Penggunaan Alteplase (Recombinant Tissue Plasminogen Activator (rt-PA))

pada terapi Acute Ischemic Stroke

Stroke merupakan penyebab kematian terbesar di seluruh dunia, setelah penyakit

kardiovaskuler dan kanker. Secara umum, stroke dapat dibedakan menjadi ischemic

dan hemorrhage. Penanganan stroke ischemic pada reperfusi awal (onset simptom

kurang dari tiga jam) dengan tissue plasminogen activator (tPA) telah terbukti dapat

menurunkan resiko kecatatan akibat stroke ischemic. Sedangkan penggunaan

antiplatelet digunakan sebagai pencegahan sekunder pada stroke ischemic. Penurunan

tekanan darah pada periode stroke akut (tujuh hari pertama) dapat menurunkan aliran

darah pada serebral dan menurunkan perburukan simptom.

sasaran terapi :

Pembuluh darah yang mengalami sumbatan (stroke ischemic) dan menghentikan

pendarahan yang terjadi pada pembuluh darah (stroke hemorrhage).

Tujuan terapi :

Tujuan terapi pada ischemic stroke akut adalah mengurangi terjadinya kerusakan

neurologi dan menurunkan resiko kematian serta kecacatan seumur hidup. Mencegah

terjadinya komplikasi sekunder pada organ gerak dan cacat neurologic serta untuk

mencegah terjadinya stroke berulang.

Strategi terapi :

Pendekatan pertama yang dilakukan pada pasien yang diduga mengalami stroke akut

adalah memastikan bahwa pasien telah mendapatkan bantuan pada pernafasan dan

kerja jantung serta segera lakukan determinasi dengan menggunkan CT scan untuk

menentukan penyebabnya. Pasien yang mengalami peningkatan tekanan darah, tidak

perlu diterapi terlabih dahulu asalkan tekanan darah tidak mencapai 200/120mmHg

atau mempunyai riwayat acute myocardial infarction (AMI), pulmonary edema,

hypertensive encephalopathy. Jika tekanan darah diterapi, maka gunakan senyawa

parenteral , short-acting (labetalol, niordipine, dan nitroprusside).

NON-FARMAKOLOGIS :

Jika terjadi infarction yang lebar, bias digunakan craniectomy untuk membebaskan

(menurunkan) peningkatam tekanan. Pada beberapa kasus cerebral infraction dengan

peningkatan yang cukup signifikan, maka dapat dilakukan operasi decompressi.

FARMAKOLOGIS :

Pada dasarnya hanya ada dua jenis senyawa farmakologis (obat) yang

direkomendasikan dengan level rekomendasi A, yaitu recombinant tissue plasminogen

activator (rtPA) pada 3 jam onset dan aspirin ada 48 jam.

1. Alteplase (recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA))

Indikasi : terapi trombolitik pada myocardial infraction akut dan pada massive

pulmonary embolism akut dengan haemodynamic instability. Terapi pada ischemic

stroke akut. Terapi harus dilakukan selama tiga (3) jam onset terjadinya simptom dan

setelah dipastikan tidak mengalami intracranial hemorrage stroke dengan CT scan.

Kontra Indikasi : sama halnya dengan senyawa trombolitik, rtPA tidak boleh digunakan

pada pasien yang mengalami resiko tinggi haemorhage, pasien yang menerima

antikoagulan oral (warfarin), menunjukkan atau mengalami perburukan pendarahan,

punya riwayat stroke atau kerusakan susunan saraf pusat, Haemorhage retinopathy,

sedang mengalami trauma pada external jantung (<10 hari), arterial hipertensi yang

tidak terkontrol, adanya infeksi bakteri endocarditis, pericarditis, pancreatitis akut,

punya riwayat ulcerative gastrointestinal disease selama 3 bulan terakhir, oesophageal

varicosis, arterial aneurisms, arterial/venous malformation, neoplasm dengan

peningkatan resiko pendarahan, pasien gangguan hati parah termasuk sirosis hati,

portal hypertension (oesophageal varices) dan hepatitis aktif, setelah operasi besar

atau mengalami trauma yang signifikan pada 10 hari, pendarahan cerebral, punya

riwayat cerebrovascular disease, intracranial neoplasm, arteriovenous malformation,

pendarahan internal aktif.

