CASE Obstruksi Saluran Napas Atas Edit

OBSTRUKSI SALURAN NAPAS ATAS

PAGE

Case Report Session

OBSTRUKSI SALURAN NAFAS ATAS

Oleh:

Aulia Silkapianis (0810313207)

Natasha Astar (07120190)

Puspita Sari (0810313250)Preseptor:

Dr. Sukri Rahman, Sp. THT-KL

BAGIAN ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK

BEDAH KEPALA DAN LEHER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

RSUP DR. M. DJAMIL PADANG

2013

BAB I

TINJAUAN PUSTAKA1.1 Definisi Obstruksi Saluran Napas Atas

Obstruksi saluran napas atas adalah sumbatan pada saluran napas atas (hidung sampai laring) yang disebabkan oleh adanya radang, benda asing, trauma, tumor dan kelumpuhan nervus rekuren bilateral sehingga ventilasi pada saluran pernapasan terganggu.11.2 Penyebab dan Gejala Klinis Obstruksi Saluran Napas AtasObstruksi saluran napas bagian atas disebabkan oleh trauma, tumor, infeksi akut, kelainan kongenital hidung atau laring, difteri, paralysis satu atau kedua plika vokalis, pangkal lidah jatuh ke belakang pada penderita yang tidak sadar karena penyakit, cedera, atau narkose maupun karena benda asing.

Obstruksi saluran napas bagian atas ditandai dengan sesak napas, stridor inspiratore, ortopne, pernapasan cuping hidung, dan cekung di daerah jugularis-supraklavikula-interkostal. Selanjutnya penderita akan sianotik dan gelisah.

Obstruksi jalan napas atas

Kongenital atresia koane

stenosis supraglotis,glottis dan infraglotis

kista duktus tireoglosus

kista bronkiegen yang besar

laringokel yang besar

Radang laringotrakeitis

epiglotitis

hipertrofi adenotonsiler

angina ludwig

abses parafaring atau retrofaring

Traumatik ingesti kaustik

patah tulang wajah atau mandibula

cedera laringotrakeal

intubasi lama: udem/stenosis

dislokasi krikoaritenoid

paralysis n. laringeus rekurens bilateral

Tumor hemangioma

higroma kistik

papiloma laring rekuren

limfoma

tumor ganas tiroid

karsinoma sel skuamosa laring, faring atau oesofagus

Lain-lain benda asing

udem angioneurotik

Kelainan Kongenital

Atresia koane

Koane dapat menyumbat total atau sebagian, di satu atau dua sisi, akibat kegagalan absorpsi membran bukofaringeal. Obstruksi mungkin berupa membran atau tulang. Gejalanya ialah kesulitan bernapas dan keluar sekret hidung terus menerus. Diagnosis mudah dibuat dengan timbulnya sianosis pada waktu diam yang menghilang pada waktu menangis, dan melihat sumbatan di belakang rongga hidung. Pengobatan dengan pembedahan.Sindrom Piere RobinSindrom ini terdiri dari trias gejala yaitu mikrognasia, celah langit-langit, dan oleh karena mikrognasia, lidah jatuh ke belakang mengakibatkan obstruksi jalan napas atas. Kadang sindroma ini disertai defek pada mata.Selaput (web) glotis dan stenosis glotis

Pita suara terbentuk dari membran horizontal primordial yang terbelah pada garis tengah. Kegagalan pemisahan mengakibatkan berbagai derajat stenosis glotis, mulai dari selaput pada komisura anterior sampai atresia total glotis. Biasanya ditandai suara parau sedangkan pada bayi menifestasinya berupa suara serak dan menangis tidak keras. Derajat sesak dan disfonia tergantung dari luasnya kelainan.

Pengobatan sementara pada bayi atau anak dengan businasi. Diperlukan tindakan bedah untuk memisahkan pita suara melalui tirotomi.

Obstruksi di subglotis jarang ditemukan, yaitu berupa penyempitan jalan napas setinggi rawan krikoid.

Radang

Angina Ludwig

Angina Ludwig ialah selulitis di dasar mulut dan leher akut yang invasif, menyebabkan udem hebat di leher bagian atas yang dapat menyumbat jalan napas. Kuman penyebab biasanya streptokokus atau stafilokokus. Infeksi biasanya berasal dari lesi di mulut seperti abses alveolar gigi atau infeksi sekunder pada karsinoma dasar mulut. Kelainan ini cepat meluas melalui ruang fasia tertutup dan dapat menyebabkan udem glotis yang dapat mengancam jiwa karena obstruksi jalan napas. Karena radang dasar mulut ini lidah terdorong ke palatum dan ke dorsal, ke arah dinding dorsal faring sehingga menutup jalan napas.

Diagnosis dibuat berdasarkan gejala klinis dan dibantu dengan pemeriksaan biakan dan uji kepekaan kuman dari nanah.

Bila dapat dibuat diagnosis dini maka pemberian antibiotik kadang-kadang memberikan hasil yang memuaskan. Bila pembengkakan leher dan dasar mulut tidak segera berkurang maka dilakukan dekompresi terhadap ruang fasia yang tertutup di dasar mulut dan leher, selanjutnya dipasang pipa penyalir.

Trauma

Menelan bahan kaustik Larutan asam kuat seperti asam sulfat, nitrat dan hidroklorit, atau basa kuat seperti soda kaustik, potasium kaustik dan ammonium bila tertelan dapa mengakibatkan terbakarnya mukosa saluran cerna. Pada penderita yang tak sengaja minum bahan tersebut, kemungkinan besar luka baker hanya pada mulut dan faring karena bahan tersebut tidak ditelan dan hanya sedikit saja masuk ke dalam lambung. Tetapi pada mereka yang coba bunuh diri akan terjadi luka bakar yang luas pada esofagus bagian tengah dan distal karena larutan tersebut berdiam di sini agak lama sebelum memasuki kardia lambung.

Diagnosis didasarkan riwayat menelan zat kaustik dan adanya luka bakar di sekitar dan di dalam mulut. Kasus kecelakaan biasanya terjadi pada anak usia dibawah enam tahun, sedangkan kasus bunuh diri pada dewasa.

