Panduan Asesmen Pasien New
-
Upload
yohana-perangin-angin -
Category
Documents
-
view
1.094 -
download
299
description
Transcript of Panduan Asesmen Pasien New
PANDUAN ASESMEN PASIENBAB I : PENDAHULUAN Semua pasien yang datang ke rumah sakit akan dilakukan asesmen atau pengkajian yaitu asesmen informasi (yang berisi tentang asesmen medis, riwayat sakit dahulu), asesmen Psikologi dan Sosio-ekonomi, asesmen nyeri, asesmen gizi, asesmen keperawatan asesmen resiko jatuh. Dari proses asesmen awal tersebut maka akan teridentifikasi kebutuhan pelayanan pasien dan diagnosa kerja, kemudian diikuti dengan asesmen berkelanjutan untuk proses terapi melihat reaksi terapi yang diberikan oleh tenaga kesehatan.A. TUJUAN
Pengumpulan data yang komprehensif untuk menilai kondisi dan masalah pasien Identifikasi kondisi yang mengancam nyawa Intervensi segera Tatalaksana cedera yang tidak emergensi dan manajemen transferB. PENGERTIAN
Asesmen pasien : yaitu serangkaian proses sejak dari pre RS hingga manajemen pasien di RS Asesmen tempat kejadian : yaitu suatu tindakan yang dilakukan paramedis saat tiba ditempat kejadian
Asesmen awal : yaitu proses untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi yang mengancam nyawa, berfokus pada : Tingkat kesadaran Stabilisasi leher dan tulang-tulang belakang
Menjaga patensi jalan nafas,pernafasan dan sirkulasi Asesmen segera: kasus trauma dan kasus medis
Asesmen segera kasus trauma : yaitu proses untuk pasien dengan cedera signifikan, untuk mengidentifikasi : Cedera yang berpotensi mengancam nyawa Derajat keparahan cedera
Menentukan metode transfer
Pertimbangkan Bantuan Hidup Lanjut
Asesmen segera kasus medis : yaitu dilakukan pada pasien yang tidak sadar, delirium/disorientasi, identifikasi segera kondisi yang berpotensi mengancam nyawa
Asesmen terfokus : kasus trauma dan kasus medis
Asesmen terfokus kasus trauma dilakukan untuk pasien yang telah dipastikan tidak cedera dan berfokus pada keluhan utama pasien Asesmen terfokus kasus medis dilakukan pada pasien sadar, berorientasi baik berfokus pada keluhan utama pasien Asesmen secara mendetail, yaitu pemeriksaan dilakukan dari kepala sampai kaki untuk menidentifikasi masalah yang tidak mengancam nyawa pasien
Asesmen berkelanjutan, yaitu dilakukan selama transfer, untuk mengidentifikasi adanya perubahan kondisi (perbaikan/perburukan) pasienC. RUANG LINGKUPSemua pasien yang datang ke rumah sakit dilakukan asesmen, yaitu : Meliputi asesmen informasi (asesmen medis, asesmen segera dan terfokus, serta asesmen berkelanjutan), termasuk riwayat penyakit sebelumnya Asesmen skala nyeri Asesmen status gizi Asesmen kebutuhan fungsional Asesmen keperawatan Asesmen psikologi
Asesmen sosio-ekonomiD. BATASAN OPERASIONALAsesmen/pengkajian pasien dilakukan untuk semua pasien rawat jalan dan rawat inap, dilakukan oleh semua petugas kesehatan, sejak pasien sebelum masuk rumah sakit sampai keluar dari rumah sakit, asesmen dilakukan secara berkesinambungan agar kebutuhan pelayanan kesehatan pasien teridentifikasi dan terpenuhi. Asesmen sesuai dengan kebutuhan pelayanan pasien dibagi menjadi dua, yaitu :
Asesmen bersifat general atau umum