Dosis : dosis yang direkomendasikan 0,9mg/kg (dosis maksimal 90 mg) secara infusi

selama 60 menit dan 10% dari total dosis diberikan secara bolus selama 1 menit.

Pemasukan dosis 0,09 mg/kg (10% dari dosis 0,9mg/kg) secara iv bolus selama 1

menit, diikuti dengan 0,81 mg/kg (90% dari dosis 0,9mg/kg) sebagai kelanjutan infus

selama lebih dari 60 menit. Heparin tidak boleh dimulai selama 24 jam atau lebih

setelah penggunaan alteplase pada terapi stroke.

Aturan Pakai : diberikan sesegera mungkin dalam 3 jam onset simptom.

Efek Samping :

1% sampai 10% : kardiovaskular (hipotensi), susunan saraf pusat (demam),

dermatologi (memerah(1%)), gastrointestinal (GI hemorrhage (5%), nausea, vomiting),

hemotologi (pendarahan mayor (0,5%), pendarahan minor (7%)), reaksi alergi

(anaphylaxis, urticaria(0,02%), intracranial haemorrhage (0,4% sampai 0,87%, jika

dosis ≤ 100mg)

Faktor Resiko :

a. Kehamilan; Berdasarkan Drug Information Handbook menyatakan Alteplase

termasuk dalam kategori C. Maksudnya adalah pada penelitian dengan hewan uji

terbukti terjadi adverse event pada fetus ( teratogenik atau efek embriocidal) tetapi

tidak ada kontrol penelitian pada wanita atau penelitian pada hewan uji dan wanita

pada saat yang bersamaan. Obat dapat diberikan jika terdapat kepastian bahwa

pertimbangan manfaat lebih besar daripada resiko pada janin.

Pada BNF disebutkan bahwa Alteplase berpeluang menyebabkan pemisahan prematur

plasenta pada 18 minggu pertama. Secara teoritis bisa menyebabkan fetal

haemorrhage selama kehamilan, dan hindarkan penggunaannya selama postpartum.

b. Gangguan hati; hindari penggunaannya pada pasien gangguan hati parah.

Bentuk Sediaan : injeksi, serbuk kering.

Nama Generik : Alteplase.

Nama Dagang : Actylise® (Boehringer Ingelheim) serbuk injeksi 50mg/vial

Catatan : karakteristik pasien yang dapat diterapi dengan Alteplase (rt-PA) :

1. Terdiagnosis ischemic stroke.

2. Tanda-tanda neurologis tidak bisa terlihat jelas secara spontan.

3. Simptom stroke tidak mengarah pada subarachnoid hemorrhage.

4. Onset simptom kurang dari 3 jam sebelum dimulai terapi dengan Alteplase.

5. Tidak mengalami trauma kepala dalam 3 bulan terakhir.

6. Tidak mengalami myocardial infarction dalam 3 bulan terakhir.

7. Tidak terjadi gastrointestinal hemorrhage atau hemorrhage pada saluran kencing

dalam 21 hari terakhir.

8. Tidak melakukan operasi besar dalam 14 hari terakhir.

9. Tidak mengalami arterial puncture pada tempat-tempat tertentu dalam 7 hari

terakhir.

10. Tidak mempunyai riwayat intracranial hemorrhage.

11. Tidak terjadi peningkatan tekanan darah (sistolik kurang dari 185 mmHg dan

diastolik kurang dari 110 mmHg).

12. Tidak terbukti mengalami pendarahan aktif atau trauma akut selama pemeriksaan.

13. Tidak sedang atau pernah mengkonsumsi antikoagulan oral, INR 100 000 mm3.

16. Kadar glukosa darah >50 mg/dL (2.7 mmol/L).

17. Tidak mengalami kejang yang disertai dengan gangguan neurologi postictal

residual.

18. Hasil CT scan tidak menunjukkan terjadinya multilobar infarction (hypodensity

kurang dari 1/3 cerebral hemisphere).

