INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGALRSU Dr. SOETOMO SURABAYA

NIM. 0920111010

KARTU IDENTITAS GIGI DAN MULUT

I. Nama : Kelamin : Umur : Agama : Pekerjaan : Alamat :

II. Hasil Pemeriksaan

PEMERIKSAAN RO FOTO PERNAH / TIDAK

Kelainan :

a. Protrusi ra = ( + ) negatif

rb = ( - ) negatif

b. Retrusi ra = ( - ) negatif

rb = ( - ) negatif

c. Gigitan terbuka = ( - ) negatif

Gigitan dalam = ( + ) negatif

Gigitan silang = ( - ) negatif

Keterangan : Ditemukan protrusi pada rahang atas serta gigitan dalam

Surabaya, Juni 2014

Verifikator Pembimbing

drg. Wieke Lutviandari, DF M dr. Anwar Djunaidi

KETERANGAN

RAHANG ATASKANAN KIRI

1.1 Gigi seri pertama : Ditemukan perputaran searah jarum jam.

1.2 Gigi seri kedua : ditemukan celah di sisi distal

1.3 Gigi taring : Ditemukan celah disisi mesial

1.4 Gigi geraham depan pertama : Tidak ditemukan kelainan

1.5 Gigi geraham depan kedua : Tidak ditemukan kelainan

1.6 Gigi geraham belakang pertama : Tidak ditemukan kelainan

1.7 Gigi geraham belakang kedua : tidak ditemukan kelainan.

1.8 Gigi geraham belakang ketiga : Tidak ditemukan gigi

Keterangan :

2.1 Gigi seri pertama : Ditemukan perputaran berlawanan arah jarum jam.

2.2 Gigi seri kedua : Ditemukan celah pada sisi distal

2.3 Gigi taring : Ditemukan celah pada sisi mesial

2.4 Gigi geraham depan pertama : Ditemukan lubang

2.5 Gigi geraham depan kedua : Tidak ditemukan kelainan

2.6 Gigi geraham belakang pertama : Ditemukan lubang

2.7 Gigi geraham belakang kedua : Ditemukan lubang

2.8 Gigi geraham belakang ketiga : Tidak ditemukan gigi

Keterangan :

RAHANG BAWAHKANAN KIRI

4.1 Gigi seri pertama : Ditemukan perputaran searah jarum jam.

4.2 Gigi seri kedua : Tidak ditemukan kelainan

4.3 Gigi taring : Tidak ditemukan kelainan

4.4 Gigi geraham depan pertama : Tidak ditemukan kelainan

4.5 Gigi geraham depan kedua : Tidak ditemukan kelainan

4.6 Gigi geraham belakang pertama : Tidak ditemukan kelainan

4.7 Gigi geraham belakang kedua : Tidak ditemukan kelainan

4.8 Gigi geraham belakang ketiga : Tidak ditemukan gigi

Keterangan :

3.1 Gigi seri pertama : Ditemukan perputaran berlawanan arah jarum jam

3.2 Gigi seri kedua : Tidak ditemukan kelainan

3.3 Gigi taring : Tidak ditemukan kelainan

3.4 Gigi geraham depan pertama : Tidak ditemukan kelainan

3.5 Gigi geraham depan kedua : Tidak ditemukan kelainan

3.6 Gigi geraham belakang pertama : Tidak ditemukan kelainan

3.7 Gigi geraham belakang kedua : Tidak ditemukan kelainan

3.8 Gigi geraham belakang ketiga : Tidak ditemukan gigi

Keterangan :