7/26/2019 Obstructive Sleep Apnea Sebagai Faktor Risiko Stroke Dan Kematian
1/8
Obstructive Sleep Apnea sebagai Faktor Risiko Stroke dan Kematian
Abstrak
Latar belakang
Penelitian yang telah dilakukan sebelumnya menyatakan bahwa sindrom obstruktif sleep apnea
mungkin menjadi faktor risiko penting terjadinya stroke. Belum diketahui secara pasti apakah
sindrom obstructive sleep apneu secara independen terkait dengan risiko stroke atau kematian
setelah dilakukan penyesuaian faktor risiko lain, termasuk hipertensi.
Metode
Dalam penelitian kohort observasional ini, pasien secara berturut-turut menjalani pemeriksaan
polisomnografi, dan selanjutnya kejadian berupa stroke dan kematian akan diverifikasi.
Diagnosis sindrom obstruktif sleep apneu didasarkan pada indeks apnea-hypopnea sebanyak 5
atau lebih !ima atau lebih peristiwa per jam"# pasien dengan indeks apnea-hypopnea kurangdari 5 dimasukkan sebagai kelompok pembanding. $nalisis proporsional-hazard digunakan
untuk menentukan apakah obstruktif sleep apnea merupakan penyebab independen dari setiap
kejadian stroke atau kematian.
Hasil
Di antara %.&'' pasien yang terdaftar, ()* (+ persen" memiliki sindrom obstruktif sleep apnea.
Pada awal penelitian, rata-rata indeks apnea-hypopnea pada pasien dengan sindrom obstruktif
sleep apneu adalah 5, sedangkan indeks rata-rata apnea-hypopnea pada kelompok pembanding
adalah '. Dalam analisis yang telah disesuaikan, sindrom obstruktif sleep apnea dikaitkan dengan
meingkatnya kejadian stroke atau kematian rasio haard, ','# interval kepercayaan )5 persen
pembanding, %,&-.+(# P / &,&&". 0etelah penyesuaian untuk usia, jenis kelamin, ras, status
merokok, status konsumsi alkohol , indeks massa tubuh, dan ada atau tidaknya diabetes mellitus,
hiperlipidemia, fibrilasi atrium, dan hipertensi, sindrom obstruktif sindrom sleep apnea memiliki
hubungan yang signifikan secara statistik dengan stroke atau kematian rasio haard, %,)*# )5
persen interval kepercayaan, %,%'-,+# P / &,&%". Dalam tren analisis, peningkatan keparahan
sleep apnea pada awal dikaitkan dengan peningkatan risiko pengembangan dari titik akhir
komposit P / &,&&5".
Kesimpulan
1bstruktif sleep apnea syndrome secara signifikan meningkatkan risiko kejadian stroke atau
kematian, dan peningkatan tersebut tidak bergantung pada faktor risiko lain, termasuk hipertensi.
7/26/2019 Obstructive Sleep Apnea Sebagai Faktor Risiko Stroke Dan Kematian
2/8
0troke merupakan penyebab kematian kedua di seluruh dunia dan penyebab utama
terjadinya kecacatan.%,' 0trategi pencegahan terjadinya stroke, termasuk kontrol hipertensi,
pengobatan fibrilasi atrium, dan berhenti merokok, telah mengurangi beban penyakit, tetapi
stroke masih tetap menjadi tantangan kesehatan masyarakat. Pemahaman yang lebih baik tentang
faktor risiko stroke diperlukan untuk mengembangkan strategi pencegahan tambahan.
0indrom obstruktif sleep apnea adalah bentuk gangguan pernapasan di mana saluran
nafas atas menutup secara berulang kali selama tidur. 2angguan tersebut dikaitkan dengan
meningkatnya faktor risiko vaskular dan morbiditas dan mortalitas akibat kelainan
kardiovaskular. Beberapa penelitian telah menunjukkan prevalensi sindrom obstruktif sleep
apneu pada pasien dengan stroke melebihi (& persen, -*dibandingkan dengan persen pada
populasi dewasa.+
$pakah hubungan antara sindrom obstruktif sleep apneu dan stroke bersifat independen
dari factor resiko pengganggu, seperti hipertensi, hiperlipidemia, diabetes mellitus, dan merokok
masih belum diketahu secara pasti.(,)-% Beberapa analisis cross sectional telah menunjukkanpeningkatan risiko terjadinya stroke pada pasien dengan obstruktif sleep apneu yang relatif sama
dengan efek faktor risiko kardiovaskular lainnya. 0ebuah penelitian pada pasien dengan stroke
akut*menunjukkan bahwa pasien stroke yang disertai sindrom obstruktif sleep apnea yang
persisten, menyatakan bahwa obstruktif sindrom apnea mungkin berpengaruh terhadap
perkembangan stroke. 1leh karena itu kami berhipotesis bahwa pasien dengan sindrom
obstruktif sleep apneu memiliki factor risiko stroke atau kematian yang lebih besar dari setiap
penyebab yang independen dari factor risiko serebrovaskular lainnya.