2. Acetylsalicylic Acid

Indikasi : analgesik antipiretik, antiinflamasi, myocardial infraction, stroke akut,

pencegahan pre-eklamsia dan stroke.

Kontra Indikasi : hipersensitif pada salisilat ataupun NSAIDs, asthma, rhinitis, nasal

polyps, mempunyai riwayat pendarahan (kelainan bawaan), penggunaan pada anak

(<16 tahun) dengan infeksi viral dan kehamilan (khususnya trimester ketiga).

Dosis : khusus untuk stroke akut

Drug Information Handbook : 160-325 mg/hari dimulai dalam 48 jam (pada pasien

yang tidak terdiagnosis thrombolitik atau tidak menerima antikoagulan sistemik).

Aturan Pakai : digunakan satu kali sehari dimulai dalam 48 jam setelah onset stroke

dan dilanjutkan selama 2 minggu atau sampai dihentikan (kurang lebih 6 bulan,

dengan maksud untuk mencegah terjadinya stroke berulang). Asetosal dapat diberikan

24 jam setelah pemberian Alteplase.

Efek Samping : bronchospasm; gastro-intestinal haemorrhage dan haemorrhage di

tempat lain.

Faktor Resiko :

a. Ibu Menyusui, hindari penggunaannya – beresiko menyebabkan Reye’s syndrome;

penggunaan berulang dengan dosis tinggi dapat mengganggu fungsi platelet dan

pembentukan hypoprothrombinaemia pada bayi jika saat lahir mengalami kekurangan

vitamin K.

b. Kehamilan; penggunaannya berbahaya pada trimester ketiga karena dapat

menyebabkan kerusakan fungsi platelet dan beresiko menimbulkan haemorrhage,

penundaan onset dan durasi proses melahirkan dengan peningkatan kehilangan darah;

penggunaan dosis tinggi dapat menyebabkan penutupan fetal ductus arteriosus in

utero dan memungkinkan terjadinya hipertensi pulmonary menetap pada bayi baru

lahir, dan menyebabkan kernicterus pada neonates.

c. Gagal ginjal; hindari; dapat memicu terjadinya retensi natrium dan air,

memperbukur kerja ginjal, meningkatkan resiko pendarahan gastro-intestinal.

d. Gangguan fungsi hati; hindari penggunaannya pada kondisi gangguan hati parah,

karena dapat meningkatkan resiko pendarahan gastro-intestinal.

Bentuk Sediaan : tablet dan tablet kunyah

Nama Generik : Asetosal

Nama Dagang : Ascardia® (tablet), Restor® (tablet), Trombo Aspilet® (tablet),

Aptor® (tablet), Aspimec® (tablet), Aspilet® (tablet kunyah), Cardio Aspirin® (tablet),

Astika® (tablet), Procardin® (tablet).

Obat-obat Trombolitik14 April 2012 — Prima Almazini     

 2 Votes

Terapi trombolitik

Obat-obat trombolitik digunakan untuk melarutkan gumpalan darah (trombi). Gumpalan darah dapat

terbentuk pada semua pembuluh darah, namun ketika terbentuk di pembuluh darah koroner, serebral

atau pulmonal, akan mengancam hidup, trombi koroner dapat menyebabkan infark miokard, trombi

pembuluh darah serebral dapat menyebabkan stroke, tromboemboli pulmoner dapat menyebabkan

gagal jantung dan gagal napas. Oleh karena itu, penting untuk mendiagnosis cepat dan menangani

gumpalan darah.

Mekanisme Thrombolisis

Obat trombolitik melarutkan gumpalan darah dengan mengaktifkan plasminogen yang membentuk

produk yang disebut plasmin. Plasmin adalah enzim penghancur protein yang dapat memutuskan

ikatan antara molekul fibrin, yang menyusun gumpalan darah. Karena mekanisme ini, obat trombolitik

disebut juga ‘aktivator plasminogen’ dan ’obat fibrinolitik’.

