18

2.2Oral Lichen planus2.2.1 DefinisiOral Lichen Planus (OLP) adalah inflamasi imunologi kronis mukokutan yang memiliki beberapa macam tampilan klinis yaitu dari keratotik (retukuler atau plaque-like) sampai eritematous dan ulseratif. 28% pasien OLP juga memiliki lesi kulit. Lesi kulit biasanya self-limiting dan hanya berlangsung 1 tahun atau kurang. Tampilan klasik dari lesi kulit ini terdiri dari eritematosa puritik sampai papula keunguan yang datar alasnya dan sering terlihat pada permukaan lengan dan kaki (gambar 2.1). papula mungkin berlainan atau bergabung membentuk plak. Pasien merasa lega setelah menggaruk lesi, tetapi trauma yang ditimbulkan dapat memperburuk penyakit, yang disebut sebagai fenomena Koebner. Fenomena ini mungkin juga berhubungan dengan OLP, yang terus menerus terkena trauma fisik selama pengunyahan dan menyikat gigi (Greenberg, Martin S. et al, 2008).Daerah mukosa ekstraoral yang paling sering terlibat adalah mukosa genital. Hampir 20% dari wanita yang mengalami OLP juga memiliki keterlibatan genital. Gejala tersebut diantaranya rasa terbakar, sakit, keputihan, dan dispareunia sering dilaporkan pada pasien dengan penyakit eritematosa atau ulseratif. Terdapat hubungan diantara tingkat keparahan dari daerah oral dan kelamin. Lichen planus genital juga telah dilaporkan pada laki-laki, tetapi hubungan dengan OLP tidak sesering pada wanita. OLP esofagus pernah digambarkan terjadi bersamaan dengan OLP pada beberapa pasien, keluhan utamanya adalah disfagia atau sulit menelan (Greenberg, Martin S. et al, 2008).

Gambar 2.1 Lesi kulit eritematosa puritik sampai papula keunguan yang datar atapnya dan sering terlihat pada permukaan lengan dan kaki

