1

MODUL OMPHALOMESENTERIKUS REMNANT KodeModul : MBA 013

A. Definisi

Omphalomesenterikus remnant dapat berupa saluran persisten, kista atau sinus yang terhubung dengan umbilicus. Anomali ini disebabkan oleh kegagalan resorbsi duktus omphalomesenterikus pada periode embrional. Keadaan ini ditemukan pada sekitar 2% populasi dan umumnya ditemukan secara insidental saat operasi. Keadaan yang menyebabkan terjadinya symptom pada kelainan ini adalah 4-35%.

B. Waktu

(1) Tingkat pengayaan dimulai dari semester 1 sampai 2. (2) Kegiatan magang diprogram dari semester 3sampai 5 (3) Kegiatan mandiri dimulai dari awal semester 6 sampai akhir masa pendidikan.

Jenis Penyakit

ICD 10

Tahap I

Tahap II

Jumlah kasus

minimum PBD (3bl)

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 5

Sem 6

Sem 7

Sem 8

Sem 9

G

M

Omphalomesenterikus remnant

Q43

K6

K6

K6

P2A3

P2A3

P2A3

P5A5

P5A5

P5A5

P5A5

2

3

Kompetensi yang harus dikuasai dalam setiap tahap ditandai dengan warna, warna merah adalah tingkat pengayaan dan pengusaan materi (K6), warna kuning adalah tingkat magang dan pengusaan psikomotor dan attitude (P2A3); sedangkan warna hijau adalah tingat mandiri dan pengusaan psikomotor dan attitude (P5A5). G : Kegiatan magang M : Operasi mandiri

C. Tujuan

1. Tujuan Umum

Setelah menyelesaikan modul ini peserta didik memahami dan mengerti tentang embriologi, anatomi dan topografi daerah abdomen, patogenesis omphalomesenterikus remnant, mampu menegakkan di-agnosis, melakukan persiapan praoperatif, melakukan tindakan operasi eksisi omphalomesenterikus remnant, serta perawatan pasca operasi.

2. Tujuan Khusus

1. Mampu menjelaskan embriologi, anatomidan topografi daerah abdomen 2. Mampu menjelaskan patologi dan pathogenesis omphalomesenterikus remnant 3. Mampu menjelaskan gejala dan tanda klinis untuk diagnosis omphalomesenterikus remnant 4. Mampu membuat diagnosis omphalomesenterikus remnant 5. Mampu menjelaskan komplikasi omphalomesenterikus remnant 6. Mampu menjelaskan penanganan dan indikasi operasi omphalomesenterikus remnant 7. Mampu melakukan tindakan operasi pada omphalomesenterikus remnant 8. Mampu melakukan perawatan perioperatif dan mengatasi komplikasinya

2

D. Strategi dan Metoda Pembelajaran

1. Pengajaran dan kuliah pengantar 50 menit 2. TinjauanPustaka

� Presentasi omphalomesenterikus remnant � Presentasi kasus omphalomesenterikus rem-

nant

1 kali, telaah kepustakaan 1 kali

3. Diskusi Kelompok 2 x 50 menit, diskusi kasus menyangkut diagno-sis,teknik operasi, penyulit, dsb

4. Bed side teaching 3x ronde 5. BimbinganOperasi

� Operasi magang � Operasi mandiri

Minimal 2 Minimal 3kasus

E. Kompetensi

JenisKompetensi Tingkat Kompetensi

a Mampu menjelaskan embriologi,anatomidan topografi daerah abdomen K6 b Mampu menjelaskan patologi dan pathogenesis omphalomesenterikus rem-

nant K6

c Mampu menjelaskan gejala dan tanda klinis untuk diagnosis omphalomesenterikus remnant K6

d Mampu membuat diagnosis omphalomesenterikus remnant K6 P2 A3 e Mampu menjelaskan komplikasi omphalomesenterikus remnant K6 P2 A3 f Mampu menjelaskan penanganan dan indikasi operasi omphalomesenterikus

remnant K6 P5 A5

g Mampu melakukan tindakan operasi pada omphalomesenterikus remnant K6 P5 A5 h Mampu melakukan perawatan perioperatif dan mengatasi komplikasinya K6 P5 A5

