Obstructive Sleep Apnea Sebagai Faktor Risiko Stroke Dan Kematian

7/26/2019 Obstructive Sleep Apnea Sebagai Faktor Risiko Stroke Dan Kematian

1/8

Obstructive Sleep Apnea sebagai Faktor Risiko Stroke dan Kematian

Abstrak

Latar belakang

Penelitian yang telah dilakukan sebelumnya menyatakan bahwa sindrom obstruktif sleep apnea

mungkin menjadi faktor risiko penting terjadinya stroke. Belum diketahui secara pasti apakah

sindrom obstructive sleep apneu secara independen terkait dengan risiko stroke atau kematian

setelah dilakukan penyesuaian faktor risiko lain, termasuk hipertensi.

Metode

Dalam penelitian kohort observasional ini, pasien secara berturut-turut menjalani pemeriksaan

polisomnografi, dan selanjutnya kejadian berupa stroke dan kematian akan diverifikasi.

Diagnosis sindrom obstruktif sleep apneu didasarkan pada indeks apnea-hypopnea sebanyak 5

atau lebih !ima atau lebih peristiwa per jam"# pasien dengan indeks apnea-hypopnea kurangdari 5 dimasukkan sebagai kelompok pembanding. $nalisis proporsional-hazard digunakan

untuk menentukan apakah obstruktif sleep apnea merupakan penyebab independen dari setiap

kejadian stroke atau kematian.

Hasil

Di antara %.&'' pasien yang terdaftar, ()* (+ persen" memiliki sindrom obstruktif sleep apnea.

Pada awal penelitian, rata-rata indeks apnea-hypopnea pada pasien dengan sindrom obstruktif

sleep apneu adalah 5, sedangkan indeks rata-rata apnea-hypopnea pada kelompok pembanding

adalah '. Dalam analisis yang telah disesuaikan, sindrom obstruktif sleep apnea dikaitkan dengan

meingkatnya kejadian stroke atau kematian rasio haard, ','# interval kepercayaan )5 persen

pembanding, %,&-.+(# P / &,&&". 0etelah penyesuaian untuk usia, jenis kelamin, ras, status

merokok, status konsumsi alkohol , indeks massa tubuh, dan ada atau tidaknya diabetes mellitus,

hiperlipidemia, fibrilasi atrium, dan hipertensi, sindrom obstruktif sindrom sleep apnea memiliki

hubungan yang signifikan secara statistik dengan stroke atau kematian rasio haard, %,)*# )5

persen interval kepercayaan, %,%'-,+# P / &,&%". Dalam tren analisis, peningkatan keparahan

sleep apnea pada awal dikaitkan dengan peningkatan risiko pengembangan dari titik akhir

komposit P / &,&&5".

Kesimpulan

1bstruktif sleep apnea syndrome secara signifikan meningkatkan risiko kejadian stroke atau

kematian, dan peningkatan tersebut tidak bergantung pada faktor risiko lain, termasuk hipertensi.


2/8

0troke merupakan penyebab kematian kedua di seluruh dunia dan penyebab utama

terjadinya kecacatan.%,' 0trategi pencegahan terjadinya stroke, termasuk kontrol hipertensi,

pengobatan fibrilasi atrium, dan berhenti merokok, telah mengurangi beban penyakit, tetapi

stroke masih tetap menjadi tantangan kesehatan masyarakat. Pemahaman yang lebih baik tentang

faktor risiko stroke diperlukan untuk mengembangkan strategi pencegahan tambahan.

0indrom obstruktif sleep apnea adalah bentuk gangguan pernapasan di mana saluran

nafas atas menutup secara berulang kali selama tidur. 2angguan tersebut dikaitkan dengan

meningkatnya faktor risiko vaskular dan morbiditas dan mortalitas akibat kelainan

kardiovaskular. Beberapa penelitian telah menunjukkan prevalensi sindrom obstruktif sleep

apneu pada pasien dengan stroke melebihi (& persen, -*dibandingkan dengan persen pada

populasi dewasa.+

$pakah hubungan antara sindrom obstruktif sleep apneu dan stroke bersifat independen

dari factor resiko pengganggu, seperti hipertensi, hiperlipidemia, diabetes mellitus, dan merokok

