UROLITHIASISerepo.unud.ac.id/.../1/2bfd96d7644f6e43a0c1ac7bed07f3bb.pdfobstruksi yang disebabkan...
Transcript of UROLITHIASISerepo.unud.ac.id/.../1/2bfd96d7644f6e43a0c1ac7bed07f3bb.pdfobstruksi yang disebabkan...
UROLITHIASIS
I NYOMAN GEDE WARDANA
BAGIAN ANATOMI FK UNUD UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR 2017
i
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kehadapan Ida Sang Hyang Widhi Wasa, atas
karunia dan rahmat-Nya lah tulisan yang berjudul “Urolitiasis” dapat penulis selesaikan
dalam rangka melaksanakan Tri Dharma perguruan tinggi di Universitas Udayana
Adapun tulisan ini masih jauh dari sempurna dan perlu kajian yang lebih dalam
lagi. Penulis membuka diri jika ada saran dan kritik yang ditujukan pada tulisan ini.
Penulis juga sangat berterima kasih kepada semua pihak yang ikut membantu
dalam penelitian ini, semoga Ida Sang Hyang Widhi Wasa senantiasa melimpahkan
berkat dan rahmat-Nya kepada mereka semua.
Denpasar, Januari 2018
Penulis
ii
ABSTRAK
UROLITIASIS
Urolitiasis adalah proses terbentuknya batu (kalkuli) pada traktus urinarius. Diperkirakan 10% dari semua individu dapat menderita urolitiasis selama hidupnya, meskipun beberapa individu tidak menunjukkan gejala atau keluhan. Risiko menderita urolitiasis meningkat akibat dari faktor-faktor apa pun yang menyebabkan terjadinya urin yang stasis yang berkaitan dengan menurun atau tersumbatnya aliran urin. Ureter secara normal mengalami kontriksi dengan derajat yang bervariasi pada tiga tempat, yaitu: 1). Junctura ureteropelvicum, 2). Saat ureter melwati tepi dari aditus pelvicum, dan 3). Saat melewati dinding vesica urinaria. Area-area yang menyempit ini merupakan lokasi yang potensial untuk terjadinya obstruksi yang disebabkan oleh batu (kalkuli) ginjal. Nyeri klasik pada pasien dengan kolik renalis akut ditandai dengan nyeri berat dan tiba-tiba yang awalnya dirasakan pada regio flank dan menyebar ke anterior dan inferior. Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Penanganannya tergantung dari ukuran kalkuli, lokasi dan komplikasi yang timbul. Kata kunci: urolitiasis, kolik renalis, ureter
iii
DAFTAR ISI
Halaman
KATA PENGANTAR ………………………………….................... i
ABSTRAK ...…………………………………………........... ii
DAFTAR ISI …………………………………………….......... iii
DAFTAR SINGKATAN …………………………........ v
DAFTAR GAMBAR ................................................ vi
DAFTAR TABEL .............................................................................. vii
1. Definisi .............................................................................. 1
2. Epidemiologi .............................................................................. 1
3. Faktor Risiko .............................................................................. 1
4. Anatomi Ginjal dan Ureter ................................................ 2
5. Patofisiologi .............................................................................. 5
6. Gejala dan Tanda ................................................ 6
7. Kalsifikasi Urolitiasi ................................................ 8
7.1. Berdasarkan Etiologi ................................................ 8
7.2. Berdasarkan Komposisi Kalkuli .......................................... 9
7.3. Berdasarkan Ukuran dan Lokasi ......................................... 11
7.4. Berdasarkan Gambaran Radiologis ..................................... 11
8. Diagnosis ............................................................................... 12
8.1. Anamnesis ...................................................................... 12
8.2. Pemeriksaan Fisik ............................................................... 12
8.3. Pemeriksaan Laboratorium ................................................. 12
iv
8.4. Pemeriksaan Penunjang ................................................ 13
9. Penanganan .................................................... 16
DAFTAR PUSTAKA .................................................... 19
v
DAFTAR SINGKATAN
ISK : Infeksi Saluran Kencing
IVP : Intravenous Pielography
BNO : Blass Nier Overzicht
USG : Ultrasonography
ESWL : Extracorporeal Shockwave Lithotripsy
URS : Ureteroscopi
vi
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Anatomi Struktur Internal dari ginjal
dan Perjalanan Ureter ………....................................................... 3
Gambar 2. Diameter Lumen Ureter pada Masing-Masing
Lokasi Penyempitan .................................................................... 4
Gambar 3. Innervasi Ginjal dan Ureter ......................................................... 5
vii
DAFTAR TABEL
Tabel 1. Klasifikasi Urolitiasis Berdasarkan Etiologi............................. 9
Tabel 2. Komposisi Kalkuli ................................................ 9
1
1. DEFINISI
Urolitiasis adalah proses terbentuknya batu (kalkuli) pada traktus
urinarius. Kalkuli yang ditemukan pada ginjal disebut nephrolitiasis dan kasus ini
paling sering ditemukan. Jika kalkuli ditemukan pada ureter dan vesica urinaria
sebagian besar berasal dari ginjal.1,2 Urolitiasis adalah penyebab umum adanya
keluhan ditemukan darah dalam urin dan nyeri di abdomen, pelvis, atau inguinal.
