Osteosarkoma Ekstraskeletal:Spektrum Temuan Pencitraan

Grainne Mc Auley1 Jyothi Jagannathan1 Kevin O'Regan1 Katherine M. Krajewski1 Jason L. Hornick2 James Butrynski3 Nikhil Ramaiya1

TUJUAN. Tujuan artikel ini adalah untuk menyajikan spektrum temuan pencitraan

osteosarkoma ekstraskeletal primer dan metastasis osteosarcoma ekstraskeletal dan menyoroti

perbedaan dari osteosarkoma osteogenik primer dalam tulang.

KESIMPULAN. Osteosarkoma ekstraskeletal adalah keganasan yang langka dari jaringan lunak

mesenkim, secara histologis dapat dibedakan dari osteosarkoma tulang primer. Namun, ada

perbedaan yang jelas dalam demografi, pencitraan fitur, prognosis, dan manajemen dibandingkan

dengan osteosarkoma osteogenik. Karakteristik pencitraan mencerminkan morfologi tumor ,

dengan hanya 50% dari tumor primer menunjukkan mineralisasi. Metastasis mungkin atau

mungkin tidak menunjukkan mineralisasi, bahkan jika berada dalam tumor primer. Prognosis

secara keseluruhan buruk.

Kata kunci : osteosarkoma ekstraskeletal, osteosarkoma osteogenik, sarkoma jaringan lunak

Osteosarkoma ekstraskeletal adalah keganasan jaringan lunak mesenkimal neoplasma tanpa

skeletal, yang mampu menghasilkan osteoid atau matriks tulang rawan [1, 2]. Osteosarkoma

ekstraskeletal adalah tumor langka dan menyumbang sekitar 1 % dari semua sarkoma jaringan

1 | AJR : 198, January 2012

lunak dan 4 % dari osteosarkoma osteogenik [1]. Osteosarkoma osteogenik merupakan

keganasan primer yang paling umum dari tulang, dan osteosarkoma ekstraskeletal adalah secara

histologis berbeda dari itu. Meskipun osteosarkoma ekstraskeletal juga mengandung beberapa

komponen fibroblastik, menurut definisi, tidak ada diferensiasi lain mungkin timbul [2].

Osteosarkoma ekstraskeletal pertama kali dijelaskan oleh Wilson [3] pada tahun 1941, tapi Fine

dan Stout [4] pada tahun 1956 yang menyarankan bahwa itu memungkinkan menunjukkan

kemiripan perilaku dengan osteosarkoma osteogenik primer dalam tulang. Penelitian selanjutnya

telah menunjukkan bahwa osteosarkoma ekstraskeletal harus dipertimbangkan secara klinis dan

secara terapeutik terpisah dari osteosarcoma osteogenik [5]. Pada artikel ini, kita membahas

kunci temuan radiologik osteosarkoma ekstraskeletal primer dan metastasis dan menyoroti

perbedaan-perbedaan dari osteosarkoma osteogenik.

Osteosarkoma Ekstraskeletal Primer

Osteosarkoma ekstraskeletal pada frekuensinya paling sering terjadi pada pasien di

bawah usia 30 tahun [6] kontras dengan osteosarkoma osteogenik, yang paling sering terjadi di

bawah usia 20 tahun [1]. Rata-rata rentang usia pada osteosarkoma ekstraskeletal adalah 47,5-

61,0 tahun dengan sedikit didominasi laki-laki [1, 5-9]. Pada pasien paling sering dengan

pembesaran massa jaringan lunak (Gambar 1), baik dengan atau tanpa rasa nyeri [5, 6].

Mayoritas tumor terjadi pada ekstremitas bawah, pada paha (Gambar 2) paling umum letak

2 | AJR : 198, January 2012

tunggal terhitung hingga 48% dari lesi. Yang berikutnya letak yang paling sering terlibat dalam

ekstremitas atas (8-23%), retroperitoneum (8-17%) (Gambar 3), dan batang (10-11%) [1, 5, 6, 8,

9]. Faktor risiko yang terdokumentasi dengan baik untuk perkembangan osteosarkoma

ekstraskeletal merupakan sejarah dari radiasi (Gambar 4), terlihat di sekitar 4-13% dari semua

kasus osteosarkoma ekstraskeletal yang terlaporkan [5, 6, 10]. Peran trauma dalam

perkembangan osteosarkoma ekstraskeletal tidak jelas, meskipun riwayat trauma

didokumentasikan dalam persentase kecil kasus [1, 5].

