Farmakologi- Endokrin OHOFarmakologi- Endokrin OHO

OBAT HIPOGLIKEMI OBAT HIPOGLIKEMI ORALORAL(OHO)(OHO)

OBAT HIPOGLIKEMI ORAL (OHO)

PENDAHULUANObat-obat Hipoglikemi oral (OHO) sering disebut juga ADO(Anti Diabetes Oral), digunakan untuk menurunkan kadarGula darah yang dalam keadaan hiperglikemi.Tujuan pengobatan menggunakan OHO sejalan dengan dietDan olah raga, untuk menurunkan hiperglikemi,sehinnga Penderita “Normal” dengan keadaan :* Penderita merasa sehat,tanpa keluhan penyakit,normoglikemi, normolipemia, BB ideal, aktivitas normal• Komplikasi-komplikasi penyakit dapat ditekan,dihambat seminimal mungkin

Pemberian OHO lebih gampang ,tidak memerlukan alatSuntik,..lain dengan INSULIN, yang memerlukan alat suntik.

OBAT-OBAT HIPOGLIKEMI ORAL

Pengobatan Diabetes Mellitus dasar masih berdasar trias :1. Diet 2. Olah raga 3.Pemakaian obat

OHO digunakan untuk pengobatan Diabetes Mellitus tipe II.(NIDDM)OHO dibagi menjadi 4 golongan (berdasar cara kerja)

A. Pemicu sekresi insulin (insulin secretagogue) : Sulfonilurea dan glinidB. Penambah sensitivitas terhadap insulin : Metformin, tiazolidindion

C. Penghambat glukoneogenesis : MetforminD. Penghambat absorbsi glukosa : penghambat glukosidase alfa

A.PEMICU SEKRESI INSULIN1. Sulfonilurea Obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas dan merupakan pilihan utama untuk pasien dengan berat badan normal dan kurang, namun boleh diberikan pada pasien dengan berat badan lebih.2. Glinid Glinid merupakan obat yang cara kerjanya sama dengan sulfonilurea, dengan penekanan pada meningkatkan sekresi insulin fase pertama.Golongan ini terdiri dari 2 macam obat : Repaglinid (derivat asam bensoat) dan Nateglinid (derivat fenilalanin),Obat ini di absorbsi secara cepat setelah pemberian per oral dan di ekskresi

Secara secara cepat melalui hati.

B.PENAMBAH SENSITIVITAS TERHADAP INSULIN Tiazolidindion Tiazolidindion (rosiglitazon dan pioglitazon) Golongan ini mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah protein pengangkut glukosa, sehingga meningkatkan ambilan glukosa diperifer. Tiazolidindion di kontraindikasikan pada penderita dengan gagal jantung,karena dapat memperberat oedem/resistensi cairan dan juga pada pasien dengan gangguan faal hati. Perlu pemantauan faal hati secara berkala.

C. PENGHAMBAT GLUKONEOGENESIS Metformin Obat ini mempunyai efek utama mengurangi produksi glukosa hati (glukoneogenesis),disamping juga memperbaiki

Ambilan glukosa perifer. Terutama dipakai pada penderita DMYang gemuk.Metformin dikontraindikasikan pada pasien dengan gangguanFungsi ginjal (kreatinin > 1.5 mg/dl)Dan juga pada pasien dg hipoksemia (CVD,sepesis,syok,CHF)

D.PENGHAMBAT GLUKOSIDASE ALFA (acarbose)Obat ini bekerja dengan mengurangi absorbsi glukosa di usus Halus,sehingga mempunyai efek menurunkan kadar glukosa Darah sesudah makan.Efek : kembung dan flatulens

CARA PEMBERIAN OHO :

• OHO dimulai dengan dosis kecil dan ditingkatkan secara bertahap sesuai respons kadar glukosa darah,dapat diberikan sampai dosis hampir maksimal.