Urolitiasis terjadi pada 1 dari 20 orang pada suatu waktu dalam kehidupan
mereka.3
2. EPIDEMIOLOGI
Urolithiasis merupakan masalah kesehatan yang umum sekarang
ditemukan. Diperkirakan 10% dari semua individu dapat menderita urolitiasis
selama hidupnya, meskipun beberapa individu tidak menunjukkan gejala atau
keluhan. Setiap tahunnya berkisar 1 dari 1000 populasi yang dirawat di rumah
sakit karena menderita urolitiasis. Laki-laki lebih sering menderita urolitiasis
dibandingkan perempuan, dengan rasio 3:1. Dan setiap tahun rasio ini semakin
menurun. Dari segi umur, yang memiliki risiko tinggi menderita urolitiasis adalah
umur diantara 20 dan 40 tahun.4
3. FAKTOR RISIKO
Risiko menderita urolitiasis meningkat akibat dari faktor-faktor apa pun
yang menyebabkan terjadinya urin yang stasis yang berkaitan dengan menurun
atau tersumbatnya aliran urin. Faktor-faktor yang menyebabkan tingginya angka
insiden urolitiasis meliputi:2,3,4
- Laki-laki: mengekskresi sedikit sitrat dan banyak kalsium
dibandingkan perempuan.
2
- Etnis: Etnis Amerika, Afrika atau Israel memiliki risiko tinggi
menderita urolitiasis.
- Riwayat keluarga: beberapa keluarga memiliki kecenderungan
memproduksi mukoprotein yang berlebihan pada traktus
urinariusnya, yang mana dapat meningkatkan terjadinya urolitiasis.
- Riwayat kesehatan: beberapa masalah kesehatan dapat meningkatkan
terjadinya urolitiasis meliputi penyakit di saluran cerna, infeksi
saluran kencing yang berulang dan sistinuria.
- Diet: dehidrasi atau menurunnya intake cairan meningkatkan
terjadinya urolitiasis ditambah dengan meningkatnya konsumsi
sodium, oksalat, lemak, protein, gula, karbohudrat kasar dan vitamin
C.
- Lingkungan: beberapa daerah memiliki risiko tinggi menderita
urolitiasis seperti yang beriklim tropis, pegunungan atau padang
pasir.
- Obat-obatan: bebrapa macam obat seperti ephedrin, guifenesin,
thiazid, indinavir dan allopurinol dapat menyebabkan terjadinya
urolitiasis.
4. ANATOMI GINJAL DAN URETER
Ureter merupakan saluran muskular dengan lumen yang sempit yang
membawa urin dari ginjal menju vesica urinaria. Bagian superior dari ureter yaitu
pelvis renalis dibentuk oleh 2-3 calyc major dan masing-masing calyc major
dibentuk oleh 2-3 calyc minor. Apex dari pyramidum renalis yaitu paila renalis
akan masuk menekuk ke dalam calyc minor.5,6 Pars abdominalis dari ureter
3
menempel peritoneum parietalis dan secara tofografi letaknya adalah
retroperitoenal. Ureter bejalan secara inferomedial menuju anterior dari psoas
major dan ujung dari processus transversus vertebrae lumbalis dan menyilang
arteri iliaca externa tepat di luar percabangan arteri iliaca commonis. Kemudian
berjalan di dinding lateral dari pelvis untuk memasuki vesica urinaria secara
oblique.5
Ureter secara normal mengalami kontriksi dengan derajat yang
bervariasi pada tiga tempat, yaitu: 1). Junctura ureteropelvicum, 2). Saat ureter
melwati tepi dari aditus pelvicum, dan 3). Saat melewati dinding vesica urinaria.