F. PersiapanSesi

(1) Materi kuliah pengantar berupa kisi-kisi materi yang harus dipelajari dalam mencapai kompetensi, mencakup

a. Embriologi,anatomi dan topografi daerah abdomen b. Patologi dan pathogenesis omphalomesenterikus remnant c. Gejala dan tanda klinis, imaging untuk diagnosis omphalomesenterikus remnant d. Komplikasi omphalomesenterikus remnant e. Penanganan, indikasi, dan tehnik operasi eksisi omphalomesenterikus remnant f. Perawatan perioperatif dan mengatasi komplikasinya

(2) Presentasi teknik operasi (3) Peralatan penunjang untuk materi (Audio-visual)

G. Referensi

1. Grosfeld JL, O’Neill JA, Fonkalsrud EW, Coran AG. Meckel’s Diverticulum. Dalam Pediatric Surgery. 6th ed. 2006. pg 1304-1312

2. O’Neill JA, Grosfeld JL, Fonkalsrud EW, Coran AG, Caldamore AA. Meckel’s Diverticulum dalam Principles of Pediatric Surgery. 2nd ed. pg 499-502

3

3. Ashcraft, Holcomb KW, Murphy GW, Patrick J. Meckel’s Diverticulum. Dalam Pediatric Sugery. 4th ed. 2005. pg 553-557

4. Oldham, K T, Colombani, PM, Foglia, RP, Skinner, MA. Appendix and Meckel's Diverticulum. Dalam Principles and Practice of Pediatric Surgery, 4th ed. Lippincott Williams & Wilkins 2005. p. 1270-1281

H. GambaranUmum

Omphalomesenterikus remnant dapat berupa saluran persisten, kista atau sinus yang terhubung den-gan umbilicus. Anomaly ini disebabkan oleh kegagalan resorbsi duktus omphalomesenterikuspada peri-ode embrional.Keadaan ini ditemukan pada sekitar 2% populasi dan umumnya ditemukan secara inciden-tal saat operasi. Keadaan yang menyebabkan terjadinya symptom pada kelainan ini adalah 4-35%.

Pada anamnesis dapat ditemui adanya umbilikus yang berwarna kemerahan dan mengeluarkan bau-feses sejak lahir. Sementara pada pemeriksaan fisik yaitu umbilikus yang kemerahan dan keluar cairan-berbau feses. Sementara, pada keadaan divertikel Meckel yang simptomatik umumnya ditemui gejala ap-pendicitis klasik yaitu nyeri perut kanan bawah yang diahului nyeri ulu hati.

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain ultrasonografi maupun CT scan untuk-mengetahui adanya kista dan melakukan sinofram untuk mengetahui sinus omphalomesenterikus.

Penatalaksanaan dilakukan dengan cara eksisi sinus, fistula maupun kista dari duktus omphalomesenterikus.

Bentuk lain dari omphalomesenteric remnant yaitu diverticulum Meckel yang terjadi akibat tidak sempurnanya regresi ductus omphalomesentericus, sehingga terjadi hubungan dari umbilicus ke ileum sebatas jaringan fibrotic saja atau fistula. Pada 75% pasien diverticulum sudah tidak ada hubungan dengan umbilicus. Gejala hanya muncul pada diverticulum yang berkomplikasi, komplikasi tersering adalah perdarahan (40-60%), obstruksi (25%) dan diverticulitis (10-15%) dengan atau tanpa perforasi. Perdarahan ditemukan BAB kehitaman, pada obstruksi ditemukan distensi abdomen, muntah, tidak dapat flatus dan BAB sedang pada diverticulitis ditemukan nyeri pada sekitar umbilicus sampai dengan tanda-tanda peritonitis bila terjadi perforasi.