•Sulfonilurea generasi I & II : 15-30 menit sebelum makan

•Glimepirid : sebelum / sesaat sebelum makan

•Repaglinid : Nateglinid : sesaat/sebelum makan

•Metformin : sebelum/pada saat makan/sesudah makan

•Acarbose : bersama makan suapan pertama

•Tiazolidindion : Tidak bergantung pada jadwal makan

A.GOLONGAN SULFONILUREA

• Obat ini paling banyak digunakan sebagai obat hipoglikemi• Pembagian golongan sulfonilurea berdasar lama kerjanya :

- Short acting : Tolbutamide OHO Generasi I - Long acting : Chlorpropamide

- Intermediate acting : Glibenclamide Gliclazide Gliquidone OHO Generasi II Glipizide

Mekanisme kerja Sulfonilurea

Mekanisme kerja dapat terjadi pada pankreas atau ekstraPankreas, insulin merupakan mediator utama.

Mekanisme kerja pada pankreasSulfonilurea akan merangsang sel-sel beta pankreas lewatPerangsangan reseptor pada permukaan membran sel betaPankreas, yang selanjutnya diikuti fase2 sampai terjadi sekresiInsulin.Fase I. Merupakan penangkapan molekul sulfonilurea pada reseptor pada permukaan sel beta.

Fase II Perpindahan sinyal lewat membran,.melibatkan ion Ca

Fase III Desakan keluar pada granula-granula pembuat insulin Selanjutnya insulin disekresikan

Mekanisme kerja ekstra Pankreas

1. Meningkatkan kerja insulin bebas dan efektif,dengan cara menghalangi pengikatan insulin dan memudahkan terlepasnya insulin yang terikat sehingga menjadi insulin yang bebas dan efektif.2. Meningkatkan sensitivitas insulin dalam jangka waktu lama.3. Mempertahankan peningkatan sekresi insulin4. Mempertahankan pengendalian kadar gula plasma.5. Mengurangi output glukosa hepar,menghambat glukoneogenesis6. Menghambat lipolisis.

B. Biguanid

1. Setelah penggunaan Sulfonilurea,tidak lama kemudian dipakai preparat OHO dari gol.Biguanid Yang sekarang ada dipasar adalah (Dimethylbiguanide) atau Metformin.Golongan yang lain sudah tidak diijinkan untuk dipaki karena menyebabkan asidosis laktat. (Phenformin dan Buformin)

Keuntungan preparat Biguanid ailah tidak menyebabkanHipoglikemi,disamping itu dapat digunakan untuk menurunkanBerat badan,.karena sering anoreksia dan dapat menurunkanLipogenesis dan meningkatkan lipolisis.

Mekanisme kerja Biguanid

1. Stimulasi induksi insulin pada glukosa kedalam otot-otot2. Mencegah bertambahnya glukoneogenesis didalam hati3. Mencegah absorbsi glukosa dan substansi lain kedalam usus halus

EFEK SAMPING OHO

Carbutamide : tidak pernah digunakan karena toksisitas pada sumsum tulangTolbutamid : Kematian meningkat pada kasus kardiovaskuler efek pada gastrointestinal, skin rashChlorpropamide : Dapat menyebabkan hipoglikemi serius Pada dosis tinggi menyebabkan letargi,vertigo, keluhan gastrointestinalBiguanid : mual mutah,diare,anoreksia,..

INSULIN

Indikasi penggunaan Insulin• Penurunan berat badan yang cepat• Hiperglikemia berat disertai ketoasidosis• Ketoasidosis diabetik (KAD)• Hiperglikemia hiperosmolar non ketotik (HONK)• Hiperglikemia dengan asidosis laktat• Gagal dengan kombinasi OHO dosis maksimal• Stres berat ( infeksi sistemik,operasi besar,AMI,stroke)• Kehamilan dengan DM/diabetes melitus gestasional• Gangguan fungsi ginjal dan hati yang berat• Alergi terhadap OHO

JENIS DAN LAMA KERJA INSULIN

Berdasar lama kerja, insulin terbagi menjadi empat jenis :

# Insulin kerja cepat (rapid acting insulin)# Insulin kerja pendek (short acting insulin)# Insulin kerja menengah (intermediate acting insulin)# Insulin kerja panjang (long acting insulin)# Insulin camputan tetap, kerja pendek dan menengah (premixed insulin)

Cara kerja Efek samping

Penurunan A1C

Sulfonilurea Me sekresi insulin

BB naik,hipoglik,

1,5 – 2%

Glinid Me sekresi insulin

BB naik,hipoglik.

?