2.2.2 EpidemiologiDalam literatur, perbedaan prevalensi OLP telah dilaporkan dan bervariasi dari 0,5 hingga 2,2%. Angka tersebut dapat mewakili bahwa OLP sering disamakan dengan lesi kecil yang sering diabaikan. Diantara pasien yang dirujuk, proporsi perempuan lebih tinggi dibandingkan laki-laki, tetapi hal ini mungkin tidak terjadi pada populasi umum. Usia rata-rata pada saat diagnosis adalah sekitar 55 tahun (Greenberg, Martin S. et al, 2008).2.2.3Etiologi dan PatogenesisEtiologi dari OLP ini tidak diketahui. Selama beberapa tahun terakhir, OLP dibuktikan bahwa sistem imun memiliki peranan penting terhadap perkembangan penyakit ini. Hal ini didukung oleh karakteristik histopatologis dari infiltrasi pembentukan subepithelial-band yang didominasi oleh sel limfosit T dan makrofag serta degenerasi dari sel basal yang diketahui sebagai degenerasi liquefaction (Gambar 1). Tampilan ini dapat diinterpretasi sebagai ekspresi dari lengan cell-mediated dari sistem imun yang berperan terhadap patogenesis OLP melalui sitotoksisitas limfosit T yang berlawanan langsung dengan antigen yang ditampilkan oleh lapisan sel basal (Greenberg, Martin S. et al, 2008).Limfosit T yang autoreaktif dapat menjadi hal penting dalam perkembangan oral lichen planus (komposisi 7). Sel-sel tersebut tidak dapat membedakan antara molekul inheren dari tubuh dan antigen asing. Aktivasi dari limfosit T yang autoreaktif merupakan proses yang dapat meningkatkan bagian lain dari tubuh dibandingkan mukosa oral dan bahkan tidak hanya terjadi pada bagian timbulnya dari lesi mukosa. Kemungkinan besar, hal ini tidak hanya satu peptida yang memiliki potensi untuk menimbulkan respon inflamasi tetapi beberapa bergantung pada spesifisitas dari limfosit T autoreaktif. Kesimpulannya bahwa alasan tersebut menunjukkan bahwa sangat sulit mengidentifikasi faktor etiologi utama pada OLP. Faktor lain seperti stress dapat juga menjadi hal penting untuk menimbulkan proses inflamasi. Tidak biasa pasien melaporkan bahwa mereka telah melakukan kegiatan sosial yang negatif beberapa bulan sebelum timbulnya penyakit. Hal ini mengakibatkan etiologi dari OLP merupakan proses multifaktorial yang terdiri dari kejadian yang mungkin terjadi pada waktu yang berbeda (Greenberg, Martin S. et al, 2008).2.2.4Gambaran KlinisOLP dapat memiliki bagian merah dan putih serta memiliki tekstur yang berbeda, hal tersebut yang menjadi dasar dalam menentukan klasifikasi klinis pada kelainan ini. Komponen putih dan merah dari lesi dibagi menjadi beberapa tipe, yaitu:- Retikulum- Papula- Plak- Bulosa- Eritematosa- UlseratifDalam menetapkan diagnosis klinis OLP, tekstur retikular atau papular harus ada. Jika, di samping itu, daerah yang hadir adalah plak, bulosa, eritematosa, ulseratif, bentuk lesi OLP mengikuti. OLP pada gingiva dapat seluruhnya eritematosa tanpa tampilan retikular ataupun papular, dan jenis lesi ini harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan histopatologi (Greenberg, Martin S. et al, 2008).Penjelasan mengenai manifestasi klinis yang berbeda dari OLP adalah berhubungan dengan besarnya inflamasipada subepitelial. Inflamasi ringan dapat menimbulkan epitel untuk menghasilkan hiperkeratosis, sedangkan inflamasi yang lebih besar akan menyebabkan kerusakan parsial atau lengkap dari epitel, secara histopatologi dianggap sebagai atrofi, erosi, atau ulserasi. Hal ini ditampilkan dalam bentuk lesi eritematosa dan ulseratif yang dikelilingi oleh struktur retikular atau papular putih. Tingkat inflamasi dapat membentuk di mana bagian tengah terdiri dari proses inflamasi yang intens, sedangkan daerah pinggiran kurang terkena dan sel-sel epitel mampu merespon dengan membentuk hiperkeratosis (Greenberg, Martin S. et al, 2008).Bentuk OLP retikular ditandai dengan garis putih halus atau striae (Gambar 3). Striae dapat membentuk jalinan tetapi juga dapat membentuk pola melingkar (sirkular). Striae sering ditampilkan dengan daerah pinggiran eritematosa, yang menggambarkan adanya peradangan pada subepitel. Meskipun OLP retikular dapat ditemui di semua daerah mukosa mulut, paling sering bentuk ini didapatkan bilateral pada mukosa bukal dan jarang pada sisi mukosa labial. OLP reticular terkadang dapat dilihat pada batas vermilion.

Gambar 2.2 OLP retikular

Jenis OLP papular biasanya muncul pada tahap awal penyakit (Gambar 4). Hal itu secara klinis ditandai dengan titik putih kecil, yang dalam kebanyakan kasus menyatu dengan bentuk retikular. Terkadang elemen papular bergabung dengan striae secara alamiah (Greenberg, Martin S. et al, 2008).

Gambar 2.3OLP papular, secara klinis ditandai dengan titik putih kecil yang dalam kebanyakan kasus menyatu dengan bentuk retikular

Gambar 2.4OLP plak menunjukkan bentuk homogenous well-demarcated dengan plak putih, namun tidak selalu dikelilingi oleh striae)

OLP plak menunjukkan bentuk homogenous well-demarcated dengan plak putih, namun tidak selalu dikelilingi oleh striae (gambar 5). Lesi plak ini mungkin secara klinis sangat mirip dengan leukoplakia oral yang homogen. Perbedaan antara dua kelainanmukosa ini adalah adanya struktur reticular atau papular yang muncul bersamaan dalam kasus OLP plak. Bentuk ini paling sering ditemui pada perokok dan yang sudah berhenti merokok, plak dapat menghilang dan berubah menjadi jenis OLP reticular. Beberapa laporan ilmiah mejelaskan bahwa OLP plak memiliki resiko menjadi squamous cell carsinoma (Greenberg,S. et al, 2008).Biasanya OLP retikular, papular, dan plak tidak memiliki gejala (asimtomatik), meskipun pasien mungkin merasakan adanya kekasaran pada mukosa rongga mulutnya. Bentuk OLP bulosa sangat jarang terjadi,tetapi dapat muncul sebagai struktur bulosa yang dikelilingi oleh jaringan retikular.

