Panduan Penanganan Pasien Tahap Terminal

8/17/2019 Panduan Penanganan Pasien Tahap Terminal

1/13

PANDUAN PELAYANAN PASIEN TAHAP TERMINAL

I. LATAR BELAKANG

Pada saat pasien dalam tahap terminal maka keluarga pasien kadang – kadang

memerlukan pelayanan yang terfokus pada kebutuhan yang unik dari masing-masing

pasien.

Pasien bisa menjalani suatu gejala lain yang berhubungan dengan proses penyakitnya

atau terapi kuratifnya, kadang – kadang dibutuhkan bantuan dalam menghadapinya

secara psikososial, cultural maupun spiritual sebelum ajalnya.. Pasien dapat pula

merasakan nyeri berkaitan dengan terapi atau prosedur seperti nyeri pasca operasi,

nyeri waktu latihan fisioterapi kadang terjadi nyeri akut sehubungan degnan

penyakitnya yang sudah kronis.

Tujuan rumah sakit dalam manajemen nyeri atau pelayanan pasien tahap terminal

adalah menentukan pelayanan yg tersedia (seperti unit pelayanan paliatif atau

hospice), jenis pelayanan yang disediakan, jenis pelayanannya apa saja serta perilaku

pasien yang harus dilayani.

Proses manejemen nyeri dalam pelayanan pasien tahap terminal

• !eyakinkankan pasien bahwa nyeri dan gejala-gejala lain akan dikaji dan dikelola

dengan tepat.

• !emastikan pasien yang berada dalam keadaan nyeri atau terminal akan

diperlakukan dengan menjunjung tinggi harga diri dan respek.

• !erencanakan pendekatan pre"entif dan terapetik untuk manajemen nyeri dan

gejala lain

• !engedukasi pasien dan keluarga mengenai manajemen nyeri dan gejala lain.

#ntuk mengatur hal-hal tersebut, maka disusunlah suatu kebijakan rumah sakit.

II. TUJUAN

1


2/13

$ebagai acuan dalam penanganan pasien tahap terminal, termasuk penanganan

berbagai keluhan yang mengganggu kualitas hidupnya (terutama nyeri).

KEBUTUHAN ASUHAN PASIEN TAHAP TERMINAL

Pasien yang dalam proses stadium terminal mempunyai kebutuhan khusus untuk

dilayani dengan penuh hormat dan kasih. #ntuk mencapai ini semua staf harus sadar

akan uniknya kebutuhan pasien dalam keadaan akhir kehidupannya. Perhatian

terhadap kenyamanan dan martabat pasien mengarahkan semua aspek asuhan

selama stadium akhir kehidupan. %suhan yang diberikan rumah sakit meliputi

a. !emastikan bahwa gejala – gejala pasien akan dilakukan assessment dan

dikelola secara tepat.

b. %ssessment terhadap keadaan pasien akan dilakukan sesering mungkin sesuai

kebutuhan untuk mengidentifikasi gejala – gejala dengan cara pendekatan

pre"entif dan terapeutik dalam mengelola gejala – gejala tersebut.

c. $emua staf akan memberikan pengobatan yang sesuai dengan gejala dan

keinginan pasien dan keluarga.

d. !enyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi, donasi organ,

withholding&withdrawing life support.

e. $emua staf menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi budaya

f. !enyediakan lingkungan yang tenang dan nyaman serta mengikutsertakan

pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayanan.

g. $emua staf memberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional,

spiritual dan budaya dari pasien dan keluarganya.

#ntuk mencapai tujuan ini semua staf harus menyadari akan kebutuhan pasien yang

unik pada akhir hidupnya. 'umah sakit menge"aluasi mutu asuhan akhir-kehidupan,

berdasarkan e"aluasi (serta persepsi) keluarga dan staf, terhadap asuhan yang

diberikan.

2


3/13

III. KEBIJAKAN

1. Kehendak langsung da! "as!en # Advanced Directives$

.. ebijakan

a. '$ menghormati seluruh kehendak langsung dari pasien, sejauh

pasien berada dalam kondisi yang secara hukum memenuhi

persyaratan untuk mengambil keputusan atas dirinya sendiri.

b. '$ menghormati kehendak langsung pasien sejauh tidak

bertentangan dengan hukum dan peraturan yang berlaku di

*ndonesia. Pernyataan pasien tidak mampu secara kejiwaan untuk

pengambil keputusan harus dikeluarkan setelah konsultasi dengan

dokter spesialis kesehatan jiwa.

c. Pernyataan pasien tidak mampu mengambil keputusan karena

tingkat kesadarannya harus berdasarkan konsultasi dengan dokter

spesialis $araf.

d. $elain kedua hal di atas, maka pasien yang dinyatakan mampu

mengambil keputusan untuk dirinya sendiri berhak membuat

keputusan tertulis mengenai penanganan dirinya, dan '$ akan

menghormati keputusan tersebut.