Metformin Me produksi glukose hatiMe+sensitivitasThd insulin

Diare.dispepsia,asidosis laktat

1.5 – 2 %

Acarbose Menghambat absorbsi glukosa

Flatulens, 0.5 – 1 %

Tiazolidindion Me+sensitivitas thd insulin

Edema 1.3 %

Insulin Me produksi glukosa hati

Hipoglik.BB naik

Potensial

Mekanisme Kerja , efek samping dan pengaruh terhadap penurunana A1C

PERTIMBANGAN PEMILIHAN OHO

Pemilihan OHO didasarkan pada pertimbangan target Pengendalian glukosa, mekanisme aksi,efek samping,BB,Usia,efektivitas terapi kombinasi,regimen pemberian,Ketaatan dan harga OHO,..

Pertimbangan pemilihan OHO terangkum dalam jawabanPertanyaan berikut :

1.Kapan OHO digunakan untuk terapi hiperglikemi pd DM II2.Apakah perbedaan mekanisme aksi atau efek samping OHO mempengaruhi pemilihan terapi ?3.Apakah terapi kombinasi meningkatkan efektivitas terapi atau mempengaruhi efek samping obat ?

1. KAPAN OHO DIGUNAKAN PADA HIPERGLIKEMI DM Tipe II * Hiperglikemi harus secepatnya diturunkan karena berhubungan dengan morbiditas dan mortalitas * Bila HbA1C dapat diturunkan maka komplikasi mikro- vaskuler dapat diturunkan dan mortalitas dpt diturunkan * Setelah Diagnosis DM ditegakkan ,maka dilakukan pengendalian glikemia dengan edukasi,perencanaan makan dan olah raga, billa dievaluasi dlm 2 minggu belum tercapai maka terapi ditambah dengan OHO * Variabel yang diperhatikan adalah : - umur jenis kelamin,status sosial-ekonomi,ketrampilan perawatan mandiri,keuangan/asuransi dan dukungan keluarga. * Pada usia lanjut defek metabolik dominan maka pilihan OHO gol.Insulin secretagogue

Golongan sulfonil urea yang dipilih yang paling rendahRisiko hipoglikemi.Glikasid dan glipisid risiko hipoglikeminya rendah dibandingGlibenclamid.Dosis awal diberikan setengah dosis.Pada pasien obese diberikan metformin,bila ada kontraIndikasi dapat diberikan glitazon atau acarbose.

2.APAKAH PERBEDAAN MEKANISME AKSI ATAU ESO MEMPENGARUHI PEMILIHAN TERAPI ?Yang perlu dipertimbangkan selain mekanisme aksi adalah :-Harga,efek samping,urgensi tercapainya normoglikemi,-Kemudahan penggunaannya.-Gol. Insulin secretaggogue menjadi pilihan utama karena kebanyakan pasien DM tipe II terjadi defisiensi insulin relatif.

* Kombinasi insulin secretagogue ,penghambat alfaglukosidase dan metformin diberikan bila dengan 2 macam OHO target pengendalian glukosa belum tercapai.

* Kombinasi insulin secretagogue dengan insulin diberikan bila terjadi gagal sekunder dengan terapi insulin scretagogue. kombinasi ini dapat mengurangi kebutuhan insulin untuk mencapai target glukosa darah yang sama.

• Terapi insulin dan metformin diberikan bila terjadi gagal sekunder terapi metformin.

Bila pasien gemuk dapat menggunakan metformin.Bila hiperglikemi postprandial yang nyata maka dapatMenggunakan penghambat alfaglukosidase

3.APAKAH TERAPI KOMBINASI MENINGKATKAN EFEKTIVITAS TERAPI ATAU MEMPENGARUHI EFEK SAMPING OBAT ?

* Tujuan terapi kombinasi adalah untuk meningkatkan efektivitas masing2 obat dan menurunkan efek samping.• Terapi kombinasi diberikan bila pengendalian glukosa belum tercapai dengan OHO dosis mendekati maksimal.• Kombinasi insulin secretagogue dgn metformin bila target pengendalian glukosa puasa dan postprandial tidak tercapai dengan insulin scretagogue.• Kombinasi insulin scretagogue dengan penghambat alfaglukosidase diberikan bila target gula darah puasa telah tercapai tapi target postprandial belum tercapai.