi seseorang yang tidak bergejala yang mempunya resiko DM. Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan melalui pemeriksaan kadar glukosa darah sewaktu atau kadar glukosa darah puasa,kemudian dapat diikuti dengan tes toleransi glukosa oral (TTGO) standar.

Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa sebagai Patokan Penyaring dan Diagnosis DM ( mg/dl )BUKAN DM BELUM PASTI DM DM

Kadar glukosa darah PLASMA VENA <110 110-199 ≥200Sewaktu (mg/dl ) DARAH KAPILER <90 90-199 ≥200Kadar glukosa darah PLASMA VENA <110 110-125 ≥126Puasa (mg/dl ) DARAH KAPILER <90 90-109 ≥110

Diagnosis klinis DM yaitu poliuri, polifagia, dan penurunan berat badan. Keluhan lain misalnya lemah, kesemutan, gatal, mata kabur, dan penurunan fungsi ereksi untuk pria sedangkan pruritus vulva pada pasien wanita.

Pasien tanpa keluhan khas DM, hasil pemeriksaan glukosa darah yang baru satu kali saja abnormal, belum cukup kuat untuk menegakkan diagnosis DM. Diperlukan pemastian lebih

lanjut dengan mendapat sekali lagi angka abnormal, baik kadar glukosa darah puasa atau sewaktu.

TERAPI DIABETES MELITUS

1. Non farmakologis : perencaan makan/terapi nutrisi medic, kegiatan jasmani dan penurunan berat badan.

2. Farmakologis : perlu diperhatikan titik kerja obat sesuai dengan macam-macam penyebab terjadinya hiperglikemia.Sarana pengolaan farmakologis diabetes dapat berupa :1. Obat golongan Hipoglikemia

a. Golongan sulfonilures- Menstimulasi pelepasan insulin yang tersimpan- Menurunkan konsentrasi glukoagon serum- Potensiasi kerja insulin pada jaringan sasaran

b. Golongan Biguanide ( Metformin )Menurunkan glukosa darah melalui pengaruhnya terhadap kerja insulin pada tingkat seluler, serta menurunkan produksi glukosa hati

c. Golongan Inhibitor Alfa Glukosidase ( Acarbose dan miglitol )Merupakan penghambat kompetitif glukosidase-alfa usus dan memodulasi pencernaan pasca-pandrial dan absorpsi zat tepung dan disakarida.

d. Golongan insulin sensitizing ( Thiazolidinediones )Gol. obat baru yang mempunyai efek farmakologis meningkatkan sensitivitas insulin.

2. InsulinUntuk pasien yang sudah tidak dapat dikendalikan kadar glukosa darahnya dengan kombinasi sulfonylurea dan metformin, langkah berikutnya insulin.

KOMPLIKASI DIABETES MELITUS

Komplikasi akut : koma hipoglikemi, Koma Ketoacidosis Metabolik ( KAD ), Koma Hiperosmolar Non Ketotik ( KHONK ).Komplikasi kronik : Retinopati ( pemeriksaan funduskopi ), Nefropati diabetic ( albuminuria menetap >300 g/24 jam atau >200 mikrogram/menit pada minimal 2 kali pemeriksaan dalam kurun waktu 3-6 bulan, Neuropati diabetic, Penyakit jantung coroner karena arterosklerosis, Stroke karena arterosklerosis, kaki diabetic/gangrene, komplikasi tulang dan sendi misalnya osteoarthritis, gout, bursitis, demineralisasi tulang dan kontraktur.

PARAMETER KENDALI DIABETES MELITUS

Pemantaun dapat dilakukan melalui empat parameter pemeriksaan yaitu HbA1c, glukosa darah, tekanan darah dan albuminuria.1. Pemeriksaan HbA1c

Adalah hemoglobin yang berikatan dengan glukosa/gula darah lewat proses glikosilasi arinya glukosa terikat pada hemoglobin melalui enzimatik dan bersifat reversible akan tetapi ikatanya berubah menjadi irreversible jika kadar gula darahnya tinggi. Pada pasien DM glikosilasi hemoglobin meningkat secara proporsional selama 2-3 bulan sebelumnya. Nilai angka normalnya 70-140 mg%. Pemeriksaan ini dipengaruhi oleh kehamilan, anemia berat, gagal ginjal dan hemoglobinopati ( penyakit yang disebabkan terganggunya pembentukan hemoglobin ).

2. Pemeriksaan gula darahPemeriksaan gula darah setidaknya sebulan sekalai dengan hasil glukosa darah puasa 80-100 mg/dl sedangkan glukosa darah 2 jam setelah mkan 80-144 mg/dl.

3. Pemeriksaan tekanan darahTarget tekanan darah bagi orang dewasa ( lebih dari 18 tahun ) kurang dari 130/80 mm Hg bila disertai proteinuria ( keluarnya protein lewat kencing ) tekanan darahnya harus dijaga kurang dari 120/75 mm Hg.

4. Pemeriksaan albuminuriamikroalbuminuria jika kadar protein 30-299 mg/24 jam sedankan makroalbuminuria lebih dari 300 mg/24 jam.

Kriteria pengendalian Diabetes MelitusBaik Sedang Buruk

Glukosa darah (mg/dl)-Puasa 80-100 100-125 ≥126-2 jam postpandrial 80-144 145-179 ≥180Alc ( %) glikosilat <6,5 6,5-8 ≥8Kol. total (mg/dL) <200 200-239 ≥240Kol. LDL (mg/dL) <100 100-129 ≥130Kol. HDL (mg/dL) >45Trigliserida (mg/dL) <150 150-199 ≥200IMT (kg/m2) 18,5-23 23-25 >25Tekanandarah mmHg) ≤130/80 130-140/80-90 >140/90