Obstruksi Jalan Napas Atas

Obstruksi Jalan Napas Atas: Epiglottitis dan Croup

Seorang anak laki-laki berusia 3 tahun dibawa ke UGD dengan demam 39,5°C. Ia terlihat takipneu dengan retraksi substernal serta meneteskan air liur secara berlebihan. Ia mengeluhkan sakit tenggorokan.

A. Penyakit Medis dan Diagnosis Banding1. Apakah diagnosis banding dari obstruksi jalan napas atas pada populasi

anak?2. Apakah yang dimaksud dengan epiglottitis? Apa penyebab umumnya? Apa

insidensinya?3. Apakah yang dimaksud dengan sindrom croup? Apa presentasi klinis dari

laryngotracheobronchitis?4. Apa manifestasi klinis dari epiglottitis?5. Bagaimana perubahan insidensi epiglottitis dari masa ke masa?6. Apakah ada perubahan pada pola Haemophilus influenza beberapa tahun

belakangan ini?7. Bagaimana diagnosis epiglottitis ditegakkan?8. Bagaimana penanganan medis dari croup? Apakah hal ini berguna bagi ahli

anestesi?9. apakah yang dimaksud dengan postextubation croup? Bagaimana

menanganinya?10. Apa penyebab lain dari obstruksi jalan napas parsial pada anak?

B. Evaluasi preopertif dan Persiapan1. Apakah intubasi selalu dibutuhkan pada anak dengan epiglottitis?2. Mengapa anestesi umum diberikan pada anak dengan epiglottitis?3. Bagaimana cara anda menyiapkan pasien untuk di anestesi?

C. Manajemen intraoperatif1. Bagaimana cara terbaik menjaga jalan napas anak dengan epiglottitis?2. Bagaimana anda menginduksi anestesi?3. Haruskah seorang anak dengan epiglottitis menjalani induksi cepat

berurutan?

Telinga, Hidung, Tenggorokan Halaman 1

4. Apakah intubasi secara sadar merupakan alternative praktis untuk menjaga jalan napas pasien?

5. Apa yang akan anda lakukan jika jalan napas tidak dapat diamankan dengan intubasi?

6. Haruskah pasien ini mendapatkan nasotracheal atau orotracheal tube?7. Beberapa saat setelah intubasi, sekret berbusa didapatkan pada saat

pengisapan di endotracheal tube. Apa penyebab dari hal tersebut? Bagaimana cara menanganinya?

D. Manajemen Postoperatif1. Berapa lama seharusnya pasien ini tetap diintubasi? Apa kriteria yang

menentukan waktu ekstubasi?2. Berapa lama anda membuat pasien ini nyaman selama periode intubasi?

A. Penyakit Medis dan Diagnosis BandingA.1 Apakah diagnosis banding dari obstruksi jalan napas atas pada populasi

anak?Sebuah diferensial penuh dari kondisi ini melibatkan penjamu dari penyebab infeksi, beberapa yang penting yaitu bacterial tracheitis, difteri, abses, retropharyngeal, abses peritonsillar, campak, dan Ebstein-Barr (EB) infeksi virus. Penyebab lain menjadi edema angioneurotic, paralisis pita suara, dan uvulitis.

Gorelick. MH. Baker MD. Epiglottitis pada Anak: 1979 sampai 1992. Arch Adolesc Med. 1994;148:47

A.2 Apakah yang dimaksud dengan epiglottitis? Apa penyebab umumnya? Apa insidensinya?

Epiglottitis merupakan peradangan epiglotis yang biasanya merupakan sekunder untuk sebuah proses infeksius. Hal ini dideskripsikan didalam surat pada abad ke sembilan belas. Dapat melibatkan struktur supraglotis yang lain seperti arythenooid, pita suara palsu, dan lidah bagian posterior mengarah ke obstruksi pada jalan napas. Perkembangan dari pembengkakan dapat secara cepat menjadi oklusi sempurna jalan napas dan kematian. Epiglottitis paling sering berasal dari bakteri. Penyebabnya sering kali berhubungan dengan epiglottitis dan akhirnya akhir-akhir ini kelompok A beta-haemolytic


streptococci telah meningkat. Luka bakar, infiltrasi neoplastik, menelan bahan-bahan yang bersifat merusak jaringan, dan edema angioneurotic juga merupakan penyebab dari proses ini.