%. Ke&!'akan D( N() Res*u*!)a)e #DNR$

+.. Pengertian dan batasan

o ot 'escucitate (') adalah perintah yang dikeluarkan oleh dokter

setelah melakukan pengkajian, penjelasan ke pasien&keluarga pengambil

keputusan untuk pasien dan telah mendapatkan persetujuan tertulis

mengenai penolakan tindakan resusitasi menggunakan formulir

Penentuan Tindakan !edis 'esusitasi.

' berarti dalam kondisi henti napas dan henti jantung, tenaga

kesehatan di '$ tidak akan melakukan 'esusitasi antung Paru ('P)

+.+. /andasan ebijakan.

'esusitasi antung Paru ('P)&0ardiopulmonary 'esuscitation (0P')

yang dilakukan di rumah sakit pada pasien-pasien terminal walau sukses

mengembalikan denyut jantung dan pernapasan spontan, namun kurang

berhasil untuk membuat pasien bertahan hingga pulang.

3


4/13

$ur"i"al to hospital discharge rate following 0P' yang rendah membuat

upaya 0P' pada kasus-kasus di bawah ini (lihat tabel) tidak terlalu

dirasakan manfaatnya, baik bagi pasien maupun keluarga. #ntuk itu,

dokter perlu memberikan penjelasan yang proporsional sesuai dengan

prognosis pasien, dengan mempertimbangkan kehendak pasien maupun

keluarga sesuai dengan ketentuan persetujuan tindakan medik, yang

akan diatur secara terpisah dari kebijakan ini.

Tabel Survival to hospital discharge rate following CPR

0ondition with highest sur"i"al rates

1entricular 2ibrillationpost !* +3 – 435

rug reaction or 6"erdose ++ – +75

1entricular %rrythmia 8 – 9:5

0ondition with lowest sur"i"al rates

!alignancy ) : – ;,95

eurologic disease : – 3,


5/13

a. %da minimal satu indikasi mengeluarkan perintah ' sebagai

berikut

• Terminal illness

• >0$ ; dengan satu atau lebih organ failure

b. *ndikasi tersebut telah dikonsultasikan dengan sedikitnya satu orang

dokter lain ( dokter spesialis anesthesia & dokter lain yang memiliki

kompetensi )

c. *ndikasi tersebut dikomunikasikan ke pasien & keluarga, dan pasien &

keluarga diberikan waktu tanpa batas untuk mengambil keputusan.

d. eputusan dari pasien & keluarga diberikan dalam bentuk tertulis,

berupa penolakan tindakan resusitasi jantung paru

+.9. eterlibatan keluarga dalam mengeluarkan perintah '

a. Persetujuan pasien yang dinyatakan mampu merupakan

pertimbangan utama.

b. ?ilamana pasien tidak berada dalam kondisi mampu mengambil

keputusan untuk dirinya sendiri (lihat kebijakan ad"anced directi"es),

maka keluarganya akan dapat mengambil keputusan untuk dirinya.c. eluarga yang berhak mengambil keputusan mengikuti $ irektur

tentang informed consent maupun peraturan pemerintah terkait.

d. $edikitnya + anggota keluarga terdekat menanda-tangani form

Penolakan Tindakan 'esusitasi antung Paru.

+.3. Pengumuman '

a. Pasien yang telah dinyatakan ' diberikan tanda dalam bentuk

kancing warna ungu yang terpasang pada gelang pasien.

+.


6/13

• okter berdasarkan perkembangan klinis pasien menilai bahwa

prognosis pasien telah berubah dan bahwa pasien secara klinis

memiliki prognosis setidaknya @uo ad "itam dan @uo ad

2unctionam ubia at ?onam.

• $emua perubahan atas keputusan yang terjadi dicatat dalam

rekam medis pasien dan kancing warna ungu yang terpasang

pada gelang pasien (status ') harus dilepas.