Temuan pada pemeriksaan fisik tergantung dari komplikasi yang timbul antara lain anemia bila terjadi komplikasi perdarahan, nyeri sekitar umbilicus bila terjadi diverticulitis, darm contour dan darm steifung disertai dengan metallic sound bila terjadi komplikasi obstruksi. Pemeriksaan penunjang:foto polos abdomen dapat ditemukan gambaran obstruksi usus, distensi usus, air fluid level atau ditemukan gambaran perforasi dengan pneumoperitonium

Penatalaksanaan divertikel meckel : laparotomi divertikulektomi

I. ContohKasus

Seorang anak laki-laki, usia 2 bulan, datang dengan keluhan umbilikus kemerahan dan keluar cairan berbau feces sejak lahir. Pada pemeriksaan fisik ditemukan umbilikus kemerahan dan keluar cairan berbau feces Pertanyaan:

1. Apa kemungkinan diagnosis pada pasien ini? 2. Bagaiman penatalaksanaan pada pasien ini?

J. Rangkuman

Omphalomesenterikus remnant dapat berupa saluran persisten, kista atau sinus yang terhubung den-gan umbilicus. Anomaly inidisebabkan oleh kegagalan resorbsi duktus omphalomesenterikus pada peri-ode embrional.Keadaan ini ditemukan pada sekitar 2% populasi dan umumnya ditemukan secara inciden-tal saat operasi. Keadaan yang menyebabkan terjadinya symptom pada kelainan ini adalah 4-35%.

Pada anamnesis dapat ditemui adanya umnilikus yang berwarna kemerahan dan mengeluarkan bau-feses sejak lahir.Sementara pada pemeriksaan fisik yaitu umbilicus yang kemerahan dan keluar cairan-berbau feses. Sementara, pada keadaan divertikel Meckel yang simptomatik umumnya ditemui gejala ap-pendicitis klasik yaitu nyeri perut kanan bawah yang diahului nyeri ulu hati.

4

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain ultrasonografi maupun CT scan untuk-mengetahui adanya kista dan melakukan sinofram untuk mengetahui sinus omphalomesenterikus.

Penatalaksanaan dilakukan dengan cara eksisi sinus, fistula maupun kista dari duktus omphalomesenterikus.

Bentuk lain dari omphalomesenteric remnant yaitu diverticulum Meckel yang terjadi akibat tidak sempurnanya regresi ductus omphalomesentericus, sehingga terjadi hubungan dari umbilicus ke ileum sebatas jaringan fibrotik saja atau fistula. Pada 75% pasien diverticulum sudah tidak ada hubungan dengan umbilikus. Gejala hanya muncul pada diverticulum yang berkomplikasi, komplikasi tersering adalah perdarahan (40-60%), obstruksi (25%) dan diverticulitis (10-15%) dengan atau tanpa perforasi. Perdarahan ditemukan BAB kehitaman, pada obstruksi ditemukan distensi abdomen, muntah, tidak dapat flatus dan BAB sedang pada diverticulitis ditemukan nyeri pada sekitar umbilicus sampai dengan tanda-tanda peritonitis bila terjadi perforasi.

Temuan pada pemeriksaan fisik tergantung dari komplikasi yang timbul antara lain anemia bila terjadi komplikasi perdarahan, nyeri sekitar umbilicus bila terjadi diverticulitis, darm contour dan darm steifung disertai dengan metallic sound bila terjadi komplikasi obstruksi. Pemeriksaan penunjang:foto polos abdomen dapat ditemukan gambaran obstruksi usus, distensi usus, air fluid level atau ditemukan gambaran perforasi dengan pneumoperitonium

Penatalaksanaan divertikel meckel : laparotomi divertikulektomi

K. Evaluasi

Tujuan Pembelajaran Metode Penilaian Mampu menjelaskan embriologi, anatomidan topografi daerah abdomen

