PANDUAN WAWANCARA PENDERITA TB PARU DI KLINIK SANITASI NO 1 2 3 4 5 URAIAN PERTANYAAN Tanggal / bulan/ Tahun konseling Nama Umur ( diisi dengan tahun) Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan Pekerjaan : 1. Petani 2. Nelayan 3. Swasta 4. PNS 5. TNI/POLRI 6. Ibu Rumah Tangga 7. Tidak bekerja Pendidikan Terakhir 1. Tidak sekolah 2. Tidak Tamat SD 3. SD 4. SMP 5. SMU 6. PT Nama KK Alamat RT/RW/RK Kel/Desa Kecamatan Kabupaten Apakah Saudara sudah menjalani pengobatan TB ? 1. Ya 0. Tidak Sudah berapa lama Saudara menjalani pengobatan? Berapa orang yang sakit seperti ini di dalam keluarga ? Apakah ada anak balita di rumah ? 1. Ya 0. Tidak Apakah pada siang hari di dalam rumah dalam keadaan gelap ? 1. Ya 0. Tidak Apakah rumah penderita tidak terdapat lubang hawa atau lubang angin, agar sirkulasi udara di dalam rumah lancar ? 1. Ya 0. Tidak Apakah kamar tidak memiliki ventilasi/lubang angin ? 1. Ya 0. Tidak Apakah lantai rumah terbuat dari tanah ? 1. Ya 0. Tidak Apakah saudara tidur sekamar dengan orang lain (istri/suami, anak dan yang lainnya )? 1. Ya 0. Tidak Jika batuk, dibuang di sembarang tempat ? NO IDENTITAS

6

7 8 9 10 11 12

13 14 15

16

17

18

19

20

21

1. Ya 0. Tidak 22 Apakah setiap kali batuk penderita tidak menutup mulut ? 1. Ya 0. Tidak 23 Apakah alat makan saudara digunakan bersama-sama dengan anggota keluarga ? 1. Ya 0. Tidak 24 Apakah ada anggota keluarga yang merokok di dalam rumah ? 1. Ya 0. Tidak 25 Apakah saudara/penderita merokok ? 1. Ya 0. Tidak

Panduan Wawancara TB.xls

Page 1

PANDUAN WAWANCARA PENDERITA SUSPEK DEMAM BERDARAH DENGUE/CIKUNGUNYA DI KLINIK SANITASI NO 1 2 3 4 5 URAIAN PERTANYAAN Tanggal / bulan/ Tahun konseling Nama Umur ( diisi dengan tahun) Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan Pekerjaan : 1. Petani 2. Nelayan 3. Swasta 4. PNS 5. TNI/POLRI 6. Ibu Rumah Tangga 7. Tidak bekerja Pendidikan Terakhir 1. Tidak sekolah 2. Tidak Tamat SD 3. SD 4. SMP 5. SMU 6. PT Nama KK Alamat RT/RW Kel/Desa Kecamatan Kabupaten Apakah Bpk/Ibu/Sdr suspec, 1. DBD 2. Chikungunya Apakah sebelumnya Bapak/Ibu/Sdr pernah menderita DBD / Chikungunya ? 1. Ya 0. Tidak Apakah dalam 2-3 bulan terakhir ada anggota keluarga/tetangga atau teman sekolah (bagi anak sekolah) menderita sakit yang sama ? 1. Ya 0. Tidak Apakah Bpk/Ibu/Sdr seminggu yang lalu sebelum sakit pernah berkunjung ke tempat/kota lain ? 1. Ya, sebutkan Kab/Kota Prov. . 0. Tidak Apakah Bpk/Ibu/Sdr tidur antara pukul 09.00 - 10.00 dan 16.00 17.00 1. Ya ? NO IDENTITAS

6

7 8 9 10 11 12 13

14

15

16

0. Tidak 17 Apakah sebelum tidur tidak disemprot dahulu atau menggunakan pelindung diri (obat anti nyamuk bakar/oil, obat anti nyamuk elektrik, obat anti nyamuk oles) atau memakai kelambu ? 1. Ya 0. Tidak 18 Apakah di sekitar rumah banyak ditemukan barang-barang bekas seperti kaleng, ban, botol, palstik bekas, lubang pohon dan lain-lain yang dapat menampung air hujan ? 1. Ya 0. Tidak 19 Apakah pagar rumah Bpk/Ibu/Sdr terbuat dari potongan bambu atau beton yang dapat menampung air hujan (pagar berlubang) ? 1. Ya 0. Tidak 20 Apakah Bpk/Ibu/Sdr mempunyai tempat penampungan air bersih seperti tempayan, gentong, drum, atau sejenisnya ? 1. Ya 0. Tidak 21 Apakah tempat penampungan tersebut terbuka (tidak diberi tutup) ? 1. Ya 0. Tidak

