DIABETES MELITUS

DEFINISIDiabetes mellitus merupakan suatu penyakit metabolik yang ditandai oleh hiperglikemia akibat defek pada:

1. Kerja insulin (resistensi insulin) di hati (peningkatan produksi glukosa hepatik) dan dijaringan perifer (otot dan lemak).

2. Sekresi insulin oleh sel beta pankreas.3. atau keduanya.

Klasifikasi Diabetes melitus(DM)I. DM tipe 1 (destruksi sel ß, umumnya diikuti defisiensi insulin absolut):

Immune-mediated, Idiopatik

II. DM tipe 2 (bervariasi mulai dari predominan resistensi insulin dengan defisiensi insulin relatif sampai predominan defek sekretorik dengan resistensi insulin).

III. Tipe spesifik lain: Defek genetik pada fungsi sel ß. Defek genetik pada kerja insulin. Penyakit eksokrin pangkreas. Endokrinopati. Diinduksi obat atau zat kimia. Infeksi. Bentuk tidak lazim dari Immune mediated DM. Sindrom genetik lain, yang kadang berkaitan dengan DM.

IV. DM gestasional.

ANAMNESIS Keluhan khas DM: poliuria, polidipsia, polifagia, penurunan berat badan yang

tidak dapat dijelaskan sebabnya. Keluhan tidak khas DM: lemah, kesemutan, gatal, mata kabur, disfungsi ereksi

pada pria, pruritus vulvae pada wanita.

Faktor rIsiko DM tipe 2: Usia > 45 tahun Berat badan : >110 % berat badan idaman atau indeks massa tubuh (IMT) >23

Kg/m2

Hipertensi (TD ≥ 140/90 mmHg). Riwayat DM dalam garis keturunan. Riwayat abortus berulang, melahirkan bayi cacat, atau BB lahir bayi > 4.000 gram Riwayat DM gestasional. Riwayat toleransi gula terganggu (TGT) atau glukosa darah puasa

terganggu(GDPT). Penderita penyakit jantung koroner, tuberkulosis, hipertiroidisme Kolesterol HDL ≤ 35 mg/dL dan atau trigliserida ≥ 250 mg/dL.

1

PEMERIKSAAN FISIS Tinggi badan, berat badan, tekanan darah, lingkar pinggang. Tanda neuropati. Mata (Visus, lensa mata, dan retina). Gigi mulut. Keadaan kaki (termasuk rabaan nadi kaki), kulit dan kuku.

KRITERIA DIAGNOSISKadar glukosa darah sewaktu (plasma vena) ≥ 200 mg/dL, atau.

1. Kadar glukosa darah puasa (plasma vena) ≥ 126 mg/dL, atau.2. Kadar glukosa plasma ≥ 200mg/dL pada 2 jam sesudah beban glukosa 75

gram pada TTGO.

DIAGNOSIS BANDING Hiperglikemia reaktif, Toleransi glukosa terganggu (TGT), Glukosa darah puasa tergangu (GDPT).

PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan laboratorium:

Hb, leukosit, hitung jenis leukosit, laju endap darah. Glukosa darah puasa dan 2 jam sesudah makan . Urinalisis rutin, proteinuria 24 jam, CCT ukur, keratin. SGPT, Albumin/Globulin. Kolesterol total, kolesterol LDL, kolesterol HDL, trigliserida. A1C. Albuminuri mikro.

Pemeriksaan penunjang lain:EKG, foto toraks, funduskopi.

TERAPIEdukasi meliputi pemahaman tentang:Penyakit DM, makna dan perlunya pengendalian dan pemantauan DM, penyulit DM, intervensi farmakologis dan non farmakologis, hipoglikemia, masalah khusus yang dihadapi, cara menggembangkan sistem pendukung dan mengajarkan keterampilan, cara mempergunakan fasilitas perawatan kesehatan.

Perencanaan MakanStandart yang dianjurkan adalah makan dengan komposisi:Karbohidrat 60 – 70 %, protein 10 – 15 %, dan lemak 20 - 25 %.