masih belum diketahu secara pasti.(,)-% Beberapa analisis cross sectional telah menunjukkanpeningkatan risiko terjadinya stroke pada pasien dengan obstruktif sleep apneu yang relatif sama

dengan efek faktor risiko kardiovaskular lainnya. 0ebuah penelitian pada pasien dengan stroke

akut*menunjukkan bahwa pasien stroke yang disertai sindrom obstruktif sleep apnea yang

persisten, menyatakan bahwa obstruktif sindrom apnea mungkin berpengaruh terhadap

perkembangan stroke. 1leh karena itu kami berhipotesis bahwa pasien dengan sindrom

obstruktif sleep apneu memiliki factor risiko stroke atau kematian yang lebih besar dari setiap

penyebab yang independen dari factor risiko serebrovaskular lainnya.

Populasi penelitian

3ami melakukan penelitian kohort observasional. Penelitian dilakukan pada pasien yang

dirujuk ke 4ale enter for 0leep 6edicine yang khusus untuk mengevaluasi gangguan napas saat

tidur, dimana setidaknya dilakukan pemantauan tidur selama dua jam, menyelesaikan kuesioner

%&-halaman tentang tidur dan riwayat medis dari pasien, dan berusia 5& tahun atau lebih.

3elompok paparan didefinisikan sebagai kelompok yang memiliki indeks apnea-hypopnea 5 atau

lebih !ima atau lebih peristiwa per jam tidur"# pasien dengan indeks apnea-hypopnea kurang

dari 5 merupakan kelompok pembanding.

Pasien dikeluarkan jika mereka dirujuk untuk alasan lain misalnya, narkolepsi atau

gangguan gerakan"# jika mereka memiliki riwayat stroke, infark miokard, atau trakeostomi# ataujika seluruh studi polysomnographic dilakukan dengan pemberian tekanan pada pernapasan

misalnya, continuous positive airway untuk tujuan terapeutik".

Peserta atau anggota keluarga mereka diberi persetujuan tertulis atau persetujuan lisan.

Penelitian ini disetujui oleh 3omite 7nvestigasi 6anusia di 8niversitas 4ale 0chool of 6edicine.

Penilaian awal


3/8

Data karakteristik demografi, tidur dan riwayat kesehatan, penggunaan obat, dan

kebiasaan diperoleh dengan menggunakan kuesioner standar yang dikelola oleh teknolog terlatih

sebelum inisiasi pemeriksaan polisomnografi selama semalam penuh# kuesioner diperiksa oleh

dokter. 9inggi dan berat badan pasien dicatat pada saat polisomnografi dan digunakan untuk

menghitung indeks massa tubuh.

Data riwayat tidur termasuk ukuran validasi :pworth 0leepiness 0cale %5 dilaporkan

sendiri oleh pasien mengenai kebiasaan mendengkur, yang didefinisikan sebagai mendengkur

keras yang ;sering; atau ;terus-menerus.; Data mengenai penggunaan obat termasuk beta-

blocker, angiotensin-converting-enyme inhibitor, obat antihipertensi lainnya, terapi antiplatelet,

antikoagulan, obat oral untuk pengobatan diabetes, insulin, dan obat penurun lipid. Data

mengenai faktor risiko lainnya termasuk riwayat hipertensi, fibrilasi atrium, diabetes mellitus,

atau hiperlipidemia, dilaporkan baik oleh pasien dalam kuisioner kesehatan atau dicatat oleh

dokter yang merujuk. 0elain itu sebagai tambahan, diagnosis fibrilasi atrium pada

elektrokardiografi selama polisomnografi dianggap sebagai bukti yang cukup untuk menetapkan

diagnosis itu.

Pasien diklasifikasikan berdasarkan apakah mereka adalah perokok atau mantan perokok

atau tidak pernah merokok# Data yang tercatat, jika memungkinkan, akan dihitung jumlah

bungkus rokok yang dikonsumsi pertahun. ariabel polysomnographic termasuk 7ndeks apnea-

hypopnea dan arousal indeks jumlah upaya pernafasan per jam tidur".