Trauma trakea Trauma tajam atau tumpul pada leher dapat mengenai trakea. Trauma tumpul tidak menimbulkan gejala atau tanda tetapi dapat juga mengakibatkan kelainan hebat berupa sesak napas, karena penekanan jalan napas atau aspirasi darah atau emfisema kutis bila trakea robek.

Dari pemeriksaan photo roentgen dapat dilihat benda asing, trauma penyerta seperti fraktur vertebra servikal atau emfisema di jaringan lunak di mediastinum, leher dan subkutis.

Trauma tumpul trakea jarang memerlukan tindakan bedah. Penderita diobservasi bila terjadi obstreksi jalan napas dikerjakan trakeotomi. Pada trauma tajam yang menyebabkan robekan trakea segera dilakukan trakeotomi di distal robekan. Kemudian robekan trakea dijahit kembali.

Trauma intubasi

Pemasangan pipa endotrakea yang lama dapat menimbulkan udem laring dan trakea. Keadaan ini baru diketahui bila pipa dicabut karena suara penderita terdengar parau dan ada kesulitan menelan, gangguan aktivitas laring, dan beberapa derajat obstruksi pernapasan. Pengobatan dilakukan dengan pemberian kortikosteroid. Bila obstruksi napas terlalu hebat maka dilakukan trakeotomi.

Stenosis trakea adalah komplikasi pemasangan pipa endotrakea berbalon dalam waktu lama. Tekanan balon menyebabkan nekrosis mukosa trakea disertai penyembuhan dengan jaringan fibrosis yang mengakibatkan stenosis.

Pengobatan stenosis ini berupa peregangan bagian yang stenosis dalam waktu lama, tetapi seringkali perlu dilakukan reseksi segmental trakea dan anstomosis ujung ke ujung.

Dislokasi krikoaritenoid

Trauma pada laring dapat menyebabkan dislokasi persendian krikoaritenoid yang mengakibatkan suara parau disertai obstruksi jalan napas bagian atas. Pada pemeriksaan roentgen leher tampak dislokasi struktur laring, penyempitan jalan napas, dan udem jaringan lunak.

Penanganannya berupa trakeotomi, kemudian dislokasi direposisi secara terbuka dan dipasang bidai dalam. Kelambatan penanganan dislokasi krikoaritenoid dapat mengakibatkan stenosis laring.

Paralisis korda vokalis bilateral

Kedua pita suara tidak dapat bergerak sedangkan posisinya paramedian dan cenderung bertaut satu sama lain waktu inspirasi. Penderita mengalami sesak napas hebat yang mungkin memerlukan intubasi dan atau trakeotomi.

Tumor

Karsinoma Hipofaring 8

Karsinoma hipofaring berada pada area hipofaring/laringofaring dengan batas atas orofaring (setara tulang hyoid) dan batas bawah pintu esofagus (setara kartilago krikoid). Karsinoma hipofaring sering dinamakan atas lokasinya, termasuk sinus piriformis, dinding faring lateral, dinding faring posterior, atau faring postkrikoid, dimana sebagian besar berawal dari sinus piriformis. Sebagian besar karsinoma hipofaring (>95%) berasal dari epitelium mukosa sehingga berupa karsinoma sel skuamosa.

Karsinoma hipofaring mewakili sekitar 7% dari keseluruhan kanker saluran nafas atas. Insidensi meningkat pada usia lebih dari 40 tahun dan jarang pada usia kurang dari 30 tahun. Usia rata-rata temuan adalah 65 tahun. Sebagian besar pasien dengan karsinoma hipofaring biasanya memiliki riwayat merokok atau mengonsumsi minuman beralkohol.

Gejala karsinoma hipofaring dapat berupa disfagia, nyeri tenggorok kronis, rasa mengganjal pada tenggorok dan otalgia alih. Gejala selanjutnya dapat berupa penurunan berat badan, hemoptisis, stridor laringeal, dan suara serak jika pita suara sudah mulai terganggu. Adanya massa pada leher berupa metastasis kelenjar limfe servikal dan halitosis juga ditemukan.

Gejala biasanya tidak disadari pasien dan pasien baru mencari pengobatan medis ketika stadium sudah lanjut, dan prognosisnya sudah jelek. Tingkat metastasisnya tinggi, dengan keterlibatan nodus sekitar 50%-70% dari seluruh kasus. Sekitar 70% dari kasus datang dengan stadium III dan metastasis pada kelenjar limfe servikal terjadi pada 50% kasus. Prognosis bervariasi tergantung stadium. Angka harapan hidup 5 tahun pada pasien dengan lesi kecil (T1-T2) adalah sekitar 60%, namun pada lesi T3-T4 dengan keterlibatan nodus multipel angka harapan hidup turun hingga menjadi 17%-32%.

Berdasarkan guideline NCCN, terapi karsinoma hipofaring tergantung dari stadium, dan terapi bedah berupa laringektomi dan disertai radioterapi serta kemoterapi. (Lampiran 1)

Karsinoma Laring 9Karsinoma pada laring merupakan penyebab utama kematian akibat obstruksi saluran nafas atas di Amerika Serikat. Sebagian besar berupa karsinoma sel skuamosa. Karsinoma laring memiliki banyak underlying factor yang saling terkait. Faktor resiko potensial yang berperan dalam karsinoma laring diantaranya merokok, mengonsumsi alkohol, infeksi Human Papilloma Virus, usia tua, jenis kelamin laki-laki, diet rendah sayuran, diet makanan yang diawetkan, daging, tinggi lemak dan garam, buruh pabrik plastik/metal, paparan terhadap cat, gasolin, asbestos, dan radiasi, serta laringofaringeal reflux.