Salah satu riset terbaru menunjukkan adanya penurunan insidensi epiglottitis dari 10.9 kasus per 100.000 orang pada 1990 menjadi 3.47 per 100.000 orang setelah 1994.

Behrman RE. Kliegman RM, Jensen HB, eds. Nelson textbook of Paediatrics,16th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2000-1274-1278

A.3 Apakah yang dimaksud dengan sindrom croup? Apa presentasi klinis dari laryngotracheobronchitis?

Croup merupakan sebuah istilah umum yang mengacu pada infeksi saluran pernapasan atas dengan karakteristik batuk, inspiratory stridor, dan boleh jadi distress pernafasan. Kebanyakan kasus terjadi selama bulan-bulan yang bersuhu lebih dingin. Terdapat prevalensi 2:1 pria pada wanita . juga diketahui sebagai laryngotracheobronchitis karena struktur yang terlibat, croup biasanya disebabkan oleh Haemophilus parainfluenzae virus tipe 1 namaun tipe dan 3 bisa menyebkan penyakit. Hal ini mempengaruhi anak-anak yang berusia diantara 1 dan 3 tahun, dengan umur rerata 18 bulan. Penyakit ini bermanifestasi secara subakut sebagai eksarbasi dari gejala flu dengan demam ringan. Reaksi stridor mungkin ditemukan. Inflamasi eksudatif pada jalan napas atas memungkinkan terjadinya dyspneu dan pada kasus ekstrem dapat terjadi kelelahan dan hipoksia yang nyata. Pada kebanyakan kasus, penyakit ini dapat sembuh sendiri dan tidak berbahaya. Pada table 46/ perbedaan sindrom croup dengan epiglottitis

Behrman RE. Kliegman RM, Jensen HB, eds. Nelson textbook of Paediatrics,16th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2000-1274-1278Eitzen EM. Croup, epiglottitis dan tracheitis bacterial. Dalam: Rosen P, ed. Emergency medicine: concepts and clinical practice, 4th ed. St. Louis: Mosby, 1998:1123.


Tabel 46.1 karakteristik Croup dan Epiglotittis

Croup EpiglottitisEtiologiUmur

Onset

SuhuPerjalanan

Gejala

Virus parainfluenzaMasa bayi 4 bulan sampai 2 tahunEkserbasi subakut dari infeksi pernapasan atas sebelumnyaDemam derajat ringanBiasanya ringan, stridor mungkin dapat memburuk pada malam hariBatuk seperti mengonggong

Haemophilus influenza2 sampai 5 tahun

Akut

Demam tinggiPerkembangan gejala yang cepat

Disfagia, sakit tenggorokan, disfonia, distress pernafasan

A.4 Apa manifestasi klinis dari epiglottitis?

Penyakit ini secara akut mencul pada anak sehat di antara umur 2 dan 5 tahun dengan demam tinggi yang mencapai 40°C. selama beberapa jam inflamasi epiglottis berlangsung dan anak menjadi dyspneic. Sang anak duduk mengarah ke depan untuk menggunakan otot asesoris pernafasan dan mengeluhkan rasa penuh dan nyeri pada tenggorokan. Anak menunjukkan kecemasan dan konsentrat beracun hanya pada saat bernapas. Anak yang lebih tua akan mengambil sikap tripod dengan leher yang terekstensi to memaksimalkan masukan udara. Pada saat anak letih, sianosis mengarahkan ke asfiksia sempurna yang terjadi tanpa adanya intervensi. Upaya inspirasi maksimal dengan kompromisasi berat jalan napas dan tekanan negatif edema pulmonal dapat menyebabkan auskultasi mungkin menunjukkan penurunan suara napas.

