Null-1, PNC Agust Benar
3
BPJS Kesehatan Cab. SERANG FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA Nomor FPK : P1508000012786 Provider : CIRUAS Bulan Pelayanan : August, 2015 Pelayanan : RITP Total Data : 2 Total Tagihan : 125,000 NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN Biaya 100603010815Y000451 UMI 12/08/201 12/08/2015 Pelayanan PNC (FFS)
-
Upload
iimbastari -
Category
Documents
-
view
215 -
download
1
description
pkm
Transcript of Null-1, PNC Agust Benar
BPJS Kesehatan Cab. SERANG
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA
Nomor FPK:P1508000012786Provider:CIRUASBulan Pelayanan:August, 2015Pelayanan:RITPTotal Data:2Total Tagihan:125,000
NO TRANSAKSINAMA PESERTATGL MASUKTGL PULANGTINDAKANBiaya
100603010815Y000451UMI12/08/20112/08/2015Pelayanan PNC (FFS)
25,000
12/08/20112/08/2015Pelayanan PNC (FFS)25,000
12/08/20112/08/2015Pelayanan PNC (FFS)25,000100603010815Y000452SAPNAH25/08/20125/08/2015Pelayanan PNC (FFS)25,000
25/08/20125/08/2015Pelayanan PNC (FFS)25,000
Tanggal terimaTanggal, 10 September 2015
Verifikator,Pengaju Klaim,
10/09/2015 09.35.58