Asesmen untuk populasi khusus, misalnya:
Pediatrik
Maternity
Geriatri
Korban kekerasan
Pasien pada stadium terminalRumah Sakit akan menetapkan kriteria tertulis tentang asesmen mendalam dan jika diperlukan 3 | Pagedilakukan modifikasi yang harus dilakukan pada pasien populasi khusus sehingga dapat tercermin kebutuhannya
E. LANDASAN HUKUM1. Undang-undang Republik Indonesia No.29 tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran2. Undang-undang Republik Indonesia No.36 tahun 2009 Tentang Kesehatan3. Undang-undang Republik Indonesia No.44 tahun 2009 Tentang Rumah SakitF. URUTAN ASESMEN PASIENUrutan ini diberlakukan pada semua pasien,asesmen terbagi menjadi lima,yaitu: Asesmen tempat kejadian
Asesmen awal
Asesmen segera dan terfokus
Asesmen secara mendetail
Asesmen berkelanjutan
ASESMEN TEMPAT KEJADIAN : Amankan area
Gunakan alat pelindung diri
Kenali bahaya dan cegah cedera lebih lanjut
Panggil bantuan (ambulan, pemadam kebakaran, dll)
Observasi posisi pasien
Identifikasi mekanisme cedera
Stabilisasi leher dan tulang belakang
Lindungi barang bukti di tempat kejadian
ASESMEN AWAL : Periksa keadaan umum (identifikasi keluhan utama,mekanisme cedera, nilai kesadaran/orientasi, atasi kondisi yang mengancam nyawa) Pastikan patensi jalan nafas,fiksasi leher dan tulang belakang
Nilai pernafasan (look, listen and feel), intervensi jika ventilasi/oksigenasi tak adekuat
Nilai ulang status kesadaran Sirkulasi (nilai nadi/ arteri karotis, jika diperlukan mulai resusitasi jantung-paru (dibawah 1 tahun,nilai arteri Brachialis) Identifikasi prioritas pasien : Kritis Tidak stabil Berpotensi tidak stabil Stabil ASESMEN SEGERA DAN TERFOKUS : Asesmen segera : Dilakukan pada pasien dengan cedera signifikan Atau pasien medis yang tak sadar
Dlakukan pada pasien dengan cedera signifikan :
Dilakukan pada pasien sadar/ tidak sadar,untuk mengidentifikasi cedera yang mengancam nyawa
Nilai status kesadaran dengan GCS
Imobilisasi spinal dengan collar-neck,periksa kepala sampai tulang belakang,menggunakan DCAP-BTLS D : deformitas
C : contusion kontusio/ krepitasi
A : abrasi
P : penetrasi/gerakan paradoks
B : burn luka bakar
T : tenderness nyeri
L :laserasi
S : swelling- bengkak
Kasus medis tidak sadar
Pertahankan patensi jalan nafas Periksa dari kepala sampai tulang belakang
Tanda-tanda vital dinilai
Nilai SAMPLE :
S : sign dan symtome,tanda dan gejala keluhan utama
A : alergi
M: medikasi/ obat-obatan
P : penelusuran riwayat penyakit terkait
L : last oral intake/menstrual period,asupan makanan terkini/periode menstruasi terakhir E : etiologi penyakit Inisiasi intervensi
Transfer
Pemeriksaan fisik menyeluruh
Lakukan asesmen berkelanjutan
ASESMEN SECARA MENDETAIL :Pemeriksaan dilakukan menyeluruh dan sistematis,untuk mengidentifikasi masalah yang dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas : Nilai tanda vital
Pemeriksaan : kepala dan wajah (inspeksi,palpasi, nilai potensi sumbatan jalan nafas)
Mata : isokoritas, reflek cahaya pupil, benda asing/lensa kontakHidung : deformitas, perdarahan, secret
Telinga : perdarahan, secret, hematoma/ Battle s sign