Ada tiga kelas utama obat fibrinolitik, yaitu Aktivator Plasminogen Jaringan (tPA), Streptokinase (SK),

dan Urokinase (UK). Meskipun obat-obat ini dapat melarutkan gumpalan darah namun berbeda dalam

mekanismenya.

Gambar di atas menggambarkan mekanisme fibrinolitik tPA dan SK. Turunan tPA adalah obat

trombolitik yang paling sering digunakan terutama untuk gumpalan darah di koroner dan pembuluh

darah serebral, karena kekhususannya mengaktifkan plasminogen yang terikat di fibrin. Mekanisme

tPA menghancurkan gumpalan yaitu tPA terikat ke fibrin di permukaan gumpalan darah, mengaktivasi

plasminogen yang terikat ke fibrin. Plasmin dilepaskan dari plasminogen yang terikat fibrin, kemudian

molekul fibrin dihancurkan oleh plasmin dan gumpalan terlarut.

Plasmin adalah protease yang dapat menghancurkan molekul fibrin, sehingga dapat melarutkan

gumpalan. Namun, penting dicatat bahwa plasmin juga menghancurkan protein sistemik lain termasuk

fibrinogen. Namun karena spesifitas fibrin yang dihancurkan oleh tPA, pelarutan gumpalan dari

fibrinogen sirkulasi lebih sedikit daripada SK dan UK. Meskipun tPA cenderung selektif untuk

plasminogen yang terikat pada fibrin, tPA mengaktifkan plasminogen sirkulasi dengan melepaskan

plasmin yang menyebabkan penghancuran fibrinogen sirkulasi dan menimbulkan keadaan fibrinolitik

sistemik. Dalam keadaan normal, α2-antiplasmin yang bersirkulasi dalam darah menginaktifkan

plasmin tetapi dosis terapetik tPA dan SK menyebabkan pembentukan plasmin berkurang untuk

mengatasi konsentrasi α2-antiplasmin yang bersirkulasi. Secara ringkas, meskipun tPA relatif selektif

bekerja pada fibrin gumpalan darah, tetapi dapat memicu keadaan lisis sistemik dan perdarahan yang

tidak diharapkan.

SK bukan protease dan tidak memiliki aktivitas enzimatik, namun membentuk kompleks dengan

plasminogen yang melepaskan plasmin. Berbeda dengan tPA, SK tidak terikat terutama pada fibrin

gumpalan darah dan oleh karena itu terikat secara seimbang pada plasminogen yang bersirkulasi

maupun yang tidak bersirkulasi. Oleh karena itu, SK memproduksi fibrigenolisis dan fibrinolisis

gumpalan signifikan. Karena alasan ini, tPA lebih disukai sebagai agen trombolitik daripada SK,

terutama untuk melarutkan gumpalan di koroner dan pembuluh darah serebral. Karena SK dibuat dari

streptococci, pasien yang memiliki riwayat infeksi streptococci membutuhkan dosis SK yang lebih

tinggi untuk memproduksi trombolisis.

Penting dicatat bahwa efektivitas obat trombolitik bergantung pada umur gumpalan. Gumpalan yang

lebih lama memiliki fibrin yang berhubungan silang dan lebih padat. Oleh karena itu, gumpalan lebih

sulit dilarutkan. Untuk mengobati infark miokardial akut, obat trombolitik idealnya diberikan dalam 2

jam pertama. Lebih dari itu, efektivitasnya berkurang dan dosis yang lebih tinggi dibutuhkan untuk

mencapai lisis yang diharapkan.

Obat Thrombolitik Spesifik

Aktivator Plasminogen Jaringan

Kelompok obat trombolitik digunakan pada infark miokardial akut, stroke thrombotik serebrovaskular

dan embolisme pulmoner. Untuk infark miokardial akut, aktivator plasminogen jaringan secara umum

lebih disukai dari streptokinase.

Alteplase (Activase®; rtPA) adalah bentuk rekombinan dari tPA manusia. Alteplase memiliki waktu

paruh pendek (5 menit) dan oleh karena itu diberikan secara bolus intravena diikuti dengan infus.

