Tugas THTOTITIS EKSTERNA MALIGNA DAN INERVASI

MEATUS AKUSTIKUS EKSTERNA

Oleh :

Hadiyan Adhli MuhammadNIM. 1408465589Pembimbing :

Dr. Harianto, Sp.THT-KL

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN-KEPALA LEHER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU

RSUD ARIFIN ACHMAD

PEKANBARU

2015 OTITIS EKSTERNA MALIGNAI. DEFINISI

Otitis eksterna adalah radang liang telinga akut maupun kronis yang disebabkan oleh infeksi bakteri, jamur dan virus. Faktor yang mempermudah radang telinga luar ialah perubahan pH diliang telinga, yang biasanya normal atau asam. Bila pH menjadi basa, proteksi terhadap infeksi menurun. Pada keadaan udara yang hangat dan lembab, kuman dan jamur mudah tumbuh. Predisposisi otitis eksterna yang lain adalah trauma yang ringan ketika mengorek telinga.4,5

Otitis eksterna maligna (OEM) atau otitis eksterna nekrotikans merupakan infeksi telinga yang berpotensi menjadi kematian. Infeksi biasanya dimulai dari meatus akustikus eksterna (MAE) sebagai otitis eksterna akut (OEA) yang tidak ada respon terhadap terapi. Infeksi menyebar melalui fissura Santorini ke jaringan lunak dan pembuluh darah sekitarnya sampai ke tulang dasar tengkorak. Penyebaran infeksi melalui sistem Haversian tulang padat dapat menimbulkan osteomielitis, terbentuknya abses multiple, dan sequestra tulang nekrotik. Infeksi dapat mengenai foramen stilomastoid sehingga terjadi paralisis nervus fasialis, jika mengenai foramen jugularis akan terjadi paralisis N. IX, X, XI dan jika mengenai kanal hipoglosus akan terjadi paralisis N XII.7Otitis eksterna maligna (nekrotikans) pertama kali digambarkan sebagai Pseudomonas osteomyelitis pada tulang temporal pada pasien yang memiliki penyakit diabetes sejak setengah abad yang lalu. Chandler mempublikasikan pasien pertama dengan progresif osteomielitis tulang temporal dan menamainya dengan istilah otitis eksterna maligna. Penulis yang lain telah menggunakan istilah otitis eksterna nekrotikans untuk membedakan penyakit ini bukan berasal dari proses neoplasma. Osteomielitis dasar tengkorak sangat akurat untuk menjelaskan patofisiologi proses penyakit ini dan telah digunakan untuk mengambarkan infeksi yang menyebar melalui dasar tengkorak termasuk diantaranya kanalis akustikus eksterna.3

Sebelum antibiotik digunakan dalam pengobatan, otitis eksterna maligna sering menyebabkan kematian, dengan angka kematian mendekati 50%. Pengobatan dasarnya melalui operasi. Sekarang pengobatan otitis eksterna maligna efektif dengan menggunakan antibiotik dan dikombinasikan dengan teknik operasi seperti biopsi dan debridement lokal. Diagnosis dan pengobatan yang tepat dapat mencegah komplikasi berat dan mencegah kematian.3II. EtiologiOrganisme penyebab otitis eksterna maligna adalah Pseudomonas aeruginosa menempati 80-85 %. Organisma penyebab yang lainnya seperti Streptococcus aureus, golongan Proteus, serta golongan Aspergillus.4,5III. Patofisiologi

Otitis eksterna maligna merupakan infeksi yang menyerang meatus akustikus eksternus dan tulang temporal. Organisme penyebabnya adalahPseudomonas aeruginosa, dan paling sering menyerang pasien diabetik usia lanjut. Pada penderita diabetes, pH serumennya lebih tinggi dibanding pH serumen non diabetes. Kondisi ini menyebabkan penderita diabetes lebih mudah terjadi otitis eksterna. Akibat adanya faktorimmunocompromizedan mikroangiopati, otitis eksterna berlanjut menjadi otitis eksterna maligna.Infeksi dimulai dengan otitis eksterna yang progresif dan berlanjut menjadi osteomielitis pada tulang temporal. Penyebaran penyakit ini keluar dari liang telinga luar melalui Fisura Santorini dan osseocartilaginous junction.4,5,10Otitis eksterna maligna menyebar melalui Fisura Santorini untuk sampai ke dasar tulang tengkorak. Data histopatologi menunjukkan bahwa infeksi menyebar sepanjang vaskuler. Di bagian anterior dapat mempengaruhi fossa mandibula dan kelenjar parotis. Di sebelah anteromedial infeksi, dapat menyebar ke arteri karotis. Selain itu juga dapat menyebar melalui tuba eustachius untuk sampai ke fossa infratemporal dan nasofaring. Hipestesia ipsilateral dapat terjadi jika saraf kelima dilibatkan. Penyebaran ke intrakranial dapat menyebabkan meningitis, abses otak, kejang dan kematian. Bagian posteroinferior dapat menyebabkan flebitis dan trombosis supuratif bulbus juguler dan sinus sigmoid. Ini dapat menyebabkan mastoiditis dan kelumpuhan saraf fasial. Penyebaran secara inferior dapat menyebabkan paralisis saraf glosofaringeal (IX), vagus (X), hipoglosus (XI), dan aksesorius (XII), menyebabkan disfagia, aspirasi dan suara serak.3