Behrman RE. Kliegman RM, Jensen HB, eds. Nelson textbook of Paediatrics,16th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2000-1274-1278Cressman WR, Mayer CM. Diagnosis and Managemen of Croup and epiglottitis. Pediatric Clin North Am 1994;265-276

A.5 Bagaimana perubahan insidensi epiglottitis dari masa ke masa?


Akibat dari suksesnya vaksin Haemophilus, terdapat penurunan yang signifikan pada epiglottitis. Walaupun banyak vaksinasi gagal yang dilaporkan sebelum tahun 1992, dikenalkannya vaksin-vaksin baru telah membuat efek yang besar pada pemusnahan sebagian besar infeksi. Walaupun begitu, banyak masyrakat miskin di pusat kota masih banyak yang kurang patuh terhadap peraturan untuk vaksinasi dan kita tidak bias berasumsi bahwa penyakit ini bisa musnah.

Hilsinger SL, Kirby AS. Wheeler JG, et al. Epiglottitis, a 9-year case review. South Med.j 1996-89:487.

Wurtele P. Acute epiglottitis in children : results of a large-scale anti-Hemophilus type B immunization program. J. otolaryngol 1995;24:92.

A.6 Apakah ada perubahan pada pola Haemophilus influenza beberapa tahun belakangan ini?

Pada penelitian baru-baru ini di kota Philadelphia, ditemukan adanya penurunan tajam kejadian epiglottitis H. influenza. Walaupun begitu, 36% dari yang terinfeksi H. influenzae yang resisten terhadap ampisilin, yang dimana dahulu tidak ditemukan adanya resistensi. Dan juga, hamper 30% insidensi dari kegagalan vaksinasi telah terlihat sebelum tahun 1990. Para ahli anestesi harus berhati-hati bahwa penyakit ini masih bisa dilihat dan jangan berfikir bahwa penyakit ini secara wujud telah punah.

A.7 Bagaimana diagnosis epiglottitis ditegakkan?

Epiglottitis akut merupakan sebuah kegawatdaruratan yang mengerikan dan semua anak yang tampilan klinisnya telah menjamin diagnosis epiglottitis harus dievaluasi segera di rumah sakit. Pharyngoscopy untuk memvisualisasi epiglottits yang membengkak harusnya tidak harus dicoba pada sebuah setingan kantor, karena hal ini dapat menstimulasi refleks jalan napas atas dan akan meningkatkan dyspneu. Semua pusat medis seharusnya mempunyai tempat sebuah manajemen protokol yang menstandarisasi yang mendekati untuk hal ini progresif cepat dan penyakit fatal dan melibatkan tim dokter dan perawat dari spesialis anak, otolaryngology, dan anestesi. Sebauh pendekatan logikal sebagai berikut:

Anak tetap tetap tenang dengan ditemani orangtuanya sepanjang waktu. Sediakan oksigen, pertahankan posisi duduk, dan membuat anak terhibur merupakan hal yang penting.


Jika pasien secara klinis sesuai dengan presentasi klasik epiglottitis, ruang operasi harus diperhatikan dan anak harus segera diintubasi.

Dengan pertimbangan diagnostic yang lain, seperti benda asing di jalan napas atas, abses retropharyngeal, kongenital anomali, dan croup anak mungkin didampingi ke radiologi. Waktu pemeriksaan sinar x secara jelas harus dihindari pada anak sakit kritis. Dokter yang berpengalaman manajemen jalan napas harus mendampingi anak dengan menyediakan peralatan resusitasi yang penting.

Tanda klasik thumb sign di sisi lateral film sinar x, terlihat bentuk sesuai namanya dengan pembesaran epiglottis. Akan tetapi, adanya tanda ini tidak menghilangkan diagnosis epiglottitis. Croup ditandai dengan adanya tanda menara yang seragam mengarah ke inflamasi jalan napas subglotis. Akhir-akhir ini, MRI telah meunjukkan pengukuran standar untuk ruang hypopharyngeal di berbagai usia, dan hal tersebut telah berkorelasi dengan pengukuran ini. Hal ini mungkin alat yang bermanfaat di masa depan untuk menilai keparahan jalan napas yang terlibat.