Berdasarkan lokasi awal timbul dan ukurannya, tumor pada laring dapat mempengaruhi fungsi fisiologis tubuh yang berbeda. Tumor pada supraglottis biasanya mempengaruhi fisiologi menelan, tumor pada glottis mempengaruhi fungsi pita suara, dan pada subglottis dapat menyebabkan obstruksi saluran nafas atas. Gejala yang timbul dapat berupa disfonia/afonia, disfagia, dispnea, aspirasi, sputum berdarah, letih, penurunan berat badan, nyeri, halitosis, massa pada leher, dan otalgia akibat keterlibatan kartilago aritenoid. Dalam pemeriksaan fisik sangat penting dilakukan pemeriksaan laring seperti laringoskopi indirek ataupun laringoskopi untuk mengetahui fungsi laring dan lokasi tumor. Palpasi kelenjar limfe leher juga harus dilakukan. Untuk diagnosis pasti dilakukan pemeriksaan biopsi histopatologi untuk melihat malignansi dan sampel diambil menggunakan teknik Fine Needle Aspiration (FNA).Terapi dapat berupa monoterapi ataupun kombinasi dari bedah, terapi radiasi dan kemoterapi. Terapi ditentukan berdasarkan staging dan lokasi tumor. (Lampiran 1)Papiloma laring rekuren (papilomatosis laring infantil)

Tumor epithelial papiler yang multipel pada laring ini disebabkan oleh papova virus yang banyak didapatkan di lembah sungai Missisipi (AS). Penderitanya sering mempunyai veruka kulit yang mengandung virus. Biasanya kelainan sudah mulai pada usia dua tahun. Jika si ibu mempunyai veruka vagina maka kelainan ini dapat terjadi pada bayi usia enam bulan.

Gejala khas berupa disfonia dan sesak napas yang bertambah hebat sampai terjadi sumbatan total jalan napas.

Terapi terdiri dari pembedahan dengan mikrolaringoskopi. Eksisi papiloma dilakukan tanpa mengikutsertakan jaringan sehat. Kadang digunakan laser CO2, pembedahan dingin atau radiasi ultrasonik. Angka kekambuhan tinggi sehingga perlu dilakukan pembedahan berulang kali.

Papiloma pada orang dewasa merupakan lanjutan dari papilomatosis infantile atau tumbuh pada usia pertengahan dan tetap sebagai satu lesi tunggal terbatas pada satu korda.

Kedua keadaan ini dapat berubah jadi karsinoma sel skuamosa. Perubahan ke keganasan terjadi khusus pada penderita yang sebelumnya pernah mendapat radioterapi. Penanganannya sama seperti pada anak-anak, hanya tidak memerlukan trakeotomi.

Neoplasma tiroid

Karsinoma tiroid dapat berinvasi ke laring dan mempengaruhi jalan napas. Adanya invasi ini harus dicurigai bila tumor tiroid tidak dapat digerakkan dari dasarnya, disertai suara parau dan gangguan napas. Pada pemeriksaan photo roentgen leher terlihat distorsi laring atau bayangan suatu massa yang menonjol ke lumen laring dan trakea.

Kadang tumor tiroid berada pada saluran napas atas secara primer. Diduga tumor primer di laring atau trakea bagian atas berasal dari sisa tiroid yang terletak dalam submukosa yang melapisi krikoid dan cincin trakea atas yang ditemukan pada 1-2 % populasi. Tumor ini harus dieksisi dengan laringektomi.

Udem angioneurotik

Udem angiopneurotik mukosa laring adalah salah satu penyebab obstruksi laring yang disebabkan oleh alergi. Gejala berupa suara parau yang progresif setelah kontak dengan menghirup atau menelan alergen tanpa tanda infeksi. Kadang diperlukan trakeostomi untuk menyelamatkan jiwa.2

1.3 Diagnosis Obstruksi Saluran Napas Atas3,4Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan hasil pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang.

Gejala dan tanda sumbatan yang tampak adalah :

Serak (disfoni) sampai afoni

Sesak napas (dispnea)

Stridor (nafas berbunyi) yang terdengar pada waktu inspirasi.

Cekungan yang terdapat pada waktu inspirasi di suprasternal, epigastrium, supraklavikula dan interkostal. Cekungan itu terjadi sebagai upaya dari otot-otot pernapasan untuk mendapatkan oksigen yang adekuat.

Gelisah karena pasien haus udara (air hunger)

Warna muka pucat dan terakhir menjadi sianosis karena hipoksia.

Beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk mengetahui letak sumbatan, diantaranya adalah :

Laringoskop. Dilakukan bila terdapat sumbatan pada laring. Laringoskop dapat dilakukan secara direk dan indirek.

Nasoendoskopi

X-ray. Dilakukan pada foto torak yang mencakup saluran nafas bagian atas. Apabila sumbatan berupa benda logam maka akan tampak gambaran radiolusen. Pada epiglotitis didapatkan gambaran thumb like.

Foto polos sinus paranasal

CT-Scan kepala dan leher

Biopsi1.4 Stadium Obstruksi Saluran Napas Atas

Jackson membagi sumbatan laring yang progresif dalam 4 stadium:

Stadium I: Adanya retraksi di suprasternal dan stridor. Pasien tampak tenang

Stadium II: Retraksi pada waktu inspirasi di daerah suprasternal makin dalam,

ditambah lagi dengan timbulnya retraksi di daerah epigastrium.

Pasien sudah mulai gelisah.

Stadium III: Retraksi selain di daerah suprastrenal, epigastrium juga terdapat di infraklavikula dan di sela-sela iga, pasien sangat gelisah dan dispnea.

Stadium IV: Retraksi bertambah jelas, pasien sangat gelisah, tampak sangat ketakutan dan sianosis, jika keadaan ini berlangsung terus maka penderita akan kehabisan tenaga, pusat pernapasan paralitik karena hiperkapnea. Pada keadaan ini penderita tampaknya tenang dan tertidur, akhirnya penderita meninggal karena asfiksia.1

1.5 Tindakan pada Obstruksi Saluran Napas Atas7

Pada prinsipnya penanggulangan pada obstruksi atau obstruksi saluran napas atas diusahakan supaya jalan napas lancar kembali.

Tindakan konservatif: Pemberian antiinflamasi, antialergi, antibiotika serta pemberian oksigen intermiten, yang dilakukan pada obstruksi laring stadium I yang disebabkan oleh peradangan.

