PANITIA KEJUARAAN ASIA TENGGARA OPEN PENCAK SILAT … · Perebutan “Piala Menpora RI Ke-III”...

PANITIA KEJUARAAN ASIA TENGGARA OPEN PENCAK SILAT

SMP DAN SMA SEDERAJAT PEREBUTAN PIALA MENPORA RI KE III

UNIVERSITAS SARJANAWIYATA TAMANSISWA

YOGYAKARTA

Sekretariat : Jalan Soga No. 14 Tahunan UH III , Umbulharjo, Yogyakarta 55168 Telp. 082328019130

Nomor : 026/P-DC/TS-UST/VI/2017

Lampiran : 1 bendel

Hal : Undangan Kejuaraan Pencak Silat

Kepada :

Kepala Sekolah...................

Ditempat

Salam dan Bahagia

Puji syukur kita panjatkan kehdirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan

Rahmat dan Hidayahnya Sehingga Kita Dapat Menjalankan aktifitasnya.

Dalam memperingati Dies Natalis Universitas Sarjanawiyata Tamansiswa, dengan ini

kami Unit Kegiatan Mahasiswa (UKM) Tapak Suci Dewantara dan Bekerjama Dengan

Universitas Sarjanawiyata Tamansiswa juga IPSI DIY serta Menteri Pemuda dan Olahraga

(MENPORA) akan menyelenggarakan kejuaraan Internasional Pencak Silat Open antar SMP dan

SMA sederajat tahun 2017.

Maka kami mengharapkan partisipasinya pada :

1. Nama Kegiatan : “DEWANTARA CHAMPIONSHIP” pencak silat antar

pelajar SMP dan SLTA/sederajat Perebutkan

“Piala Menpora RI Ke-III” tahun 2017

2. Tema : “Membangun Karakter Generasi Bangsa Melalui Pencak Silat”

3. Penyelenggara : UKM Tapak Suci Dewantara UST Yogyakarta

4. Waktu : Selasa-Sabtu, 26-30 September 2017

5. Tempat : Grahawana Bhaktiasa Jl. Kenari No. 01 Yogyakarta

Atas Perhatian dan Kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Salam.

Yogyakarta 20 Juni 2017

Hormat Kami




YOGYAKARTA


A. Pendahuluan

Dewantara Championship diambil dari nama Pahlawan Indonesia yaitu Ki Hadjar

Dewantara yang merupakan pendidri Perguruan Tamansiswa termasuk diantaranya

Universitas sarjanawiyata Tamansiswa Yogyakarta dan juga sebagai Bapak Pendidikan

Indonesia.

Ki Hadjar Dewantara seorang pendidik yang tidak lepas dari kebudayaan lokal salah

satunya pencak silat yang merupakan beladiri tradisional warisan budaya bangsa yang di

dalamnya terdapat jiwa patriotisme, nasionalisme, religious-kultural serta humanistik yang

sangat kental sebagai budaya bangsa indoneesia. Meskipun demikian, pencak silat mampu

berkembang mengikuti era globalisasi tanpa kehilangan jati dirinya. Perkembangan pencak

silat yang sudah mendunia tentunya merupakan kewajiban bagi kita untuk melestarikan

warisan leluhur bangsa. Bentuk usaha untuk mewujudkan harapan tersebut diperlukan suatu

wahana yaitu kejuaraan pencak silat, antara lain Dewantara Championship pencak silat antar

Sekolah Menengah Pertama (SMP/MTS) dan Sekolah Lanjutan Tingkat Atas (SLTA/SMA,

SMK, MA) sederajat agar generasi penerus tetap mencintai dan melestarikan pusaka bangsa

tersebut, khususnya pencak silat.

Dalam rangka memperingati Dies Natalis Universitas Sarjanawiyata Tamansiswa (UST)

Yogyakarta yang Ke-62 dengan ini Unit Kegiatan Mahasiswa (UKM) Pencak Silat Tapak

Suci Dewantara UST akan menyelenggarakan “DEWANTARA CHAMPIONSHIP” pencak

silat antar pelajar SMP dan SLTA/sederajat Perebutan “Piala Menpora RI Ke-III” tahun

2017. Dengan rangkaian kegiatan tersebut kami berharap mampu memberikan konstribusi

olahraga pencak silat yang sesungguhnya untuk dapat meningkatkan kecintaan terhadap

budaya bangsa sehingga dapat membakar jiwa semangat patriotisme, nasionalisme, religius-

kultural dan humanistic yang melandasi profesionalisme dalam intelektual dan moralitas

generasi penerus bangsa khususnya kaum pelajar dalam menghadapi tantangan globalisasi.