Hasil

0etiap pasien diberi kuesioner dimasa follow-up, termasuk pertanyaan tentang keadaan saat

sehat, terjadinya stroke, rawat inap, dan pengobatan gangguan tidur sejak awal penilaian. 0troke

dan serangan iskemik transien 97$" dipastikan dengan penggunaan kuisioner yang telah

divalidasi secara praktis dan terpercaya untuk mengenali kejadian stroke.%) Peserta penelitian

akan ditelepon jika tidak mengisi kuisioner yang telah dikirim lewat email setelah pemberitahuan


4/8

melalui surat. 3eluarga peserta penelitian diminta untuk memberikan informasi tentang pasien

yang tidak dapat berpartisipasi karena kematian, penyakit, atau demensia.

0eorang dokter yang tidak mengetahui status pasien berkaitan dengan sindrom obstruktif

sleep apnea memvalidasi lapor tentang stroke dan 97$ dengan meninjau catatan medis. Diagnosa

ditentukan sesuai dengan kriteria dariNatioanal Institut of Neurological Disorderand Stroke'&

untuk klasifikasi kejadian serebrovaskular. 9anggal terjadinya stroke atau 97$ tercatat secara

tepat. atatan penting dari Connecticut Department of Public Health (regarding in-state deaths)

and the Social Securit !dministration Death "aster #ile'%,'' tentang status kematian" digunakan

untuk menentukan atau mengkonfirmasi tanggal kematian. 9anggal pasti kematian akan tercatat.

Analisis statistik

?asil utama adalah insiden stroke termasuk 97$, yang selanjutnya akan dilaporkan

sebagai stroke" atau kematian karena berbagai penyebab. Dengan asumsi prevalensi kejadian

sindrom obstruktive sleep apnea sebanyak (& persen dalam kelompok kami dan kejadian strokeper tahun sekitar %,5 persen 'selama empat tahun masa follow-up, sampel +& pasien diperlukan

untuk mencapai kekuatan +& persen dalam mendeteksi risiko relatif dengan nilai ',& pada

hipotesis dua sisi dengan kemungkinan kesalahan 5 persen.

0erangkaian analisis dari waktu-ke-waktu dilakukan untuk menguji pengaruh obstruktif

sleep apneu sindrom terhadap hasil penelitian. @aktu akhir penelitian diambil dari waktu awal

penelitian sampai terjadinya stroke, jika pasien dihubungi dan ditemukan telah mengalami

stroke, dan waktu sampai mati, jika pasien tidak menderita stroke tapi ditemukan telah

meninggal. Data tidak masukkan jika pasien tidak mengalami stroke dan dihari % follow-up data

tidak didapatkan karena pasien tidak mau dihubungi dan selama masa follow-up pasien masihhidup.

6etode 3aplan-6eier dan uji log-rank digunakan untuk membandingkan presentase

peserta yang bebas dari stroke atau kematian diantara pasien dengan atau tanpa sindrom

obstruktif sleep apnea. Dengan menggunakan analisis proportional haards, rasio haard dan 73

)5 persen yang dihasilkan digeneralisasi untuk menilai hubungan antara status sleep-apnea atau

karakteristik awal pasien lainnya dengan stroke atau kematian dengan berbagai sebab.


5/8

yang memiliki obstruktif sleep apnea sindrom dengan orang-orang dalam kelompok

pembanding. Data tiap kategori dibandingkan dengan penggunaan uji chi-sAuare. 0emua uji

statistic dilakukan dengan menggunakan software 0$0. 0emua melaporkan nilai P dua sisi, dan

tidak ada analisis internal yang dilakukan. 0-Plus software digunakan untuk menghitung angka

harapan hidup pada kurva 3aplan-6eier 6athsoft :inginering and :ducation".

Hasil

$ntara % =anuari %))*, dan % Desember '&&&, (5 pasien yang diambil melalui

consecutive sampling yang dirujuk ke pusat penelitian tidur, %.&'' diantaranya memenuhi

kriteria penelitian. 0ebanyak '.&' pasien tidak memenuhi syarat penelitian karena mereka

berusia kurang dari 5& tahun, dan %5) pasien tidak memenuhi syarat penelitian karena secara

klinis memiliki bukti riwayat infark miokard atau stroke pada awal penelitian. 5' pasien lainnya

dikeluarkan karena tidak tersedianya data dasar yang lengkap, telah menjalani trakeostomi, atau

telah dirujuk karena kondisi selain gangguan napas saat tidur.

0ebanyak total ()* dari %.&'' peserta penelitian (+ persen" diklasifikasikan memiliki

memiliki obstruktif sleep apnea syndrome 9abel %".


