OPREC (Formulir 2015)

FORMULIR PENDAFTARAN BAKAL CALON (BALON) ANGGOTA

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA (BEM)

STMIK BINA NUSANTARA JAYA LUBUKLINGGAU

Alamat Jl. Yos Sudarso No. 97.A Kota Lubuklinggau Sumsel telp. (0733)-325306

Isilah Biodata Anda dengan lengkap dan jelas:

Nama :

Nim :

Tempat/ Tanggal Lahir :

Gol. Darah :

Jurusan/Semester/Kelas :

Alasan mendaftarkan diri :

______

Yang akan dilakukan jika terpilih :

IPK terakhir :

Email :

No. Telp/ HP :

Alamat sekarang :

Asal Sekolah :

Hobi : a.

b.

Prestasi SMA* : a.

b.

Keahlian : a.

b.

Motto Hidup :

Tujuan pencalonan : a.

b.

Organisasi yang pernah diikuti: a.

b.





*disertakan fotokopi sertifikat pendukung

ORANG TUA

Nama Orang Tua

a.Ayah :

b.Ibu :

Alamat Orang Tua :

Pekerjaan

a.Ayah :

b.Ibu :

No. Telp/ HP :

Lubuklinggau,.............................2015

Nama :

NIM :

Photo

3x4





Surat Pernyataan

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIM :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jurusan/Kelas/Semester :

Program Studi :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia bekerja sama dan berperan serta

meluangkan waktu, tenaga dan pikiran saya untuk demi memajukan BEM STMIK

BINA NUSANTARA JAYA Lubuklinggau dan bersedia mematuhi semua

peraturan tertulis maupun lisan yang ada di dalam AD/ART BEM STMIK BINA

NUSANTARA JAYA Lubuklinggau.

Apabila di kemudian hari saya melakukan hal diluar peraturan BEM STMIK

BINA NUSANTARA JAYA Lubuklinggau, saya sanggup dikenakan sanksi yang

diberikan sesuai dengan peraturan tertulis dalam AD/ART BEM STMIK BINA

NUSANTARA JAYA Lubuklinggau dalam bentuk apapun.

Lubuklinggau,..................................2015

Yang membuat pernyataan,

(..........................................)

MATERAI

Rp. 3.000

OPREC (Formulir 2015)

Documents

Transcript of OPREC (Formulir 2015)