Pemeriksaan leher : nilai ulang deformitas dan nyeri Pemeriksaan dada : inspeksi adanya luka, pergerakan dinding dada, penggunaan otot bantu nafas, palpasi adanya luka, fraktur, krepitasi, ekspansi paru Pemeriksaan abdomen : inspeksi adanya hematoma, distensi. Palpasi,temukan nyeri, defans muskuler
Pelvis dan genitourinarius : palpasi dan tekan kedua SIAS, untuk menilai adanya nyeri, instabilitas, dan krepitasi. Inspeksi dan palpasi : Inkontinensia, priapismus, darah di matus uretra, denyut nadi arteri femoralis
Pemeriksaan anggota gerak : Inspeksi,palpasi,nilai nadi distal,nilai sensasi saraf,nilai adanya parese,nilai gerak ektremitas Pemeriksaan punggung : pertimbangkan imobilisasi, palpasi (luka, fraktur, nyeri) ASESMEN BERKELANJUTAN : Dilakukan untuk semua pasien yang akan ditranfer ke RS Tujuan : Menilai adanya perubahan kondisi pasien Evaluasi efektifitas intervensi sebelumnya Menilai ulang temuan klinis sebelumnya Pada pasien stabil ulangi asesmen awal tiap 15 menit, Pada pasien tidak stabil ulangi asesmen awal tiap 5 menit Nilai ulang status kesadaran Pertahankan patensi jalan nafas Pantau kecepatan, kualitas pernafasan Nilai ulang kecepatan dan kualitas nadi Pantau warna dan suhu kulit Nilai ulang tanda-tanda vital Ulangi asesmen terfokus sesuai keluhan pasien Periksa intervensi Pastikan pemberian oksigen adekuat
Manajemen perdarahan
B. ASESMEN UNTUK POPULASI KHUSUS1. ASESMEN PEDIATRIK Pemeriksaan dilakukan secara sistematis ( anak sering tak dapat mengeluh secara verbal )
Awasi pergerakan spontan pasien untuk melindungi area tertentu
Langkah-langkah asesmen Keadaan umum ;
Tingkat kesadaran : kontak mata,perhatian ke sekitar
Tonus otot : normal,meningkat atau menurun
Respon ke orang tua atau pengasuh : menyenangkan,atau gelisah
Kepala :
tanda trauma
ubun-ubun besar : masih terbuka, cekung atau menonjol
Wajah :
Pupil : ukuran, kesimetrisan, reflek cahaya
Hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut
Leher: periksa ada/ tidak kaku kuduk Dada : Periksa adanya stridor,retraksi sela iga,peningkatan usaha nafas
Auskultasi : suara nafas meningkat/menurun, simetris kanan-kiri, ronki, mengi
Bunyi jantung : regular, kecepatan, mur-mur Abdomen : Periksa adanya distensi, kaku, nyeri dan hematom
Anggota gerak : Palpasi nadi Brakialis
Tanda-tanda trauma
Tonus otot dan pergerakan simetris
Suhu, warna kulit dan capillary refill
Gerakan terbatas karena nyeri
Pemeriksaan Neurologis2. ASESMEN MATERNITY
Pemeriksaan Fisik
1. Status Generalis :
a. Keadaan Umun : Tampak tidak sakit Tampak sakit ringan
Tampak sakit sedang ampak sakit berat
b.Kesadaran : Compos mentis Apatis
c. Edema : Palpebra Tungkai 2. Status Obstetrik
a.Leopold I : TFU : ........Cm
b.Leopold II : Punggung kanan Punggung Kiri Letak Lintang Letak Obliq
c.Leopold III : Letak Kepala Letak Lintang
Lain-lain d. Leopold IV : 5/5 4/5 3/5
3. Denyut Jantung Janin: Pemeriksaan Fisik
a. Frekwensi : .......x/menit
b. Irama : Teratur Tidak teratur Tidak terdengar
c.His : Frekwensi : ......x/menit
Relaksasi : ..........
Kualitas : Ringan Sedang
Ada Tidak ada
4. Pemeriksaan Dalam ( Dilakukan bila ada tanda-tanda inpartu )
a. Portio : Lancip Mendatarf. Penurunan bagian terendah:
Hodge I : ..... Hodge III : .....