Area-area yang menyempit ini merupakan lokasi yang potensial untuk terjadinya
obstruksi yang disebabkan oleh batu (kalkuli) ginjal.5,6
Gambar 1. Anatomi Struktur Internal dari ginjal dan Perjalanan Ureter.5
Pada saat kedua ureter memasuki vesica urinaria mereka berjarak sekitar 5
cm. Dan saat vesica urinaria terisi penuh, muara dari kedua ureter ini berjarak
sama sekitar 5 cm, tetapi saat vesica urinaria dalam keadaan kosong muara dari
kedua ureter berjarak sekitar 2,5 cm. Diameter lumen dari ureter di junctura
ureteropelvicum sekitar 2 mm, di bagian tengah sekitar 10 mm, saat menyilang
4
arteri iliaca externa sekitar 4 mm, dan di junctura ureterovesicalis sekitar 3-4
mm.6
Gambar 2. Diameter Lumen Ureter pada Masing-Masing Lokasi Penyempitan.6
Reseptor nyeri pada traktus urinarius bagian atas berperan dalam
persepsi nyeri dari kolik renalis. Reseptor ini terletak pada bagian sub mukosa
dari pelvis renalis, calyx, capsula renalis, dan ureter pars superior. Terjadinya
distensi yang akut merupakan faktor penting dalam perkembangan nyeri kolik
renalis daripada spasme, iritasi lokal, atau hiperperistaltik ureter. Rangsangan
pada peripelvis capsula renalis menyebabkan nyeri pada regio flank, sedangkan
5
rangsangan pada pelvis renalis dan calyx menyebabkan nyeri berupa kolik renalis.
Iritasi pada mukosa juga dapat dirasakan oleh kemoreseptor pada pelvis renalis
dengan derajat yang bervariasi, tetapi iritasi ini berperan sangat kecil dalam
terjadinya nyeri kolik renalis atau kolik ureteral.5,7
Serat-serat nyeri dari ginjal terutama saraf-saraf simpatis preganglion
mencapai medula spinalis setinggi T11-L2 melalui nervus dorsalis. Ganglion
aortorenal, celiac, dan mesenterika inferior juga terlibat. Sinyal transmisi dari
nyeri ginjal muncul terutama melalui traktus spinothalamikus.
Pada ureter bagian bawah, sinyal nyeri juga didistribusikan melalui saraf
genitofemoral dan ilioinguinal. Nervi erigentes, yang menginervasi ureter
intramural dan kandung kemih, bertanggung jawab atas beberapa gejala kandung
kemih yang sering menyertai kalkulus ureter intramural.7
Gambar 3. Innervasi Ginjal dan Ureter.7
5. PATOFISIOLOGI
6
Adanya kalkuli dalam traktus urinarius disebabkan oleh dua fenomena
dasar. Fenomena pertama adalah supersaturasi urin oleh konstituen pembentuk
batu, termasuk kalsium, oksalat, dan asam urat. Kristal atau benda asing dapat
bertindak sebagai matriks kalkuli, dimana ion dari bentuk kristal super jenuh
membentuk struktur kristal mikroskopis. Kalkuli yang terbentuk memunculkan
gejala saat mereka membentur ureter waktu menuju vesica urinaria.7
Fenomena kedua, yang kemungkinan besar berperan dalam
pembentukan kalkuli kalsium oksalat, adalah adanya pengendapan bahan kalkuli
matriks kalsium di papilla renalis, yang biasanya merupakan plakat Randall (yang
selalu terdiri dari kalsium fosfat). Kalsium fosfat mengendap di membran dasar
dari Loop of Henle yang tipis, mengikis ke interstitium, dan kemudian
terakumulasi di ruang subepitel papilla renalis. Deposit subepitel, yang telah lama
dikenal sebagai plak Randall, akhirnya terkikis melalui urothelium papiler.
Matriks batu, kalsium fosfat, dan kalsium oksalat secara bertahap diendapkan
pada substrat untuk membentuk kalkulus pada traktus urinarius.8
6. GEJALA DAN TANDA
Gejala pasti dari urolitiasis tergantung pada lokasi dan ukuran kalkuli
dalam traktus urinarius. Jika kalkuli berukuran kecil tidak menunjukkan gejala.