Melalui kegiatan ini segala bantuan dan dukungan dari berbagai pihak kami harapkan

demi suksesnya penyelenggaraan “DEWANTARA CHAMPIONSHIP” pencak silat antar

pelajar SMP dan SLTA/sederajat Perebutan ““Piala Menpora RI Ke-III” tahun 2017.




YOGYAKARTA


B. Tujuan

1. Memperingati Dies Natalis Universitas Sarjanawiyata Tamansiswa Yogyakarta Ke-62.

2. Sarana untuk mengenalkan Universitas Sarjanawiyata Tamansiswa Yogyakarta.

3. Salah satu wadah pemersatu generasi muda antar Bangsa.

4. Meningkatkan motivasi dan minat generasi muda terhadap olahraga pencak silat.

5. Mengembangkan prestasi dan sportivitas atlet serta mempererat silaturahim generasi muda

antar Bangsa.

C. Landasan Kegiatan

1. Memperingati Dies Natalis Universitas Sarjanawiyata Tamansiswa Yogyakarta Ke-62.

2. Program kerja UKM Tapak Suci Dewantara UST 2017.

3. Surat Kementerian Pemuda Dan OlahRaga Nomor : 00616/Set.D.III-5/4/2013

4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 2007 Tentang Pendanaan

Keolahragaan BAB I Pasal I

D. Nama Kegiatan

“DEWANTARA CHAMPIONSHIP” pencak silat antar pelajar SMP dan SLTA/sederajat

Perebutan “Piala Menpora RI Ke-III” tahun 2017.

E. Tema

“Membangun Karakter Generasi Bangsa Melalui Pencak Silat”

F. Sasaran

1. Pelajar putra dan putri tingkat SMP dan SLTA/sederajat Sekolah Tamansiswa Seindonesia

2. Pelajar putra dan putri tingkat SMP dan SLTA/sederajat Negeri/Swasta Seindonesia

3. Pelajar putra dan putri tingkat SMP dan SLTA/sederajat Luar Negeri

G. Waktu dan Tempat Pelaksanaan

Hari, Tanggal : Sabtu-Rabu, 26-30 September 2017

Waktu : 07.00 - selesai

Tempat : Grahawana Bhaktiasa Jl. Kenari No. 01 Yogyakarta




YOGYAKARTA


H. Penyelenggara dan Pelaksana

Unit Kegiatan Mahasiswa“ Tapak Suci Dewantara” Universitas Sarjanawiyata Tamansiswa

Yogyakarta dan bekerjama dengan instansi juga Dinas yang terkait.

I. KELAS YANG DIPERTANDINGKAN

1. SMA/Sederajat

a. Kelas Putera : b. Kelas Putri :

➢ Kelas A : Berat badan 39-43 kg Kelas A : Berat badan 39-43 kg

➢ Kelas B : Berat badan 43-47 kg Kelas B : Berat badan 43-47 kg

➢ Kelas C : Berat badan 47-51 kg Kelas C : Berat badan 47-51 kg

➢ Kelas D : Berat badan 51-55 kg Kelas D : Berat badan 51-55 kg

➢ Kelas E : Berat badan 55-59 kg Kelas E : Berat badan 55-59 kg

➢ Kelas F : Berat badan 59-63 kg Kelas F : Berat badan 59-63 kg

➢ Kelas G : Berat badan 63-67 kg Seni Tunggal

➢ Kelas H : Berat badan 67-71 kg

➢ Seni Tunggal

2. SMP/Sederajat

a. Kelas Putera : b. Kelas Putri :