2

Jumlah kandungan kolesterol disarankan < 300mg//hari. Diusahakan lemak berasal dari sumber lemak tidak jenuh (MUFA = Mono Unsaturated Fatty Acid), dan membatasi PUFA (Poly Unsaturated Fatty Acid) dan asam lemak jenuh. Jumlah kandungan serat ± 25 g/hr, diutamakan serat larut.

Jumlah kalori basal perhari: Laki-laki : 30 kal/kg BB idaman. Wanita : 25 kal/kg BB idaman.

Penyesuaian (terhadap kalori basal / hari): Status gizi:

BB gemuk - 20 % BB lebih - 10 % BB kurang + 20 %

Umur > 40 tahun - 5 % Stres metabolik (infeksi, operasi, dll) + (10s/d 30 %) Aktivitas:

Ringan + 10 % Sedang + 20 % Berat + 30 %

Hamil: Trimester I, II + 300 kal Trimester III / laktasi + 500 kal

Rumus Broca:Berat badan idaman = (tinggi badan-100)-10 %Pria < 160 cm dan wanita < 150 cm, tidak dikurangi 10 % lagi. BB kurang : < 90 % BB idaman BB normal : 90 – 110 % BB idaman BB Lebih : 110 – 120 % BB idaman Gemuk : > 120 % BB idaman

Latihan jasmani Kegiatan jasmani sehari- hari dan latihan teratur (3-4 kali seminggu selama kurang lebih 30 menit). Prinsip : Continuous – Rytmical – Interval – Progressive –Endurance.Intervensi farmakologisObat Hipoglikemia Oral (OHO):

Pemicu sekresi insulin (insulin secretagogue) : sulfonilurea, glinid. Penambah sensitivitas terhadap insulin : metformin, tiazolidindion. Penghambat absobsi glukosa : Penghambat glukosidase alfa.

InsulinIndikasi:

Penurunan berat badan yang cepat. Hiperglikemia berat yang disertai ketosis. Ketoasidosisi diabetic.

3

Hiperglikemia hiperosmolar non ketotik. Hiperglikemia dengan asidosis laktat. Gagal dengan kombinasi OHO dosis hamper maksimal. Stres berat (infeksi sistemik, operasi berat, IMA, stroke). Kehamilan dengan DM / diabetes melitus gestasional yang tidak terkendali

dengan perencanaan makan. Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat. Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO.

Terapi kombinasiPemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan dosis rendah, untuk kemudian dinaikan secara bertahap sesuai dengan respon terhadap kadar glukosa darah. Kalau dengan OHO tunggal sasaran kadar glukosa darah belum tercapai, perlu kombinasi dua kelompok obat hipoglikemi oral yang berbeda mekanisme kerjanya.

Pengelolaan DM tipe 2 Gemuk:Non Farmakologis evaluasi 2 – 4 minggu (sesuai dengan keadaan klinis):

Sasaran tidak tercapai Penekanan kembali tatalaksana non-farmakologis. evaluasi 2 – 4 minggu (sesuai dengan keadaan klinis):

Sasaran tidak tercapai + 1 macam OHOBiguanid / Penghambat glukosidase / Glitazon evaluasi 2 – 4 minggu (sesuai dengan keadaan klinis):

Sasaran tidak tercapai Kombinasi 2 macam OHO, antara:Biguanid / Penghambat glukosidase / Glitazon evaluasi 2 – 4 minggu (sesuai dengan keadaan klinis):

Sasaran tidak tercapai Kombinasi 3 macam OHO:Biguanid + Penghambat glukosidase + GlitazonatauTerapi Kombinasi OHO siang hari + insulin Malam evaluasi 2 – 4 minggu (sesuai dengan keadaan klinis):

Sasaran terapi kombinasi 3 macam OHO tidak tercapai:Kombinasi 4 macam OHOBiguanid + Penghambat glukosidase + Glitazon + Secretagogue

atauTerapi Kombinasi OHO siang hari + insulin Malam evaluasi 2 – 4 minggu (sesuai dengan keadaan klinis):

Sasaran terapi kombinasi 4 macam OHO tidak tercapai:InsulinAtau;Terapi Kombinasi OHO siang hari + insulin Malam