Evidensi laboratorium tidak spesifik, walaupun perhitungan sel darah putih meningkat leukosit PMC lebih disarankan untuk epiglottitis daripada croup.

Fiberoptic pharyngoscopy dapat menjadi yang paling efektif jika dilakukan secara lembut oleh pemeriksa yang berpegalaman; alat ini secara cepat mengkonfirmasi atau mengeliminasi diagnosis. Jangan melalakukan laryngoscopy bila kecemasan meningkat saat prosedur dan karena obstruksi ekserbasi jalan napas.

Davis HW, Gartner JC, Galvis AG, et al. Acute upper airway obstruction: croup and epiglottitis. Pediatr Clin North Am 1981;28:859

Diaz JH. Croup and epiglottitis in children: the anesthesiologist as diagnostician. Anesth Anal 1985;64:621

Shorten GD, Opie NJ, Graziotti P, et al. Assessment of Upper airway anatomy in awake, sedated and anesthetized patients using MRI. Anaesth Intensive Care 1994;22:165

A.8 Bagaimana penanganan medis dari croup? Apakah hal ini berguna bagi ahli anestesi?

Croup yang berat tidak responsive terhadap terapi yang diberikan memungkinkan membutuhkan intubasi. Sekali diagnosis croup ditegakkan,


anak diberikan skor croup, yang dimana membantu mendeterminasi terapi. Croup ringan diterapi dengan gas humidifaksi hirup, hidrasi, dan oksigen untuk meningkatkan petugas hipoksemia. Croup tents, croupettes, dan hembusan oksigen sangat membantu. Jika pasien mempunyai reaksi seang dan muncul dyspneu, 0.5 mL dari 2.25% senyawa solusi epinephrine dalam 2.5 mL dari normal saline dapat diberikan melalui nebulizer.

Resistensi jalan naas dapat menjadi tinggi dengan transudasi reaktif dan sebagai akibat penyempitan luminal. Dengan vasokonstriksi arteriol dari pembuluh darah mukosa, senyawa epinefrin mengurangi edema. Epinefrin disediakan sebagai campuran dari isomer L dan D untuk membatasi stimulasi kardiak. Pasien membaik, namun klinisi harus diperingati bahwa pengurangan mungkin bersifat sementara dan rebound napas dapat terjadi setelah epinefrin habis. Aktifitas β-2 dapat menyebabkan otot polos bronchial relaksasi. Hidari senyawa epinefrin pada anak dengan glaucoma dan obstruksi ventricular outflow.

Dexamethasone pada saat pemberian awal pada croup viral dapat menguntungkan dalam mengurangi pembengkakan dan mengurangi gejala. Dosis anak 0.6 mg/kg secara oral atau perkembangan efektif khususnya dengan edema laring.

Behrman RE. Kliegman RM, Jensen HB, eds. Nelson textbook of Paediatrics,16th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2000-1274-1278Cressman WR, Mayer CM. Diagnosis and Managemen of Croup and epiglottitis. Pediatric Clin North Am 1994;265-276

Ferrari LR. Anesthesia for pediatric ear, nose and throat surgery. ASA refresher Course in Anesthesiology. Park Ridge, IL: American Society of Anesthesiology, 1996:24:66

A.9 Apakah yang dimaksud dengan postextubation croup? Bagaimana menanganinya?Ahli anestesi sering berada di posisi mengobati pasien denganjalan napas edem postekstubasi, dimana menyerupai croup dalam simtomatologi.Pasien anak menjalani anestesi umum endotrakeal dapat dan mungkin banyak mimik dari tanda fisik dari tanda sindrom croup diikuti dengan ekstubasi. Trakea dan mukosa subglottal diiritasi oleh tabung plastic, dimana mnginisiansi respon inflamasi yang menyebabkan jalan napas