+. Ke&!'akan ,enahan - ,enghen)!kan )!ndakan l!e su""()

#/!)hh(ld!ng-0!)hda0!ng l!e su""()$

;.. Pengertian dan batasan

!enahan tindakan life support (Aithholding life support) adalah kelompok

tindakan yang meliputi

a. Tidak memasang "entilator

b. Tidak merubah setting "entilator (jika pasien sudah terpasang)

c. Tidak menaikkan & merubah dosis obat inotropik maupun menambah

jenis obat inotropik

!enghentikan tindakan life support (Aithdrawing life support) adalah

kelompok tindakan yang meliputi

a. !enghentikan "entilator

b. !enurunkan dosis obat inotropik pada pasien & menghentikan obat

inotropik padahal fungsi kardio"askular pasien masih belum optimal

atau menurun.

Tidak termasuk dalam kategori ini adalah

!enghentikan tindakan resusitasi jantung paru sesuai indikasi

;.+. Tujuan

#ntuk memfasilitasi penanganan dan pelayanan yang nyaman dalam

proses penghentian. ebijakan ini berlaku untuk pasien yang telah

dinyatakan ' atau dinyatakan akan dihentikan support kehidupannya.

ebijakan ini berlaku pula bagi pasien yang terintubasi dan terpasang

"entilasi mekanik yang

6


7/13

a. ?erada dalam keadaan terminal dimana life support ini hanya

menunda kematian yang tidak terhindarkan (medically ineffecti"e

futile treatment)

b. eluaran & outcome terbaiknya adalah kondisi kesehatan yang tidak

sesuai dengan kehendak pasien yang didokumentasikan dalam

rekam medik atau dipahami oleh keluarga atau walinya

;.;. ebijakan menahan pemasangan alat& tindakan penunjang hidup

(Aithholding /ife $upport)

a. !enahan life support dilakukan sesuai indikasi pada poin ;.+ di atas,

namun di mana keluarga memilih pilihan ini daripada menghentikan

life support.

b. eputusan menahan pemasangan alat & tindakan penunjang hidup

ada di tangan PP setelah melakukan konsultasi dengan sedikitnya

+ dokter spesialis lain, dimana salah satu dokter anastesi atau dokter

intensif care, dan (satu) orang dokter lain yang ditunjuk oleh omite

!edis 'umah $akit.

c. eputusan menahan pemasangan alat & tindakan penunjang hidup

didasarkan indikasi medik yang jelas, dan telah dikomunikasikanpada keluarga dengan hubungan le"el, (pasangan hidup, orang tua

atau anak kandung), dan pihak keluarga telah memberikan

persetujuan tertulis.

d. i mana perlu pihak dokter & rumah sakit dapat mengundang omite

Btik dan&atau !edikolegal untuk pengambilan keputusan ini.

e. i mana perlu, keluarga dapat meminta kehadiran rohaniawan dalam

pengambilan keputusan ini.

f. $ebelum menahan tindakan penunjang hidup, dipersiapkan obat-obat

yang menjamin kenyamanan pasien dalam proses penghentian ini,

hingga pasien meninggal, termasuk di antaranya obat sedatif dan

pain killer.

g. Pertama diberikan obat-obat yang menjamin kenyamanan pasien

(sedatif dan pain killer), sesuai instruksi tertulis dokter (bisa *0 ,

PP atau dokter lain) dan didokumentasikan di rekam medik.

7


8/13

h. Pada saat obat tersebut diberikan ke pasien, monitor tanda-tanda

ketidaknyamanan. ?ila ada tanda ketidaknyamanan, dokter perlu

memerintahakan untuk meningkatkan pemberian obat yang

memberikan kenyamanan pasien. angan menghentikan obat yang

bertujuan kenyamanan pasien walau terjadi bradikardi, hipotensi

maupun penurunan kesadaran dalam.

%dapun tanda-tanda ketidaknyamanan adalah

• Penggunaan otot bantu pernapasan.

• 'espiratory rate lebih dari ;9&menit

• >asping, gaduh dan&atau peningkatan respiratory effort,

batuk&tercekik.

• %gitasi, gerakan yang tidak perlu dari kepala lengan maupun

tubuh, atau mimik wajah

• Peningkatan heart rate atau mean arterial pressure lebih dari

+:5 diatas kondis sebelum pencabutan & penghentian life

support sebelum sedasi.

i. %pabila dalam proses penahanan tindakan penunjang hidup ini fungsi

"ital pasien menurun, maka keluarga dihubungi untuk mendampingi,dan ditawarkan pendampingan rohaniawan bilamana dirasa perlu

oleh keluarga. adang – kadang keluarga melakukan doa pada

pasien yang ditahan life supportnya.

j. Pasien dapat dilanjutkan ke pencabutan & penghentian life support

atau dipertahankan sampai terjadi kematian secara alami.

k. eluarga dapat memilih membawa pulang pasien yang belum

dinyatakan meninggal, dan pemulangan diatur dengan ambulans

yang memang telah dipersiapkan sebelumnya.