6/8

7nsiden stroke atau kematian dengan berbagai sebab terjadi pada ++ pasien ) persen". ++

peristiwa dikonfirmasi diantaranya '' pasien mengalami stroke dan 5& kematian dalam

kelompok dengan sindrom obstruktif sleep apnea .+ kejadian per %&& orangtahun",

dibandingkan dengan ' stroke dan % kematian pada kelompok pembanding %,(& kejadian per

%&& orangtahun". 2ambar % menunjukkan perkiraan 3aplan-6eier dari waktu ke waktu kejadian

stroke atau kematian. Probabilitas angka bebas dari kejadian stroke adalah secara signifikan lebih

rendah pada pasien dengan sindrom obstriktif sleep apnea dibandingkan kelompok pembanding

P / &,&& dengan log-rank test". 0ebuah analisis dari waktu-ke waktu kejadian kematian

menunjukkan hasil yang serupa P / &,&' dengan logrank test" 2ambar. '".

Dalam analisis yang telah disesuaikan 9abel '", terdapat hubungan yang signifikan

antara sindrom obstruktif sleep apnea dan stroke atau kematian karena berbagai sebab


7/8

bersifat independen dari faktir kardiovaskular lainnya dan faktor risiko serebrovaskular,

termasuk hipertensi.

9emuan kami konsisten dengan data terbaru yang menunjukkan bahwa sindrom

obstruktif sleep apnea yang berat meningkatkan risiko peristiwa kardiovaskular yang fatal dan

nonfatal.'5 Beratnya sindrom obstruktif sleep apnea dalam populasi penelitian kamimemungkinkan kami untuk menunjukkan hubungan antara peningkatan keparahan sindrom dan

peningkatan risiko stroke atau kematian. ?ubungan ini menegaskan hasil penelitian sebelumnya

bahwa terjadi peningkatan resiko stroke secara progresif sering dengan meningkatnya tingkat

keparahan sindrom.%

Berbeda dengan penelitian cross-sectional% dan penelitian yang tidak mengecualikan

penyakit serebrovaskular yang sudah ada sebelumnya,'5 4ang mungkin mencerminkan jalur

kausal yang berlawanan dengan sindrom obstruktif sleep apnea sebagai konsekuensi, bukan

sebagai penyebab stroke", penelitian kami menunjukkan hubungan antara sindrom obstruktif

sleep apnea dan stroke dengan hanya memasukkan kejadian serebrovaskular pertama kali yangterjadi setelah hasil abnormal dari pemeriksaan tidur awal. Penelitian ini juga menyediakan

penilaian independen efek sleep apnea. 0etelah ad%ustment dibuat untuk faktor risiko

kardiovaskular pada model multivariabel tersebut, rasio haard untuk stroke atau kematian

dengan berbagai penyebab antara pasien dengan obstruktif sleep apnea tetap signifikan.

6eskipun asosiasi sindrom obstruktif sleep apnea dan kematian sebagai titik akhir tunggal tidak

signifikan secara statistik, jumlah yang lebih rendah dari kematian dibandingkan dengan hasil

komposit mungkin mengurangi kemampuan untuk mendeteksi efek independen. 0ecara

keseluruhan, hasil kami mengenai peningkatan risiko kematian di antara pasien dengan sindrom

apnea tidur obstruktif konsisten dengan laporan sebelumnya.'(,'*

Penambahan hipertensi untuk model ini tidak signifikan melemahkan rasio haard,

sehingga kami menyarankan mekanisme patogenetik tambahan dari peningkatan tekanan darah"

terhadap kontribusi peningkatan risiko stroke dan kematian. mekanisme yang mungkin termasuk

E perubahan hemodinamik akut selama episode apnea, '+,')aliran darah otak yang menurun, &-'

embolisasi paradoks, hiperkoagulabilitas, ,5 hipoksia yang berhubungan dengan iskemia

serebral,(dan aterosklerosis. *

Beberapa penelitian telah menunjukkan pemberian tekanan pada jalan napas terapi

medis utama untuk syndrome obstruktif sleep apnea" dapat mengubah hiperkoagulabilitas,5dan

perubahan hemodinamik +-'dan bahkan mengurangi risiko kejadian kardiovaskular.'5Penelitianini tidak dirancang atau didukung untuk mengatasi ketidakpatuhan pengobatan atau efek dari

pengobatan. 6eskipun demikian, penelitian kami menunjukkan sebuah peningkatan risiko stroke

atau kematian dengan berbagai sebab antara pasien dengan sindrom obstructive sleep apnea

meskipun diberikan berbagai terapi. Beberapa alasan dapat menjelaskan temuan tersebut.