Gambar 2.5 OLP eritematosa pada gingiva OLP eritematosa (atrofi) ditandai dengan area merah yang homogen. OLP jenis ini muncul pada mukosa bukal atau palatum, striae sering terlihat pada bagian pinggiran. Beberapa pasien mungkin menampilkan OLP eritematosa pada gingiva cekat (gambar 6). Bentuk lesi ini dapat terjadi tanpa papula atau striae dan ditampilkan sebagai gingivitis deskuamatif. Oleh karena itu, OLP eritematosa membutuhkan pemeriksaan histopatologi untuk dapat mendiagnosis dengan benar.Lesi ulseratif adalah bentuk yang paling jarang terlihat dari OLP (gambar 7). Secara klinis, terdiri dari ulkus fibrin berlapis dikelilingi oleh area eritematosa dan striae putih. Tampilan ini mungkin menggambarkantingkat dari intensitas inflamasi subepitel yang terjadi paling menonjol di bagian tengah lesi. Adapun bentuk OLP eritematosa, pasien akan mengeluhkan sensasi perih pada saat makan (Greenberg, Martin S. et al, 2008).2.2.5 Tampilan HistologisGambaran histopatologis OLP adalah (1) bidang hiperparakeratosis atau hiperorthokeratosis, sering terlihat dengan penebalan lapisan sel granular dan tampilan rete pegs, dan (2) "degenerasi liquefaction," atau nekrosis dari lapisan sel basal, (3) eosinophilic band dapat dilihat tepat di bawah membran basal dan mewakili fibrin yang menutupi lamina propria. Sebuah subephitelial padat berbentuk pita yang diinfiltrasi limfosit dan makrofag juga merupakan karakteristik dari penyakit ini (gambar 2.1). Deposisi antibodi dan komplemen dapat diamati tetapi tidak patognomonik untuk OLP, karena itu, teknik ini tidak digunakan secara rutin (Greenberg, Martin S. et al, 2008).

Gambar 2.6Reaksi lichenoid dengan infiltrasi sel inflamasi pada subepitelial dan degenerasi sel basal

2.2.6DiagnosisKomponen OLP seperti papula atau retikuler harus terlihat ketika menegakkan diagnosa klinis yang benar. Komponen patognomonik ini dapat muncul bersamaan dengan lesi plak, eritematosa, atau lesi ulseratif. Pada pasien dengan lesi eritematosa gingiva, mungkin akan sulit untuk menemukan striae atau papula. Biopsi untuk pemeriksaan histopatologis biasanya dibutuhkan untuk diagnosis yang akurat dari jenis OLP tersebut, tetapi penting bahwa biopsi harus diambil sejauh mungkin dari poket gingiva untuk menghindari timbulnya inflamasi sekunder penyakit periodontal (Greenberg, Martin S. et al, 2008).OLP sering dapat dibedakan dariLCRspada material gigi,yang paling sering terdeteksipadamukosabukaldanpada daerahbataslaterallidah. OLP, disisi lain, biasanya menampilkan secara keseluruhan hal-hal yang terlibat didalamnya (Greenberg, Martin S. et al, 2008).