luminal menyempit. Karena jalan napas resisten berbanding terbalik dengan kekuatan keempat radius trakeal (dengan aliran turbilensi, ini meningkatkan sampai tenaga kelima) jalan napas anak khususnya terkomprimisasi dengan edema. Mengurangi separuh resistensi aliran udara laminar sebanyak 16 kali.Postekstubasi croup mungkin menunjukkan lebih banyak frekuensi pada pasien yang menerima kuantitas besar dari cairan atau transfusi; penjagaan tidak biasa, posisi tegang lateral kepala; mempunyai riwayat pada rokok inhalasi, kongenital anomali restriksi seperti tracheoesophageal fistula, atau stenosis subglottitis bawaan untuk memperpanjang intubasi seperti pada neonates; telah hidup berdampingan dengan infeksi jalan napas atas, khususnya bronchitis; atau telah menutup tabung endotrakeal dibawah tekanan tinggi.


Ferrari LR. Anesthesia for pediatric ear, nose and throat surgery. ASA refresher Course in Anesthesiology. Park Ridge, IL: American Society of Anesthesiology, 1996:24:66

A.10 Apa penyebab lain dari obstruksi jalan napas parsial pada anak?

Beberapa anomaly kongenital berhubungan dengan pernapasan yang sulit. Hal ini dapat dipisah dua, yaitu intrinsik dan ekstrinsik patologis sebagai berikut.

Patologis ekstrinsik

Kista hygroma – sebuah proloferasi atau ekspansi dari saluran limfatik biasanya pada area servikal, yang dimana dapat menekan jalan napas dan mengakibatkan pembesaran lidah.

Kelainan vaskuler – abnormalitas dari lengkungan aorta yang biasanya disebabkan pembuluh darah yang tidak biasa menekan jalan napas. Hal ini sering terjadi tergantung posisi dan mungkin menjadi alasan untuk batuk dan wheezing pada saat pasien supinasi.

Kompresi neoplasma dari trakea oleh limpoma, hemangioma, neurofibromatosis, rhabdomyosarcoma, dan tumor saraf lainnya pada


mediastinum mungkin mengakibatkan dan membesarkan struktur jalan napas.

Patologis Intrinsik

Stenosis subglotis – terutama mendapatkan intubasi pada saat baru lahir. Hal ini membentuk penyempitan jalan napas yang terjadi dibawah pita suara. Bentuk congenital mungkin tidak diperhatikan sampai pada saat infeksi jalan napas atas muncul, ketika stridor mungkin terjadi.

Paralisis pita suara – pertimbangkan anomali tersering kedua pada anak itu berhubungan dengan malformasi Arnold-Chiari.

Badgewell JM, Mc Lead ME, Friedberg BA, airway obstruction in infants and children. Can J Anaesth. 1978;341:90.

B. Evaluasi preopertif dan Persiapan

B.1 Apakah intubasi selalu dibutuhkan pada anak dengan epiglottitis?

Evaluasi endoskopik menggunakan fiberoptik yang sesuai jalan napas endoskopi merupakan tambahan mayor pada manajemen dari epiglottitis. Membuktikan bahwa pemeriksa cukup bagus dan berpengalaman dan observasi tertutup berulang dapat dilaksanakan, pasien dapat sering di tangani tanpa intubasi. Kolaborasi antara dokter THTdan staf perawatan intensif merupakan hal yang penting.

Damm M, Eckel HE, Jungehulsing M, et al. airway endoscopy in the interdisciplinary management of acute epiglottitis. Int J Pediatr Ororhinolaryngeal 2996;36:41.

B.2 Mengapa anestesi umum diberikan pada anak dengan epiglottitis?

Anestesi umum memfasilitasi beberapa aktifitas. Hal ini memberikan penglihatan teliti pada area supraglotis, dimana akan memungkinkan dan berbahaya pada anak yang sadar. Tambahan, intubasi trakeal dapat dipenuhi dibawah pengawasan, kondisi relaks tanpa trauma dan laryngospasme. Intubasi menjadi susah karena bengkak dan deformasi dari jaringan paraepiglottic. Klinisi yang tidak mempunyai pengalaman dengan penampilan tidak biasa ini secara mudah akan dapat menemukannya untuk memvisualisasi petandadan menjaga jalan napas ketika pasien dalam pesawat operasi dari anestesi.