Pertama, ada kemungkinan bahwa banyak dari pasien kami telah memiliki sindrom onstruktif

sleep apnea yang tidak diobati selama bertahun-tahun sebelum mencari pengobatan, sehingga


8/8

menghasilkan eksposur yang berkepanjangan dari risiko kardiovaskular. 6edian , tahun masa

follow-up mungkin tidak cukup lama untuk melihat manfaat terapetik dalam menurunkan potensi

gangguan kardiovaskular. 3edua, kurangnya kepatuhan terapi dengan continuous positi$e air&a

pressuredan efektivitas yang terbatas dari perawatan lain mungkin telah memainkan peran

dalam kegagalan terapi untuk mengurangi risiko. 3etiga, berbeda dengan pasien dalam

penelitian terbaru yang menunjukkan efek menguntungkan dari hasil pengobatan, '5 populasi

kami berusia lebih tua dan memiliki prevalensi lebih tinggi dari faktor risiko kardiovaskuler.

Beberapa isu metodelogi harus dipertimbangkan dalam interpretasi hasil kami. Pertama,

pemastian hasil stroke tidak mungkin dilakukan pada semua pasien. Beberapa pasien yang

mengalami kematian mungkin sebelumnya, mengalami stroke, namun tidak dilaporkan.

3onsekuensi dari keterbatasan metodelogi penelitian kami dikurangi dengan analisis yang

berfokus pada titik akhir gabungan stroke atau kematian, tetapi tetap mungkin bahwa stroke

terjadi lebih awal pada pasien yang meninggal akan mengubah karakter hasil penelitian. 7su yang

berhubungan melibatkan kemungkinan stroke nonfatal di antara pasien yang masih hidup tetapi

tidak dihubungi. Famun, distribusi sindrom obstruktif sleep apnea antara pasien dengan dan

mereka yang tidak dikonfirmasi pada masa follow-up hampir identik, menunjukkan bahwa hasil

pada pasien yang tidak mau dilakukan follow-up akan sama dengan studi populasi secara

keseluruhan. 3edua, adalah mungkin bahwa factor pembaur residual yang mungkin

mempengaruhi rasio haard kami, meskipun upaya kita untuk mengendalikan factor resiko

kardiovaskular. 0emua faktor risiko utama yang dikenal untuk stroke dipertimbangkan dalam

analisis kami, jadi kami pikir tidak mungkin ada temuan penting adalah terlewatkan.

$khirnya, beberapa rasio haard yang diketahui menjadi faktor risiko kardiovaskular

tidak mencapai signifikansi statistic dalam penelitian kami. $da beberapa alasan yang mungkin .

Pertama, pasien dengan riwayat kejadian kardiovaskular dan serebrovaskular dikeluarkan dari

kelompok kami dan median , tahun massa follow-up mungkin belum cukup lama untuk

meneliti aktivitas yang berkaitan dengan munculnya faktor-faktor risiko tradisional

berkembangnya stroke atau kematian dalam kelompok ini. 3edua, pengobatan yang dilakuakn

bersamaan dengan penelitian ini mungkin mengurangi efek pada hasil komposit. 3etiga,

kematian akibat penyebab non kardiovaskuler termasuk pada hasil komposit kami" mungkin

telah mengurangi efek dari factor risiko kardiovaskular tradisional.

Kesimpulann#a$obstruktif sleep apnea sindrom secara signifikan berhubungan dengan risiko

stroke atau kematian dengan berbagai penyebab, dan hubungan ini bersifat independen dari

faktor risiko lainnya, termasuk hipertensi. Peningkatan keparahan sindrom tersebut dikaitkan

dengan peningkatan inkremental dalam risiko dari hasil gabungan ini.

Obstructive Sleep Apnea Sebagai Faktor Risiko Stroke Dan Kematian

Documents

Transcript of Obstructive Sleep Apnea Sebagai Faktor Risiko Stroke Dan Kematian