Retaplase (Retavase®) dibuat secara genetik, turunan yang lebih kecil dari tPA rekombinan yang telah

ditingkatkan potensinya dan bekerja lebih cepat dari rTPA. Retaplase biasanya diberikan sebagai

injeksi bolus IV. Retaplase digunakan pada infark miokardial akut dan embolisme paru.

Tenecteplase (TNK-tPA) memiliki waktu paruh yang lebih panjang dan afinitas ikatan yang lebih besar

untuk fibrin daripada rTPA. Karena kwatu paruh yang lebih panjang, dapat diberikan secara IV bolus.

TNK-TPA hanya digunakan pada infark miokardial akut.

Streptokinase

Streptokinase dan anistreplase digunakan pada infark miokardial akut, thrombosis vena dan aterial,

dan embolisme paru. Ikatan ini antigenik karena diturunkan dari bakteri streptokokus.

Streptokinase alami (SK) bekerja kurang spesifik sehingga kurang diminati sebagai obat trombolitik

daripada tPA karena menyebabkan banyak fibrigenolisis.

Anistreplase (Eminase) adalah kompleks SK dan plasminogen. Anistreplase lebih memiliki spesifitas

bekerja pada fibrin dan aktivitas yang lebih lama daripada SK alami. Namun, menyebabkan

fibrigenolisis.

Urokinase

Urokinase (Abbokinase®; UK) aktivator plasminogen tipe urine (uPA) karena dibentuk di ginjal dan

ditemukan di urine. Urokinase jarang digunakan karena seperti SK, UK menyebabkan fibrigenolisis.

Satu kelebihan UK dari SK adalah nonantigenik.

Efek samping dan Kontraindikasi

Efek samping dari semua obat trombolitik adalah komplikasi perdarahan yang disebabkan

fibrigenolisis sistemik dan lisis sumbatan hemostatik normal. Perdarahan sering terjadi pada tempat

kateterisasi, meskipun perdarahan gastrointestinal dan otak pun dapat terjadi. Oleh karena itu, pasien

yang pernah mengalami trauma atau yang memiliki riwayat stroke perdarahan serebral biasanya tidak

diberi trombolitik. Retrombolisis biasanya terjadi mengikuti trombolisis dan oleh karena itu

antikoagulan seperti heparin biasanya diberikan bersamaan dan dilanjutkan setelah trombolitik untuk

beberapa waktu.

terapi trombolitik

1.            DEFENISI

Tromboembolisme ( oklusi suatu arteri atau vena karena thrombus atau emboli ) menyebabkan iskemia ( kurang aliran darah ) yang mengakibatkan jaringan nekrosis (mati) di bagian distal dari area obstruksi. Perlu kira-kira 1 sampai 2 minggu untuk bekuan darah dapat berdisintegrasi dengan mekanisme fibrolitik natural. Jika trombus atau emboli baru dapat dilarutkan lebih cepat maka jaringan nekrosis yang terjadi hanya minimal dan aliran darah dapat kembali berfungsi lebih cepat. Inilah dasar dari terapi trombolitik.

Terapi trombolitik adalah terapi klinis yang ditujukan untuk reperfusi jaringan miokardium dengan memperbaiki aliran darah pada pembuluh darah yang tersumbat. Bekuan darah yang terdapat dalam pembuluh darah akan mengganggu aliran darah ke bagian tubuh yang dialiri oleh pembuluh darah. Hal ini dapat menyebabkan suatu kerusakan serius pada bagian-bagian tubuh. Jika bekuan terdapat pada arteri yang memasok darah ke jantung, maka dapat menyebabkan serangan jantung. Jika bekuan terdapat pada aliran darah ke otak, maka dapat terjadi stroke.  Terapi trombolitik digunakan untuk melarutkan bekuan darah yang akan mengancam kehidupan jika tidak segera diatasi.