B.3 Bagaimana cara anda menyiapkan pasien untuk di anestesi?

Perencanaan sangat penting. Sekali diagnosis telah ditegakkan dan ruang operasi telah disiapkan, anak diantar didampingi oleh kedua orangtuanya dan dengan dokter yang menyediakan perlengkapan. Tidak perlu intravena, karena hal ini akan secara mudah dilakukan dengan anesthesia tanpa membuat anak kesal. Setiap manuver yang membuat anak menangis secara potensial akan mengganggu pernafasan. Anak harus tetap tenang dan secara konstan hatinya harus selalu tentram. Nasal kanul dan oksigen harus selalu tersedia dan oksimetri nadi portable harus digunakan.

Peralatan yang disiapkan di ruang operasi, mencakup masker yang pas dan tabung endotrakeal, pengukur 2 ukuran (diameter 1 mm) lebih kecil daripada ukuran normal yang diperkirakan. Lidokain, succinylcholine, atropin, dan ketamin dalam pengencer yang sesuai harus siap sedia.

Orangtua anak harus menggunakan pakaian khusus ketika menemani anak kedalam ruang operasi. Sebelum diinduksi, orangtua harus diinstruksikan sesuai perannya dalam menenangkan anak, melibatkan mereka dengan masker pernapasan, dan secara lembut memeluk anak ketika induksi inhalasi dimulai. Orangtua harus diberitahu pada saat anak mulai tertidur, orang tua dipersilahkan untuk meninggalkan ruangan operasi. Dokter anestesi tidak terbiasa dengan kehadiran orangtua di ruang operasi. Kecemasan tambahan yang diakibatkan oleh kehadiran orangtua dapat dapat dikurangi dengan meminta orangtua meninggalkan ruang operasi ketika anak sudah mulai tertidur. Ketika orang tua dapat memberikan bantuan mereka dalam kontol emosional, dengan cara mendukung, sebuah proses induksi anestesi yang halus biasanya dapat difasilitasi dengan baik.

C. Manajemen intraoperatif

C.1 Bagaimana cara terbaik menjaga jalan napas anak dengan epiglottitis?

Perdebatan kecil terjadi mengenai keamanan dan efesiensi pemberian intubasi endotrakeal dimana petugas penyedia harus siap sedia. Pada rumah sakit yang lebih kecil tanpa perawatan intensif anak atau petugas yang berpengalaman, trakeotomi merupakan jalan teraman

C.2 Bagaimana anda menginduksi anestesi?

Anak dududk dipangkuan orangtua di ruang operasi dan belum diberikan oksigen. Kata-kata semangat dan lembut selalu diberikan kepada anak.


Konsetrasi rendah halotan (0.25%) diberikan sebagai perkenalan kepada anak dan mendorong anak agar bernapas normal. Sevoflurane atau halothane merupakanagen inhalasi yang cocok karena isoflurane atau desflurane mempunyai bau yang tidak terlalu tajam. Harus diberikan secara perlahan dan konsentrasinya meningkat ketiak sudah ditoleransi. Ketika anak lelah, meposisikan anak menjadi posisi supinasi dan tekanan krikoid digunakan sebagai perlindungan terhadap aspirasi. Pasien mungkin mengalami periode singkat kehebohan dimana perawatan menggunakan bantuan ventilator. Spontan dan ventilasi bantuan berlanjut dan jalur intravena dimulai atropine (0.01 sampai 0.02 mg/kg) diberikan secara intravena sebagai vagolitik dan antisialogogue. Halothane meningkat 3 sampai 4% (sevoflurane 6-7%) sebagai toleransi hemodinamik. Bantuan ventilator tapi bukan control disediakan untuk membatasi hiperkarbia. Analisis gas end-tidal terus menerus dipantau dan jalan napas harus selalu disesuaikan untuk pertukaran maksimal tidal. Apabila terdapat obstruksi, pemberian anestesi terhambat. Maka daripada itu, selama 15 menit mungkin sangat berharga untuk mencapai pembiusan dalam dengan induksi inhalasi yang lambat. Ketika pasien berada pada deep plane anestesi (ingat bahwa nilai kapasitas alveolar pada halothane pada anak lebih tinggi daripada dewasa), sebuah tindakan kehati-hatian laringoskopi dibuat. Paralisis tidak terlalu penting pada deep plane anestesi. Meskipun begitu, beberapa percobaan dengan kemampuan membuat pasien tetap pada kondisi stabil juga diperlukan .