Gambar 5. Gambaran anatomi tempat terjadinya infeksi pada otitis eksternal maligna8IV. Manifestasi Klinis

Gejala otitis eksterna maligna adalah: rasa gatal di liang telinga yang dengan cepat diikuti dengan nyeri, sekret yang banyak serta pembengkakan liang telinga. Kemudian rasa nyeri tersebut akan semakin hebat, liang telinga tertutup oleh jaringan granulasi yang cepat tumbuhnya. Saraf fasialis dapat terkena, sehingga menimbulkan paresis atau paralisis fasial.4,5,10Kelainan patologik yang penting adalah osteomielitis yang progresif, yang disebabkan oleh kuman Pseudomonas aeroginosa. Penebalan endotel yang mengiringi diabetes mellitus berat, kadar gula darah yang tinggi yang diakibatkan oleh infeksi sedang aktif, menimbulkan kesulitan pengobatan yang adekuat.4-5Penyakit ini dapat membahayakan dan kecurigaan lebih tinggi ditujukan pada pasien dengan diabetes atau immunocompromized state atau berumur lanjut. Tanda khas yang dijumpai dari otoskopi pada penyakit ini adalah otitis eksterna dengan jaringan granulasi sepanjang posteroinferior liang telinga luar (pada bony cartilaginous junction) disertai lower cranial neuropathies (N. VII, IX, X, XI) yang biasanya juga disertai dengan nyeri pada daerah yang dikenai (otalgia). Eksudat pada liang telinga dan membrane timpani intak.6Benecke membagi Otitis Eksterna Maligna atas 3 stadium, yaitu :

1. Infeksi terbatas pada jaringan lunak dan kartilago liang telinga.

2. Dijumpai keterlibatan jaringan lunak dan erosi tulang temporal

3. Perluasan intracranial atau erosi diluar tulang temporal.6,8V. DiagnosisDiagnosis otitis eksterna nektrotikan dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang seperti laboratorium dan radiologi. Empat gejala yang menonjol adalah otalgia yang menetap lebih dari 1 bulan, otore purulen dan menetap dengan adanya jaringan granulasidalam beberapa minggu, riwayat diabetes mellitus, status imun yang rendah dan usia lanjut, dan adanya gangguan saraf kranial.1. Anamnesis

Pasien yang menderita otitis eksterna maligna umumnya usia lanjut, menderita diabetes.Adanya otalgia, sakit kepala temporal, otore purulen dapat ditemukan pada pasien ini. Kadang kadang pasien mempunyai riwayat penggunaan antibiotik dan obat tetes telinga pada otitis eksterna tanpa adanya perubahan gejala yang bermakna.2. Pemeriksaan Fisis

Pada pemeriksaan inspeksi dapat ditemukan adanya kulit yang mengalamiinflamasi, hiperemis, udem dan tampak jaringan granulasi pada dasar meatus akustikus eksternus. Biasanya disertai dengan kelumpuhan saraf fasial, dan perlu memeriksa saraf kranial V XII.