Ujian lisan dan tulis

Mampu menjelaskan patologi dan pathogenesis omphalomesenterikus remnant

Ujian lisan dan tulis

Mampu menjelaskan gejala dan tanda klinis untuk diagnosis omphalomesenterikus remnant

Ujian lisan dan tulis dan diskusi

Mampu membuat diagnosis omphalomesenterikus remnant Ujian lisan dan tulis dan diskusi Mampu menjelaskan komplikasi omphalomesenterikus rem-nant

Ujian lisan dan tulis dan diskusi

Mampu menjelaskan penanganan dan indikasi operasi omphalomesenterikus remnant

Ujian lisan dan tulis dan diskusi

Mampu melakukan tindakan operasi pada omphalomesenterikus remnant

Pengamatan, penilaian kompetensi, diskusi, dan penilaian buku log

Mampu melakukan perawatan perioperatif dan mengatasi komplikasinya

Pengamatan, penilaian kompetensi, diskusi, dan penilaian buku log

L. InstrumenPenilaian

1. Ujian Pretest Ujian ini dilaksanakan pada awal stase dengan memberikan pertanyaan-pertanyaan yang mengacu pada pengetahuan esensial yang diperlukan untuk mendukung pelaksanaan tindakan atau prosedur yang diperlukan dan berperilaku sesuai dengan baku penatalaksanaan operasi.

2. Ujian Post test Ujian ini dilakukan pada akhir stase sebelum peserta didik pindah ke sub bagian lain. Materi ujian merupakan pengembangan dari ujian pretest dengan tingkat kesulitan yang lebih tinggi. Hasilnya dibandingkan dengan hasil pretest untuk melihat kemampuan daya tangkap peserta didik terhadap materi modul yang diajarkan dalam waktu 3 bulan ini. Setelah ujian post test, dilakukan diskusi antara pengajar dan peserta didik, untuk membahas hasil ujian dan berdiskusi lebih lanjut tentang kekurangan dari peserta didik dari hasil ujian tulis.

5

3. Buku Log Buku log merupakan buku yang mencatat semua aktivitas dari peserta didik, untuk menilai secara objektif kompetensi yang didapat dari peserta didik. Buku log berisi daftar kasus yang diamati, sebagai asisten ataupun yang dilakukan secara mandiri yang telah ditandatangai oleh pembimbing. Masalah yang dijumpai pada kasus yang ada juga dicatat dalam buku log. Selain itu buku log juga berisi kegiatan ilmiah yang dilakukan selama pendidikan.

M. Materi Baku

1. Menegakkan diagnosis

a. Riwayat: umbilikus kemerahan dan keluar cairan berbau feces sejak lahir. Pada diverticulum Meckel didapatkan perdarahan perektum tanpa rasa sakit, warna feses dapat hitam, me-rah,Perdarahan dapat berhenti tanpa terapi. Dapat terjadi obstruksi : distensi perut, mun-tah muntah hijau, tidak bisa kentut dan buang air besar.

b. Pemeriksaan fisik:Umbilikus kemerahan dan keluar cairan berbau feces. Pada diverticulum Meckel didapatkan anemia, palpasi nyeri sekitar umbilicus, darm kontur dan darm steifung jika terjadi obstruksi usus, metalik sound.