Panduan Wawancara DBD/Chikungunya

Page 2

NO

URAIAN PERTANYAAN

NO IDENTITAS

22 Apakah Bpk/Ibu/Sdr tidak rutin seminggu sekali menguras bak mandi, bak WC dan tempat penampungan lainnya ? 1. Ya 0. Tidak 23 Adakah Bpk/Ibu/Sdr memelihara tanaman dalam pot ? 1. Ya 0. Tidak 24 Apakah Bapak/Ibu/Sdr memelihara burung dalam sangkar di dalam maupun di luar rumah ? 1. Ya 0. Tidak 25 Apakah tempat-tempat penampungan air yang jarang dikuras tidak diberi bubuk larvasida/abate (zat yang dapat membunuh jentik atau membuat nyamuk mandul)? 1. Ya 0. Tidak 26 Apakah di rumah ada talang air yang tidak mengalir dan letaknya terlindung dari sinar matahari ( misalnya terlindung pohon rindang ) ? 1. Ya 0. Tidak 27 Apakah cahaya matahari tidak dapat masuk ke dalam rumah ? 1. Ya 0. Tidak 28 Apakah ventilasi di rumah Bpk/Ibu/sdr tidak dipasang "kasa"? 1. Ya 0. Tidak 29 Apakah bpk/ibu/Sdr mempunyai kebiasaan menggantungkan pakaian di dalam rumah ? 1. Ya 0. Tidak 30 Apakah jarak antara rumah Bpk/Ibu/Sdr dengan rumah tetangga berdekatan (kurang dari 1 meter) atau lingkungan perumahan padat/rapat? 1. Ya 0. Tidak

Panduan Wawancara DBD/Chikungunya

Page 3

PANDUAN WAWANCARA KECACINGAN DI KLINIK SANITASI NO 1 2 3 4 5 URAIAN PERTANYAAN Tanggal / bulan/ Tahun konseling Nama Umur ( diisi dengan tahun) Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan Pekerjaan : 1. Petani 2. Nelayan 3. Swasta 4. PNS 5. TNI/POLRI 6. Ibu Rumah Tangga 7. Tidak bekerja Pendidikan Terakhir 1. Tidak sekolah 2. Tidak Tamat SD 3. SD 4. SMP 5. SMU 6. PT Nama KK Alamat RT/RW/RK Kel/Desa Kecamatan Kabupaten Apakah kuku penderita kotor ? 1. Ya 0. Tidak Tempat tinggal penderita ? 1. Daerah perkebunan 2. Daerah pertambangan 3. Daerah peternakan 4. Daerah perumahan 5. Daerah pasar 6. Daerah lain-lain, sebutkan Dimana anggota keluarga buang air besar ? 1. Kakus/WC sendiri 2. Kakus/WC umum 3. Sungai 4. Kebun 5. Empang Jika penderita kecacingan tersebut anak sekolah, bahan lantai sekolah berupa ? 1. Tanah 2. Keramik, tegel, plester, papan Bahan lantai di rumah berupa ? 1. Tanah 2. Keramik, tegel, plester, papan Apakah Saudara terbiasa makan tanpa cuci tangan terlebih dahulu ? 1. Ya 0. Tidak Apakah Sdr tidak mencuci tangan sesudah buang air besar ? Ya 1. NO IDENTITAS

6

7 8 9 10 11 11

12

13

14

15

16

17

0. Tidak 18 Apakah Saudara tidak menggunakan alas kaki ? 1. Ya 0. Tidak 19 Apakah Saudara suka makan makanan mentah / lalapan ? 1. Ya 0. Tidak

Panduan Wawancara Kecacingan

PANDUAN WAWANCARA PENDERITA KULIT DI KLINIK SANITASI NO 1 2 3 4 5 URAIAN PERTANYAAN Tanggal / bulan/ Tahun konseling Nama Umur ( diisi dengan tahun) Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan Pekerjaan : 1. Petani 2. Nelayan 3. Swasta 4. PNS 5. TNI/POLRI 6. Ibu Rumah Tangga 7. Tidak bekerja Pendidikan Terakhir 1. Tidak sekolah 2. Tidak Tamat SD 3. SD 4. SMP 5. SMU 6. PT Nama KK Alamat RT/RW/RK Kel/Desa Kecamatan Kabupaten Sumber air bersih yang digunakan ? 1. Ledeng (PAM) 2. SGL/SPT 3. Perlindungan Mata Air 4. Air Hujan 5. Sungai 6. Lain-lain, sebutkan .. Apakah sumber air yang ada, tidak mencukupi kebutuhan ? NO IDENTITAS