Populasi penelitian
3ami melakukan penelitian kohort observasional. Penelitian dilakukan pada pasien yang
dirujuk ke 4ale enter for 0leep 6edicine yang khusus untuk mengevaluasi gangguan napas saat
tidur, dimana setidaknya dilakukan pemantauan tidur selama dua jam, menyelesaikan kuesioner
%&-halaman tentang tidur dan riwayat medis dari pasien, dan berusia 5& tahun atau lebih.
3elompok paparan didefinisikan sebagai kelompok yang memiliki indeks apnea-hypopnea 5 atau
lebih !ima atau lebih peristiwa per jam tidur"# pasien dengan indeks apnea-hypopnea kurang
dari 5 merupakan kelompok pembanding.
Pasien dikeluarkan jika mereka dirujuk untuk alasan lain misalnya, narkolepsi atau
gangguan gerakan"# jika mereka memiliki riwayat stroke, infark miokard, atau trakeostomi# ataujika seluruh studi polysomnographic dilakukan dengan pemberian tekanan pada pernapasan
misalnya, continuous positive airway untuk tujuan terapeutik".
Peserta atau anggota keluarga mereka diberi persetujuan tertulis atau persetujuan lisan.
Penelitian ini disetujui oleh 3omite 7nvestigasi 6anusia di 8niversitas 4ale 0chool of 6edicine.
Penilaian awal
7/26/2019 Obstructive Sleep Apnea Sebagai Faktor Risiko Stroke Dan Kematian
3/8
Data karakteristik demografi, tidur dan riwayat kesehatan, penggunaan obat, dan
kebiasaan diperoleh dengan menggunakan kuesioner standar yang dikelola oleh teknolog terlatih
sebelum inisiasi pemeriksaan polisomnografi selama semalam penuh# kuesioner diperiksa oleh
dokter. 9inggi dan berat badan pasien dicatat pada saat polisomnografi dan digunakan untuk
menghitung indeks massa tubuh.
Data riwayat tidur termasuk ukuran validasi :pworth 0leepiness 0cale %5 dilaporkan
sendiri oleh pasien mengenai kebiasaan mendengkur, yang didefinisikan sebagai mendengkur
keras yang ;sering; atau ;terus-menerus.; Data mengenai penggunaan obat termasuk beta-
blocker, angiotensin-converting-enyme inhibitor, obat antihipertensi lainnya, terapi antiplatelet,
antikoagulan, obat oral untuk pengobatan diabetes, insulin, dan obat penurun lipid. Data
mengenai faktor risiko lainnya termasuk riwayat hipertensi, fibrilasi atrium, diabetes mellitus,
atau hiperlipidemia, dilaporkan baik oleh pasien dalam kuisioner kesehatan atau dicatat oleh
dokter yang merujuk. 0elain itu sebagai tambahan, diagnosis fibrilasi atrium pada
elektrokardiografi selama polisomnografi dianggap sebagai bukti yang cukup untuk menetapkan
diagnosis itu.
Pasien diklasifikasikan berdasarkan apakah mereka adalah perokok atau mantan perokok
atau tidak pernah merokok# Data yang tercatat, jika memungkinkan, akan dihitung jumlah
bungkus rokok yang dikonsumsi pertahun. ariabel polysomnographic termasuk 7ndeks apnea-
hypopnea dan arousal indeks jumlah upaya pernafasan per jam tidur".