➢ Kelas A : Berat badan 36-39 kg Kelas A : Berat badan 36-39 kg

➢ Kelas B : Berat badan 39-42 kg Kelas B : Berat badan 39-42 kg

➢ Kelas C : Berat badan 42-45 kg Kelas C : Berat badan 42-45 kg

➢ Kelas D : Berat badan 45-48 kg Kelas D : Berat badan 45-48 kg

➢ Kelas E : Berat badan 48-51 kg Kelas E : Berat badan 48-51 kg

➢ Kelas F : Berat badan 51-53 kg Kelas F : Berat badan 51-53 kg

➢ Kelas G: Berat badan 53-55 kg Seni Tunggal

➢ Seni Tunggal

J. PIALA DAN TROPHY YANG DIPEREBUTKAN

1. Juara umum I SMP dan SMA : Piala dan Uang Pembinaan Rp. 3.000.000,-

2. Juara umum II SMP dan SMA : Piala dan Uang Pembinaan Rp. 2.000.000,-




YOGYAKARTA


3. Juara umum III SMP dan SMA : Piala danUang Pembinaan Rp. 1.000.000,-

4. Pesilat terbaik putera SMP dan SMA : Piala dan Uang Pembinaan Rp. 750.000,-

5. Pesilat terbaik putrid SMP dan SMA : Piala dan Uang Pembinaan Rp. 750.000,-

6. Juara I, II, dan III SMP dan SMA : Mendali, Maskot dan sertifikat juara.

7. Peserta : Sertifikat Peserta.

8. Official/Manajer : Sertifikat Official/Manajer.

K. KETENTUAN PESERTA

1. Peserta adalah pelajar SMP dan SLTA sederajat negeri maupun swasta dibuktikan dengan

Kartu Pelajar yang masih berlaku, (Foto Copy)

2. Status pelajar dibuktikan surat mandate atau rekomendasi dari pihak sekolah yang

bersangkutan, atas nama Kepala Sekolah.

3. Setiap Tim tidak boleh mengirimkan lebih dari satu katagori tanding dengan kelas yang

sama.

4. Maksimal Peserta dalam satu kontingen hanya 12 kata gori yang dipertandingkan baik

kelas tanding maupun seni.

5. Peserta membayar biaya pendaftaran Rp.150.000,- peratlit Rp. 200.000,- perkontingen

6. Official dan Manajer terdiri dari maksimal 2 (yang mendapatkan sertifikat).

7. Batas maksimal peserta 400 atlit SMP dan 400 atlit SMA

L. TATA CARA PENDAFTARAN

1. Pendaftaran awal tanggal 20 Agustus – 20 September 2017 via e-mail

[email protected] dengan menyantumkan FRORM B yang sudah terdapat

diproposal dan membayar registrasi pendaftaran perkategori tanding Rp. 150.000,

dan kontingen Rp. 200.000,- bukti pembayaran bisa dikirim lewat WhatsApp atas

nama Ririn Bukti transfer akan ditukar dengan kwitansi pembayaran dari panitia pada

saat daftar ulang.

2. Pendaftaran dilakukan melalui transfer rekening Bank

Atas Nama : SUGIARTO

No. Rekening : 3018-01-013379-53-9

Bank : BRI

3. Pendaftaran juga dapat dilakukan langsung di sekretariatan panitia Jl. Batikan,

tahunan, Umbulharjo, Yogyakarta (kampus FKIP UST) tanggal 21-24 September 2017

Jam 09:00-15:00 WIB

mailto:[email protected]




YOGYAKARTA


4. Mengumpulkan persyaratan yang terdiri dari:

➢ Surat keterangan siswa aktif Sekolah dari kepala Sekolah

➢ Menyerahkan foto copy kartu pelajar/ijasah/rapot terakhir (hanya salah satu)

➢ Menyerahkan surat keikutsertaan (Form A)

➢ Menyerahkan nomor-nomor pertandingan yang diikuti (Form B)

➢ Menyerahkan data individu dan foto 3x4 2 lembar dengan menggunakan

pakain silat (Form C)

➢ Menyerhkan surat pernyataan yang terdapat pada proposal Undangan

➢ Menyerahkan surat keterangan sehat dari dokter

➢ Dijadikan satu dalam map warna biru untuk SMP warna merah untuk SMA

➢ Menunjukan kwitansi pembayaran kepada panitia jika bembayaran lewat

transver maka harus ditukar dengan kwitansi pembayaran

5. Daftar ulang dilaksanakan pada tanggal 21-24 september 2017

6. Jik kuota sudah memenuhi batas maka panitia berhak menutup pendaftaran.

7. Penimbangan berat badan atlit untuk menentukan kelas tanding dilaksanakan tanggal

24 september 2017 pukul 09:00-15:00 WIB dikampus 1 UST DCR (tidak wajib boleh

diwakilkan)

8. Teknikel Meeting dilaksanakan tanggal 24 September 2017 Pukul 16:00 WIB- selesai

dikampus 1 UST DCR wajib dihari oleh manajer/official TIM.