6

7 8 9 10 11 12

13

1. Ya 0. Tidak 14 Dimana Bapak/Ibu/Saudara mandi sehari-hari ? 1. Kamar mandi sendiri 2. MCK (mandi cuci kakus), kamar mandi umum 3. Empang 4. Sungai 5. Sumur 6. Lain-lain, sebutkan .. 15 Apakah sumber air berjarak kurang dari 10 meter dari sumber pencemaran (air limbah)? 1. Ya 0. Tidak 16 Apakah sumber air berjarak kurang dari 10 meter dari pembuangan sampah ? 1. Ya 0. Tidak Apakah penderita mandi tidak memakai sabun? 1. Ya 0. Tidak 2. Kadang-kadang Apakah penderita memakai handuk bersama-sama dengan orang lain ? 1. Ya 0. Tidak Apakah sabun yang digunakan untuk mandi dipakai bersamasama ? 1. Ya 0. Tidak Apakah kuku penderita panjang dan kotor ? 1. Ya 0. Tidak Apakah pakaian diganti kurang dari 2 kali sehari ? 1. Ya 0. Tidak Apakah peralatan tidur (sprei, sarung bantal, guling) diganti lebih dari satu minggu sekali ? 1. Ya 0. Tidak Apakah penderita sebagai karyawan pabrik yang selalu kontak dengan bahan-bahan kimia ? 1. Ya 0. Tidak

17

18

19

20

21

22

23

Panduan Wawancara Penyakit Kulit

PANDUAN WAWANCARA PENDERITA MALARIA DI KLINIK SANITASI NO 1 2 3 4 5 URAIAN PERTANYAAN Tanggal / bulan/ Tahun konseling Nama Umur ( diisi dengan tahun) Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan Pekerjaan : 1. Petani 2. Nelayan 3. Swasta 4. PNS 5. TNI/POLRI 6. Ibu Rumah Tangga 7. Tidak bekerja Pendidikan Terakhir 1. Tidak sekolah 2. Tidak Tamat SD 3. SD 4. SMP 5. SMU 6. PT Nama KK Alamat RT/RW/RK Kel/Desa Kecamatan Kabupaten Tipe rumah : 1. Tembok 2. Bambu 3. Kayu 4. Campuran tembok dan kayu 5. Lain-lain, sebutkan .. Pernahkah saudara menderita penyakit malaria sebelumnya ? 0. Belum pernah 1. Pernah 1-2 kali 2. Pernah 3 kali atau lebih Apakah sebelum sakit, 2 minggu yang lalu pernah berkunjung ke tempat/kota lain ? 1. Ya, sebutkan Kota... Prov. 0. Tidak Adakah di sekitar tempat tersebut anda menjumpai orang sakit dengan gejala yang sama ? 1. Ada, berapa orang . 0. Tidak Apakah ada anggota keluarga/tetangga yang menderita sakit yang serupa ? 1. Ya 0. Tidak ( langsung ke pertanyaan no. 14) Bila ya, siapa sebutkan : a. Jenis kelamin 1) laki-laki 2). Perempuan b. golongan umur .. Tahun c. Pekerjaan, sebutkan . Apakah selokan umum di sekitar rumah aliran airnya tersumbat ? 1. Ya, lanjutkan ke pertanyaan 19 0. Tidak Adakah ditemukan jentik di tempat tersebut ? 1. Ya 0. Tidak Adakah banyak pepohonan/semak-semak yang rimbun/rindang disekitar rumah ? 1. Ya 0. Tidak Apakah ventilasi di rumah saudara terbuka (tidak dipasang kasa) ? NO IDENTITAS

6

7 8 9 10 11 12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

1. Ya 0. Tidak 22 Apakah terdapat lubang yang memungkinkan nyamuk bisa masuk ke dalam rumah ? 1. Ya 0. Tidak 23 Apakah saudara dan keluarganya , bila tidur tidak menggunakan kelambu ? 1. Ya 0. Tidak 24 Apakah saudara/keluarganya tidak melakukan penyemprotan dalam rumah sebelum tidur malam? Panduan Wawancara Penyakit Malaria Page 6