Tindakan operatif/resusitasi: Memasukkan pipa endotrakeal melalui mulut (intubasi orotrakea) atau melalui hidung (intubasi nasotrakea), membuat trakeostoma yang dilakukan pada obstruksi laring stadium II dan III, atau melakukan krikotirotomi yang dilakukan pada obstruksi laring stadium IV.1,5,6Untuk mengatasi gangguan pernapasan bagian atas ada tiga cara, yaitu:

1. Intubasi

Intubasi dilakukan dengan memasukkan pipa endotrakeal lewat mulut atau hidung.

Intubasi endotrakea merupakan tindakan penyelamat (lifesaving procedure) dan dapat dilakukan tanpa atau dengan analgesia topikal dengan xylocain 10%.

Indikasi intubasi endotrakea adalah :

- Untuk mengatasi obstruksi saluran napas bagian atas.

-

Membantu ventilasi.

- Memudahkan mengisap sekret dari traktus trakeobronkial.

- Mencegah aspirasi sekret yang ada di rongga mulut atau berasal dari lambung.

Keuntungan intubasi, yaitu:

- Tidak cacat karena tidak ada jaringan parut.

- Mudah dikerjakan.

Kerugian intubasi, yaitu:

- Dapat terjadi kerusakan lapisan mukosa saluran napas atas.

- Tidak dapat digunakan dalam waktu lama. (Orang dewasa 1 minggu, anak- anak 7-10 hari.)- Tidak enak dirasakan penderita.- Tidak bisa makan melalui mulut.

- Tidak bisa bicara.

Komplikasi yang dapat timbul yaitu stenosis laring atau trakea.

Teknik intubasi endotrakea:

- Posisi pasien tidur telentang, leher fleksi sedikit dan kepala ekstensi

- Laringoskop dengan spatel bengkok dipegang dengan tangan kiri, dimasukkan melalui mulut sebelah kanan, sehingga lidah terdorong ke kiri. Spatel diarahkan menelusuri pangkal lidah ke valekula, lalu laringoskop diangkat keatas, sehingga pita suara dapat terlihat.

- Dengan tangan kanan, pipa endotrakea dimasukkan melalui mulut terus melalui celah antara kedua pita suara kedalam trakea.

- Kemudian balon diisi udara dan pipa endotrakea difiksasi dengan baik.

- Jika menggunakan spatel laringoskop yang lurus maka pasien yang tidur telentang itu pundaknya harus diganjal dengan bantal pasir, sehingga kepala mudah diekstensikan maksimal.

- Laringoskop dengan spatel yang lurus dipegang dengan tangan kiri dan dimasukkan mengikuti dinding faring posterior dan epiglotis diangkat horizontal ketas bersama-sama sehingga laring jelas terlihat.

- Pipa endotrakea dipegang dengan tangan kanan dan dimasukkan melalui celah pita suara sampai di trakea. Kemudian balon diisi udara dan pipa endotrakea difiksasi dengan plester.

Gambar 3. Teknik pelaksanaan intubasi endotrakea

2. Laringotomi (Krikotirotomi)

Laringotomi dilakukan dengan membuat lubang pada membran tirokrikoid (krikotirotomi).

Krikotiromi merupakan tindakan penyelamat pada pasien dalam keadaan gawat napas. Bahayanya besar tetapi mudah dikerjakan, dan harus dikerjakan cepat walaupun persiapannya darurat.

Krikotirotomi merupakan kontraindikasi pada anak di bawah usia 12 tahun,

demikian juga pada tumor laring yang sudah meluas ke subglotik dan

terdapat laringitis.

Bila kanul dibiarkan terlalu lama maka akan timbul stenosis subglotik karena kanul yang letaknya tinggi akan mengiritasi jaringan-jaringan di

sekitar subglotis, sehingga terbentuk jaringan granulasi dan sebaiknya diganti

dengan trakeostomi dalam waktu 48 jam.

Teknik krikotirotomi:

- Pasien tidur telentang dengan kepala ekstensi pada artikulasi atlantooksipitalis.

-Puncak tulang rawan tiroid mudah diidentifikasi difiksasi dengan jari tangan

kiri.

-Dengan telunjuk jari tangan kanan tulang rawan tiroid diraba ke bawah sampai ditemukan kartilago krikoid. Membran krikotiroid terletak di antara kedua tulang rawan ini. Daerah ini diinfiltrasi dengan anestetikum kemudian dibuat sayatan horizontal pada kulit.

- Jaringan di bawah sayatan dipisahkan tepat pada garis tengah.

- Setelah tepi bawah kartilago terlihat, tusukkan pisau dengan arah ke bawah.

- Kemudian masukkan kanul bila tersedia. Jika tidak, dapat dipakai pipa plastik untuk sementara.

Gambar 4. Krikotirotomi yang dilakukan pada obstruksi laring stadium IV

3. Trakeostomi

Trakeostomi adalah suatu tindakan bedah dengan mengiris atau membuat lubang sehingga terjadi hubungan langsung lumen trakea dengan dunia luar untuk mengatasi gangguan pernapasan bagian atas.

Indikasi trakeostomi adalah:

1. Mengatasi obstruksi laring.

2. Mengurangi ruang rugi (dead air space) di saluran pernapasan atas.3. Mempermudah pengisapan sekret dari bronkus.

4. Untuk memasang alat bantu pernapasan (respirator).

5. Untuk mengambil benda asing di subglotik, apabila tidak mempunyai fasilitas bronkoskopi.

Keuntungan trakeostomi yaitu:

- Dapat dipakai dalam waktu lama.

- Trauma saluran napas tidak ada.

- Penderita masih dapat berbicara sehingga kelumpuhan otot laring dapat dihindari.

- Penderita merasa enak dan perawatan lebih mudah

- Penderita dapat makan seperti biasa.

- Menghindari aspirasi, menghisap sekret bronkus.

- Jalan napas lancar, meringankan kerja paru.Kerugian trakeostomi, yaitu:

- Tindakan lama.