Gambar 2. Gambaran otitis eksterna maligna dengan adanya pus yang keluar dari liang telinga yang sudah nekrosis. Kelihatan aurikula membengkak dan kehilangan bentuk di daerah yang terdiri dari kartilago.153. Pemeriksaan Penunjang:a. Laboratorium

Pada pemeriksaan laboratorium, dapat ditemukan adanya peningkatan jumlah leukosit, laju endap darah dan gula darah sewaktu.Pemeriksaan kultur yang diperoleh dari sekret liang telinga sangat diperlukan untuk sensitivitas antibiotik. Penyebab utamanya adalahP. aeruginosa. Organisme ini merupakan bakteri aerob, dan gram negatif.Pseudomonas sp. mempunyai lapisan yang bersifat mukoid yang digunakan pada saat fagositosis. Eksotoksin dapat menyebabkan jaringan mengalami nekrosis dan beberapa golongan lainnya menghasilkan neurotoksin yang dapat menimbulkan neuropati.8,9,10 b. RadiologiPemeriksaan tambahan dapat berupa foto X-ray mastoid (foto Schuller). Pada foto X-ray ini ditemukan adanya perselubungan air cell mastoid dan destruksi tulang.

Gambar 3. Foto Schuller kanan tampak gambaran mastoiditis kronik (bulatan merah)7CT-Scan dapat menunjukkan adanya dekstruksi tulang di sekitardasar tulang tengkorak dan meluas ke intrakranial. Pemeriksaan dengan teknik nuklir baik digunakan pada stadium awal. Scan Technetium (99Tc) methylene diphosphonate menunjukkan area yang mengalami osteogenesis dan osteolisis. Sedangkan Gallium (67Ga) menunjukkan jaringan lunak yang mengalami inflamasi.

Gambar 4. CT-Scan kepala yang menunjukkan kerusakan jaringan lunak pada MAE kiri, tulang mastoideus kiri, fossa infra-temporalis dan dasar tulang tengkorak (anak panah)13VI. Diagnosis Banding

1. Otitis media supuratif akut

Otitis media supuratif kronik adalah infeksi kronis di telinga tengah dengan perforasi membrane timpani dan sekret yang keluar dari tengah terus-menerus atau hilang timbul dan sekretnya mungkin encer, kental, bening atau berupa nanah. Terjadinya otitis media supuratif kronik adalah disebabkan oleh adanya gangguan fungsi pada tuba eustachius atau infeksi yang lama pada bagian telinga tengah. Sebagian besar otitis media supuratif kronik merupakan kelanjutan dari otitis media akut dengan perforasi membrane timpani yang sudah terjadi lebih dari 2 bulan. Otitis media supuratif kronik menimbulkan gejala otore dengan sekret yang bersifat purulen atau mukoid tergantung dari stadium peradangan, gangguan pendengaran, otalgia dan vertigo.14

2. Otitis eksterna difus

Biasanya mengenai kulit liang telinga dua pertiga dalam. Tampak kulit liang telinga hiperemis dan edema yang tidak jelas batasnya. Kuman penyebab biasanya golongan Pseudomonas. Kuman lain yang dapat sebagai penyebabnya adalah Staphylococcus albus, Escherichia coli dan sebagainya. Otitis eksterna difus dapat juga terjadi sekunder pada otitis media supuratif kronis. Gejalanya adalah nyeri tekan tragus, liang telinga sangat sempit, kadang kelenjar getah bening membesar dan nyeri tekan, terdapat sekret yang berbau. Sekret ini tidak mengandung lendir (musin) seperti sekret yang keluar dari kavum timpani pada otitis media.4,53. Otomikosis

Infeksi jamur diliang telinga dipermudah dengan kelembaban yang tinggi didaerah tersebut. Yang tersering adalah Pityrosporum dan Aspergillus. Kadang-kadang ditemukan juga Candida albicans atau jamur lain. Pityrosporum menyebabkan terbentuknya sisik yang menyerupai ketombe dan merupakan predisposisi otitis eksterna bakterialis. Gejala biasanya berupa rasa gatal dan rasa penuh di liang telinga, tapi sering pula tanpa keluhan.4,5 VII. Pengobatan

Pengobatan harus cepat diberikan sesuai dengan hasil kultur dan resistensi. Mengingat kuman penyebab tersering adalah Pseudomonas aeroginosa, diberikan antibiotika dosis tinggi yang sesuai dengan Pseudomonas aeroginosa. Sementara menunggu hasil kultur dan resistensi, diberikan golongan fluoroquinolone (ciprofloxacin) dosis tinggi peroral. Pada keadaan yang lebih berat diberikan antibiotika parenteral kombinasi dengan antibiotika golongan aminoglikosida yang diberikan selama 6-8 minggu.4,5Antibiotika yang sering digunakan adalah ciprofloxacin, ticarcilin-clavulanat, piperacilin (dikombinasi dengan aminoglikosida), ceftriaxone, ceftazidine, cefepime dan gentamisin.4,5,9Disamping obat-obatan, sering kali diperlukan juga tindakan membersihkan luka (debrideman) secara radikal. Tindakan membersihkan luka yang kurang bersih akan dapat menyebabkan makin cepatnya penjalaran penyakit.4,5,8VIII. Komplikasi