NO

URAIAN PERTANYAAN 1. Ya 0. Tidak Apakah saudara/keluarganya tidak menggunakan repellent di dalam rumah sebelum tidur ? 1. Ya 0. Tidak Apakah saudara tidak menggunakan obat nyamuk bakar di dalam rumah sebelum tidur ? 1. Ya 0. Tidak Apakah di sekitar rumah saudara pada jarak 2 km ada genangan air limbah/comberan ? 1. Ya, lanjutkan ke pertanyaan no.28 0. Tidak Adakah ditemukan jentik ? 1. Ya 0. Tidak Apakah di lingkungan rumah pasien tidak dilakukan pengaliran/penimbunan genangan-genangan air ? 1. Ya 0. Tidak Apakah ada kubangan air atau lagun di sekitar rumah pada jarak 2 km ? 1. Ya, lanjutkan ke pertanyaan no. 31 0. Tidak Adakah ditemukan jentik ? 1. Ya 0. Tidak Apakah di rumah terdapat kandang ternak (sapi/kerbau)

NO IDENTITAS

25

26

27

28

29

30

31

32

1. Ya, lanjutkan ke pertanyaan no.33 0. Tidak 33 Apakah kandang bersatu dengan rumah ? 1. Ya 0. Tidak 34 Apakah penderita mempunyai kebiasaan/aktivitas utama begadang di luar rumah ? 1. Ya, lanjutkan ke pertanyaan 35 dan 36 0. Tidak 35 Apakah tidak menggunakan pakaian yang dapat menghindari gigitan nyamuk ? (misalnya baju lengan panjang dll) 1. Ya 0. Tidak 36 Apakah tidak menggunakan repellent untuk menghindari gigitan nyamuk ? 1. Ya 0. Tidak

Panduan Wawancara Penyakit Malaria

Page 7

PANDUAN WAWANCARA PENDERITA DIARE DI KLINIK SANITASI NO 1 2 3 4 5 URAIAN PERTANYAAN Tanggal / bulan/ Tahun konseling Nama Umur ( diisi dengan tahun) Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan Pekerjaan : 1. Petani 2. Nelayan 3. Swasta 4. PNS 5. TNI/POLRI 6. Ibu Rumah Tangga 7. Tidak bekerja Pendidikan Terakhir 1. Tidak sekolah 2. Tidak Tamat SD 3. SD 4. SMP 5. SMU 6. PT Nama KK Alamat RT/RW/RK Kel/Desa Kecamatan Kabupaten Sejak kapan sakit ? Sebelum sakit diare makan/minum apa ? Sebutkan Sumber air bersih berasal darimana ? 1. Ledeng/PDAM 2. SGL/SPT 3. Perlindungan Mata Air 4. Air Hujan 5. Sungai 6. Lain-lain, sebutkan .. Bila menggunakan SGL/SPT apakah jarak dengan jamban keluarga kurang dari 10 meter ? 1. Ya 0. Tidak Bila menggunakan mata air apakah mata air tersebut terbuka ? NO IDENTITAS

6

7 8 9 10 11 12 13 14

15

16

1. Ya 0. Tidak 17 Sumber air minum berasal darimana ? (jika jawaban selain point 6 dilanjutkan ke no. 18) 1. Ledeng/PDAM 2. SGL/SPT 3. Perlindungan Mata Air 4. Air Hujan 5. Sungai 6. Air minum isi ulang 7. Lain-lain, sebutkan .. 18 Apakah air minum yang dipergunakan sehari - hari langsung diminum tanpa dimasak ? 1. Ya 0. Tidak 19 Apakah air yang sudah dimasak disimpan dalam wadah yang terbuka ? 1. Ya 0. Tidak Apakah wadah tersebut dalam keadaan tidak bersih ? 1. Ya 0. Tidak Apakah di rumah tidak memiliki jamban ? 1. Ya, Lanjutkan ke pertanyaan No. 22 0. Tidak Apakah jamban tersebut tidak memenuhi syarat ( mempunyai tempat penampungan kotoran seperti septik tank ) ? 1. Ya 0. Tidak Dimanakah anggota keluarga biasanya BAB ? 1. Kakus/WC sendiri 2. Kakus/WC Umum 3. Sungai 4. Kebun 5. Empang 6. Lain-lain, sebutkan .. Bagaimana kebiasaan membuang tinja bayi/anak kecil ? 1. Dikemas lalu dibuang dalam kakus/WC (bagi bayi) Page 8