- Cacat dengan adanya jaringan sikatrik.Jenis irisan trakeostomi ada dua macam:

- Irisan vertikal di garis median leher.

- Irisan horizontal.Berdasarkan jenis trakeostomi:

- Trakeostomi letak tinggi, yaitu di cincin trakea 2-3.

- Trakeostomi letak tengah, yaitu setinggi trakea 3-4.

- Trakeostomi letak rendah, yaitu setinggi cincin trakea 4-5.

Untuk perawatan trakeostomi, yang harus diperhatikan adalah:

1. Kelembaban udara masuk.

- Dapat dilakukan dengan uap air basah hangat.

- Nebulizer.

- Kassa steril yang dibasahi diletakkan di permukaan stoma.

2. Kebersihan dalam kanul.

- Jangan tersumbat oleh sekret, dianjurkan disuksion -1 jam pada 24 jam pertama dan tidak boleh terlalu lama setiap suksion, biasanya 10-15 detik. Bila lama penderita bisa sesak atau hipoksia atau cardiac arrest.

- Lakukanlah berkali-kali sampai bersih.

3. Anak: kanul dibersihkan setiap hari kemudian pasang kembali.

Pengangkatan kanul dilakukan secepatnya, atau dengan indikasi berikut:

- Tutup lubang trakeostomi selama 3 menit, penderita tidak sesak.

- Dalam 25 jam tidak ada keluhan sesak bila lubang trakeostomi ditutup waktu tidur, makan dan bekerja.

- Penderita sudah dapat bersuara.

Komplikasi trakeostomi:

- Waktu operasi:

Perdarahan, lesi organ sekitarnya, apnea dan shock.

- Pasca operasi:

Infeksi, sumbatan, kanul lepas, erosi ujung kanul atau desakan cuff pada

pembuluh darah, fistel trakeokutan, sumbatan subglotis dan trakea, disfagia, granulasi.

Teknik trakeostomi:

-Penderita tidur telentang dengan kaki lebih rendah 30 untuk menurunkan tekanan vena di daerah leher. Punggung diberi ganjalan sehingga terjadi

ekstensi. Leher harus lurus, tidak boleh laterofleksi atau rotasi.

- Dilakukan desinfektan daerah operasi dengan betadin atau alkohol.

- Anestesi lokal subkutan, prokain 2% atau silokain dicampur dengan epinefrin atau adrenalin 1/100.000. Anestesi lokal atau infiltrasi ini tetap diberikan meskipun trakeostomi dilakukan secara anestesi umum.

- Dilakukan insisi.

- Insisi vertikal: dimulai dari batas bawah krikoid sampai fossa suprasternum, insisi ini lebih mudah dan alir sekret lebih mudah

- Insisi horizontal: dilakukan setinggi pertengahan krikoid dan fossa sternum,

membentang antara kedua tepi depan dan medial m.sternokleidomastoid,

panjang irisan 4-5 cm. Irisan mulai dari kulit, subkutis, platisma sampai fasia colli superfisial secara tumpul. Bila tampak ismus, maka ismus disisikan ke atas atau ke bawah. Bila mengalami kesukaran dan tidak memungkinkan, potong saja.

- Bila sudah tampak trakea maka difiksasi dengan kain tajam. Kemudian suntikkan anestesi lokal kedalam trakea sehingga tidak timbul batuk pada waktu memasang kanul.

- Stoma dibuat pada cincin trakea 2-3 bagian depan, setelah dipastikan trakea

yaitu dengan menusukkan jarum suntik dan letakkan benang kapas tersebut.

Kemudian kanul dimasukkan dengan bantuan dilator.

- Kanul difksasi dengan pita melingkar leher, jahitan kulit sebaiknya jahitan longgar agar udara ekspirasi tidak masuk ke jaringan dibawah kulit.

Gambar 5. Trakeostomi yang dilakukan pada obstruksi laring

stadium II dan III

4. Perasat Heimlich (Heimlich Maneuver)

Perasat heimlich adalah suatu cara mengeluarkan benda asing yang menyumbat laring secara total atau benda asing ukuran besar yang terletak di hipofaring. Prinsip mekanisme perasat heimlich adalah dengan memberi tekanan pada paru. Diibaratkan paru sebagai sebuah botol plastik berisi udara yang tertutup oleh sumbatan. Dengan memencet botol plastik itu sumbatan akan terlempar keluar. Perasat heimlich ini dapat dilakukan pada orang dewasa dan juga pada anak. Komplikasi yang dapat terjadi adalah ruptur lambung, ruptur hati dan fraktur iga.

Teknik perasat heimlich:

- Penolong berdiri di belakang pasien sambil memeluk badannya.

-Tangan kanan dikepalkan dan dengqan bantuan tangan kiri, kedua tangan diletakkan pada perut bagian atas.

-Kemudian dilakukan penekanan pada rongga perut kearah dalam dan kearah atas dengan hentakan beberapa kali. Diharapkan dengan hentakan 4-5 kali benda asing akan terlempar keluar. Pada anak, penekanan cukup dengan memakai jari telunjuk dan jari tengah kedua tangan.

-Pada pasien yang tidak sadar atau terbaring, dapat dilakukan dengan cara penolong berlutut dengan kedua kaki pada kedua sisi pasien. Kepalan tangan diletakkan di bawah tangan kiri di daerah epigastrium.

-Dengan hentakan tangan kiri ke bawah dan ke atas beberapa kali udara dalam paru akan mendorong benda asing keluar.