Gambar 2.7Lupus eritematous discoid (LED) pada mukosa bukal kiri

Lesi mukosa oral yang tidak termasuk dalam kelompok reaksi likenoid kadang-kadang dapat berupa perbedaan masalah diagnostik. Lupus eritematous discoid (LED) menunjukkan strie yang nampak putih terang kadang-kadang menyerupai ciri-ciri dari OLP. Kehadiran strie di LED biasanya lebih menonjol, lebih ditandai dengan hiperkeratinisasi, dan strie yang muncul dapat melewati batas secara tidak terduga (Gambar 2.8). Kriteria histopatologi untuk Lupus Eritematous (LE) telah dilaporkan untuk mendiskriminasikan OLP dengan sensitivitas 92% dan spesifisitas 96%. Immunofluorescence langsung untuk Immunoglobulin (Ig) M pada biopsi mukosa oral (uji jaringan lupus) secara klinis menunjukkan hasil yang normal dan hasil ini dapat juga digunakan sebagai acuan, meskipun mereka hanya positif dalam waktu kurang dari 50% dari kasus-kasus SLE. OLP plaque-like didiskriminasikan dari leukoplakia oral homogen sebagai yang terakhir yang tidak dapat ditampilkan dengan adanya popular atau retikuler (Greenberg, Martin S. et al, 2008).OLP Eritematosa pada gingiva memiliki gambaran klinis yang sama seperti selaput lender pemfigoid. Dalam pemfigoid epitel ini mudah terlepas dari jaringan ikat oleh probe atau oleh tekanan pada saat pemeriksaan (fenomena Nikolskys). Biopsi untuk pemeriksaan histologi rutin dan imunofluorescence langsung dibutuhkan untuk diagnosis pembanding yang akurat. Kondisi ulser seperti eritema multiforme dan reaksi negatif terhadap obat anti-inflamasi (NSAID) mungkin sulit dibedakan dari ulkus pada OLP. Terbentuknya lesi, bagaimanapum, biasanya tidak muncul dengan retikuler atau popular di tepi ulserasi (Greenberg, Martin S. et al, 2008).2.2.7 PenatalaksanaanKarena etiologi utama OLP tidak diketahui, kondisi dasar dari OLP kurang diketahui sebagai pengembangan terapi pencegahan. Jadi, semua strategi pengobatan saat ini bertujuan untuk mengurangi atau menghilangkan gejalanya saja. Beberapa obat topikal telah diusulkan, termasuk steroid, kalsineurin inhibitor (siklosporin dan tacrolimus), retinoid, dan fototerapi ultraviolet. Steroid topikal adalah yang paling banyak digunakan dan diterima sebagai pilihan pengobatan utama (Gambar 2.6 b). Beberapa laporan telah menganjurkan steroid potent seperti clobetasol propionat sebagai pendukung atau steroid sedang seperti triamcinolone acetonide. Namun, belum ada penelitian random di mana membandingkan formula yang berbeda, kekuatan, dan kelas steroid yang dioleskan. Aplikasi topikal cyclosporine, tacrolimus, dan retinoid telah disarankan sebagai terapi lini kedua untuk OLP. Siklosporin telah dilaporkan menjadi kurang efektif dibandingkan clobetasol propionat dan tidak signifikan lebih baik daripada 1% triamcinolone pasta. Tidak ada efek samping yang berkaitan antara kedua obat yang telah dilaporkan kecuali sensasi terbakar sementara setelah penggunaan siklosporin. Dalam perbandingan aplikasi topikal clobetasol dan siklosporin, kedua obat tersebut ditemukan lebih efektif dalam mendorong perbaikan klinis, tetapi dua obat tersebut memiliki efek yang sebanding pada gejala yang dialami. Clobetasol memberikan hasil yang kurang stabil daripada siklosporin ketika terapi berakhir, namun tidak satupun dari mereka memerlukan penghentian terapi. Topikal tacrolimus 0,1% salep telah dilaporkan memiliki respon terapi awal lebih baik daripada salep triamcinolone acetonide 0.1%. Namun, obat ini telah diberi label US Food and Drug Administrations black box warning: "Kemungkinan terjadi peningkatan risiko keganasan (squamous cell carcinoma dan limfoma) pada pasien yang menggunakan tacrolimus topikal / pimecrolimus untuk psoriasis kulit. Agen ini harus digunakan dalam keadaan terbatas, dan pasien dibuat sadar akan hal ini. Sebagai kesimpulan, steroid topikal harus digunakan sebagai pilihan terapi utama untuk OLP yang memiliki gejala. Siklosporin dapat dianggap sebagai pilihan kedua, meskipun keberhasilannya masih dipertanyakan. Tacrolimus seharusnya hanya digunakan oleh para ahli ketika gejala lesi OLP yang sulit sembuh setelah diberi steroid topikal (Greenberg, Martin S. et al, 2008).Steroid topikal sebaiknya digunakan dalam bentuk obat kumur atau gel. Formula ini lebih mudah digunakan pasien dibandingkan bentuk pasta. Meskipun tidak ada penelitian sistematis yang membandingkan antara perbedaan frekuensi penggunaan obat, pendekatan penggunaan obat adalah dua atau tiga kali sehari selama 3 minggu diikuti dengan pengurangan obat selama 9 minggu berikutnya sampai dosis pemeliharaan dua sampai tiga kali seminggu tercapai . Tidak ada hasil yang konsisten yang memberikan dukungan bagi penurunan tingkat kortisol endogen. Kekambuhan umum terjadi dan pendekatan umum yang dilakukan adalah dengan memberikan steroid rendah untuk menjaga pasien bebas dari gejala. Ketika steroid topikal ampuh digunakan, infeksi jamur mungkin saja timbul. Sebuah perlakuan paralel dengan obat anti jamur mungkin diperlukan ketika jumlah aplikasi melebihi dari sekali sehari (Greenberg, Martin S. et al, 2008).