Namun perlahan keluhan akan dirasakan seiring bertanbahnya ukuran kalkuli
seperti:2,6,7
- Nyeri atau pegal-pegal pada pinggang atau flank yang dapat
menjalar ke perut bagian depan, dan lipatan paha hingga sampai ke
kemaluan.
- Hematuria:buang air kecil berdarah.
7
- Urin berisi pasir, berwarna putih dan berbau
- Nyeri saat buang air kecil
- Infeksi saluran kencing
- Demam.
Urolitiasis yang masih berukuran kecil umumnya tidak menunjukkan
gejala yang signifikan, namun perlahan seiring berjalannya waktu dan
perkembangan di saluran kemih akan menimbulkan gejala seperti rasa nyeri (kolik
renalis) di punggung, atau perut bagian bawah (kolik renalis).6
Kolik didefinisikan sebagai nyeri tajam yang disebabkan oleh
sumbatan, spasme otot polos, atau terputarnya organ berongga. Kolik renal berarti
nyeri tajam yang disebabkan sumbatan atau spasme otot polos pada saluran ginjal
atau saluran kencing (ureter). 7
Nyeri klasik pada pasien dengan kolik renal akut ditandai dengan nyeri
berat dan tiba-tiba yang awalnya dirasakan pada regio flank dan menyebar ke
anterior dan inferior. Hampir 50% dari pasien merakan keluhan mual dan mutah.5
Kolik ginjal biasanya nyeri berat, pasien tidak bisa istirahat (posisi irrespektif).
Berbeda dengan pasien peritonitis yang cenderung berbaring saja dan tidak mau
bergerak. Gejala lain adalah lemas, berkeringat, dan nyeri ringan saat palpasi
abdominal ginjal. Namun untuk batu staghorn walaupun besar sering tanpa gejala
nyeri karena jenis batu ini membesar mengikuti system anatomi saluran ginjal.
Gejala dari batu ginjal atau batu ureter dapat diprediksi dari pengetahuan tempat
terjadinya obstruksi. Nyeri yang khas dirasakan pada testis untuk pasien pria dan
labia mayora pada pasien wanita.9
Lokasi dan karakteristik dari nyeri pada urolitiasis meliputi:7
8
- Di ureteropelvic: nyeri bersifat ringan sampai berat dirasakan
lokasinya agak dalam dalam regio flank tanpa penyebaran ke regio
inguinal, urgensi (dorongan kuat untuk berkemih disertai dengan
kandung kemih yang tidak nyaman dan banyak berkemih), frekuensi
(sering berkemih), disuria (nyeri saat berkemih) dan stranguria
(pengeluaran urin yang lambat dan nyeri akibat spasme uretra dan
kandung kemih).
- Di ureter: nyeri yang mendadak, berat, nyeri di regio flank dan
ipsilateral dari abdomen bagian bawah, menyebar ke testes atau
vulva, mual yang terus menerus tanpa muntah
- Di ureter bagian proksimal: nyeri menyebar ke regio flank atau area
lumbar
- Di ureter di bagian medius: nyeri menyebar ke anterior dan caudal
- Di uterer di bagian distal: menyebar ke inguinal atau testes atau labia
majora
- Waktu melewati vesica ruinaria: paling sering asimptomatis, retensio
urin posisional
7. KLASIFIKASI UROLITIASIS
7.1 Klasifikasi Berdasarkan Etiologi
Berdasarkan etiologinya urolitiasis dapat diklasifikasikan menjadi:
infeksi, non infeksi, genetik, atau efek samping obat. Dapat dilihat pada tabel 1.