Hasil
0etiap pasien diberi kuesioner dimasa follow-up, termasuk pertanyaan tentang keadaan saat
sehat, terjadinya stroke, rawat inap, dan pengobatan gangguan tidur sejak awal penilaian. 0troke
dan serangan iskemik transien 97$" dipastikan dengan penggunaan kuisioner yang telah
divalidasi secara praktis dan terpercaya untuk mengenali kejadian stroke.%) Peserta penelitian
akan ditelepon jika tidak mengisi kuisioner yang telah dikirim lewat email setelah pemberitahuan
7/26/2019 Obstructive Sleep Apnea Sebagai Faktor Risiko Stroke Dan Kematian
4/8
melalui surat. 3eluarga peserta penelitian diminta untuk memberikan informasi tentang pasien
yang tidak dapat berpartisipasi karena kematian, penyakit, atau demensia.
0eorang dokter yang tidak mengetahui status pasien berkaitan dengan sindrom obstruktif
sleep apnea memvalidasi lapor tentang stroke dan 97$ dengan meninjau catatan medis. Diagnosa
ditentukan sesuai dengan kriteria dariNatioanal Institut of Neurological Disorderand Stroke'&
untuk klasifikasi kejadian serebrovaskular. 9anggal terjadinya stroke atau 97$ tercatat secara
tepat. atatan penting dari Connecticut Department of Public Health (regarding in-state deaths)
and the Social Securit !dministration Death "aster #ile'%,'' tentang status kematian" digunakan
untuk menentukan atau mengkonfirmasi tanggal kematian. 9anggal pasti kematian akan tercatat.
Analisis statistik
?asil utama adalah insiden stroke termasuk 97$, yang selanjutnya akan dilaporkan
sebagai stroke" atau kematian karena berbagai penyebab. Dengan asumsi prevalensi kejadian
sindrom obstruktive sleep apnea sebanyak (& persen dalam kelompok kami dan kejadian strokeper tahun sekitar %,5 persen 'selama empat tahun masa follow-up, sampel +& pasien diperlukan
untuk mencapai kekuatan +& persen dalam mendeteksi risiko relatif dengan nilai ',& pada
hipotesis dua sisi dengan kemungkinan kesalahan 5 persen.
0erangkaian analisis dari waktu-ke-waktu dilakukan untuk menguji pengaruh obstruktif
sleep apneu sindrom terhadap hasil penelitian. @aktu akhir penelitian diambil dari waktu awal
penelitian sampai terjadinya stroke, jika pasien dihubungi dan ditemukan telah mengalami
stroke, dan waktu sampai mati, jika pasien tidak menderita stroke tapi ditemukan telah
meninggal. Data tidak masukkan jika pasien tidak mengalami stroke dan dihari % follow-up data
tidak didapatkan karena pasien tidak mau dihubungi dan selama masa follow-up pasien masihhidup.
6etode 3aplan-6eier dan uji log-rank digunakan untuk membandingkan presentase
peserta yang bebas dari stroke atau kematian diantara pasien dengan atau tanpa sindrom
obstruktif sleep apnea. Dengan menggunakan analisis proportional haards, rasio haard dan 73
)5 persen yang dihasilkan digeneralisasi untuk menilai hubungan antara status sleep-apnea atau
karakteristik awal pasien lainnya dengan stroke atau kematian dengan berbagai sebab.
7/26/2019 Obstructive Sleep Apnea Sebagai Faktor Risiko Stroke Dan Kematian
5/8
yang memiliki obstruktif sleep apnea sindrom dengan orang-orang dalam kelompok
pembanding. Data tiap kategori dibandingkan dengan penggunaan uji chi-sAuare. 0emua uji
statistic dilakukan dengan menggunakan software 0$0. 0emua melaporkan nilai P dua sisi, dan
tidak ada analisis internal yang dilakukan. 0-Plus software digunakan untuk menghitung angka
harapan hidup pada kurva 3aplan-6eier 6athsoft :inginering and :ducation".
Hasil
$ntara % =anuari %))*, dan % Desember '&&&, (5 pasien yang diambil melalui
consecutive sampling yang dirujuk ke pusat penelitian tidur, %.&'' diantaranya memenuhi
kriteria penelitian. 0ebanyak '.&' pasien tidak memenuhi syarat penelitian karena mereka
berusia kurang dari 5& tahun, dan %5) pasien tidak memenuhi syarat penelitian karena secara
klinis memiliki bukti riwayat infark miokard atau stroke pada awal penelitian. 5' pasien lainnya
dikeluarkan karena tidak tersedianya data dasar yang lengkap, telah menjalani trakeostomi, atau
telah dirujuk karena kondisi selain gangguan napas saat tidur.