M. KETENTUAN DAN PERATURAN PERTANDINGAN

1. Peraturan pertandingan

a. Peraturan pertandingan menggunakan peraturan pertandingan MUNAS XI IPSI tahun

2012 yang disempurnakan.

b. Apabila ada kontingen ada yang merasa tidak puas dengan hasil pertandingan dapat

melakukan protes terhadap ketua pertandingan dengan mengisi formulir disertai

dengan uang administrasi Rp. 2.000.000,- dan diajukan selambat-lambatnya 15 menit

setelah pertandingan. Tanpa prosedur yang telah ditetapkan,protes dianggap tidak sah

dan merupakan pelanggaran tata tertib.

c. Setiap partai terdiri dari 2 Babak perbabak 1,5 menit besih untuk menentukan

kemenangan, babak final 3 babak 1,5 menit bersih dalam menentukan kemenangan.

d. Perlengkapan pertandingan Seragam / pakaian pertandingan adalah pakaian silat IPSI

warna hitam.

e. Untuk official yang mendampingi memakai pakaian silat IPSI warna hitam dengan

sabuk orange, sopan dan rapi.




YOGYAKARTA


f. Asesoris yang dapat membahayakan diri maupun lawan harus dihilangkan.

g. Alat perlindungan disesuaikan peraturan yang berlaku.

h. Body Protector akan disediakan oleh Panitia.

2. Penentuan juara umum dan pesilat terbaik

a. Juara Umum ditetapkan berdasarkan pada jumlah perolehan nilai medali yang berhasil

dikumpulkan oleh masing–masing kontingen, dengan ketentuan nilai medali sebagai

berikut:

➢ Medali Emas Nilai : 125

➢ Medali Perak Nilai : 50

➢ Medali Perunggu Nilai : 25

Jika dalam perhitungan terdapat sama maka kontingen yang mengirim jumlah

emas terbanyak jika masih sama pesertanya paling sedikit yang menang, jika

masih sama maka juara umum ditentukan dengan cara undian.

b. Pesilat terbaik putra maupun putri akan dipilih oleh tim yang dibentuk panitia yang

terdiri dari dewan wasit juri dan ketua pertandingan.

3. Ketentuan dan Peraturan Pertandingan dapat berubah sewaktu-waktu sesuai ketentuan

Technical Meeting.

N. Susunan Panitia

Terlampir

O. Susunan Acara

Terlampir.

P. Penutup

Demikian proposal permohonan dana ini kami sampaikan, besar harapan kami bila

permohonan dana ini dapat dikabulkan. Mohon maaf bila ada kata-kata yang tidak berkenan

dan salah dalam penulisan proposal ini.Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima

kasih.




YOGYAKARTA


LEMBAR PENGESAHAN

“DEWANTARA CHAMPIONSHIP”

pencak silat antar pelajar SMP dan SLTA/sederajat

Perebutan “Piala Menpora RI Ke-III” tahun 2017

Universitas Sarjanawiyata Tamansiswa Yogyakarta

Yogyakarta, 20 Juni 2017

Hormat kami,

Menyetujui,




YOGYAKARTA


LAMPIRAN




YOGYAKARTA


Lampiran satu

SUSUNAN PANITIA PENYELENGGARA

PELINDUNG :

- Majelis Luhur Tamansiswa

- Yayasan Univesitas Sarjanawiyata Tamansiswa

- Rektor UST Yogyakarta

- Ketua Harian IPSI DIY

- PIMWIL TS Yogyakarta

PENASEHAT :

- Wakil Rektor III UST Yogyakarta

- Kabag Kemahasiswaan UST Yogyakarta

- Wasit Juri DIY& Jateng

- PIMDA TS 01 Yogyakarta

- Pelatih Tapak Suci Dewantara UST

- Alumni UKM Tapak Suci Dewantara UST

- Ketua UKM Tapak Suci Dewantara UST

PENYELENGGARA :

- Ukm Tapak Suci Dewantara UST dan bekerja sama dengan Instansi dan Dinas Terkait

PELAKSANA :

- Panitia “DEWANTARA CHAMPIONSHIP” pencak silat antar pelajar SMP dan

SLTA/sederajat Perebutan “Piala Menpora RI Ke-III” tahun 2017




YOGYAKARTA


SUSUNAN PANITIA PELAKSANA

Ketua : Kiki Malindo (2016006080)

Wakil Ketua : Dwi Agung Wibowo (2016015405)