Osteosarkoma ekstraskeletal merupakan keganasan sel tingkat tinggi, meskipun kasus

osteosarcoma ekstraskeletal tingkat rendah jarang didokumentasikan dalam literatur [11]. Secara

mikroskopis, tumor-tumor biasanya memiliki tepi infiltratif dengan nodul satelit, namun pada

inspeksi yang besar mereka dapat didefinisikan dengan baik [6]. Nekrosis dan perdarahan

(Gambar 2) yang umum [6]. Lima subtipe diakui mirip dengan osteosarkoma konvensional pada

tulang: osteoblastik, kondroblastik, fibroblastik, telangiektasis, dan sel kecil, sejauh ini yang

paling umum [2].

Fitur Pencitraan

Pada radiografi, osteosarkoma ekstraskeletal sering muncul sebagai opasitas jaringan

lunak dengan jumlah variabel dalam mineralisasi (Gambar 5). Kalsifikasi atau pembentukan

3 | AJR : 198, January 2012

matriks osteoid timbul pada sekitar 50% dari lesi primer dan dapat muncul selama atau dari

waktu ke waktu (Gambar 5). Pada CT scan, tumor terpisah dari struktur osseus yang berdekatan

dan tampaknya memiliki pseudokapsul. Mineralisasi matriks paling dihargai pada CT scan

(Gambar 5) daripada radiografi atau MRI. Mineralisasi pada jaringan lunak mungkin

menunjukkan osifikasi myositis; namun tidak adanya bentuk perifer osseus yang lebih matang

bertentangan dengan ini (Gambar 6). Setelah injeksi kontras pada CT atau MRI, peningkatan

tumor heterogen terlihat tergantung pada derajat nekrosis yang timbul (Gambar 2 dan 4).

Pada MRI, tumor biasanya relatif dibatasi massa heterogen, yang isointens untuk otot

rangka pada urutan T1 dan isointens sampai hyperintense relatif ringan terhadap otot rangka

pada urutan T2 (Gambar 2). Timbulnya perdarahan tidak jarang dan dapat diwakili oleh fokus

hiperintens pada urutan T1 dan urutan T2, konsisten dengan methemoglobin, atau fokus pada

hipointense urutan T2, konsisten dengan deposisi hemosiderin. Pada keadaan ekstrim, lesi

perdarahan mungkin menyerupai hematoma.

Ada sedikitnya literatur dari temuan pencitraan osteosarkoma ekstraskeletal pada PET.

Kasus-kasus yang digambarkan dalam artikel ini menunjukkan serapan intens 18F-FDG, terutama

jaringan perifer, dengan relatif sentral photopenia. Pola distribusi radiotracer berkorelasi dengan

jumlah nekrosis atau intralesi perdarahan yang timbul (Gambar 2).

4 | AJR : 198, January 2012

Metastasis Osteosarkoma Ekstraskeletal

Metastasis osteosarkoma dan rekurensi lokal osteosarkoma ekstraskeletal yang umum,

dengan beberapa pasien dengan penyakit metastasis. Hingga 90% dari pasien dengan

osteosarkoma ekstraskeletal mengembangkan metastasis atau rekurensi lokal, dengan interval

waktu hingga 10 tahun antara pengobatan tumor primer dan rekurensinya [6]. Dalam literatur,

penyebaran metastasis yang paling sering dilaporkan ke paru-paru (80-88%) (Gambar 2, 7, dan

8), mirip dengan osteosarkoma osteogenik. Letak lain metastasis termasuk jaringan lunak

(Gambar 8), tulang (8-19%) (Gambar 3), kelenjar getah bening (4-29%) (Gambar 2, 4, dan 8),

hepar (8-17%) (Gambar 7), peritoneum (Gambar 6), dan kelenjar adrenal (< 5 %) (Gambar 6 dan