2. Persiapan Pasien

a. Persiapan operasi 1. Inform Consent 2. Puasa dilakukan 6 jam sebelum pembedahaan 3. Pasang infus, beri cairan standard (N4, NaCl, RL) dengan tetesan sesuai kebutuhan. 4. Antibiotik prabedah diberikan secara rutin.

b. TehnikOperasi

Eksisi Omphalomesenterikus remnant Penderita dalam posisi supine dan dilakukan anestesi umum. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada lapangan operasi.Lapangan operasi ditutup dengan doek steril. Dilakukan sayatan transversal kulit abdomen dibawah umbilikus. Sayatan diperdalam lapis demi lapis sampai peritoneum. Identifikasi omphalomesenterikus remnant, kemudian dilakukan eksisi omphalomesenterikus remnant. Tutup luka operasi lapis demi lapis. Eksisi divertikel Posisi pasien supine. Tindakan antisepsis pada dinding abdomen. Lakukan tindakan diatas dengan gerakan melingkar atau atas-bawah dan hindarkan persentuhan siku dan gaun operasi dengan area operasi. Batasi daerah operasi dan kemudian tutup bagian tubuh lain dengan kain. Irisan dibuat pada 4 cm diatas umbilicus secara transversal. Irisan diperdalam sampai rongga abdomen. Identifikasi caecum. Identifikasi divertikel dengan mengurutkan dari caecum ke proksimal. Identifikasi divertikel, dilanjutkan dengan melakukan reseksi divertikel sampai daerah tanpa tanda – tanda ulcer. Dilanjutkan dengan melakukan jahitan pada dasar divertikel dengan jahitan zide, 3.0 atraumatik, taper dan dijahit secara transversal. Dilakukan tes pasase dan kebocoran dengan mengalirkan cairan usus dari proksimal ke distal melewati sambungan. Cuci rongga abdomen. Tutup luka operasi lapis demi lapis.

3. Pascabedah

Komplikasi adalah perdarahan, infeksi luka operasi, cedera usus, cedera vesica urinaria.

6

N. Algoritma

O. Penuntun Belajar Dan Daftar Tilik

PENUNTUN BELAJAR PROSEDUR OPERASI EKSISI

OMPHALOMESENTERIKUS REMNANT

KEGIATAN

I. Memahami data-data preoperasi yang diperlukan a. Memahami keluhan dan gejala pasien b. Memahami pemeriksaan fisik omphalomesenterikus remnant.

II. Melakukan tindakan Eksisi Omphalomesenterikus remnant a. Dilakukan narkose umum dengan intubasi endotrakeal. b. Pasien diletakkan dalam posisi supine. c. Desinfeksi lapangan pembedahan dengan larutan antiseptik, kemudian ditutup dengan

kain steril kecuali lapangan operasi. d. Dilakukan sayatan transversal kulit abdomen dibawah umbilikus. Sayatan diperdalam

lapis demi lapis sampai peritoneum. e. Identifikasi omphalomesenterikus remnant, kemudian dilakukan eksisi

omphalomesenterikus remnant f. Luka operasi ditutuplapis demi lapis

III. Penyelesaian a. Memberitahukan dan menjelaskan keadaan pasien kepada keluarganya b. Membuat laporan operasi

Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut.: 1. Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau

urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan) 2. Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan).

Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal

3. Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan)

7

DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA PROSEDUR OPERASI EKSISI

OMPHALOMESENTERIKUS REMNANT (diisiolehpengajar)

PESERTA : TANGGAL :

KEGIATAN NILAI

I. PENDAHULUAN 1. Memberikan penjelasan dan ijin tindakan

2. Menetapkan indikasi operasi

3. Memahami data data preoperasi seperti klinis dan pemeriksaan fisik

II. TEHNIK TINDAKAN EKSISI OMPHALOMESENTERIKUS REMNANT

4. Melakukan tindakan a dan antisepsis pada pasien

5. Melakukan drapping pada pasien

6. Melakukan sayatan transversal kulit abdomen dibawah umbilikus

7. Melakukan identifikasi omphalomesenterikus remnant

8. Melakukan eksisi omphalomesenterikus remnant

9. Melakukan penutupan luka operasi

III. PENYELESAIAN

10. Memberitahukan dan menjelaskan keadaan pasien kepada keluarganya

11. Membuat laporan operasi

Komentar/Ringkasan: Rekomendasi: Tanda tangan Pelatih _______________________________Tanggal _______________

Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang diperagakan oleh peserta pada saat melaksanakan statu kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan seperti yang diuraikan dibawah ini: : Memuaskan: Langkah atau kegiatan diperagakan sesuai dengan prosedur atau panduan standar : Tidak memuaskan: Langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan sesuai dengan prosedur atau

panduan standar T/T: Tidak Ditampilkan: Langkah, kegiatan atau keterampilan tidak diperagakan oleh peserta selama

proses evaluasi oleh pelatih

8

PENUNTUN BELAJAR PROSEDUR OPERASI EKSISI DIVERTIKEL

KEGIATAN

IV. Memahami data-data preoperasi yang diperlukan c. Memahami keluhan dan gejala pasien d. Memahami pemeriksaan fisik komplikasi diverticulum Meckel e. Memahami pemeriksaan penunjang

V. Melakukan tindakan Laparotomi divertikulektomi g. Dilakukan narkose umum dengan intubasi endotrakeal. h. Penderita dalam posisi terlentang, dalam general anestesi. i. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada seluruh abdomen dan dada bagian

bawah, kemudian lapangan operasi dipersempit dengan kain steril. j. Irisan dibuat pada 4 cm diatas umbilicus secara transversal k. Irisan diperdalam sampai rongga abdomen l. Identifikasi divertikel dengan mengurutkan dari caecum ke proksimal m. identifikasi divertikel, dilanjutkan dengan melakukan reseksi divertikel sampai daerah

tanpa tanda – tanda ulcer. n. Dilanjutkan dengan melakukan jahitan pada dasar divertikel dengan jahitan side, 3.0

atraumatik, taper dan dijahit secara transversal o. dilakukan tes pasase dan kebocoran dengan mengalirkan cairan usus dari proksimal ke

distal melewati sambungan p. Cuci rongga abdomen q. Tutup luka operasi lapis demi lapis

VI. Penyelesaian c. Memberitahukan dan menjelaskan keadaan pasien kepada keluarganya d. Membuat laporan operasi dan instruksi paska operasi

Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut.:

4. Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan)

5. Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal

6. Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien

T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan)

9

DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA PROSEDUR OPERASI EKSISI DIVERTIKEL

(diisi oleh pengajar)

Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang diperagakan oleh peserta pada saat melaksanakan statu kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan seperti yang diuraikan dibawah ini: : Memuaskan: Langkah atau kegiatan diperagakan sesuai dengan prosedur atau panduan standar : Tidak memuaskan: Langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan sesuai dengan prosedur atau

panduan standar T/T: Tidak Ditampilkan: Langkah, kegiatan atau keterampilan tidak diperagakan oleh peserta selama proses

evaluasi oleh pelatih

PESERTA : TANGGAL :

KEGIATAN NILAI

IV. PENDAHULUAN Memberikan penjelasan dan ijin tindakan

Menetapkan indikasi operasi

Memahami data data preoperasi seperti klinis dan pemeriksaan fisik

V. TEHNIK TINDAKAN LAPAROTOMI DIVERTIKULEKTOMI

Melakukan tindakan a dan antisepsis pada pasien

Melakukan drapping pada pasien

Melakukan tindakan aseptik dan antiseptik

Melakukan insisi secara transverse pada abdomen melalui titik Mc burney

Melakukan identifikasi caecum

Melakukan identifikasi divertikel

Melakukan divertikulektomi

Melakukan pencucian rongga Abdomen

Melakukan penutupan rongga abdomen

VI. PENYELESAIAN

Memberitahukan dan menjelaskan keadaanpasien kepada keluarganya

Membuat laporan operasi dan instruksi paska operasi

Komentar/Ringkasan: Rekomendasi: Tanda tangan Pelatih _______________________________Tanggal _______________

P. KataKunci : omphalomesenterikus remnant, Eksisi omphalomesenterikus remnant, divertikulektomi

�����