HodgeII : ..... Hodge IV: .....
b. Pembukaan : Tidak Ya, .....cmg. Lain-lain : Blood slim
Air ketuban :
Ya Tidak
Ragu,tes lakmus
c. Ketuban : Negatif Positip
d. Presentasi :
Kepala, Posisi UUK : ...
Bokong, posisi Sarkum: ...
Muka : ....
Lain-lain: .....
5. Periksaan panggul :
Tidak dilakukan
Dilakukan : luas sedang sedang sempit
TBJ: .....Gram
Imbang Feto Pelvic: baik CPD suspek CPD
6. Pemeriksaan Kardiotokografi ( CTG )
Denyut Jantung Janin :
a. Frekuensi dasar : ..... dpm
b. Variabilitas : Normal Berkurang silent
Tidak ada Saltatory
c. Akselerasi : Ada Tidak ada Jenisnya : Dini Lambat Variable d. Deselerasi : Ada Tidak ada
Beratnya : ringan Sedang Berat
Frekuensi : ... x/ mnt
Kekuatan : ....mm Hg
Lamanya : .....mnt
Relaksasi : ....... Konfigurasi : ...... Tonus dasar : ...... mm Hg
f. Gerak janin : ..... kali Dalam : .... mnt
g. Interpretasi CTG : ......
DIAGNOSIS : Ibu : .......
Bayi : .......
PROGNOSIS : Ibu : Bonam Dubia ad Bonam
Malam Dubia ad Malam
Bayi : Bonam Dubia ad Bonam
Malam Dubia ad Malam
RENCANA : Partus Pervaginam
Sectio caesaria
Konservatif
Partus Percobaan
3. ASESMEN KORBAN KEKERASAN Korban kekerasanAsesmen Informasi tambahan :
Waktu, dan tempat kejadian
Mengenal/tidak dengan pelaku tindak kekerasan
Kepada pasien/ keluarga pasien diberi pilihan untuk melapor ke pihak yang berwajib.
Bila diperlukan pemeriksaan lebih lanjut bisa dirujuk ke RS Tugurejo-Semarang
Bila petugas Kesehatan diminta untuk membuat laporan ke pihak yang berwajib, harus ada permintaan/ pernyataan tertulis dari pihak Kepolisian
Dianjurkan yang melapor ke pihak yang berwajib pasien / keluarga pasien
Bila diperlukan dapat dikonsultasikan ke dokter ahli sesuai keperluannya
4. PASIEN KONDISI TERMINALAsesmen dan asesmen ulang perlu dilakukan secara individual untuk memenuhi kebutuhan pasien dan keluarga apabila pasien mendekati kematian, dan yang dievaluasi :a. Gejala seperti mau muntah dari kesulitan bernafas
b. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik
c. Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien
d. Orientasi spiritual pasien dan keluarga,kalau perlu keterlibatan kelompok agama ( pelayanan pastoral )
e. Status Psikososial pasien dan keluarga,seperti hubungan keluarga, lingkungan rumah yg memadai apabila diperlukan perawatan di rumah, cara mengatasi dan reaksi pasien dan keluarga atas penyakit pasien
f. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien,keluarga dan pemberi pelayanan lain
g. Kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain
h. Faktor resiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi patologis atas kesedihannya5. ASESMEN PASIEN USIA LANJUT/ GERIATRIGeriatri didefinisikan sebagai orang-orang yang berusia diatas atau sama dengan 65 tahun, prevalensi nyeri dan resiko jatuh dapat meningkat dibandingkan dengan usia dewasa muda. Asesmen nyeri pada geriatri yang valid, reliabel, dan dapat diaplikasikan menggunakan Functional Pain Scale, seperti dibawah ini
Skala nyeri Keterangan
0Tidak nyeri
1Dapat ditoleransi/aktifitas tidak terganggu
2Dapat ditoleransi/beberapa aktifitas sedikit terganggu