Pada otitis eksterna maligna peradangan meluas secara progresif kelapisan subkutis, tulang rawan dan ke tulang sekitarnya, sehingga timbul kondritis, osteitis dan osteomielitis yang menghancurkan tulang temporal.4,5,8XI. Prognosis

Rekurensi penyakit dilaporkan sekitar 9% - 27%. Hal ini berhubungan dengan lamanya pemberian terapi yang tidak adekuat dan manifestasi klinik berupa sakit kepala dan otalgia, bukan otorea. Otitis eksterna nekrotikan dapat kambuh kembali setelah satu tahun pengobatan komplit. Berdasarkan penelitian yang dilakukan Chandler, rata rata kematian sekitar 50% tanpa pengobatan. Kematian berkurang sampai 20% dengan ditemukannya antibiotik yang cocok. Penelitian terbaru melaporkan bahwa angka kematian turun sampai 10%, tetapi kematian tetap tinggi pada pasien dengan neuropati atau adanya komplikasi intrakranial.9INERVASI MEATUS AKUSTIKUS EKSTERNUS

Telinga Luar

Telinga luar terdiri dari daun telinga dan liang telinga sampai membran tympani.a) Daun telinga / Pinna/ Aurikula Telinga luar atau pinna merupakan gabungan dari tulang rawan yang diliputi kulit. Daun telinga terdiri dari tulang rawan elastin dan kulit.

b) Liang telinga (meatus akustikus eksternus)

Berbentuk huruf S, dengan rangka tulang rawan pada sepertiga bagian luar, di sepertiga bagian luar kulit liang telinga terdapat banyak kelenjar serumen dan rambut. Kelenjar keringat terdapat pada seluruh kulit liang telinga. Pada dua pertiga bagian dalam hanya sedikit dijumpai kelenjar serumen, dua pertiga bagian dalam rangkanya terdiri dari tulang. Panjangnya kira-kira 2,5 - 3 cm. Meatus dibatasi oleh kulit dengan sejumlah rambut, kelenjar sebasea, dan sejenis kelenjar keringat yang telah mengalami modifikasi menjadi kelenjar seruminosa, yaitu kelenjar apokrin tubuler yang berkelok-kelok yang menghasilkan zat lemak setengah padat berwarna kecoklat-coklatan yang dinamakan serumen (minyak telinga). Serumen berfungsi menangkap debu dan mencegah infeksi.c) Membran timpani (gendang telinga)

Merupakan perbatasan telinga bagian luar dengan tengah. Berbentuk kerucut, dilapisi kulit pada permukaan eksternal, dilapisi mukosa pada permukaan internal. Memiliki ketegangan, ukuran, dan ketebalan yang sesuai untuk menghantarkan gelombang bunyi secara mekanis. Membran timpani berbentuk bundar dan cekung bila dilihat dari arah liang telinga dan terlihat oblik terhadap sumbu liang telinga. Bagian atas disebut Pars flaksida (Membran Shrapnell), sedangkan bagian bawah Pars Tensa (membrane propia). Pars flaksida hanya berlapis dua, yaitu bagian luar ialah lanjutan epitel kulit liang telinga dan bagian dalam dilapisi oleh sel kubus bersilia, seperti epitel mukosa saluran napas. Pars tensa mempunyai satu lapis lagi ditengah, yaitu lapisan yang terdiri dari serat kolagen dan sedikit serat elastin yang berjalan secara radier dibagian luar dan sirkuler pada bagian dalam.

Bayangan penonjolan bagian bawah maleus pada membrane timpani disebut umbo. Di membran timpani terdapat 2 macam serabut, sirkuler dan radier. Serabut inilah yang menyebabkan timbulnya reflek cahaya yang berupa kerucut. Membran timpani dibagi dalam 4 kuadran dengan menarik garis searah dengan prosesus longus maleus dan garis yang tegak lurus pada garis itu di umbo, sehingga didapatkan bagian atas-depan, atas-belakang, bawah-depan serta bawah belakang, untuk menyatakan letak perforasi membrane timpani.

Inervasi Telinga Luar

Aurikula

(i) Greater auricular nerve (C2,3) menginervasi sebagian besar permukaan medial aurikula dan bagian posterior permukaan lateral

(ii) Lesser occipital (C2) menginervasi bagian atas permukaan medial

(iii) Auriculotemporal (V3) menginervasi tragus, crus of helix and the adjacent part of the helix.