Istilah Sindrom Koroner Akut (SKA)   banyak   digunakan   saat   ini   untukmenggambarkan   kejadian kegawatan pada pembuluh darah koroner. SKA merupakan satu sindrom yang terdiri  dari  beberapa penyakitkoroner yaitu, angina tak stabil (unstable angina), infark miokard non-elevasi ST, infark miokard dengan   elevasi   ST,   maupun   angina   pektorispasca   infark   atau   pasca   tindakan   intervensi   koroner perkutan.  Alasan   rasional   menyatukan   semua   penyakit   itu   dalam   satu   sindromadalah   karena mekanisme   patofisiologi   yang   sama.   Semua disebabkan   oleh   terlepasnya   plak   yang   merangsang 

terjadinya agregasi trombosit dan trombosis, sehingga pada akhirnya akan menimbulkan stenosis berta atau oklusi pada arteri koroner dengan

atau   tanpa  emboli.  Sedangkan   letak  perbedaan  antara  angina   tak   stabil,   infark  Non-elevasi   ST  dan dengan elevasi ST adalah dari jenis trombus yangmenyertainya. Angina tak stabil dengan trombus mural, Non-elevasiST   dengan   thrombus   inkomplet/nonklusif,   sedangkan   pada   elevasi   STadalah   trombus komplet/oklusif.

2.            AGENT TROMBOLITIK

Terapi trombolisis menggunakan obat yang disebut agen trombolitik seperti alteplase ( Activase ), anistreplase (Eminase), streptokinase (Streptase, Kabikinase), urokinase ( Abbokinase ), dan aktivator plasminogen jaringan (TPA) untuk membubarkan gumpalan. Obat ini diberikan sebagai suntikan, hanya di bawah pengawasan seorang dokter.

Agent trombolitik dibagia menjadi 2 kategori :

a)            Fibrin selektif

         Karakteristik :

               Aktivasi plasminogen yang terikat pada fibrin

               Penghancuran bekuan sangat cepat

Jenis :

               Tissue – Type Plasminogen Activator (t – PA )

-                Serine protease yang diproduksi oleh sel endothelial pembuluh darah

-                Mengkonversi plasminogen menjadi plasmin setelah terikat pada bekuan mengandung fibrin

-                Dosis : 15 mg bolus dilanjutkan 50 mg atau 0,75 mg/kgBB selama 30 menit atau 35 mg atau 0,5 mg/kgBB selama 60 menit dengan total maximum dosis 100 mg

-                Waktu paruh : t – PA = 3 – 5 menit, r – PA = 15 menit

-                Efek samping : dapat terjadi reoklusi. Diperlukan infus antikoagulasi sistemik/heparin

-                Reaksi alergi dan hipotensi ditemukan

               Recombinant Tissue Plasminogen Activator ( rt – PA )

-                Dosis standar dipercepat dengan cara melalui bolus 15 mg, 50 mg atau 0,75 mg /kgBB lebih dari 30 menit, dan 35 mg atau 0,50 mg / kgBB lebih dari 60 menituntuk dosis total maksimum 100 mg.

-                Direkomendasikan untuk pasien yang berat badannya kurang dari 65 kg.

-                Waktu paruhnya adalah 5 menit.

               Recombinant Plasminogen Activator ( reteplase, r – PA )

Recombinant Tissue Plasminogen Activator ( r – PA ) atau Retaplase adalah obat trombolitik yang digunakan untuk memecah gumpalan darah. Obat ini bekerja dengan cara mengaktifkan zat kimia yang membantu menghancurkan gumpalan darah.

Indikasi penggunaan reteplase adalah  untuk meningkatkan fungsi jantung dan mencegah gagal jantung kongestif (CHF) atau kematian pada orang yang mengalami serangan jantung.

               Single-chain urokinase plasminogen activator ( scu-PA atau prourokinase)

  b). Non selektif

         Karakteristik :

               Plasminogenolosis dan fibrinogenolisis sistemik

               Penghancuran bekuan lebih lambat

               Status penghancuran sistemik lebih panjang

        

Jenis- Jenis :

      Streptokinase ( SK )

-                      Agen trombolitik yang dihasilkan dari   – hemolitik streptokokus, yang bila dikombinasikan dengan plasminogen akan berfungsi sebagai katalis dalam konversi plasminogen menjadi plasmin.