9
Tabel 1. Klasifikasi Urolitiasis Berdasarkan Etiologi 10
Urolitiasis Non Infeksi
a. Kalsium oksalat
b. Kalsium phospat
c. Asam urat
Urolitiasis dengan Infeksi
a. Magnesium ammonium phospat
b. Karbonat apatit
c. Amonium urat
Genetik
a. Cistin
b. Xanthin
c. 2,8-dihidroksiadenin
Obat
7.2 Klasifikasi Berdasarkan Komposisi Kalkuli
Komposisi dari batu (kalkuli) sangat penting untuk menjadi dasar
diagnostik dan penanganan lebih lanjut. Kalkuli sering dibentuk oleh substansi
campuran. Pada tabel 2 di bawah menyajikan komposisi dari kalkuli yang relevan
dengan klinis dan komponen mineralnya.10
Tabel 2. Komposisi Kalkuli 10
Nama Kimia Nama Mineral Formula Kimia
Kalsium oksalat
monohidrat
Whewellite CaC2O4.H2O
10
Kalsium Oksalat dihidrat Wheddelite CaC2O4.2H2O
Kalsium phospat dasar Apatite Ca10(PO4)6..(OH)2
Kalsium hidroksil
phospat
Carbonic apatite Ca5(PO3)3..(OH)
B-trikalsium phospat Whitlockite Ca3(PO4)2
Karbonat apatite phospat Dahlite Ca5(PO4)3OH
Kalsium hidrogen
phospat
Brushite PO4.2H2O
Kalsium karbonat Aragonite CaCO3
Oktakalsium phospat Ca8H2(PO4)6.5H2O
Asam urat Uricite C5H4N4O3
Asam urat dihidrat Uricite C5H4O3-2H2O
Amonium urat NH4C5H3N4O3
Sodium asam urat
monohidrat
NaC5H3O3.H2O
Magnesium amonium
phospat
Struvite MgNH4PO4.6H2O
Asam magnesium
phospat trihidrat
Newberyite MbHPO4.3H2O
Magnesium amonium
phospat monohidrat
Dittmarite MgNH4(PO4).1H2O
Sistin [SCH2CH(NH2)COOH]2
Gipsum Kalsium sulfat dihidrat
Zinc phospat tetrahidrat
CaSO4.2H2O
Zn3(PO4)2.4H2O
11
Xantin
2,8-Dihidroksiadenin
Protein
Kolesterol
Kalsit
Potasium urat
Trimagnesium phospat
Melamin
Matrix
Batu obat Komponen aktifnya
menjadi kristal di urin
Corpus alienum di
kalkuli
7.3 Klasifikasi Berdasarkan Ukuran dan Lokasi
Berdasarkan diameter ukurannya secara dua dimensi dibagi menjadi >5
cm, 4-10 cm, 10-20 cm, dan > 20 cm. Sedangkan berdasarkan posisi anatominya
kalkuli dibagi menjadi: calyx superior, medius, atau inferior; pelvis renali; ureter
proksimal, medius, dan distal; dan vesica urinaria.11
7.4 Klasifikasi Berdasarkan Gambaran Radiologis
Pembagian kalkuli berdasarkan gambaran radiologisnya menjadi tiga
yaitu: radiopak, radiopak lemah, dan radiolusen. Yang bersifat radiopak yaitu:
kalkuli kalsium oksalat dihidrat, kalsium oksalat monohidrat, dan kalsium
phospat. Yang gambaran radiologisnya radiopak lemah: magnesium amonium
12
phospat, apatite, dan sistin. Dan yang tergolong radiolusen: kalkuli asam urat,
amonium urat, xanthin, 2,8-didroksiadenin, batu karena obat-obatan.10
8. DIAGNOSIS
8.1 Anamnesis
Diagnosis adanya kalkuli pada traktus urinarius dimulai dari wawancara
adanya keluhan klasik berupa kolik renalis. Bagaimana onset, kualitas dan durasi
dari kolik renalis tersebut. Nyeri pada kolik renalis ditandai nyeri akut dan berat
pada regio flank yang menjalar ke anterior dan inferior abdomen. Pasien terlihat
tidak bisa diam, selalu menggeliat berbeda dengan nyeri karena peritonitis dimana
pasien selalu diam dan berbaring. Pada saat wawancara juga ditanyakan adanya
riwayat urolitiasis sebelumnya dan juga adakah keluarga yang menderita
urolitiasis.4,5,12
8.2 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik vital sign jangan pernah lupa dilakukan. Demam juga
bisa dijumpai saat muncul kolik renalis, jika ada infeksi pada kasus hidronefrosis,
pienefrosis atau abses perinephritik. Adanya takikardia dan berkeringat juga bisa
dijumpai. Pada kasus dimana terjadi hidronephrosis yang disebabkan oleh
obstruksi pada ureter ditemukan adanya flank ternderness. Pemeriksaan abdomen
dan genetalia biasanya meragukan (harus hati-hati). Bila pasien merasakan nyeri
didaerah terebut, tapi tanda-tanda kelainan tidak ada dijumpai, maka kemungkinan
nyeri berasal dari batu ginjal.12
8.3 Pemeriksaan Laboratorium