Sekretaris : 1. Ririn Sri Lestari (2016004047)

2. Wulansari Russeno Dewi (2015009080)

Bendahara : 1.Heny Septianingsih (2016008279)

2.Ismail Marzuki (2014009036)

1. Koord Kesekretariatan : 1. Okta Dwi Setyandari (2014008032)

2. Eka Wahyuni Novianti (2016004045)

3. Alevia Rini Suwantini (2016002056)

2. Koord Usaha Dana : 1. Rahmatia Joisangadji (2014006044)

2. Astri Yuni M. (2014008046)

3. Norhidayanti (2014015098)

3. Koord Acara : 1. Suparto (2014008046)

2. Risang Nagar (2015008021)

3. Anisa Miftakhul Jannah (2016009080)

4. Koord Pertandingan : 1. Asdudin (2016009014)

2. Muhammad Fauzi (2016013043)

3. Sunayah (2015005041)

5. Koord Humas : 1. Rijal Hidayat (2016010080)

2. Margaretha Oktaviani (2016015130)

3. Devi Eka Sari (2014008035)

6. Koord Pengolah Data : 1. Neni Amalia (2015009081)

2. Dewi Damayanti (2015010085)

3. Sinta Sulistyawati (2016015285)

7. Koord Konsumsi : 1.Rizka Farida (2014015111)

2. Putra Kalingga (2015012025)

3. Trusthy Sekar S. (2014004045)

8. Koord Perlengkapan : 1. Abdul Halik (2016009013)

2. Trimulyani Agustina (2016004055)




YOGYAKARTA


3. Riyanti Puspa Wulandari (2015001085)

9. Koord Pubdekdok : 1. Odelia Mekar Nugroho W ( 2016004042)

2. Muhamad Hanafi (2015009069)

3. Tri Agus Supriyono (2015006065)

10.Koord Kesehatan : PMI Kota Yogyakarta dan Tim Masas

11.Koord Keamanan : Security dan Menwa UST

Kontak person:

Ririn : 0877 3940 7994 blog : www.tapaksucidewantara.wordpress.com

Juliansyah : 0823 2801 9130 email : [email protected]

Kiki : 0857 2995 5442 fb : ukm tapak suci UST

Sugiarto : 0858 6761 5030




YOGYAKARTA


Lampiran dua

“DEWANTARA CHAMPIONSHIP”

pencak silat antar pelajar SMP dan SLTA/sederajat

Perebutan “Piala Menpora RI Ke-III” tahun 2017


YOGYAKARTA

TANGGAL WAKTU TEMPAT KEGIATAN

20 Agustus –

20 September

2017

24 Jam [email protected]

Pendaftaran online

Serta Pembayaran SWO

dan SWP

21–24

september 2017

09:00-15:00 WIB

Kampus 3 UST Yogyakarta

Jl. Batikan No.1043

Daftar Ulang

( Menyerahkan Semua

Persyaratan )

Minggu

24 September

2017

09:00-15:00 WIB

16:00-18:00 WIB

18:00-19:30 WIB

19:30 – Selesai

Dewantara Center Room

(DCR) Kampus 1 UST

Yogyakarta

Jl. Kusumanegara No.157

DCR

ISOMA

DCR

Penimbangan Berat

Badan ( Penentuan Kelas

Tanding)

Technical Meeting

ISOMA

Technical Meeting

Lanjutan

Senin

25 September

2017

10.00-15.00 WIB Penjemputan Wasit/Juri Terminal Giwangan,

Stasiun Lempuyangan

Selasa

26 September

2017

07:00-12:00 WIB

12:00-13:00 WIB

13:00-17:00 WIB

17:00-19:00 WIB

19:00-22:00 WIB

Gedung Pertandingan

ISOMA

Gedung Pertandingan

ISOMA

Gedung Pertandingan

Pembukaan

ISOMA

Pertandingan

ISOMA

Pertandingan

Rabu

27 Mei 2017

07:30-12:00 WIB

12:00-13:00 WIB

13:00-17:00 WIB

17:00-19:00 WIB

19:00-22:00 WIB

Gedung Pertandingan

ISOMA

Gedung Pertandingan

ISOMA

Gedung Pertandingan

Pertandingan

ISOMA

Pertandingan

ISOMA

Pertandingan

Kamis

28 September

2017

07:30-12:00 WIB

12:00-13:00 WIB

13:00-17:00 WIB

17:00-19:00 WIB

19:00-22:00 WIB

Gedung Pertandingan

ISOMA

Gedung Pertandingan

ISOMA

Gedung Pertandingan

Pertandingan

ISOMA

Pertandingan

ISOMA

Pertandingan

mailto:[email protected]