0ebanyak total ()* dari %.&'' peserta penelitian (+ persen" diklasifikasikan memiliki
memiliki obstruktif sleep apnea syndrome 9abel %".
7/26/2019 Obstructive Sleep Apnea Sebagai Faktor Risiko Stroke Dan Kematian
6/8
7nsiden stroke atau kematian dengan berbagai sebab terjadi pada ++ pasien ) persen". ++
peristiwa dikonfirmasi diantaranya '' pasien mengalami stroke dan 5& kematian dalam
kelompok dengan sindrom obstruktif sleep apnea .+ kejadian per %&& orangtahun",
dibandingkan dengan ' stroke dan % kematian pada kelompok pembanding %,(& kejadian per
%&& orangtahun". 2ambar % menunjukkan perkiraan 3aplan-6eier dari waktu ke waktu kejadian
stroke atau kematian. Probabilitas angka bebas dari kejadian stroke adalah secara signifikan lebih
rendah pada pasien dengan sindrom obstriktif sleep apnea dibandingkan kelompok pembanding
P / &,&& dengan log-rank test". 0ebuah analisis dari waktu-ke waktu kejadian kematian
menunjukkan hasil yang serupa P / &,&' dengan logrank test" 2ambar. '".
Dalam analisis yang telah disesuaikan 9abel '", terdapat hubungan yang signifikan
antara sindrom obstruktif sleep apnea dan stroke atau kematian karena berbagai sebab
7/26/2019 Obstructive Sleep Apnea Sebagai Faktor Risiko Stroke Dan Kematian
7/8
bersifat independen dari faktir kardiovaskular lainnya dan faktor risiko serebrovaskular,
termasuk hipertensi.
9emuan kami konsisten dengan data terbaru yang menunjukkan bahwa sindrom
obstruktif sleep apnea yang berat meningkatkan risiko peristiwa kardiovaskular yang fatal dan
nonfatal.'5 Beratnya sindrom obstruktif sleep apnea dalam populasi penelitian kamimemungkinkan kami untuk menunjukkan hubungan antara peningkatan keparahan sindrom dan
peningkatan risiko stroke atau kematian. ?ubungan ini menegaskan hasil penelitian sebelumnya
bahwa terjadi peningkatan resiko stroke secara progresif sering dengan meningkatnya tingkat
keparahan sindrom.%
Berbeda dengan penelitian cross-sectional% dan penelitian yang tidak mengecualikan
penyakit serebrovaskular yang sudah ada sebelumnya,'5 4ang mungkin mencerminkan jalur
kausal yang berlawanan dengan sindrom obstruktif sleep apnea sebagai konsekuensi, bukan
sebagai penyebab stroke", penelitian kami menunjukkan hubungan antara sindrom obstruktif
sleep apnea dan stroke dengan hanya memasukkan kejadian serebrovaskular pertama kali yangterjadi setelah hasil abnormal dari pemeriksaan tidur awal. Penelitian ini juga menyediakan
penilaian independen efek sleep apnea. 0etelah ad%ustment dibuat untuk faktor risiko
kardiovaskular pada model multivariabel tersebut, rasio haard untuk stroke atau kematian
dengan berbagai penyebab antara pasien dengan obstruktif sleep apnea tetap signifikan.
6eskipun asosiasi sindrom obstruktif sleep apnea dan kematian sebagai titik akhir tunggal tidak
signifikan secara statistik, jumlah yang lebih rendah dari kematian dibandingkan dengan hasil
komposit mungkin mengurangi kemampuan untuk mendeteksi efek independen. 0ecara
keseluruhan, hasil kami mengenai peningkatan risiko kematian di antara pasien dengan sindrom
apnea tidur obstruktif konsisten dengan laporan sebelumnya.'(,'*
Penambahan hipertensi untuk model ini tidak signifikan melemahkan rasio haard,
sehingga kami menyarankan mekanisme patogenetik tambahan dari peningkatan tekanan darah"
terhadap kontribusi peningkatan risiko stroke dan kematian. mekanisme yang mungkin termasuk
E perubahan hemodinamik akut selama episode apnea, '+,')aliran darah otak yang menurun, &-'
embolisasi paradoks, hiperkoagulabilitas, ,5 hipoksia yang berhubungan dengan iskemia
serebral,(dan aterosklerosis. *
Beberapa penelitian telah menunjukkan pemberian tekanan pada jalan napas terapi
medis utama untuk syndrome obstruktif sleep apnea" dapat mengubah hiperkoagulabilitas,5dan
perubahan hemodinamik +-'dan bahkan mengurangi risiko kejadian kardiovaskular.'5Penelitianini tidak dirancang atau didukung untuk mengatasi ketidakpatuhan pengobatan atau efek dari
pengobatan. 6eskipun demikian, penelitian kami menunjukkan sebuah peningkatan risiko stroke
atau kematian dengan berbagai sebab antara pasien dengan sindrom obstructive sleep apnea
meskipun diberikan berbagai terapi. Beberapa alasan dapat menjelaskan temuan tersebut.