-                      Dapat diberikan IV atau IC

-                      Dosis : 1,5 juta U dalam 30 – 60 menit

-                      Dapat menyebabkan respon alergi, pruritus, demam, mual, urtikaria, sakit kepala dan malaise

-                      Efek samping : hipotensi

-                      Observasi : 12 jam

      Anisolated Plasminogen Streptokinase Activator ( APSAC )

-                Bentuk kimiawi dari SK

-                APSAC memiliki waktu paruh relatif lama dan hasil yang dinyatakan dalam fibrinogenolysis.

-                APSAC diberikan lewat bolus 30 U selama 2-5 menit

-                Karena APSAC adalah bentuk SK, ia memiliki sifat antigenik yang sama SK.

-                Gejala alergi terjadi pada pasien yang menerima APSAC.

-                Hipotensi dapat terjadi pada pasien dan akan lebih parah jika obat diberikan

         Semua jenis dari agen trombolitik disertai dengan pemberian antiplatelet : heparin atau

         Aspirin

3.            INDIKASI

Kriteria seleksi yang digunakan untuk terapi trombolitik

               Tidak lebih dari 12 jam setelah waktu terapi : nyeri dada, semakin cepat semakin baik

               Elevasi segmen ST pada EKG atau onset baru blok cabang berkas kiri

               Nyeri dada istemik dengan durasi 30 menit

               Nyeri dada tidak respon terhadap nitrogliserin sub lingual atau nifedipin

               Tidak mengalami kondisi yang dapat menjadi predisposisi pendarahan

Indikasi

Kelas I

         Usia pasien  < 75 tahun dengan ST elevasi lebih dari 0,1 mV, waktu untuk terapi < 12 jam

         Pasien dengan blok cabang-ikat dan adanya riwayat AMI

Kelas IIa

Usia pasien  > 75 tahun dengan ST elevasi lebih dari 0,1 mV, waktu untuk terapi  < 12 jam

Kelas IIb

         Pasien dengan ST elevasi lebih dari 0,1 mV, waktu untuk terapi lebih dari 12 – 24 jam

         Pasien dengan tekanan darah sistolik > 180 mmHg atau diastolic > 110 mmHg berhubungan dengan MI

Kelas III

               Pasien dengan ST elevasi, waktu untuk terapi > 24 jam dan nyeri istemik tertangani

               Pasien dengan ST depresi

4.            KONTRAINDIKASI

Terapi trombolitik : Kontra indikasi absolut

1.      Sebelumnya mengalami stroke hemoragik; stroke lain atau serebrovaskular yang terjadi dalam 1tahun terakhir

2.      Neoplasma intrakranial

3.      Perdarahan internal aktif (tidak termasuk menstruasi)

4.      Suspek diseksi aorta

Terapi trombolitik : Kontraindikasi relatif

1.      Hipertensi berat (tekanan darah  >180/110)

2.      Riwayat CVA / kelainan intraserebral

3.      Trauma yang baru terjadi (dalam 2-4 minggu), termasuk cedera kepala atau resusitasi jantung > 10 menit atau operasi besar < 3minggu

4.      Perdarahan internal dalam 2-4 minggu terakhir

5.      Penggunaan streptokinase sebelumnya (5 hari sampai 2 tahun) atau riwayat alergi terhadap streptokinase

6.      Pengunaan antikoagulan

7.      Kehamilan

8.      Tukak lambung

9.      Riwayat hipertensi kronik yang berat

5. MANAJEMEN FARMAKOLOGI

Obat

Dosis Tindakan Pertimbangan khusus

Bekuan spesifik

t- PA   ( alteplase

IV   : 100 mg lebih dari 90 menitdengan 15 mgpertama diberikanmelalui bolus

Mengikat fibrinpada bekuan danmempromosikanaktivasiplasminogenmenjadi plasmin

Waktu   paruh   yang pendek, sehinggaheparin biasanyadiberikan lewat bolusdan kemudian diikutidengan infuse.