Pada 85% dari pasien yang mengalami kolik renalis pada pemeriksaan
urinalisisnya ditemukan adanya hematuria secara mikroskopis, kadang-kadang
13
kristaluria.5 Derajat hematuria bukan merupakan ukuran untuk memperkirakan
besar batu atau kemungkinan lewatnya suatu batu. Tidak dijumpai hematuria
secara mikroskopis pada urinalisis tidaklah menyingkirkan adanya suatu batu
saluran kemih, dan lebih kurang 10% penderita batu urin dijumpai darah didalam
urinnya.4,12
Bakteriuria biasanya tidak dijumpai kecuali bila pasien secara bersamaan
menderita infeksi saluran kencing (ISK). Meskipun ISK bukan secara langsung
merupakan konsekuensi dari batu, tapi ISK dapat terjadi setelah instrumentasi
atau pemakaian alat seperti kateter pada bedah traktus urinarius ataupun dalam
pengobatan batu ginjal.5 Urinalisis harus dilakukan dalam pada semua pasien
dengan dugaan urolitiasis. Selain mikrohematuria tipikal, temuan penting yang
perlu diperhatikan adalah pH urin dan adanya kristal, yang dapat membantu
mengidentifikasi komposisi batu. Penderita batu asam urat biasanya memiliki urin
yang bersifat asam, dan mereka yang memiliki formasi batu akibat infeksi
memiliki urine alkalin.4
Identifikasi bakteri penting dalam perencanaan terapi, dan kultur urin
harus dilakukan secara rutin. Pyuria terbatas adalah respon yang cukup umum
terhadap iritasi yang disebabkan oleh batu dan, dengan tidak adanya bakteriuria,
umumnya tidak menunjukkan adanya infeksi saluran kemih yang berdampingan.12
8.4 Pemeriksaan Penunjang
Untuk diagnosa pasti adanya batu adalah dengan Intravenous Pielography
(IVP) dan foto polos abdomen atau Blass Nier Overzicht (BNO). Namun pada
keadaan tertentu misalnya wanita hamil, ada riwayat tak tahan dengan zat kontras,
ditentukan dengan pemeriksaan Ultrasonography (USG). Dikatakan USG lebih
14
sensitif untuk mendeteksi batu ureteral vesical junction dibandingkan dengan
IVP, namun juga dikatakan bahwa USG tidak dapat mendeteksi batu ureter
tengah dan distal.4
Ultrasonografi abdomen terbatas digunakan dalam diagnosis dan
pengelolaan urolitiasis. Meskipun ultrasonografi sudah tersedia, dilakukan dengan
cepat dan sensitif terhadap kalkuli ginjal, hampir sulit mendeteksi adanya batu
ureter (sensitivitas: 19 persen), yang kemungkinan besar bersifat simtomatik
daripada kalkuli ginjal. Namun, jika batu ureter itu ada, divisualisasikan dengan
ultrasound, temuannya dapat diandalkan (spesifisitas: 97 persen). Pemeriksaan
ultrasonografi juga sangat sensitif terhadap hidronefrosis, yang mungkin
merupakan manifestasi obstruksi ureter, namun seringkali terbatas pada penentuan
tingkat atau sifat obstruksi.10,12
Radiografi polos BNO mungkin cukup untuk mendokumentasikan
ukuran dan lokasi kalkuli yang bersifat radiopaque. Batu yang mengandung
kalsium, seperti batu kalsium oksalat dan kalsium fosfat, paling mudah dideteksi
dengan radiografi. Batu yang bersifat radiopaque lemah, seperti batu asam urat
murni dan batu yang terutama terdiri dari sistin atau magnesium amonium fosfat,
mungkin sulit, jika tidak mungkin, untuk dideteksi pada radiografi film biasa.4,5,12
Sayangnya, kalkuli yang bersifat radiopaque sering dikaburkan oleh tinja
atau gas usus, dan batu-batu ureter yang melintang di atas processus transversus
corpus vertebra sangat sulit untuk diidentifikasi. Selanjutnya, radiopacities
nonurologis, seperti kelenjar getah bening yang mengalami kalsifikasi, batu
empedu, tinja dan phlebolith (vena pelvis yang mengandung kalsifikasi), dapat
disalahartikan sebagai batu. Meskipun 90% kalkuli urin secara historis dianggap
15
radioopak, sensitivitas dan spesifisitas radiografi BNO tetap saja buruk
(sensitivitas: 45-59%; Spesifisitas: 71-77%). 12
Intravenous Pielography (IVP) telah dianggap sebagai modalitas