8) [6, 8, 9]. Metastasis ke SSP (Gambar 3 dan 8) kurang sering terlihat. me –

Metastasis sering menunjukkan penampilan mirip dengan lesi primer. Lesi metastasis

mungkin (Gambar 2) atau tidak mungkin (Gambar 6) menunjukkan kalsifikasi atau pembentukan

matriks osteoid, terlepas dari adanya (Gambar 6) atau tidak adanya (Gambar 2) mineralisasi

dalam tumor primer. Kalsifikasi dalam metastasis dapat meningkat dari waktu ke waktu. Pada

FDG PET, aviditas FDG dari metastasis adalah sebanding dengan lesi primer (Gambar 7). Invasi

langsung pada struktur dapat terjadi (Gambar 7).

Strategi pengobatan awal dengan eksisi lokal luas tumor primer, termasuk operasi

penyelamatan ekstremitas untuk osteosarcoma ekstraskeletal dari ekstremitas. Secara

5 | AJR : 198, January 2012

keseluruhan, dalam kebanyakan seri, osteosarkoma ekstraskeletal tidak terlalu kemosensitif atau

radiosensitif. Oleh karena itu, kemoterapi neoadjuvant belum sesukses dengan osteosarkoma

ekstraskeletal seperti osteosarcoma osteogenik. Kemoterapi biasanya diperuntukkan bagi pasien

dengan penyakit metastasis. Berbagai kemoterapeutik agen, termasuk doxorubicin, doxorubicin

liposomal, ifosfamide, etoposide, cisplatin, carboplatin, dan methotrexate, telah digunakan

sebagai monoterapi atau sebagai terapi kombinasi. Tingkat respon dan tingkat manfaat klinis

secara keseluruhan untuk doxorubicin - atau cisplatin- yang mengandung regimen lebih rendah

dibandingkan yang terlihat pada osteosarkoma osteogenik [9]. Partisipasi dalam uji klinis agen

baru didukung.

Secara keseluruhan , prognosis osteosarkoma ekstraskeletal umumnya buruk, dengan

literatur lama yang mencatat lebih dari 50 % pasien meninggal dalam waktu 2-3 tahun [6].

Evaluasi retrospektif terbaru pada pasien dengan osteosarkoma ekstraskeletal dari pusat Jerman

dan Jepang, yang mendukung regimen lebih polikemoterapeutik selain reseksi luas, menemukan

tingkat kelangsungan hidup 5 tahun keseluruhan masing-masing 77% dan 66%. Sebagian besar

pasien dalam seri kecil telah terlokalisasi osteosarkoma ekstraskeletal [12, 13]. Tidak ada faktor

prognosis yang pasti telah dilaporkan dalam literatur, namun penyakit metastasis pada presentasi

umumnya kurang baik dan kurang mungkin disembuhkan. Sebuah studi tunggal dengan Bane et

al. [5] dikutip ukuran tumor (≤ 5 cm vs >5 cm ) sebagai prediktor utama kelangsungan hidup

pasien, namun temuan ini belum direplikasi dalam penelitian lain .

6 | AJR : 198, January 2012

Kesimpulan

Osteosarkoma ekstraskeletal adalah keganasan yang jarang pada jaringan lunak

mesenkimal, secara histologis mirip dengan osteosarkoma primer pada tulang. Namun demikian,

perbedaan dari osteosarkoma osteogenik dalam demografis, fitur pencitraan, prognosis, dan

manajemen. Osteosarkoma ekstraskeletal terjadi dalam kelompok usia lebih tua dan jelas

biasanya muncul sebagai massa jaringan lunak, ia biasanya pada ekstremitas dan khususnya

paha. Karakteristik pencitraan tidak spesifik dan mencerminkan morfologi tumor. Matriks

osteoid saat ini sangat membantu diagnosis, meskipun terlihat hanya 50%. Metastasis mungkin

atau tidak mungkin menunjukkan mineralisasi meskipun timbulnya mineralisasi dalam tumor

primer. Prognosis keseluruhan buruk, dengan rekurensi lokal dan metastasis yang sedang terjadi

sampai 90% kasus.