Gambar 6. Perasat heimlich

ILUSTRASI KASUS

Tanggal Pemeriksaan: 8 Februari 2013

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. L

Umur

: 58 tahunJenis Kelamin: Perempuan

Pekerjaan : TaniAlamat : Lubuk Basung

Suku bangsa: Minangkabau

No. MR: 817208

ANAMNESIS

Seorang pasien Perempuan berumur 58 tahun masuk bangsal THT RS Dr. M. Djamil Padang pada tanggal 8 Februari 2013 dengan

Keluhan Utama : Sesak napas yang makin bertambah berat sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakitRiwayat penyakit sekarang :

Sesak napas yang makin bertambah berat sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit Riwayat sesak napas sudah ada sejak 2 bulan yang lalu, bertambah berat 2 minggu ini Bengkak di leher kanan atas sejak 7 bulan yang lalu, bengkak bertambah besar dan pecah mengeluarkan cairan berwarna kemerahan 3 bulan yang lalu

Suara bergumam sejak 1 bulan yang lalu, suara serak tidak ada

Sukar menelan sejak 1 bulan yang lalu, pasien hanya bisa makan bubur dan minum susu

Riwayat hidung tersumbat tidak ada

Riwayat demam tidak ada

Riwayat keluar darah dari hidung tidak ada

Riwayat keluar cairan dari telinga tidak ada

Riwayat gangguan pendengaran tidak ada

Riwayat telinga berdenging tidak ada

Bersin-bersin pagi hari tidak ada

Gatal-gatal pada hidung saat cuaca dingin tidak ada

Riwayat asma dan alergi tidak ada

Riwayat nyeri menelan tidak ada

Riwayat batuk dan batuk berdarah disangkal

Riwayat minum obat lama disangkal

Riwayat merokok, minum alkohol tidak ada

Riwayat makan makanan berpengawet dan penyedap rasa ada.

Sebelumnya Pasien pernah berobat ke pengobatan alternatif sekitar 7 bulan yang lalu selama 3 bulan, namun keluhan yang dirasakan masih ada, hanya pembengkakan dileher yang mengecil. 1 bulan terakhir pasien datang berobat ke rumah sakit Lubuk Basung dengan keluhan sesak yang makin bertambah, pasien dianjurkan untuk dirujuk ke RSUP Dr. M.Djamil Padang, namun keluarga masih menunda dengan alasan berunding dengan keluarga dahulu.

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat sakit seperti ini sebelumnya tidak ada

Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada anggota keluarga pasien yang sakit seperti ini

Riwayat pekerjaan, sosial ekonomi dan kebiasaan serta lingkungan :

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga dan petani. Semua anggota keluarga yang laki-laki yang tinggal bersama pasien adalah perokok. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan Umum: Tampak sakit berat

Kesadaran : Composmentis cooperative

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Frekuensi nadi : 88 x/menit

Frekuensi nafas: 33 x/menit

Suhu : 37,20C

Pemeriksaan Sistemik

Kepala

: tidak ada kelainan

Mata

: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher: terlihat massa di leher daerah Ib dekstra, teraba massa 2buah di daerah II sinistra

Paru

Inspeksi: retraksi epigastrium(+), suprasternal (+), stridor (+) inspirasi

Palpasi

: fremitus kiri = kanan

Perkusi : sonor kiri = kanan

Auskultasi: suara nafas vesikuler normal, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi: iktus tidak terlihat

Palpasi

: iktus teraba 2 jari medial LMCS RIC V, tidak kuat angkat

Perkusi: batas jantung normal

Auskultasi: bunyi jantung murni, irama teratur, bising ()

Abdomen

Inspeksi: tak tampak membuncit

Palpasi : hepar dan lien tidak teraba

Perkusi: tympani

Auskultasi : bising usus + normal

Extremitas

: Akral hangat

edem -/-Status Lokalis THTTelinga

PemeriksaanKelainanDekstraSinistra

Daun telingaKel kongenitalTidak adaTidak ada

TraumaTidak adaTidak ada

RadangTidak adaTidak ada

Kel. MetabolikTidak adaTidak ada

Nyeri tarikTidak adaTidak ada

Nyeri tekan tragusTidak adaTidak ada

Diding liang telingaCukup lapang (N)Cukup lapang (N)Cukup lapang(N)

Sempit

HiperemiTidak adaTidak ada

EdemaTidak adaTidak ada

MassTidak adaTidak ada

Sekret/serumenAda / TidakAdaAda

BauTidak adaTidak ada

WarnaKekuninganKekuningan

JumlahSedikitSedikit

JenisKeringKering

Membran timpani

UtuhWarnaPutihPutih

Reflek cahaya(+) arah jam 5(+) arah jam 7

BulgingTidak adaTidak ada

RetraksiTidak adaTidak ada

AtrofiTidak adaTidak ada

PerforasiJumlah perforasiTidak adaTidak ada

JenisTidak adaTidak ada

KwadranTidak adaTidak ada

PinggirTidak adaTidak ada

Gambar

MastoidTanda radangTidak adaTidak ada

FistelTidak adaTidak ada

SikatrikTidak adaTidak ada

Nyeri tekan Tidak adaTidak ada

Nyeri ketokTidak adaTidak ada

Tes garpu talaRinne( + )( + )

SchwabachSama dengan pemeriksaSama dengan pemeriksa

WeberTidak ada lateralisasi

KesimpulanTelinga NTelinga N

Audiometri Tidak dilakukanTidak dilakukan

Hidung

PemeriksaanKelainanDektraSinistra

Hidung luarDeformitasTidak adaTidak ada

Kelainan kongenitalTidak adaTidak ada

TraumaTidak adaTidak ada

RadangTidak adaTidak ada

MassaTidak adaTidak ada

Sinus paranasal

PemeriksaanDekstraSinistra

Nyeri tekanTidak adaAda, regio maksilla

Nyeri ketokTidak adaAda, regio maksilla

Rinoskopi Anterior

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

VestibulumVibriseAda Ada

RadangTidak ada Tidak ada

Cavum nasiCukup lapang (N)Cukup lapangTerpasang NGT

Sempit

SekretLokasiTidak adaTerpasang NGT

JenisTidak ada

JumlahTidak ada

BauTidak ada

Konka inferiorUkuranEutrofiTerpasang NGT

WarnaMerah muda

PermukaanLicin

EdemaTidak ada

Konka mediaUkuranEutrofiTerpasang NGT

WarnaMerah muda

PermukaanLicin

EdemaTidak ada

SeptumCukup lurus/deviasiCukup lurusTerpasang NGT

PermukaanLicin

WarnaMerah muda

SpinaTidak ada

KristaTidak Ada

AbsesTidak ada

PerforasiTidak ada

MassaLokasiTidak adaTerpasang NGT

BentukTidak ada

UkuranTidak ada

PermukaanTidak ada

WarnaTidak ada

KonsistensiTidak ada

Mudah digoyangTidak ada

Pengaruh vasokonstriktorTidak ada

Gambar

Rinoskopi Posterior


KoanaCukup lapang (N)