3Tidak dapat ditoleransi/tetapi masih dapat menggunakan telepon,menonton tv,dan membaca
4 Tidak dapat ditoleransi/sudah tidak dapat menggunakan telepon,menonton tv,dan membaca
5Tidak dapat ditoleransi/dan tidak dapat membaca karena nyerinya
Untuk Asesmen Resiko jatuh dapat dilihat pada asesmen resiko jatuh di dalam asesmen tambahan nomor 3C. ASESMEN TAMBAHAN 1. ASESMEN NEUROLOGIS
Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis Status neurologi awal dipakai sebagai dasar memantau kondisi selanjutnya Tahapan asesmen berupa : Tanda vital : nilai ventilasi,
Kedalaman
Kecepatan
Keteraturan
Usaha nafas
Mata : nilai ukuran pupil,kesimetrisan kanan-kiri,reflek cahaya
Pergerakan ; nilai kesimetrisan keempat anggota gerak
Sensasi Nilai ada/ tidaknya sensasi abnormal ( pada cedera spinal )
Status kesadaran : dinilai memakai Glasgow Coma Scale (GCS ), secara akuratMenggambarkan fungsi serebriPada anak kecil GCS sulit dilakukan,anak dengan kesadaran baik Dapat memfokuskan pandangan,dan mengikuti gerakan tangan peMeriksa,merespon stimulus yang diberikan,memiliki tonus otot dan Tangisan normaI GLASGOW COMA SCALE ANAK
Usia 2 tahun < Usia 2 tahun
MataTerbuka spontanTerbuka terhadap suara
Terbuka terhadap rangsang nyeri
Tidak meresponTerbuka spontanTerbuka saat dipanggil
Terbuka thd rangsang nyeri
Tidak merespon43
2
1
Verbal Orientasi baikDisorientasi
Jawaban tidak sesuai
Suara tak dpt dimengerti
Tidak meresponBercelotehMenangis ,Gelisah
Menangis thd rangsang nyeri
Merintih,Mengerang
Tidak merespon54
3
2
1
pergerakan Mengikuti perintahMelokalisasi nyeri
Menarik diri dr rangsang nyeri
Fleksi abnormal ektremitasE ktensi abnormal ektremitasTidak meresponPergerakan normalMenarik diri thd sentuhan
Menarik diri dr rangsang nyeri
Fleksi abnormal ektremitas thd rangsang nyeri
Ektensi abnormal ektremitas thd rangsang nyeri Tidak merespon65
4
3
2
1
TOTAL SKOR : MATA + VERBAL + PERGERAKAN = 3 - 15
SKOR 13 15 = KELAINAN NEUROLOGI RINGAN
SKOR 9 - 12 = KELAINAN NEUROLOGI SEDANG
SKOR 3 - 9 = KELAINAN NEUROLOGI BERAT
GLASGOW COMA SCALE DEWASAMataTerbuka spontan
Terbuka terhadap suara
Terbuka terhadap rangsang nyeri
Tidak meresponTerbuka spontan
Terbuka saat dipanggil
Terbuka thd rangsang nyeri
Tidak merespon4
3
2
1
Verbal Orientasi baik
Disorientasi
Jawaban tidak sesuai
Suara tak dpt dimengerti
Tidak meresponBerceloteh
Menangis ,Gelisah
Menangis thd rangsang nyeri
Merintih,Mengerang
Tidak merespon5
4
3
2
1
pergerakan Mengikuti perintah
Melokalisasi nyeri
Menarik diri dr rangsang nyeri
Fleksi abnormal ektremitas
E ktensi abnormal ektremitas
Tidak meresponPergerakan normal
Menarik diri thd sentuhan
Menarik diri dr rangsang nyeri
Fleksi abnormal ektremitas thd rangsang nyeri
Ektensi abnormal ektremitas thd rangsang nyeri
Tidak merespon6
5
4
3
2
1
TOTAL SKOR : MATA + VERBAL+ PERGERAKAN = 3 15
SKOR 13 15 = KELAINAN NEUROLOGI RINGAN
SKOR 9 12 = KELAINAN NEUROLOGI SEDANG
SKOR 3 9 = KELAINAN NEUROLOGI BERAT
2. ASESMEN NYERI Dokter/ Perawat melakukan asesmen awal tentang nyeri untuk semua pasien yang datang ke poliklinik,UGD,dan pasien rawat inap Asesmen nyeri dapat menggunakan NUMERIC RATING SCALE Indikasi : digunakan untuk pasien dewasa dan anak > 9 tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyerinya
Instruksi : pasien akan ditanya tentang intensitas nyerinya,dilambangkan dengan angka 0 10
0 = tidak nyeri
1-3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari- hari)
4-6 = nyeri sedang(gangguan nyata terhadap aktivitas sehari hari) 7-10 = nyeri berat (tak dapat melakukan aktifitas sehari hari) Pada pasien yang tidak dapat mengutarakan intensitas nyerinya dengan angka,maka menggunakan WONG BAKER FACES PAIN SCALE
Dokter/ Perawat menanyakan faktor yang memperberat/ meringankan intensitas nyeri pasien
Anamnesa juga tentang diskripsi nyeri
Lokasi nyeri Kwalitas dan atau pola penjalaran/ penyebaran
Onset,durasi dan faktor pemicu
Riwayat penanganan nyeri sebelumnya,dan efektifitasnya
Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
Obat- obat yang dikonsumsi sebelumnya
Pasien dengan pengaruh obat anestesi/ sedasi sedang,asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien memberi respon berupa ekpresi tubuh,atau verbal akan nyeri Asesmen ulang nyeri : bagi pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan menunjukkan rasa nyeri, sebagai berikut
Diasesmen nyeri yang komprehensif setiap melakukan pemeriksaan fisik Pasien dengan nyeri,satu jam setelah dilakukan tatalaksana nyeri, setiap 4 jam pada pasien yang sadar, pasien yang menjalani prosedur menyakitkan, sebelum tranfer pasien, sebelum pasien pulang dari RS
Untuk pasien dengan nyeri kardiak,dilakukan asesmen setiap 5 menit setelah pemberian obat Nitrat atau obat intra vena
Pada nyeri akut/ kronik,dilakukan asesmen ulang tiap 30 menit- 1 jam setelah pemberian obat anti nyeri
Tatalaksana nyeri
Berikan analgesik,sesuai anjuran dokter
Perawat secara rutin/ tiap 4 jam mengevaluasi tatalaksana nyeri pada pasien yang sadar
Tatalaksana nyeri diberikan pada [asien dengan intensitas nyeri 4,dilakukan asesmen tiap 1 jam,setelah tatalaksana nyeri,sampai intensitas 3 Sebisa mungkin diberi analgesik melalui cara yang tak menimbulkan nyeri
Nilai efektifitas pengobatan
Tatalaksana non farmakologi : Berikan heat/ cold pack
Lakukan reposisi,mobilisasi yang dapat ditoleransi pasien
Latihan relaksasi (tarik nafas dalam,bernafas dengan irama teratur dan meditasi pernafasan yang menenangkan
Distraksi/ pengalihan perhatian
Edukasi kepada pasien dan keluarga, tentang :
Faktor psikologis yang yang dapat menjadi penyebab nyeri Menenangkan ketakutan pasien Tatalaksana nyeri
Dianjurkan lapor ke petugas jika timbul rasa nyeri dan sebelum nyeri makin parah 3. ASESMEN RISIKO JATUHFaktor predisposisi untuk risiko jatuh : INTRINSIK
( berhubungan dengan kondisi pasien) EKTRINSIK
(berhubungandengan lingkungan )
Dapat diperkirakan Riwayatjatuh sebelumnya Inkontinensia
Gangguankognitif/ psikologis
Gangguan keseimbangan Usia > 65 tahun
Osteoporosis
Status kessehatan buruk Lantai basah, pencahayaan kurang, kabel longgar/lepas, ruangan berantakan Alas kaki tak pas
Dudukan toilet rendah
Kursi/tempat tidur beroda
Rawat inap yang lama
Peralatan yg tak aman