Aspirin   dimulai   dengan pemberian   obat   dan dilanjutkan q hari

r-PA ( reteplase )

10 U diberikanlewat bolus,diulang dalam 30menit

Mengikat fibrinpada bekuan danmempromosikanaktivasiplasminogenmenjadi plasmin

Heparin   dimulai   dengan pemberian   obat   dan dilanjutkan dalam 24 jam

TNKase (tenecteplase)

30-50 mgberdasarkan berat badan,diberikan lewatbolus tunggal

Mengikat fibrinpada bekuan danmempromosikanaktivasiplasminogenmenjadi plasmin

Heparin   dimulai   dengan pemberian   obat   dan dilanjutkan q hari

Non-spesifik

SK (streptokinase)

1,5 juta Udiberikan lebih dari 60 menit

Mengkatalis pengubahanplasminogenmenjadi plasmin,yang menyebabkanlisis dari fibrin.Memiliki efek litiksistemik

Dapat   menyebabkan   reaksi alergi dan hipotensi.

Heparin dapat diberikan IV atau SQ

Aspirin   dimulai   dengan pemberian   obat   dan dilanjutkan q hari

APSAC (anitreplase)

30 U melalui boluslambat selama 2-5 menit

Kombinasi molekulstreptokinase danplasminogen yangtindakannya serupadenganstreptokinase.Memiliki efek litiksistemik

Dapat   menyebabkan   reaksi alergi dan hipotensi

Waktu paruh lama, jadi heparin biasanya   dimulai   4-6   jam setelah APSAC

Aspirin   dimulai   dengan pemberian   obat   dan dilanjutkan q hari

6. PENATALAKSANAAN PRE DAN POST TROMBOLISIS

Praprosedur

1.         Kaji tingkat pengertian dan tingkat ansietas

2.         Libatkan keluarga atau orang terdekat dalam perawatan dan instruksi

3.         Beri penguatan penjelasan dokter tentang tujuan prosedur, hasil yang diinginkan, dan risiko yang berhubungan

4.         Gambarkan prosedur yang akan dilakukan :

      Intrakoroner : sama dengan kateterisasi jantung, dapat berakhir dalam 1 sampai 2 jam. Sensasi yang dapat terjadi : tekanan selama pemasangan kateter, tak ada ketidaknyamanan dalam penginfusan.

      Intravena : biasanya di bagian kedaruratan atau UPK, penginfusan diberikan lebih dari 3 jam

5.         Jelaskan dan tinjau kembali tindakan intraprosedur dan  pascaprosedur

6.         Pemantauan di UPK

7.         Hak-hak berkunjung

8.         Peralatan yang digunakan (alat pemantauan jantung, pemberian oksigen, terapi IV)

9.         Jelaskan perlunya tirah baring selama dan setelah pemberian dan perlunya sering mengambil contoh darah untuk memantau masa pembekuan

10.     Instruksikan pada pasien untuk segera memberi informasi pada perawat bila terasa nyeri dada.

Post prosedur

Komplikasi umum dari trombolisis adalah pendarahan, tidak hanya sebagai hasil terapi trombolitik itu sendiri, tetapi juga karena pasien secara rutin mendapat terapi antikoagulan selama beberapa hari untuk meminimalisir kemungkinan retrombosis. Perawat juga harus secara berkala memanatau manifestasi klinis dari pendarahan. Pendarahan gusi dan kebocoran vena biasa terjadi. Pendarahan serius dapat terjadi seperti pendarahan intrakranial dan pendarahan internal.

Sebagai tambahan untuk keakuratan pengkajian pasien untuk membuktikan pendarahan, penatalaksanaan keperawatannya termasuk tindakan preventif untuk meminimalisir potensial pendarahan. Contohnya penanganan pasien yang terbatas, infeksi dapat dihindari jika memungkinkan, dan tambahan tekanan dapat diberikan untuk memastikn hemosatatis dari venipuncture dan tempat kebocoran arteri. Jalur intra vena dipasang sebelum pemberian terapi lisis dan penguncian heparin dapat digunakan untuk penatalaksanaan selama pengambilan spesimen labor. Antasid dapat diberikan khususnya jika pasien mengalami ketidaknyaman di bagian gastrointestinal.