Sempit

Lapang Sulit dinilaiSulit dinilai

MukosaWarnaSulit dinilaiSulit dinilai

Edem

Jaringan granulasi

Konka SuperiorUkuranSulit dinilaiSulit dinilai

Warna

Permukaan--

Edem--

AdenoidAda/tidakSulit dinilaiSulit dinilai

Muara tuba eustachiusTertutup sekretSulit dinilaiSulit dinilai

Edem mukosa--

MassaLokasiSulit dinilaiSulit dinilai

Ukuran--

Bentuk--

Permukaan--

Post Nasal DripAda/tidakSukar dinilaiSukar dinilai

Jenis--

Gambar

Orofaring dan mulut


Palatum mole + Arkus FaringSimetris/tidakSimetrisSimetris

WarnaMerah mudaMerah muda

EdemTidak adaTidak ada

Bercak/eksudatTidak adaTidak ada

Dinding faringWarnaSulit dinilaiSulit dinilai

Permukaan--

TonsilUkuranT1T1

WarnaMerah mudaMerah muda

PermukaanLicinLicin

Muara kriptiTidak melebarTidak melebar

DetritusTidak adaTidak ada

EksudatTidak adaTidak ada

Perlengketan dengan pilarTidak adaTidak ada

PeritonsilWarnaMerah mudaMerah muda

EdemaTidak adaTidak ada

AbsesTidak adaTidak ada

TumorLokasihipofaring

BentukTidak khas

UkuranSulit dinilai

PermukaanBernodul-nodul

KonsistensiPadat

GigiKaries/Radiksmolar 2,3Molar 3

KesanHigiene kurang

LidahWarnaMerah mudaMerah muda

BentukNormal Normal

DeviasiTidak adaTidak ada

Massa Tidak adaTidak ada

Laringiskopi Indirek ( tidak dapat dilakukan


EpiglotisBentuk--

Warna--

Edema--

Pinggir rata/tidak--

Massa--

AriteniodWarna--

Edema

Massa

Gerakan

Ventrikular bandWarna

Edema

Massa

Plica vokalisWarna

Gerakan

Pingir medial

Massa

Subglotis/trakeaMassa

Sekret

Sinus piriformisMassa

Sekret

ValekulaMassa

Sekret ( jenisnya )

Gambar

Pemeriksaan Kelenjar getah bening leher : tidak ada pembesaran KGB

Inspeksi: terlihat massa di leher daerah Ib dekstra

Palpasi

KGB membesar di regio colli sinistra level Ib: teraba massa di leher daerah Ib dekstra ukuran 4x3x1cm, konsistensi padat, terfiksir, nyeri tekan tidak ada.

KGB membesar di regio colli sinistra level II : massa ukuran 1x1x1cm sebanyak 2 buah, konsistensi kenyal, mobil, tidak nyeri, permukaan rata.

RESUME

1. Anamnesis

Sesak napas yang makin bertambah berat sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit Riwayat sesak napas sudah ada sejak 2 bulan yang lalu, bertambah berat 2 minggu Bengkak di leher kanan atas sejak 7 bulan yang lalu, bengkak bertambah besar dan pecah mengeluarkan cairan berwarna kemerahan 3 bulan yang lalu

Suara bergumam sejak 1 bulan yang lalu, suara serak tidak ada

Sukar menelan sejak 1 bulan yang lalu, pasien hanya bisa makan bubur dan minum susu

2. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan orofaring

Tampak adanya massa di dinding faringRinoskopi anterior KND : sempit dengan deviasi septum krista, sekret mukopurulen, konka eutrofi, tidak hiperemis, konka media sukar dinilai

Pemeriksaan Kelenjar getah bening

- teraba massa di leher daerah I dekstra ukuran 4x3x1cm, konsistensi padat, terfiksir, nyeri tekan tidak ada.3. Pemeriksaan penunjang : - FNAB (Fine Neddle Aspiration Biopsy) kelenjar getah bening dekstra Biopsy eksisi pada tumor CT-Scan Leher posisi axial coronal sagital 4. Diagnosis Kerja : obtruksi saluran napas atas grade II et causa suspek tumor hipofaring5. Diagnosis Tambahan: obtruksi saluran napas atas grade II et causa suspek tumor laring6. Terapi :

Trakeostomi

Ceftriakson 2x500mg IV

Betadin gargle 3x1cup I

7. Prognosis :

Quo ad vitam : dubia

Quo ad sanam : dubia

Follow Up

Sabtu, 9 Februari 2013

S/Pasien bisa minum sedikit-sedikit

Demam (-), sakit kepala (-), sesak nafas (+).

O/Status Generalis :

KU Kesadaran TD

Nadi NafasSuhu

Sedang CMC 120/80mmHg86x/i 31x/i afebris

Status lokalis :

Telinga

AD:Liang telinga lapang, membran timpani utuh, sekret (-), Reflek cahaya (+)

AS:Liang telinga lapang, membran timpani utuh, sekret (-), Reflek cahaya (+)

Hidung:

KND: terpasang NGT

KNS: Kavum Nasi lapang, konka inferior eutrofi, konka media eutrofi. Deviasi septum (-), sekret (-), massa (-).

Tenggorok dan mulut : Arkus faring simetris, palatum dan dinding faring tidak bisa dinilai, massa (+) di hipofaring.

KGB membesar di regio colli dekstra level Ib : massa ukuran 4x3x1cm, konsistensi padat, terfiksir, nyeri tekan tidak ada.


A/obtruksi saluran napas atas grade II et causa suspek tumor hipofaringMinggu, 10 Februari 2013

S/Pasien gelisah dan semakin sesak

Demam (-), sakit kepala (-), sesak nafas (+).