Tempat tidur ditinggal dlm posisi tinggi
Tidak dapat diperkirakan Kejang Aritmia jantung
Stroke/ TIA
Pingsan
Serangan jatuh/ drop attack Reaksi individu terhadap obat-obatan
Etiologi jatuh : Ketidak sengajaan
Gangguan gaya berjalan/ keseimbangan
Vertigo
Serangan jatuh/ drop attack
Gangguan kognitif
Hipotensi Postural
Gangguan visus
Tidak diketahui
Asesmen risiko jatuh menggunakan Morse Fall Scale sebagai berikut
Faktor risiko Skala PoinSkor
pasien
Riwayat jatuh Ya
Tidak 25 0
Diagnosa sekunder( 2 diagnosis medis) Ya
Tidak 15 0
Alat bantu Berpegangan pada alat bantu
Tongkat / alat penopang
Tidak ada kursi roda/Perawat/ tirah baring 30 15
0
Terpasang infus Ya Tidak 20 0
Gaya berjalan TergangguLemah
Normal/tirah baring/imobilisasi 20
10
0
Status mantalSering lupa akan keterbatasan yg dimilikiSadar akan diri sendiri 15 0
TOTAL ........... Kategori:
Risiko tinggi = 45
Risiko sedang = 25 - 44 Risiko rendah = 0 - 24 Setiap pasien akan dinilai ulang dan dicatat kategori risiko jatuh dua kali sehari,saat tranfer ke tempat lain dan saat terjadi perubahan kondisi pasien Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah diperlukan skor < 25 dalam satu kali pemeriksaan berturut - turut Pencegahan risiko jatuh : Tindakan pencegahan umum ( semua kategori )
Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
Posisi tempat tidur rendah,roda terkunci, ke 2 sisi pegangan tempat tidur terpasang baik
Ruangan rapi
Benda pribadi berada dalam jangkauan (HP, tombol panggilan,air minum,kaca mata)
Pencahayaan yang kuat/sesuai kebutuhan pasien
Alat bantu dalam jangkauan( tongkat, alat penopang ) Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar
Pantau efek obat-obatan
Sediakan dukungan emosional dan psikologis
Beri edukasi tentang pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga
Kategori risiko tinggi : lakukan tindakan pencegahan umum dan berikut ini,
Didepan kamar pasien beri tulisan Pencegahan Jatuh Beri gelang penanda kuning,di pergelangan tangan pasien
Sandal anti licin
Tawarkan bantuan ke kamar mandi/ memakai pispot
Kunjungi dan amati pasien tiap 2 jam
Nilai kebutuhan akan :
Fisioterapi dan terapi okupasi
Alarm tempat tidur Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos Perawat
4. ASESMEN GIZIUntuk asesmen/ mengkaji gizi pada pasien anak-anak usia 0-5 tahun memakai lingkar kepala.
Untuk asesmen gizi pasien dewasa memakai Form Subjective Global Assesment ( SGA).
Lakukan anamnesa:
Perubahan berat badan
Perubahan berat badan dalam 2 minggu/6 bulan terakhir:
meningkat tidak ada perubahan menurun
Perubahan asupan diit dibandingkan keadaan normal
Tidak ada perubahan
Perubahan : durasi ...... minggu ...... bulan ......
Tipe : diit padat suboptimal diit cair penuh
diit cair rendah kalori tidak mau makan
Keluhan gastrointestinal (dirasakan terus selama lebih dari 2 minggu)
Tidak ada
Ada : mual muntah diare Anorexia
Kapasitas fungsional
Tanpa gangguan
Disfungsi : durasi .......minggu ........ bulan
Tipe : bekerja suboptimal ambulatory berbaring saja
Penyakit dan hubungannya dengan kebutuhan zat gizi
Diagnosa utama : ..........