20

21

22

23

24

Panduan Wawancara Penyakit Diare

NO

URAIAN PERTANYAAN

NO IDENTITAS

2. Berak sendiri di kakus/WC (bagi anak kecil) 3. Berak sembarangan 4. Dibuang sembarangan 25 Jika pasien adalah bayi, Apakah bayi minum susu selain ASI ? 1. Ya, lanjutkan ke pertanyaan no. 26 0. Tidak 26 Apakah tempat susu (botol, cangkir) dan alat penyajian ( contoh sendok) tidak direbus/disiram air panas sebelum digunakan ? 1. Ya 0. Tidak 27 Apakah susu yang diberikan tidak habis dalam sekali minum ? 1. Ya, lanjutkan ke pertanyaan no. 28 0. Tidak, Lanjutkan ke pertanyaan no. 28 Berapa lama waktu yang dibutuhkan sampai susu habis ? 1. Lebih dari 3 jam 0. Kurang dari 3 jam. 29 Apakah anggota keluarga tidak biasa melakukan cuci tangan dengan sabun sesudah BAB ? 1. Ya 0. Tidak

Panduan Wawancara Penyakit Diare

Page 9

NCARA PENDERITA DIARE DI KLINIK SANITASI NO IDENTITAS

Panduan Wawancara Penyakit Diare

Page 10

NO IDENTITAS

Panduan Wawancara Penyakit Diare

Page 11

PANDUAN WAWANCARA PENDERITA ISPA DI KLINIK SANITASI NO 1 2 3 4 5 URAIAN PERTANYAAN NO IDENTITAS

Tanggal / bulan/ Tahun konseling Nama Umur ( diisi dengan tahun) Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan Pekerjaan : 1. Petani 2. Nelayan 3. Swasta 4. PNS 5. TNI/POLRI 6. Ibu Rumah Tangga 7. Tidak bekerja 6 Pendidikan Terakhir 1. Tidak sekolah 2. Tidak Tamat SD 3. SD 4. SMP 5. SMU 6. PT 7 Nama KK 8 Alamat RT/RW/RK 9 Kel/Desa 10 Kecamatan 11 Kabupaten 12 Apakah penderita batuk dan atau kesulitan bernafas? 1. Ya 0. Tidak 13 Telah berapa lama menderita batuk seperti ini ? 14 Berapa orang yang sakit seperti ini dalam keluarga ? 15 Apakah pada siang hari di dalam rumah dalam keadaan gelap ? 1. Ya 0. Tidak 16 Apakah di dalam rumah tidak terdapat atap tembus cahaya (kaca/fiber atau plastik tembus cahaya, dan lainnya) yang memungkinkan sinar matahari masuk ke dalam rumah ? 1. Ya 0. Tidak 17 Apakah di rumah tidak terdapat pintu atau jendela yang tembus cahaya (kaca, fiber, plastik dan lainnya) ? 1. Ya 0. Tidak 18 Apakah rumah penderita tidak terdapat lubang hawa atau lubang angin ? 1. Ya 0. Tidak 19 Apakah Luas kamar tidur kurang dari 8m2 ? 1. Ya 0. Tidak 20 Bahan bakar apa yang digunakan untuk memasak ? 1. Gas 2. Minyak tanah 3. Arang 4. Kayu bakar 21 Apakah di dapur tidak terdapat cerobong asap atau lubang tempat keluar asap ? 1. Ya 0. Tidak 22 Apakah saudara tidur setempat tidur atau sekamar dengan orang lain (istri/suami, anak dan lainnya) ? 1. Ya 0. Tidak 23 Jika batuk kemanakah ludah/riak batuk dibuang ? 1. Tempat khusus ludah/riak (paidon) 2. kamar mandi atau WC/jamban 3. Sembarang tempat 24 Apakah setiap kali batuk penderita tidak menutup mulut ? 1. Ya 0. Tidak 25 Apakah anggota keluarga sering memasak sambil mengendong bayi ? 1. Ya 0. Tidak

Panduan Wawancara Penyakit ISPA

PANDUAN WAWANCARA PENDERITA KERACUNAN MAKANAN DI KLINIK SANITASI NO 1 2 3 4 5 URAIAN PERTANYAAN Tanggal / bulan/ Tahun konseling Nama Umur ( diisi dengan tahun) Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan Pekerjaan : 1. Petani 2. Nelayan 3. Swasta 4. PNS 5. TNI/POLRI 6. Ibu Rumah Tangga 7. Tidak bekerja Pendidikan Terakhir 1. Tidak sekolah 2. Tidak Tamat SD 3. SD 4. SMP 5. SMU 6. PT Nama KK Alamat RT/RW/RK Kel/Desa Kecamatan Kabupaten Kapan penderita mulai sakit ? 1. < 6 jam yang lalu 2. > 6 jam yang lalu Jenis makanan yang dimakan sebelum penderita sakit ? 1. Makanan berprotein tinggi, sebutkan .. 2. Makanan dengan santan, sebutkan. 3. Makanan pedas, sebutkan .. 4. Makanan mentah, sebutkan .. 5. Lain-lain, sebutkan Bagaimana keadaan makanan yang menyebabkan sakit ? 1. Baik 2. Berbau 3. Berlendir 4. Lain - lain, sebutkan Darimana makanan tersebut dimakan sebelum sakit ? 1. Pesta 2. Beli/jajan, sebutkan TPMnya 3. Makanan di masak di rumah 4. Lain-lain, sebutkan Bila Jawaban C lanjutkan ke pertanyaan no 14 dan seterusnya NO IDENTITAS