l. ?ila pasien meninggal di '$, maka berlaku prosedur penanganan

pasien meninggal

;.4. ebijakan mencabut & menghentikan tindakan penunjang hidup

(Aithdrawing /ife $upport)

a. eputusan mencabut & menghentikan tindakan penunjang hidup ada

di tangan PP setelah melakukan konsultasi dengan sedikitnya +

8


9/13

dokter spesialis lain, terkait dengan kondisi pasien, dan salah satunya

harus dokter konsultan intensif (*0)

b. eputusan mencabut & menghentikan tindakan penunjang hidup

didasarkan indikasi medik yang jelas, dan telah dikomunikasikan

pada keluarga dengan hubungan tingkat, (pasangan hidup, orang

tua atau anak kandung), dan pihak keluarga telah memberikan

persetujuan tertulis.

c. i mana perlu pihak dokter & rumah sakit dapat mengundang omite

Btik dan&atau !edikolegal untuk pengambilan keputusan ini.

d. i mana perlu, keluarga dapat meminta kehadiran rohaniawan dalam

pengambilan keputusan ini.

e. $ebelum pencabutan & penghentian tindakan penunjang hidup,

dipersiapkan obat-obat yang menjamin kenyamanan proses

penghentian ini, hingga pasien meninggal, termasuk di antaranya

obat sedatif dan pain killer.

f. Pencabutan & penghentian tindakan penunjang hidup ini disaksikan

oleh keluarga & wali (bila mana diinginkan), dokter maupun perawat

'$, serta rohaniawan (bila mana diperlukan oleh keluarga & wali,

dapat dilakukan doa sebelum pencabutan)

g. Pertama diberikan obat-obat yang menjamin kenyamanan pasien

(sedatif dan pain killer), sesuai instruksi tertulis dokter (bisa *0 ,

PP atau dokter lain) dan didokumentasikan di rekam medik.

h. Pada saat obat tersebut diberikan ke pasien, monitor tanda-tanda

ketidaknyamanan. ?ila ada tanda ketidaknyamanan, dokter perlu

memerintahakan untuk meningkatkan pemberian obat yang

memberikan kenyamanan pasien. angan menghentikan obat yang

bertujuan kenyamanan pasien walau terjadi bradikardi, hipotensi

maupun penurunan kesadaran dalam.

%dapun tanda-tanda ketidaknyamanan adalah

• Penggunaan otot bantu pernapasan.

• 'espiratory rate lebih dari ;9&menit

• >asping, gaduh dan&atau peningkatan respiratory effort,

batuk&tercekik.

9


10/13

• %gitasi, gerakan yang tidak perlu dari kepala lengan maupun

tubuh, atau mimik wajah

• Peningkatan heart rate atau mean arterial pressure lebih dari +:5

diatas kondis sebelum pencabutan & penghentian life support

sebelum sedasi.

i. okumentasikan waktu proses pengentian & pencabutan life support

dan juga alasan & indikasi penambahan dosis obat yang

meningkatkan kenyamanan.

j. !onitoring pasien dapat dihentikan sesuai situasi kondisi atau jika

dikehendaki oleh keluarga & wali.

k. $etelah life support dicabut & dihentikan, ditunggu respons fisiologistersisa, dapat masih ada nafas yang tidak adekuat, ataupun denyut

jantung yang tidak adekuat. ?ilamana sudah berhenti, maka dapat

dicek apakah pasien telah meninggal.

l. eluarga dapat memilih membawa pulang pasien yang belum

dinyatakan meninggal, dan pemulangan diatur dengan ambulans

yang memang telah dipersiapkan sebelumnya.

m. ?ila pasien meninggal di '$, maka berlaku prosedur penanganan

pasien meninggal.

. Ke&!'akan Men2a)akan Ma)! Ba)ang 3)ak #Ba!n Dea)h$

4.. Pengertian dan batasan

Cang dimaksud !ati ?atang 6tak (!?6) adalah

a. $uatu keadaan yang ditandai oleh menghilangnya fungsi batang otak.

b. iskontinuitas system neuronal saraf perifer ke kortek (syarat mutlakuntuk kesadaran).

4.+. Prosedur menyatakan !ati ?atang 6tak

. $ebelum Tes 'efleks ?atang 6tak

=arus ada tanda-tanda fungsi batang otak telah hilang

a. Pasien koma

b. Tidak ada sikap abnormal (dekortikasi atau deserebrasi)

c. Tidak ada refleks batang otak refleks okulosefalik

10


11/13

d. Tidak ada sentakan epileptik

e. Tidak ada nafas spontan

?ila salah satu (D), batang otak refleks otak masih hidup, maka

tidak perlu tes refleks batang otak.