pencitraan standar untuk urolitiasis. IVP memberikan informasi yang berguna
tentang batu (ukuran, lokasi, radiodensitas) dan lingkungannya (anatomi calyx,
tingkat obstruksi), serta unit ginjal kontralateral (fungsi, anomali). IVP tersedia
secara luas, dan interpretasinya juga terstandarisasi. Dengan modalitas pencitraan
ini, kalkulus ureter dapat dengan mudah dibedakan dari radiopacities
nonurologis.10,12
Keakuratan IVP dapat dimaksimalkan dengan persiapan usus yang tepat,
dan efek buruk kontras yang merugikan. Media dapat diminimalkan dengan
memastikan bahwa pasien terhidrasi dengan baik. Sayangnya, langkah persiapan
ini memerlukan waktu dan seringkali tidak bisa dilakukan saat pasien dalam
kondisi darurat. Dibandingkan dengan USG abdomen dan BNO, IVP memiliki
sensitivitas yang lebih tinggi (64-87%) dan spesifisitas (92-94%) untuk deteksi
urolitiasis. Namun, IVP dapat membingungkan dengan adanya batu radiolusen
yang tidak mengganggu, yang mungkin tidak selalu menghasilkan "defek
pengisian." Selanjutnya, pada pasien dengan obstruksi tingkat tinggi, bahkan IVP
yang berkepanjangan selama 12-24 jam mungkin tidak menunjukkan tingkat
penyumbatan karena konsentrasi media kontras yang tidak memadai.4,5,12
Media kontras yang digunakan dalam IVP efek samping berupa
nefrotoksik yang telah terbukti. Kadar serum kreatini harus diukur sebelum media
kontras diberikan. Meskipun kadar serum kreatinin lebih besar dari 1,5 mg/dL
(130 µmol/L) bukan kontraindikasi mutlak. Risiko dan manfaat menggunakan
16
media kontras harus dipertimbangkan dengan hati-hati, terutama pada pasien
diabetes melitus, penyakit kardiovaskular atau mieloma multipel. Resiko ini dapat
diminimalisir dengan menghidrasi pasien denagn cukup, meminimalkan jumlah
bahan kontras yang diinfuskan, dan memaksimalkan interval waktu antara
pemberian kontras berturut-turut. Meskipun demikian, adalah bijaksana untuk
menghindari penggunaan media kontras bila modalitas pencitraan alternatif dapat
memberikan informasi yang setara. 12
9. PENANGANAN
Pengobatan urolitiasis meliputi penanganan darurat kolik renalis
(ureter), termasuk jika ada indikasi untuk intervensi pembedahan, dan terapi
medis untuk kalkulinya. Dalam keadaan darurat dimana ada kekhawatiran tentang
kemungkinan gagal ginjal, fokus pengobatan adalah harus memperbaiki dehidrasi,
mengobati infeksi saluran kemih, mencegah terjadinya jaringan parut,
mengidentifikasi pasien dengan ginjal fungsional soliter, dan mengurangi risiko
cedera ginjal akut akibat nefrotoksisitas kontras, terutama pada pasien. dengan
azotemia yang sudah ada sebelumnya (kreatinin > 2 mg/dL), diabetes, dehidrasi,
atau multiple myeloma. Hidrasi intravena yang adekuat sangat penting untuk
meminimalisi efek nefrotoksik dari media kontras.4,5,10
Sebagian besar pasien hidronefrosis karena urolitiasis yang berukuran
kecil dapat ditangani dengan melakukan observasi dan pemberian asetaminofen.
Kasus yang lebih serius dengan nyeri yang sulit ditangani mungkin memerlukan
drainase dengan memasang stent nefrostomi stent atau perkutan. Stent ureter
interna biasanya lebih disukai dalam situasi ini karena dapat menurunkan angka
morbiditas.4,5
17
Ukuran batu merupakan faktor yang sangat penting untuk dapat
memprediksi perjalanannya dalam traktur urinarius. Batu yang berdiameter
kurang dari 4 mm memiliki kemungkinan 80% dapat melewati traktus urinarius
secara spontan. Dan menurun sebesar 20% jika batu berdiameter >8mm. Tapi
perjalanan batu pada traktus urinarius juga tergantung pada bentuk dan lokasi
pasti dari batu, dan anatomi dari traktus urinarius bagian superior. Jika terjadi
obstruksi pada junctura ureteropelvis meskipun berukuran kecil sangat sulit
melwati junctura tersebut.4,5
Terapi medikamentosa untuk kalkulus memerlukan waktu yang panjang.