6

7 8 9 10 11 12

13

14

15

16 Apakah makanan yang dimakan dimasak lebih dari 4 jam ? 1. Ya 0. Tidak 17 Apakah makanan yang dimasak lebih dari 4 jam tidak dipanaskan lagi ? 1. Ya 0. Tidak 18 Dari mana asal bahan makanan tersebut ? 1. Dari pasar, sebutkan .. 2. Dari toko, sebutkan .. 3. Dari tetangga 19 Dimana tempat mengolah makanannya ? 1. Dapur 2. Halaman rumah 3. Lain - lain, sebutkan 20 Peralatan yang digunakan untuk memasak, sebutkan . 21 Apakah penjamah makanan sakit ? 1. Ya, lanjutkan ke pertanyaan no. 22 0. Tidak 22 Penyakit apa yang diderita penjamah makanan , sebutkan 23 Apakah ada anggota keluarga, tetangga yang sakit seperti yang saudara derita karena makanan yang sama ? 1. Ya 0. Tidak 24 Apakah makanan yang dicurigai sudah diamankan ? 1. Belum 0. Sudah Panduaan Wawancara Keracunan Makanan

PANDUAN WAWANCARA PENDERITA KERACUNAN BAHAN KIMIA / PESTISIDA DI KLINIK SANITASI NO 1 2 3 4 5 URAIAN PERTANYAAN Tanggal / bulan/ Tahun konseling Nama Umur ( diisi dengan tahun) Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan Pekerjaan : 1. Petani 2. Nelayan 3. Swasta 4. PNS 5. TNI/POLRI 6. Ibu Rumah Tangga 7. Tidak bekerja Pendidikan Terakhir 1. Tidak sekolah 2. Tidak Tamat SD 3. SD 4. SMP 5. SMU 6. PT Nama KK Alamat RT/RW/RK Kel/Desa Kecamatan Kabupaten Apakah dalam waktu 1 - 3 bulan terakhir, kontak atau berhubungan dengan pestisida ? 1. Ya, Lanjutkan ke pertanyaan berikutnya 0. Tidak Kontak atau berhubungan dengan pestisida karena ? 1. Bekerja di tempat pengelolaan pestisida (TP2) 2. Bekerja sebagai penyemprot hama tanaman atau hama penyakit 3. Bekerja sebagai petani penyemprot hama tanaman /Petugas Pes Control Bila di Jawab 1, diteruskan ke pertanyaan 12 s.d 15 Bila di jawab 2 dan 3 diteruskan ke pertanyaan no 16 TP2 tempat bekerja : 1. Toko/kios pestisida 2. KUD yang menjual pestisida 3. Pabrik formulasi pestisida 4. Perusahaan pemberantas hama Apakah waktu melakukan pekerjaan di TP2 tidak menggunakan perlengkapan perlindung pestisida ? 1. Ya 0. Tidak, lanjutkan ke pertanyaan no. 14 Perlengkapan pelindung pestisida yang dipakai (jawaban bisa lebih dari satu) 1. Pelindung kepala (topi) 2. Pelindung mata 3. Pelindung pernafasan 4. Pelindung badan (baju/upron) 5. Pelindung tangan 6. Pelindung kaki Apakah setelah bekerja tidak membersihkan badan ? 1. Ya 0. Tidak, lanjutkan ke pertanyaan no. 16 Bagaimana cara membersihkannya ? 1. Mandi dengan menggunakan sabun 2. Hanya mencuci tangan dengan sabun 3. Lain-lain, sebutkan Pestisida yang diperoleh atau dibeli di : NO IDENTITAS

6

7 8 9 10 11 10

11

12

13

14

15

16

17

1. Toko/kios pestisida 2. Pedagang keliling 3. dari teman, tetangga 18 Pestisida yang diperoleh / dibeli dalam keadaan : 1. Tidak utuh / eceran 0. Utuh dalam kemasan 19 Apakah waktu penyemprotan, tidak menggunakan perlengkapan pelindung? 1. Ya 0. Tidak, lanjutkan ke pertanyaan no. 20 20 Perlengkapan pelindung pestisida yang dipakai (jawaban bisa lebih dari satu) 1. Pelindung kepala (topi) 2. Pelindung mata 3. Pelindung pernafasan Panduan Wawancara Bahan Kimia/Pestisida Page 14