4

Sasaran terapi kombinasi OHO + insulin tidak tercapai”InsulinBila sasaran tercapai teruskan terapi terakhir

Pengelolaan DM tipe 2 Tidak Gemuk:Non Farmakologis evaluasi 2 – 4 minggu (sesuai dengan keadaan klinis):

Sasaran tidak tercapai Non-farmakologis + secretagogue evaluasi 2 – 4 minggu (sesuai dengan keadaan klinis):

Sasaran tidak tercapai Kombinasi 2 macam OHO, antara:Secretagogue + Penghambat glukosidase / Biguanid / Glitazon evaluasi 2 – 4 minggu (sesuai dengan keadaan klinis):

Sasaran tidak tercapai Kombinasi 3 macam OHO:Secretagogue + Penghambat glukosidase / Biguanid / Glitazon, atauTerapi Kombinasi OHO siang hari + insulin Malam evaluasi 2 – 4 minggu (sesuai dengan keadaan klinis):

Sasaran terapi kombinasi 3 macam OHO tidak tercapai:Kombinasi 4 macam OHOSecretagogue + Penghambat glukosidase + Biguanid + Glitazon atauTerapi Kombinasi OHO siang hari + insulin Malam evaluasi 2 – 4 minggu (sesuai dengan keadaan klinis):

Sasaran terapi kombinasi 4 macam OHO tidak tercapai:Insulin atauTerapi Kombinasi OHO siang hari + insulin Malam

Sasaran terapi kombinasi OHO + insulin tidak tercapai”Insulin

Bila sasaran tercapai: teruskan terapi terakhir

Penilaian hasil terapi1. Pemeriksaan glukosa darah.2. Pemeriksaan A1C.3. Pemeriksaan glukosa darah sendiri.4. Pemeriksaan glukosa rutin.5. Penentuan Benda Kriteria Keton penggendalian DM (lihat tabel).

Tabel : Kriteria Penggendalian DM

5

Baik Sedang Buruk

GD puasa( mg/dL) 80 – 109 110 – 125 ≥ 126GD 2 jam pp ( mg/dL) 80 – 144 145 – 179 ≥ 180A1C (%) < 6,5 6,5 – 8 > 8Kolestero total (mg/dL) < 200 200 – 239 ≥ 240Kolestero LDL (mg/dL) < 100 100 – 129 ≥130Kolestero HDL (mg/dL) > 45Trigliserida (mg/dL) < 150 150 – 199 ≥ 200IMT ( Kg/m2 ) 18,5 - 22,9 23 – 25 > 25Tekanan Darah (mm Hg ) < 130/80 130 – 140 > 140/90

80 - 90

EDUKASI Pengaturan diet sesuai kondisi pasien Upaya mencegah luka, atau pemeliharan luka bila terjadi Upaya pencegahan terjadinya komplikasi Penggunaan obat sesuai anjuran

KOMPLIKASIA. Akut

Ketoasidosis diabetik. Hiperosmolar non ketotik. Hipoglikemi.

B. Kronik Makroangiopati:

Pembulu koroner. Vaskuler perifer. Vaskuler otak.

Mikroangiopati: Kapiler retina. Kapiler renal.

Neuropati. Gabungan:

Kardiopati: penyakit jantung koroner, kardiomiopati. Rentan infeksi. Kaki diabetik. Disfungsi ereksi.

PROGNOSISDubia

6

KEPUSTAKAANPanduan Pelayanan Medik PB PAPDI

1. PERKENI. Konsensus Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia. 2002.2. PERKENI. Petunjuk Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2. 2002.3. The Expert Committee on The Diagnosis and Clasification of Diabetes

Mellitus.Report of The Expert Committee on The Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus.Diabetes Care, Jan 2003;26(Suppl. 1):S5 – 20.

4. Suyono S. Type 2 Diabetes Mellitus is a ß- cell Dysfunction. Prosiding Jakarta Diabetes Meeting 2002: The Recent Management in Diabetes and Its Complication : From Molecular to Clinic Jakarta, 2-3 Nov 2002 Simposium Current Treatment in Internal Medicine 2000. Jakarta, 11- 12 november 2000: 185- 99.

7