Berry FA: Management of the Pediatric Patient with Croup atau Epiglotitis. ASA Annual Refreser Lectures, #261, 1990

Gerber AC, Plenninger J: Acute Epiglottitis: Management by short Duration Intubation and Hospitalization. Intensive Care Med 12:407, 1986

C.3 Haruskah seorang anak dengan epiglottitis menjalani induksi cepat berurutan?

Pada anak dengan perut yang penuh, induksi masker membuat jalan napas tidak terjaga dari aspirasi isi lambung. Walaupun begitu, induksi cepat berurutan memungkinkan predisposisi pasien menjadi hipoksia berat dan hipoventilasi, seharusnya dokter secara bijaksana tidak mengintubasi . karena penanda supraglotis tergangu karena adanya edema dan eritema, tambahan, paralisis tidak memungkinkan untuk pertukaran udara.


Jika pasien memerlukan ventilasi manual, ini memungkinkan untuk terjadi obstruksi sempurna sekunder pada invaginasi padapembengkakakn jaringan supraglotis ke dalam laryngeal introitus. Pada beberapa kasus tekanan positif akhir pernafasan atau maneuver jaw thrust mungkin gagal untuk mengoreksi obstruksi jalan napas.

Anak pasti merasa sangat gelisah untuk bekerja sama untuk induksi inhalasi, ketamin dosis intramuskular (2-3 mg/kg) akan memberikan sedasi dan menjaga pernapasan. Walaupun begitu, hal ini dapat menekan refleks jalan napas, dan dokter harus waspada terhadap laringospasme

C.4 Apakah intubasi secara sadar merupakan alternative praktis untuk menjaga jalan napas pasien?

Beberapa penulis menyarakankan intubasi sadar dengan anestesi topika. Pada sejumlah kasus dokter anestesi harus berhati-hati terhadap kemungkinan perdarahan adenoidal, visualisasi sulit, gelisah, trauma, dan ventilasi yang telah terkompromi. Kecuali salah satu telah mendapatkan kemampuan yang hebat dalam intubasi pediatrik pada anak dengan jalan napas normal, teknik ini harus dihindari pada pasien ini.

Diaz JH. Croup and epiglotitits in children. Anesthesiology 64;628, 1985.

C.5 Apa yang akan anda lakukan jika jalan napas tidak dapat dijaga dengan intubasi?

Ventilasi trastracheal perkutan dapat dilakukan. Hal ini mencakup memasukkan sebuah jarum melalui membran krikotiroid sebagai berikut. Lokalisir membrane krikotiroid dan bersihkan area tersebut secara topical. Anestesi kulit dengan lidokain dan masukkan kateter ukuran 16 (menempel dengan jarum) padaporsi inferior dari tengah membran kortikotiroid . jaga sudut secara kaudal dan masukkan jarum suntik ke jarum barel yang memberikan tekanan negative. Jika jarum suntik mengandung ½ ml saline, gelembung udara akan muncul ketika trakea dimasuki. Berikutnya, tambahan, tinggikan kateter pada trakea. Berdasarkan pada ukuran pusat, adapter tabung endotrakeal ukuran 3.0 mm – 3.5 mm data dimasukkan kedalam kateter untuk menghubungkan ambubag. Secara alternatif, 6.5mm – 7.0 mm adapter tabung endotrakeal dapat dimasukkan dalam 3 ml suntik tanpa plunger untuk menghubungkan ambubag atau sirkuit anestesi. Jet ventilasi juga dapat digunakan dengan tabung tekanan tinggi dengan selalu berhati-hati observasi dinamika pernafasan dan saturasi.