NO

URAIAN PERTANYAAN

NO IDENTITAS

4. Pelindung badan (baju/upron) 5. Pelindung tangan 6. Pelindung kaki 21 waktu melakukan pengadukan / pencampuran pestisida menggunakan : 1. Tidak menngunakan perlengkapan pelindung pestisida 2. Pelindung pernafasan 3. Pelindung tangan 22 Waktu melakukan penyemprotan apakah arah angin berlawanan ? 1. Ya 0. Tidak 23 Aktifitas yang dilakukan saat melakukan penyemprotan : 1. Merokok 2. Makan/minum 3. Lainnya, sebutkan .. 24 Setelah selesai melakukan penyemprotan, tidak langsung membersihkan badan dengan mandi ? 1. Ya 0. Tidak 25 Apakah bahan kemasan pestisida tidak dibuang ? 1. Ya 0. Tidak

Panduan Wawancara Bahan Kimia/Pestisida

Page 15

TA KERACUNAN BAHAN KIMIA / PESTISIDA DI KLINIK SANITASI NO IDENTITAS

Panduan Wawancara Bahan Kimia/Pestisida

Page 16

NO IDENTITAS

Panduan Wawancara Bahan Kimia/Pestisida

Page 17

PANDUAN WAWANCARA PENDERITA HEPATITIS B DI KLINIK SANITASI NO 1 2 3 4 5 URAIAN PERTANYAAN Tanggal / bulan/ Tahun konseling Nama Umur ( diisi dengan tahun) Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan Pekerjaan : 1. Petani 2. Nelayan 3. Swasta 4. PNS 5. TNI/POLRI 6. Ibu Rumah Tangga 7. Tidak bekerja Pendidikan Terakhir 1. Tidak sekolah 2. Tidak Tamat SD 3. SD 4. SMP 5. SMU 6. PT Nama KK Alamat RT/RW/RK Kel/Desa Kecamatan Kabupaten Apakah saudara pernah menderita sakit kuning ? 1. Ya 0. Tidak Apakah anggota keluarga ada yang menderita sakit seperti ini ? 1. Ya 0. Tidak Apakah orang tua saudara pernah menderita penyakit kuning ? 1. Ya 0. Tidak Apakah sebelum sakit, 2 minggu yang lalu pernah kontak dengan penderita penyakit kuning ? 1. Ya 0. Tidak Apakah saudara pernah menjadi pecandu narkotik ? 1. Ya 0. Tidak Apakah saudara bekerja di rumah sakit ? 1. Ya 0. Tidak Apakah saudara pasien hemodialisis ? NO IDENTITAS

6

7 8 9 10 11 12

13

14

15

16

17

18

1. Ya 0. Tidak 19 Apakah saudara bekerja di laboratorium ? 1. Ya 0. Tidak 20 Apakah saudara pernah menggunakan jasa akupuntur ? 1. Ya 0. Tidak 21 Apalah air limbah dari rumah saudara dibuang sembarangan ? 1. Ya 0. Tidak