7 | AJR : 198, January 2012

Referensi

1. Allan CJ, Soule EH. Osteogenic sarcoma of the somatic soft tissues: clinicopathologic study of 26 cases and review of literature. Cancer 1971; 27:1121–1133

2. Fletcher CDM, Unni KK, Mertens F, eds. World Health Organization classification of tumours: pathology and genetics of tumours of soft tissue and bone. International Agency for Research on Cancer Website. www.iarc.fr/en/publications/pdfsonline/pat-gen/bb5/bb5-cover.pdf. Published April 2002. Accessed September 2, 2011

3. Wilson H. Extraskeletal ossifying tumors. AnnSurg 1941; 113:95–1124. Fine G, Stout AP. Osteogenic sarcoma of the extraskeletal soft tissues. Cancer 1956;

9:1027–10435. Bane BL, Evans HL, Ro JY, et al. Extraskeletal osteosarcoma: a clinicopathologic review

of 26 cases. Cancer 1990; 65:2762–27706. Chung EB, Enzinger FM. Extraskeletal osteosarcoma. Cancer 1987; 60:1132–11427. McCarter MD, Lewis JJ, Antonescu CR, Brennan MF. Extraskeletal osteosarcoma:

analysis of outcome of a rare neoplasm. Sarcoma 2000; 4:119–1238. Lee JS, Fetsch JF, Wasdhal DA, Lee BP, Pritchard DJ, Nascimento AG. A review of 40

patients with extraskeletal osteosarcoma. Cancer 1995; 76: 2253–22599. Ahmad SA, Patel SR, Ballo MT, et al. Extraosseous osteosarcoma: response to treatment

and longterm outcome. J Clin Oncol 2002; 20:521–52710. Laskin WB, Silverman TA, Enzinger FM. Postradiation soft tissue sarcomas: an analysis

of 53 cases. Cancer 1988; 62:2330–234011. Okada K, Ito H, Miyakoshi N, Sageshima M, Nishida J, Itoi E. A low-grade extraskeletal

osteosarcoma. Skeletal Radiol 2003; 32:165–16912. Goldstein-Jackson SY, Gosheger G, Delling G, et al. Extraskeletal osteosarcoma has a

favourable prognosis when treated like conventional osteosarcoma. J Cancer Res Clin Oncol 2005; 131: 520–526

13. Torigoe T, Yazawa Y, Takagi T, Terakado A, Kurosawa H. Extraskeletal osteosarcoma in Japan: multiinstitutional study of 20 patients from the Japanese Musculoskeletal Oncology Group. J OrthopSci 2007; 12:424–429

8 | AJR : 198, January 2012

Pencitraan dari Osteosarkoma Ekstraskeletal

A B

C D

Gambar 1. Laki-laki 56 tahun dengan osteosarkoma ekstraskeletal primer pada dinding otot perut kanan.A, kontras-gambar koronal CT yang telah disempurnakan, melalui perut dan panggul menunjukkan meningkatnya heterogen massa yang teraba timbul dari otot oblik eksternal kanan, tanpa keterlibatan peritoneum (panah). B, Fused coronal 18F-FDG PET/gambar CT melalui perut dan panggul menunjukkan massa dinding kanan abdomen (panah) untuk menjadi intens FDG avid. C, Pasien kemudian menjalani reseksi massa. Ulasan patologi menunjukkan eksisi marjinal. Gambar kontras disempurnakan dari volumetrik koronal diinterpolasi dengan tahan nafas pada pemeriksaan MR melalui perut dan panggul diperoleh 7 bulan setelah operasi menunjukkan peningkatan nodular ringan rendah dalam kaitannya dengan letak reseksi (panah), mencurigakan untuk kekambuhan. D, Kontras koronal gambar CT disempurnakan melalui perut dan panggul diperoleh 9 bulan setelah operasi menunjukkan heterogen meningkatkan massa di dalam dinding perut kanan lebih rendah dalam kaitannya dengan letak reseksi (panah), konsisten dengan kekambuhan tumor lokal.