Gambar 2.8OLP ulseratif dan disertai penyembuhan dengan penggunaan0.025% clobetasol propionate gel selama 3 minggu dua kali sehari

Meskipun steroid topikal biasanya dapat menjaga pasien OLP bebas dari gejala, steroid sistemik dibenarkan untuk dapat mengontrol gejala dari lesi yang sulit hilang satu miligram per kilogram sehari selama 7 hari, diikuti dengan pengurangan 10 mg setiap hari berikutnya. Dosis pemeliharaan dengan steroid topikal dapat dimulai selama pengurangan dari steroid sistemik (Greenberg, Martin S. et al, 2008).OLP eritematosa dari gingiva merupakan tantangan dalam memberikan pengobatan. Sangat penting untuk menghilangkan plak dan kalkulus sub-dan supragingiva (gambar 21B). Jika plaque-induced gingivitis mikroba hadir, tampaknya akan muncul bersamaan dengan lichen planus gingiva dan membuat kedua lesi tersebut lebih resisten terhadap pengobatan farmakologis. Dengan demikian, kebersihan mulut harus dioptimalkan sebelum mulai pengobatan steroid. Setelah pengobatan kebersihan selesai, beberapa pasien mengalami penurunan dalam atau bahkan kehilangan gejala dan pengobatan steroid tidak lagi digunakan. Jika gejalanya menetap, krim steroid dapat digunakan selama 30 menit pada setiap aplikasi untuk meningkatkan konsentrasi steroid dalam jaringan gingiva (Greenberg, Martin S. et al, 2008).Sebagai bagian dari lesi OLP, daerah ulseratif dapat ditemukan dalam kontak dengan bahan gigi yang mirip dengan LCRs. Perbedaannya adalah perpanjangan dari LCR, yang terbatas pada kontak. Ketika gejala ulserasi semacam ini hadir sebagai bagian dari lesi OLP, penggantian material gigi, biasanya amalgam, dapat mengkonversi ke gejala lesi nonsimtomatik (Greenberg, Martin S. et al, 2008).OLP dianggap suatu kondisi pre-keganasan (gambar 25). Kondisi pre-keganasan adalah gangguan yang memerlukan peningkatan risiko transformasi ke arah keganasan di beberapa area pada mukosa rongga mulut dan tidak selalu berhubungan dengan lesi yang sudah ada. Sebuah lesi pre-keganasan, di sisi lain, adalah lesi yang memiliki peningkatan risiko untuk berkembang ke arah karsinoma dibandingkan dengan jaringan sekitarnya. Oral leukoplakia dan eritroplakia adalah contoh dari lesi prakanker (Greenberg, Martin S. et al, 2008).

Gambar 2.9Squamous cell carcinoma berkembang dari lichen planus plaque-like

Sudah diterima secara luas bahwa pasien dengan OLP cenderung mengidap oral karsinoma, meskipun risikonya rendah dan tidak melebihi 0,2% per tahun. Hal ini mungkin ambigu untuk menghubungkan peningkatan risiko untuk pasien dengan jenis lesi tertentu dari lesi OLP. Dalam beberapa penelitian, lesi plaque-like telah dilaporkan, tapi lesi ulseratif juga diduga berkaitan dengan transformasi kearah keganasan. Meskipun risiko untuk pasien dengan OLP untuk menjadi squamous cell carcinoma rendah, minimal dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan tahunan. Untuk pasien dengan gejala OLP, pemeriksaan untuk keganasan akan menjadi bagian dari evaluasi pengobatan simtomatik. Di negara-negara dengan sumber daya kesehatan yang terbatas, mungkin sulit untuk melakukan pemantauan tahunan, tetapi pada saat diagnosis, pasien harus dijelaskan dengan benar mengenai potensi keganasan OLP (Greenberg, Martin S. et al, 2008).

DAFTAR PUSTAKA

Greenberg, M.S; M. Glick. 2008. Burkets Oral Medicine Diagnosis and Treatment. 11th ed. Hamilton : BC Decker Inc

Little, James W., Falace, Miller, and Rhodus. 2008. Dental Management of The Medically Compromised Patient.7th edition. Missoury : Mosby

Patil, Santosh, et al. 2012. Epidemiological Relatioship of Oral Lichen planus to Hepatitis C Virus in an Indian Population. Jodhpur; Jodhpur National University

14