Delaney WA, Kaiser RE. percutaneous transtracheal jet ventilation made easy. Anesthesiology. 1991; 74:952

C.6 Haruskah pasien ini mendapatkan nasotracheal atau orotracheal tube?

Pasien akan lebih mentolerir tabung nasal untuk intubasi jangka waktu lama. Toilet oropharyngeal juga lebih mudah. Walaupun, karena itubasi akan sulit dengan epiglotitts dan mungkin predisposisi pasen dengan masalah di pertanyaan C.4 rute orotrakeal lebih mudah dan juga lebih aman. Sekali jalan nafas dijaga melalui mulut, sebuah tabung nasotrakeal dapat dimasukkan dengan arahan laringoskop. For Magill juga mungkin penting untuk memfasilitasi insersi tabung nasal.

C. 7 Beberapa saat setelah intubasi, sekret berbusa didapatkan pada saat pengisapan di endotracheal tube. Apa penyebab dari hal tersebut? Bagaimana cara menanganinya?

Devis et al. mendeskripsikan 7% dari pasienmengalami edama paru setelah intubasi. Fenomena ini berkaitan dengan transudasi kedalam alveoli selama periode peningkatan tekanan transpulmonari. Khusunya, ini terjadi selama obstruksi pernapasan . pada obstruksi yang sempurna, hal ini mengarah kemanuver “Muller”. Tekanan tinggi negatif menyangga peningkatan aliran balik vena selama ekshalasi. Namun demikian, pengurangan fasilitas obstruksi ekstravasasi dari cairan untuk penurunan aliran balik vena.

Penanganan untuk tekanan negative edema pulmonal memerlukan PEEP. Diuretic dan restriksi cairan tidak dibutuhkan karena kondisi ini secara umum terkoreksi sendiri.


D. Manajemen Postoperatif

D.1 Berapa lama seharusnya pasien ini tetap diintubasi? Apa kriteria yang menentukan waktu ekstubasi?

Penelitian awaal menunjukkan rerata durasi intubasi dari 36 jam dalam 23 pasien dengan jarak 19-67 jam. Pasien-pasien ini telah diterapi dengan ampisilin atau kloramfenikol dan epiglotitis tervisualisasi sebelum ekstubasi. Baru-baru ini terapi antibiotic dengan ceftriakson atau cefotaxim lebih


efektif. Hopkins merekomendasikan bahwa laringoskop fiberoptik fleksibel dapat menggambarkan epiglotitis dan mendeterminasi waktu ekstubasi.

Criteria untuk ekstubasi termasuk peningkatan kebocoran udara disekitar tabung endotrakeal, seiring dengan menurunnya eritema dan edema. Vernon dan Sarnaik, walaupun, merasa bahwa instrument dan pemeriksaan anaka tidak diperlukan dan ekstubasi pada 36-48 jam dapat secara mudah dapat dicapai pada semua pasien.

Hopkins, RL. Extubation in epiglottis.Anesh Analg 1984:63:468

Rothstein P, Lisster G. epiglottitis: duration of intubation dan demam. Anesh Analg 1983:62:785

Vernon DD, Sarnaik AP. Extubation in epiglottis. Anesh Analg 1984:63:469

D.2 Berapa lama anda membuat pasien ini nyaman selama periode intubasi?

Anak harus tetap di sedasi untuk meminimalkan pergerakan, untuk menghindari ekstubasi, danmenyediakan anxiolysis. Midazolam (0.075 mg/kgbb) sebagai dosis awal tertitasi awal, ikuti dengan infusi secara terus-menerus dari 0.4/kg/jam dapat efektif dengan hal ini. Apabila penting, infuse fentany (1-2 µg/kg/jam) atau propofol drip (50-100µg/kg/menit) dapat melengkapi. Laringela bilateral superior saraf blok pada tangan yang terlatih memungkinkan dirinya, toleransi endotrakeal .

Jelas pada perawatan respiratory, melembabkan, menghisap, dan mobilisasi sekret harus mendapatkan perhatian.



Obstruksi Jalan Napas Atas

Documents

Transcript of Obstruksi Jalan Napas Atas