9 | AJR : 198, January 2012

A B C

D E F

G H I

Gambar 2. Wanita 2-53 tahun dengan osteosarcoma ekstraskeletal paha kiri. A, foto Gross menunjukkan osteosarkoma jaringan lunak yang melibatkan otot-otot paha. Perhatikan penampilan berdaging (tanda bintang tunggal) dengan daerah nekrosis dan perdarahan (tanda bintang ganda). B, Photomicrograph histologi osteosarkoma jaringan lunak dengan H dan E noda menunjukkan tingkat tinggi sel spindle sarkoma dengan deposisi osteoid fokal (asterisk) oleh sel tumor (bidang yang lebih rendah). C, Transaxial 18F-FDG PET gambar diperoleh pada presentasi yang menunjukkan perifer FDG-avid massa paha kiri dengan pusat photopenia (panah), konsisten dengan nekrosis. Lesi

10 | AJR : 198, January 2012

diidentifikasi karena pemeriksaan PET FDG awalnya dilakukan untuk tindak lanjut dari karsinoma serviks.D, FDG PET maksimum gambar-intensitas- proyeksi yang diperoleh pada saat yang sama sebagai A menegaskan letak FDG-avid tumor primer (panah) dan tidak adanya metastasis jauh dari penyakit. E, unenhanced aksial gambar CT diperoleh pada presentasi menunjukkan fokus kecil kalsifikasi dalam massa paha kiri (panah). F, Kontras ditingkatkan urutan T1lemak jenuh koronal gambar MR paha kiri diperoleh pada waktu yang sama seperti C menunjukkan peningkatan tepi infiltratif dan peningkatan pusat dalam tumor (panah). G, urutan T2 lemak jenuh transaxial gambar MR paha kiri diperoleh pada presentasi yangmenunjukkan tumor heterogen sebagian nekrotik (panah) melibatkan vastus lateralis kiri dan otot intermedius. Daerah nekrosis T2 - hiperintens dalam tumor berkorelasi dengan wilayah photopenia pada FDG PET. H, Kontras ditingkatkan gambar CT koronal panggul diperoleh 9 bulan setelah reseksi bedah tumor primer menunjukkan metastatis limfadenopati inguinal bilateral dengan kalsifikasi (panah). I, unenhanced transaxial gambar CT dada menunjukkan efusi pleura kecil kiri dan sebagian kalsifikasi meninggalkan metastasis paru lobus bawah (panah).

A B

Gambar 3. Wanita 52 tahun dengan osteosarkoma ekstraskeletal dari retroperitoneum kanan. A, unenhanced transaxial gambar CT perut menunjukkan massa jaringan lunak dengan fokus mineralisasi di retroperitoneum tepat berbatasan aspek anterior ginjal kanan (panah). B, Kontras disempurnakan lemak ditekan urutan T1 gambar MR sagital dada tulang belakang menunjukkan T4 metastasis tubuh vertebral dan meningkatkan massa jaringan lunak dalam kanal tulang belakang berpusat di tingkat T3 (panah).

11 | AJR : 198, January 2012

A B

Gambar 4. Pria 79 tahun dengan radiasi osteosarkoma ekstraskeletal dinding dada anterior kiri. Osteosarcoma ekstraskeletal terjadi dalam bidang radioterapi sebelumnya, dengan selang waktu 10 tahun antara radioterapi dan menunjukkan osteosarcoma ekstraskeletal. A, Kontras transaxial gambar CT disempurnakan melalui dada menunjukkan massa yang luar biasa relatif homogen tanpa mineralisasi menyerang melalui dinding anterior dada kiri ( panah) . B, Kontras disempurnakan gambar transaxial CT dada diperoleh 4 bulan setelah reseksi bedah menunjukkan massa infiltratif tidak jelas otot dada kiri dengan invasi dinding dada, metastasis pleura, dan meninggalkan aksila dan subpectoral limfadenopati (panah).