KU Kesadaran TD

Nadi NafasSuhu


Pasien dilakukan tindakan trakeostomi pada jam 10.00 WIB

Senin, 11 Februari 2013

S/Pasien sudah tenang, demam (-), sakit kepala (-), sesak nafas (-), Sedikit keluar darah saat dilakukan suction, keluar darah dari mulut (-).


KU Kesadaran TD

Nadi NafasSuhu


Status lokalis :

Telinga AD : Liang telinga lapang, membran timpani utuh, sekret (-), Reflek cahaya (+)

AS :Liang telinga lapang, membran timpani utuh, sekret (-), Reflek (+)

Hidung:

KND: terpasang NGT



KGB membesar di regio colli dekstra level Ib : massa ukuran 4x3x1cm, konsistensi padat, terfiksir, nyeri tekan tidak ada.


A/post trakeostomi e.c obtruksi saluran napas atas grade II et causa suspek tumor hipofaring.

Selasa, 12 Februari 2013

S/Pasien sudah tenang, demam (-), sakit kepala (-), sesak nafas (-). keluar darah saat dilakukan suction (-), keluar darah dari mulut (-).


KU Kesadaran TD

Nadi NafasSuhu


Status lokalis :



Hidung:

KND: terpasang NGT



KGB membesar di regio colli dekstra level Ib : massa ukuran 4x3x1cm, konsistensi padat, terfiksir, nyeri tekan (-).

KGB membesar di regio colli sinistra level II : massa ukuran 1x1x1cm sebanyak 2 buah, konsistensi kenyal, mobil, tidak nyeri, permukaan rata.Pemeriksaan penunjang:

Nasofaringolaringoskopi: Cavum nasi lapang, concha inferior dan media eutrofi, nasofaring tenang, tampak massa di daerah hipofaring, laring tidak bisa dievaluasi karena dihalangi massa

Kesan: Tumor hipofaring

CT-Scan Leher Axial Coronal Sagital: Tampak gambaran massa yang memenuhi ruang supraglottis, epiglottis, dan subglottis yang menyempitkan caliber laring. Tampak massa menutupi sinus filiformis terutama kanan. Tampak konglomerasi KGB region colli terutama kanan.

Kesan: Tumor laring dengan limfadenopati bilateral

A/post trakeostomi e.c obtruksi saluran napas atas grade II et causa suspek tumor laring dengan limfadenopati bilateralRabu, 13 Februari 2013

S/Pasien sudah tenang, demam (-), batuk (-), sakit kepala (-), sesak nafas (-). keluar darah saat dilakukan suction (-), keluar darah dari mulut (-).


KU Kesadaran TD

Nadi NafasSuhu


Status lokalis :



Hidung:

KND: terpasang NGT



KGB membesar di regio colli dekstra level Ib : massa ukuran 4x3x1cm, konsistensi padat, terfiksir, nyeri tekan (-).


A/post trakeostomi e.c obtruksi saluran napas atas grade II et causa suspek tumor laring dengan limfadenopati bilateralBAB IIIDISKUSIObstruksi saluran napas atas yang terdapat pada pasien adalah adalah sumbatan pada saluran napas atas (laring) yang disebabkan oleh kemungkinan adanya tumor. Obstruksi saluran napas atas pasien ini dicurigai terjadinya tumor hipofaring Pada pasien didiagnosa obstruksi saluran napas atas grade II sesuai klasifikasi Jackson, obstruksi saluran napas atas stadium II, terjadi retraksi pada waktu inspirasi di daerah suprasternal yang makin dalam, ditambah lagi dengan timbulnya retraksi di daerah epigastrium dan pasien sudah mulai gelisah.

Penanggulangan pada obstruksi saluran napas atas diusahakan supaya jalan napas lancar kembali. Tindakan operatif yang dilakukan adalah trakeostomi sebagai tindakan life-saving, sementara menegakkan diagnosis tumor melalui pemeriksaan histopatologik.DAFTAR PUSTAKA

1. Soepardi EA, Iskandar N. Editor. Buku ajar ilmu kesehatan telinga-hidung-tenggorok. Edisi 5. Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2005.2. Sjamsuhidajat R, Wim de Jong. Editor. Kepala dan Leher dalam: Buku ajar ilmu bedah. Edisi revisi. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 1997.

3. D Gerard,MD. Epiglotitis. Dalam: Daniel J Kelley MD, Francisco Talavera, harmD, PhD, Gregory C Allen,MD, Christopher L Slack, MD, Arlen D Meyers,MD,MBA (editor). http://www.emedicine.com.4. D Gerard,MD. Croup Dalam: Daniel J Kelley MD, Francisco Talavera, PharmD, PhD, Gregory C Allen,MD, Christopher L Slack, MD, Arlen D Meyers,MD,MBA (editor). http://www.emedicine.com.5. Adams GL, Boies LR, Jr. Highler PA. Boies Buku Ajar THT. Edisi 6. Effendi H. Santoso RAK. Editor. Penerbit Buku Kedokteran EGC. 1993.

6. Ballenger JJ. Penyakit telinga, hidung, tenggorok, kepala dan leher. Edisi 13. Penerbit Binarupa Aksara. Jakarta. 1994.7. Hermani B, Abdurrachman. Penanggulangan sumbatan laring. Dalam: S.A.Efiaty, I.Nurbaiti, B.Jenny, R.D.Ratna (editor). Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Edisi VI. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta: 2003 : 243 - 253.

8. Harry Quon, MD, FRCPC. Arlen D Meyers, MD, MBA (editor). Hypopharyngeal Cancer. http://www.emedicine.medscape.com9. Jonas J Johnson, MD, FACS. Arlen D Meyers, MD, MBA (editor). Malignant Tumor of the Larynx. http://www.emedicine.medscape.comDAFTAR LAMPIRAN

1. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Head and Neck Cancers. Version 1.2012. http://www.NCCN.orgLAMPIRAN

47

CASE Obstruksi Saluran Napas Atas Edit

Documents

Transcript of CASE Obstruksi Saluran Napas Atas Edit