Kebutuhan metabolik / stress : tidak ada sedang tinggi Form Subjective Global Assesment
Deskripsi Jawaban A B C
1Perubahan berat badan
Bila pasien/keluarga tidak tahu, tanyakan:
Perubahan ukuran pakaian
Apakah terlihat lebih kurusa. Tidak adab. Ada, bertambah/menurun lambat
c. Ada, bertambah/menurun cepat
2Asupan makan dan perubahan dalam dua minggu terakhira. Asupan cukup tidak ada perubahanb. Asupan selalu rendah/menurun daripada sebelumnyac. Asupan sangat tidak cukup/sangat menurun/tdk bisa makan/NGT
3Gejala gastrointestinal minimal satu gejala: mual/muntah/diare/anoreksiaa. Tidak adab. Ada, ringanc. Ada, berat
4Faktor pemberata. Tidak adab. Ada, ringan-sedang (infeksi,DM,PJK,Stroke)c. Ada, berat (colitis ulseratif, peritonitis, kanker, multiple trauma)
5Penurunan kapasitas fungsionala. Tidak adab. Ada, ringanc. Ada, Berat
Kategori status gizi :
A. Status Gizi baik
B. Beresiko malnutrisi
C. Malnutrisi berat
Catatan:
1. Kategori status gizi berdasarkan kondisi terberat yang ada. Sebagai contoh bila semua deskripsi dalam kriteria A namun ada satu diskripsi dengan kriteria B,maka digolongkan dalam B.Atau bila semua diskripsi memenuhi kriteria A dan B namun ada satu diskripsi dengan kriteria C, maka digolongkan dalam kriteria C2. Pasien dengan B dan C dilaporkan ke tim terapi gizi untuk asesmen lanjut 5. ASESMEN FUNGSIDilakukan pemeriksaan adakah kelemahan otot-otot anggota gerak pasien, jika ada kelemahannya kita catatan klinis pasien, dan dikonsulkan ke dokter spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi (di unit Rehabilitasi Medis), Langkah-langkah pengkajian: Kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari mandiri bantuan minimal
Bantuan sebagian bantuan total
Aktivitas tirah baring duduk berjalan Berjalan tidak ada kesulitan penurunan kekuatan/ROM Paralisis sering jatuh
Deformitas riwayat patah tulang
Alat ambulasi walker tongkat kursi roda Ektremitas atas tak ada kelainan lemahKemampuan menggengam tak ada kesulitan terkilir lain-lain
Kemampuan koordinasi tak ada kesulitan ada masalah
Ektremitas bawah tak ada kesulitan lemah deformita Paralisis terkilir kontraktur Lain-lain
6. ASESMEN KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT
Merupakan asesmen yang mendasar dan penting dalam langkah perawatan pasien
Perawat memeriksa pasien dari kepala hingga kaki dan membuat asesmen awal
Asesmen awal merupakan pegangan bagi perawat lain dalam memantau perkembangan pasien, menyorot masalah-masalah yang dimiliki pasien dan merencanakan strategi keperawatan
7. PEMBERIAN EDUKASIPemberian materi materi edukasi kepada pasien dan atau keluarga tentang hal-hal yang harus diperhatikan, yang berkaitan dengan kondisi kesehatan pasien tersebut, yaitu dengan cara :
Petugas kesehatan memperkenalkan diri, dan menerangkan peran dan tugasnya Lakukan verifikasi kepada pasien dan atau keluarga terhadap materi edukasi yang telah diberikan
Berikan formulir edukasi untuk ditanda tangani oleh pasien atau keluarga
Berikan nomor telepon yang bisa dihubungi jika sewaktu-waktu diperlikan
Ucapkan terima kasih dan semoga lekas sembuh
B. RUANG LINGKUP PELAYANAN
1. Medis
2. Keperawatan
3. Penunjang :
a. Laboratorium
b. Radiologi
c. Dietary
d. Rehabilitasi Medis
e. Farmasi
f. Keselamatan pasienC. DOKUMENTASI
Semua asesmen pasien dicatat dalam catatan klinisnya dan direkam dicatatan medik pasien.24 | Pokja AP