(iv) Auricular branch of vagus (CN X), disebut juga Arnold's nerve, menginervasi the concha and dan permukaan medial

(v) Facial nerve, menginervasi konka dan retroaurikular

CAE

(i) Dinding dan atap Anterior: auriculotemporal (V3).

(ii) Dinding dan dasar Posterior: auricular branch of vagus (CN X).

(iii) Dinding Posterior liang telinga juga menerima serabut sensori CN VII melalui cabang vagus Membran Timpani

(i) Sebagian Anterior permukaan lateral : auriculotemporal (V3).

(ii) Sebagian Posterior permukaan lateral: auricular branch of vagus (CN X).

(iii) Permukaan Medial: Tympanic branch of CN IX (Jacobson's nerve).

DAFTAR PUSTAKA

1. Guyton, Hall. Indera Pendengaran In Sistem Saraf Indera Khusus Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, 11th Edition. New York: Elsevier Pte. Ltd; 2008. p. 681-684.2. Lululima JW. Telinga In Anatomi Umum, 2nd Edition. Makassar: Bagian Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin; 2002. p. 123.

3. Matthew J, Carfrae, Bradley W. Malignant Otitis Externa In Otolaryngologic Clinics of North America, America: Elsevier Saunders; 2008. p. 537-549.

4. Efiaty AS, Nurbaid I, Bashiruddin J. Otitis Eksterna In Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher, 6th Edition. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2007. p. 60-63.5. Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R. Otitis Eksterna Maligna In Ilmu Penyakit Telinga Hidung Dan Tenggorok Kapita Selekta Kedokteran, 3rd Edition. Jakarta: Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2001. p. 83-85.6. Askaroellah A. Otitis Eksterna Maligna In Majalah Kedokteran Nusantara, Vol 39. Medan: Departemen Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher Rumah Sakit Umum Pemerintah Adam Malik Medan; 2006. p. 317-318.

7. Irawati, Harmadji S. Penatalaksanaan Otitis Eksterna Maligna In Laporan Kasus Departemen Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala dan Leher Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya. Surabaya: Departemen Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala dan Leher Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya; 2007. p. 1-8.

8. Grandis JR., Branstetter BF., Yu YL. The changing face of malignant (necrotising) external otitis: clinical, radiological and anatomic correlations. [Online]. THE LANCET Infectious Diseases. Volume 4. January 2004; [6 screens]. Available from: URL: http://antimicrobe.org/Lancet2.pdf 9. Nussebaum B, et al. Externa ear, Malignat external otitis. [Online]. 2013 December 6 [cited 2014 January 30]; [13 screens]. Available from: URL: http://emedicine.medscape.com/article/845525-overview 10. Handzel O, Halperin D. Necrotizing (Malignant) External Otitis. [Online]. 2003 July 15; [7 screens]. Available from: URL: http://www.aafp.org/afp/2003/0715/p309.html 11. Illing E, Zolotar M, Ross E, Olaleye O, Molony N. Malignant otitis externa with skull base osteomyelitis. JSCR. 2011 5:6. [Online]. 2011; [4 screens]. Available from: URL: http://jscr.oxfordjournals.org/content/2011/5/6.full.pdf+html 12. Tandrous PJ. Diagnostic Criteris Handbook in Histopthology: A Surgical Pathology Vade Mecum. England: John Wiley & Sons Ltd; 2007. p. 199.13. Duvvi S., Lo S., Kumar R., Blanshard J. Malignant External Otitis With Multiple Cranial Nerve Palsies: The Use Of Hyperbaric Oxygen. [Online]. The Internet Journal of Otorhinolaryngology. 2004 Volume 4 Number 1. [5 screens]. Available from: URL: http://ispub.com/IJORL/4/1/11897 14. Edward Y., Sri Mulyani. Penatalaksanaan Otitis Media Supuratif Kronik Tipe Bahaya. [Online]. Fakultas Kedokteran Universitas Andalas.; [6 screens]. Available from: URL: http://repository.unand.ac.id/17260/1/Penatalaksanaan_Otitis_Media_Supuratif_Kronik_Tipe_Bahaya.pdf 15. Osguthorpe JD., Nielsen DR. Otitis Externa: Review and Clinical Update. [Online]. 2006 November 1; [11 screens]. Available from: URL: http://www.aafp.org/afp/2006/1101/p1510.html 13