+. /ima Tes 'efleks ?atang 6tak

a. Tidak ada respon terhadap cahaya

b. Tidak ada refleks kornea

c. Tidak ada refleks "estibulo - okuler

d. Tidak ada respon motor dalam distribusi saraf kranial terhadap

rangsang adekuat pada area somatik

e. Tidak ada refleks muntah (gag refleks) atau refleks batuk

terhadap rangsang oleh kateter isap yang dimasukkan kedalam

trakea.

;. Tes %pneu

a. Pre oksigenasi dengan :: 5 6+ selama : menit.

b. ?eri 9 5 06+ dalam 895 selama 9 menit berikutnya untuk

menjamin Pa06+ awal 9; pa (4: torr).

4. Pengulangan Tes

a. Tes ulang perlu dilakukan untuk mencegah kesalahan

pengamatan dan perubahan tanda-tanda.

b. *nter"al waktu +9 menit - +4 jam tergantung rumah sakit dan

rekomendasi yang dianut.

4.;. ewenangan menyatakan mati batang otak.

Cang berhak menyatakan seorang pasien mati batang otak adalah

minimal ; (orang) dokter, yaitu okter $pesialis %nesthesia , okter

$pesialis $araf dan (satu) dokter lain yang ditunjuk oleh omite !edis

'umah $akit.

4.4. Penanganan setelah pasien dinyatakan !ati ?atang 6tak

a. Pengkomunikasian kepada keluarga merupakan langkah awal

setelah pasien dinyatakan !ati ?atang 6tak (!?6). eluarga yang

diberi penjelasan adalah keluarga terdekat denga urutan prioritas

11


12/13

mulai dari suami&istri, orang tua kandung, anak kandung dan terakhir

saudara kandung.

b. eluarga diberi penjelasan bahwa setelah pasien dinyatakan mati

batang otak, maka akan dilakukan penghentian seluruh tindakan

dengan sebelumnya mengkomunikasikan dengan keluarga.

c. ?ilamana keluarga pasien belum dapat menerima, maka pihak rumah

sakit memberi waktu kepada keluarga untuk melalui fase denial.

d. $econd opinion dapat diminta oleh pihak keluarga dalam fase denial,

dan dalam hal ini, PP akan berkomunikasi dengan dokter yang

diminta oleh pihak keluarga sebagai second opinion sesuai kebijakan

'$ tentang second opinion.

e. $elama fase denial dokter dapat menolak melakukan tindakan medik

in"asif yang tidak sesuai dengan etika kedokteran bilamana perlu,

namun dengan tetap mengkomunikasikan kepada pihak keluarga.

4. Ke&!'akan "as!en dala, s)ad!u, )e,!nal 2ang ,e,!l!h ,en!nggal d! u,ah

#)!dak d! u,ah sak!)$

4.1 ebijakan

a. Pasien atau walinya yang sah dapat memutuskan untuk meninggal

tidak di rumah sakit karena alasan agama&kepercayaan, budaya, adat

istiadat, pertimbangan sosio-ekonomi lain dan geografis.

b. eputusan untuk meninggal tidak di rumah sakit dilakukan secara

tertulis dengan menanda tangani form informed consent berupa

persetujuan menghentikan perawatan setelah mendapat penjelasan

yang lengkap dari PP & tim dokter yang merawat mengenai

prognosis dan konsekuensi keputusan tersebut.

c. 'umah sakit menghormati keputusan pasien & walinya yang sah

tersebut.

5. Ke&!'akan Eu)hanas!a

'$s mengikuti kebijakan pemerintah '* untuk tidak mengijinkan dilakukannya

euthanasia.

12


13/13

6. Pengel(laan n2e! #Pa!n Manage,en)$

yeri merupakan gejala yang sering ditemukan pada pasien terminal. arena

sifatnya yang menurunkan mutu sisa hidup pasien, maka nyeri harus mendapat

penanganan secara tepat. ?erbagai aspek terlibat dalam penanganan nyeri,

seperti maslaah ketergantungan fisik maupun psikologis, membuat dokter ragu

dalam penanganan nyeri yang adekuat. #ntuk itu disusun kebijakan ini, yang

dapat dijadikan pijakan bagi dokter '$ dalam penanganan nyeri pada pasien

terminal.

Panduan Penanganan Pasien Tahap Terminal

Documents

Transcript of Panduan Penanganan Pasien Tahap Terminal