Tujuan pemberian obat adalah untuk melarutkan atau menghancurkan kalkulus
sehingga dapat melewati traktus urinarius dengan mudah. Selain itu bertujuan
untuk mencegah munculnya kembali kalkulus pada traktus urinarius. Terutama
pada pasien yang memiliki risiko tinggi seperti menderita urolitiasis sebelum
umur 30 tahun, memiliki keluarga yang sama menderita urolitiasis, dan pasien
yang menderita urolitiasis setelah pembedahan.5
Batu yang berdiameter lebih besar (yaitu, ≥ 7 mm) yang tidak mungkin
lewat secara spontan memerlukan beberapa jenis prosedur pembedahan. Dalam
beberapa kasus, pasien dengan batu berukuran besar perlu menjalani rawat inap di
rumah sakit. Namun, kebanyakan pasien dengan kolik ginjal akut dapat diobati
secara rawat jalan. Sekitar 15-20% pasien memerlukan intervensi invasif karena
ukuran batu yang besar, penyumbatan, infeksi, atau nyeri yang sulit diatasi.
Teknik yang tersedia untuk ahli urologi saat batu tersebut gagal melewati traktus
urinarius secara spontan meliputi:
- Penempatan stent
18
- Nefrostomi perkutan
- Extracorporeal shockwave lithotripsy (ESWL)
- Ureteroscopi (URS)
- Nephrostolithotomi Perkutan
- Open nephrostomy
- Anatrophic nephrolithotomy
19
DAFTAR PUSTAKA
1. Armed Forces Health Surveillance Center. Urinary Stones, Active
Component, U.S. Armed Forces, 2001-2010. Medical Surveillance
Monthly Report (MSMR). 2011. December; Vol 18 (No12): 6-9.
2. Kidney stones in adults. National Institute of Diabetes and Digestive and
Kidney Diseases. https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-
diseases/kidney-stones/definition-facts . Accessed Jan. 16, 2018.
3. Medical Definition of Urolithiasis. Medicine.Net.com.
https://www.medicinenet.com/script/main/art.asp?articlekey=6649 .
Accessed Jan. 16, 2018.
4. Yolanda S. What is Urolithiasis. News Medical Life Sciences.
https://www.news-medical.net/health/What-is-Urolithiasis.aspx. Accessed
Jan. 16, 2018.
5. Moore, Keith L., Arthur F Dalley, and A. M. R Agur. Clinically Oriented
Anatomy. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2010.
6. Skandalakis, John E., Panajiotis N. Skandalakis, Lee John Skandalakis,
and SpringerLink (Online service). Surgical Anatomy and Technique: A
Pocket Manual. New York, NY: Springer US, 1995.
7. Dave C. 2017. Nephrolithiasis. Medscape.
https://emedicine.medscape.com/article/437096-overview. Dec 12. 2017.
Accessed Jan. 16, 2018.
8. Evan AP, Coe FL, Lingeman JE, Shao Y, Sommer AJ, Bledsoe SB, et al.
Mechanism of formation of human calcium oxalate renal stones on
Randall's plaque. Anat Rec (Hoboken). 2007 Oct. 290(10):1315-23
9. Kolik Ginjal. Catatan Urologi.
https://urologynotes.wordpress.com/2009/06/21/kolik-ginjal/. Accessed
Jan. 16, 2018.
10. Turk C, Knoll T, Pterick A et al. Guidelines on Urolithiasis. European
Association of Urology 2015. March 2015.
20
11. Kim SC, Burns EK, Lingeman JE, et al. Cystine calculi: correlation of CT-
visible structure, CT number, and stone
morphology with fragmentation by shock wave lithotripsy. Urol Res 2007
Dec;35(6):319-24.
12. Kim SC, Burns EK, Lingeman JE, et al. Cystine calculi: correlation of CT-
visible structure, CT number, and stone
morphology with fragmentation by shock wave lithotripsy. Urol Res 2007
Dec;35(6):319-24.