YOGYAKARTA


Jum’at

29 September

2017

07:30-12:00 WIB

12:00-13:00 WIB

13:00-17:00 WIB

17:00-19.00 WIB

19.00-22.00 WIB

Gedung Pertandingan

ISOMA

Gedung Pertandingan

ISOMA

Gedung Pertandingan

Pertandingan

ISOMA

Pertandingan Semi Final

ISOMA

Pertandingan Semi Final

Sabtu

30 September

2017

08:00-11:00 WIB

11:00-13:00 WIB

Gedung Pertandingan

Gedung Pertandingan

FINAL

PENUTUPAN




YOGYAKARTA


FORM A

FORMULIR PENDAFTARAN

Sekolah/Kontingen : ................................................................................................................

Alamat : ................................................................................................................

: ................................................................................................................

No. Telp/Fax : ................................................................................................................

Kepada Yth : Panitia “DEWANTARA CHAMPIONSHIP” Pencak Silat antar pelajar

SMP dan SLTA/sederajat Perebutan “Piala Menpora RI Ke-III” tahun 2017 Universitas

Sarjanawiyata Tamansiswa Yogyakarta.

Nama : ................................................................................................................

Alamat : ................................................................................................................

Jabatan : ........................................... .....................................................................

No. Kontak : ................................................................................................................

Nomer yang diikuti kategori tanding : Pa = A/B/C/D/E/F/G/H

Pi = A/B/C/D/E/F

Seni Tunggal : Pa

Pi

Menyatakan bersedia mengikuti “DEWANTARA CHAMPIONSHIP” Pencak Silat antar

pelajar SMP dan SLTA/sederajat Perebutan “Piala Menpora RI Ke-III” tahun 2017 Universitas

Sarjanawiyata Tamansiswa Yogyakarta tanggal 26 – 30 September 2017. Demikian surat

ketersediaan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

............................................2017

Hormat kami,

Manager Tim

...........................

Nama terang




YOGYAKARTA


FORM B

NOMOR PERTANDINGAN

Sekolah/Kontingen : ................................................................................................................

Alamat : ................................................................................................................

: ................................................................................................................

No. Telp/Fax : ................................................................................................................

Jumlah Peserta : ................................................................................................................

1. Kategori Tanding dan Seni Tunggal Pa No. Tanding Nama

Kelas A

Kelas B

Kelas C

Kelas D

Kelas F

Kelas G

Kelas H

Seni Tunggal

Official/Manager

2. Kategori Tanding dan Seni Tunggal Pi No. Tanding Nama

Kelas A

Kelas B

Kelas C

Kelas D

Kelas F

Seni Tunggal

Official/Manager

MB : Nama Tulis Dengan Huruf Kapital dan Benar




YOGYAKARTA


FORM C

DATA INDIVIDU

Nama Lengkap : ....................................................................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ....................................................................................................

Alamat : ....................................................................................................

Nama Perguruan : ....................................................................................................

Catatan : Lingkari yang diikuti

PAS FOTO

Hormat Saya,

Atlet/Official/Manager

.....................................

Nama terang

Putri

Putra

Seni Tunggal

Official Putri

Putra E D

H

C

G

B

F

A Manager

3X4

3X4




YOGYAKARTA


SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini saya :

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Nama Sekolah :

Dengan ini saya bersedia mematuhi peraturan yang berlaku di “DEWANTARA

CHAMPIONSHIP” Pencak Silat antar pelajar SMP dan SLTA/sederajat Perebutan “Piala

Menpora RI Ke-III” tahun 2017 Universitas Sarjanawiyata Tamansiswa Yogyakarta dan

bertanggung jawab atas “diri saya sendiri” selama kegiatan berlangsung sesuai dengan ketentuan

yang berlaku.

............................................... 2017

........................................................

Nama Terang

PANITIA KEJUARAAN ASIA TENGGARA OPEN PENCAK SILAT … · Perebutan “Piala Menpora RI Ke-III”...

Documents

Transcript of PANITIA KEJUARAAN ASIA TENGGARA OPEN PENCAK SILAT … · Perebutan “Piala Menpora RI Ke-III”...