Panduan Wawancara Penyakit Hepatitis B

ARA PENDERITA HEPATITIS B DI KLINIK SANITASI NO IDENTITAS

Panduan Wawancara Penyakit Hepatitis B

PANDUAN WAWANCARA PENDERITA CAMPAK DI KLINIK SANITASI NO 1 2 3 4 5 URAIAN PERTANYAAN Tanggal / bulan/ Tahun konseling Nama Umur ( diisi dengan tahun) Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan Pekerjaan : 1. Petani 2. Nelayan 3. Swasta 4. PNS 5. TNI/POLRI 6. Ibu Rumah Tangga 7. Tidak bekerja Pendidikan Terakhir 1. Tidak sekolah 2. Tidak Tamat SD 3. SD 4. SMP 5. SMU 6. PT Nama KK Alamat RT/RW/RK Kel/Desa Kecamatan Kabupaten Sudah berapa lama timbul gejala bercak kemerahan (rash) pada tubuh yang disertai panas badan 38 (teraba panas) seperti ini ? (diisi dengan hari) Apakah terdapat batuk atau pilek atau mata merah ? 1. Ya 0. Tidak Berapa orang yang sakit seperti ini dalam keluarga ? Apakah saudara, 2 minggu sebelum sakit pernah bepergian ? 1. Ya 0. Tidak Apakah saudara, 2 minggu sebelum sakit pernah berkunjung ke rumah saudara/teman yang sakit campak ? 1. Ya 0. Tidak Apakah saudara, 2 minggu sebelum sakit pernah menerima tamu yang sakit campak ? 1. Ya, sebutkan dari kota mana .. 0. Tidak Apakah di rumah tidak terdapat atap tembus cahaya (kaca, fiber atau plastik tembus cahaya, dll) yang memung kinkan sinar matahari dapat masuk ke dalam rumah ? 1. Ya 0. Tidak Apakah di rumah tidak terdapat pintu atau jendela yang tembus cahaya (kaca, fiber, plastik dan lainnya) ? 1. Ya 0. Tidak Apakah rumah saudara tidak terdapat lubang hawa atau lubang angin ? 1. Ya 0. Tidak, lanjutkan ke pertanyaan no. 21 Apakah lubang penghawaan (ventilasi) dalam rumah saudara < 10 % dari luas lantai ? 1. Ya 0. Tidak Apakah luas kamar tidur kurang dari 8m2 ? 1. Ya 0. Tidak Apakah kepadatan hunian lebih dari 2 orang/8 m2 ? 1. Ya 0. Tidak Apakah penderita tidur setempat tidur atau sekamar dengan orang lain (istri/suami, anak dan lainnya) ? 1. Ya 0. Tidak Jika batuk kemanakah ludah/riak batuk dibuang ? 1. Tempat khusus ludah/riak (paidon) 2. kamar mandi atau WC/jamban 3. Sembarang tempat Apakah setiap kali batuk penderita tidak menutup mulut ? 1. Ya 0. Tidak NO IDENTITAS

6

7 8 9 10 11 12

13

14 15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

Panduan Wawancara Penyakit Campak

PANDUAN WAWANCARA SUSPECT FLU BURUNG DI KLINIK SANITASI NO 1 2 3 4 5 URAIAN PERTANYAAN Tanggal / bulan/ Tahun konseling Nama Umur ( diisi dengan tahun) Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan Pekerjaan : 1. Petani 2. Nelayan 3. Swasta 4. PNS 5. TNI/POLRI 6. Ibu Rumah Tangga 7. Tidak bekerja Pendidikan Terakhir 1. Tidak sekolah 2. Tidak Tamat SD 3. SD 4. SMP 5. SMU 6. PT Nama KK Alamat RT/RW/RK Kel/Desa Kecamatan Kabupaten Sejak kapan mulai sakit ? Apakah di rumah atau sekitar rumah ada yang sakit flu ? 1. Ya. 0. Tidak Apakah dalam 7 hari terakhir sebelum sakit penderita pernah kontak erat dengan seseorang atau penderita yang dirawat dengan pneumonia ? 1. Ya. 0. Tidak Apakah dalam 7 hari terakhir ada unggas yang mati mendadak tanpa gejala sakit di sekitar rumah? NO IDENTITAS

6

7 8 9 10 11 12 13

14

15

1. Ya. 0. Tidak 16 Apakah dalam 14 hari terakhir sebelum sakit pernah mengunjungi atau tinggal di daearah tempat terjadinya banyak kematian unggas ? 1. Ya. 0. Tidak 17 Apakah disekitar rumah ada unggas / babi ? 1. Ya 0. Tidak 18 Apakah disekitar rumah ada kandang unggas/babi ? 1. Ya. Lanjutkan ke pertanyaan berikut 0. Tidak 19 Apakah jarak rumah dengan kandang unggas/babi kurang dari 10 m ? 1. Ya 0. Tidak Jenis unggas/babi yang dipelihara ? 1. Ayam 2. Bebek 3. Entok 4. Burung 5. Babi 6. Lain-lain, sebutkan . Apakah binatang dalam satu kandang ? 1. Ya 0. Tidak Apakah dalam 7 hari terakhir sebelum sakit, penderita pernah kontak dengan unggas ? 1. Ya, Lanjutkan ke pertanyaan berikut 0. Tidak Apakah dalam kontak dengan unggas penderita tidak memakai pakaian pelindung ( baju, sepatu, alat transporatasi dll) ?

20

21

22

23

1. Ya 0. Tidak 24 Apakah setelah kontak dengan unggas penderita tidak mencuci tangan dengan sabun atau obat suci hama ? 1. Ya 0. Tidak 25 Apakah setelah kontak dengan unggas penderita tidak mencuci alat pelindung (pakaian kerja, sepatu, alat transportasi dll) dengan sabun atau obat suci hama ? 1. Ya 0. Tidak 26 Apakah penderita memakan daging unggas dan telur mentah/setengah matang ? 1. Ya 0. Tidak Panduan Wawancara Penyakit Flu Burung