Pertama, ada kemungkinan bahwa banyak dari pasien kami telah memiliki sindrom onstruktif
sleep apnea yang tidak diobati selama bertahun-tahun sebelum mencari pengobatan, sehingga
7/26/2019 Obstructive Sleep Apnea Sebagai Faktor Risiko Stroke Dan Kematian
8/8
menghasilkan eksposur yang berkepanjangan dari risiko kardiovaskular. 6edian , tahun masa
follow-up mungkin tidak cukup lama untuk melihat manfaat terapetik dalam menurunkan potensi
gangguan kardiovaskular. 3edua, kurangnya kepatuhan terapi dengan continuous positi$e air&a
pressuredan efektivitas yang terbatas dari perawatan lain mungkin telah memainkan peran
dalam kegagalan terapi untuk mengurangi risiko. 3etiga, berbeda dengan pasien dalam
penelitian terbaru yang menunjukkan efek menguntungkan dari hasil pengobatan, '5 populasi
kami berusia lebih tua dan memiliki prevalensi lebih tinggi dari faktor risiko kardiovaskuler.
Beberapa isu metodelogi harus dipertimbangkan dalam interpretasi hasil kami. Pertama,
pemastian hasil stroke tidak mungkin dilakukan pada semua pasien. Beberapa pasien yang
mengalami kematian mungkin sebelumnya, mengalami stroke, namun tidak dilaporkan.
3onsekuensi dari keterbatasan metodelogi penelitian kami dikurangi dengan analisis yang
berfokus pada titik akhir gabungan stroke atau kematian, tetapi tetap mungkin bahwa stroke
terjadi lebih awal pada pasien yang meninggal akan mengubah karakter hasil penelitian. 7su yang
berhubungan melibatkan kemungkinan stroke nonfatal di antara pasien yang masih hidup tetapi
tidak dihubungi. Famun, distribusi sindrom obstruktif sleep apnea antara pasien dengan dan
mereka yang tidak dikonfirmasi pada masa follow-up hampir identik, menunjukkan bahwa hasil
pada pasien yang tidak mau dilakukan follow-up akan sama dengan studi populasi secara
keseluruhan. 3edua, adalah mungkin bahwa factor pembaur residual yang mungkin
mempengaruhi rasio haard kami, meskipun upaya kita untuk mengendalikan factor resiko
kardiovaskular. 0emua faktor risiko utama yang dikenal untuk stroke dipertimbangkan dalam
analisis kami, jadi kami pikir tidak mungkin ada temuan penting adalah terlewatkan.
$khirnya, beberapa rasio haard yang diketahui menjadi faktor risiko kardiovaskular
tidak mencapai signifikansi statistic dalam penelitian kami. $da beberapa alasan yang mungkin .
Pertama, pasien dengan riwayat kejadian kardiovaskular dan serebrovaskular dikeluarkan dari
kelompok kami dan median , tahun massa follow-up mungkin belum cukup lama untuk
meneliti aktivitas yang berkaitan dengan munculnya faktor-faktor risiko tradisional
berkembangnya stroke atau kematian dalam kelompok ini. 3edua, pengobatan yang dilakuakn
bersamaan dengan penelitian ini mungkin mengurangi efek pada hasil komposit. 3etiga,
kematian akibat penyebab non kardiovaskuler termasuk pada hasil komposit kami" mungkin
telah mengurangi efek dari factor risiko kardiovaskular tradisional.
Kesimpulann#a$obstruktif sleep apnea sindrom secara signifikan berhubungan dengan risiko
stroke atau kematian dengan berbagai penyebab, dan hubungan ini bersifat independen dari
faktor risiko lainnya, termasuk hipertensi. Peningkatan keparahan sindrom tersebut dikaitkan
dengan peningkatan inkremental dalam risiko dari hasil gabungan ini.
Top Related