A B

C D

Gambar 5. Pria 59 tahun dengan osteosarkoma ekstraskeletal pleura kiri yang disajikan dengan dugaan mesothelioma, tetapi diagnosis osteosarkoma ekstraskeletal dikonfirmasi pada biopsi terbuka .

12 | AJR : 198, January 2012

A, rontgen dada frontal diperoleh pada presentasi yang menunjukkan kehilangan volume di hemithorax kiri dengan penebalan pleura difus. B, Kontras ditingkatkan gambar koronal CT dada diperoleh pada presentasi menunjukkan penebalan pleura difus dan mineralisasi memperluas ke celah besar, yang tidak jelas terlihat pada rontgen dada. C, gambar koronal CT dada diperoleh 6 bulan setelah B menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam penebalan pleura melingkar luas dan kalsifikasi. D, gambar transaxial CT dada menunjukkan penebalan pleura melingkar luas dengan keterlibatan perikardial (panah) dan timbul metastasis pleura kontralateral. Pasien meninggal dalam 6 minggu.

A B

C D

Gambar 6. Pria 78 tahun dengan osteosarkoma ekstraskeletal otot rektus kanan.

13 | AJR : 198, January 2012

A, gambar CT transaxial kontras melalui panggul menunjukkan massa jaringan lunak dengan mineralisasi (panah) yang timbul dari otot rektus kanan. Pasien kemudian menjalani reseksi bedah massa. B, gambar Frontal intensitas maksimum proyeksi PET 18F-FDG diperoleh 6 minggu setelah reseksi primer menunjukkan beberapa fokus FDG-avid, konsisten dengan peritoneal sarcomatosis, meninggalkan metastasis adrenal, dan deposito tumor mediastinum posterior. C, Kontras gambar CT koronal melalui perut dan panggul diperoleh 6 minggu setelah reseksi primer menunjukkan beberapa heterogen meningkatkan massa jaringan lunak tanpa mineralisasi (panah), konsisten dengan peritoneal sarcomatosis pada FDG PET /CT. D, gambar CT transaxial kontras melalui perut bagian atas menunjukkan sisa metastasis adrenal dan deposito tumor peritoneal kontralateral, keduanya tanpa mineralisasi (panah).

A B C

DGambar 7. Wanita 28 tahun dengan osteosarcoma ekstraskeletal rahim. A, urutan T2 gambar MR Coronal melalui rahim menunjukkan massa T2 hiperintens distending kanal endoserviks dan membungkus tubuh bawah rahim (panah). B, Sesuai transaxial 18F-FDG PET gambar melalui panggul menunjukkan intens FDG-avid massa membungkus rahim, kandung kemih dengan kompresi anterior (panah).

14 | AJR : 198, January 2012

C, gambar CT koronal kontras melalui panggul menunjukkan perpanjangan langsung dari tumor ke ovarium kanan (panah), yang muncul diperbesar dengan peningkatan heterogen. Kecil jumlah mineralisasi dicatat dalam massa uterus. D, gambar CT koronal Kontras melalui perut dan panggul menunjukkan beberapa fokus mineralisasi dalam tumor rahim primer (panah) dan besar tidak termineralisasi metastasis hati (panah).

A B C

Gambar 8. Wanita 38 tahun dengan metastasis osteosarcoma ekstraskeletal dengan letak utama tidak diketahui. Pasien disajikan dengan teraba benjolan pada payudara, yang hasil eksisi menunjukkan osteosarkoma ekstraskeletal. A, gambar transaxial CT dada menunjukkan sebagian kalsifikasi nodul payudara kiri (panah) dan nodul paru bilateral (panah), yang hasil biopsi konsisten dengan metastasis ekstraskeletal osteosarkoma. B, gambar CT koronal dada, perut, dan panggul menunjukkan sebagian kalsifikasi massa rahim (panah), kalsifikasi paraaorta limfadenopati (panah), dan sebagian kalsifikasi metastasis paru-paru kiri (tanda bintang). C, gambar transaxial CT otak menunjukkan beberapa lesi sebagian kalsifikasi dengan edema perilesional .

15 | AJR : 198, January 2012