NOMOR 90/PL.01.4-BA/3279Nil/2018 BASIL VERIFIKAST ...kpud-banjarkota.go.id/1/images/PILEG 2019/No. 4...

ROHANI, S.JP., M.AP Anggota 5.

SO Fl AN MUNA WAR, MA Anggota 4.

Ir. YANI SUBEKTI PERMAN/\ Anggota 3.

ASEP SAPARUOIN, S.TP Anggota 2.

DANT DANlAL MUHKLTS, S.Pd.l Ketua I.

KPU KOTA BANJAR

Banjar, 19Juli2018

Dcmikian Bcrita Acara ini dibuat dun disampaikan kcpada :

1. Satu rangkap untuk Partai Politik Peserta Pernilu;

2. Satu rangkap untuk KPU KOT A

Pada hari ini kamis tanggal sembilan bclas bulan Juli Tahun dua ribu delapan betas, KPU KOTA BANJAR telah melakukan verifikasi kelengkapan dan keabsahan terhadap dokumen pengajuan bakal calon Anggoia DPRD Kota dari PART AI GOLONGAN KARY A dcngan jumlah dacrah pcmilihan sebanyak tiga (3) dcngan hasil verifikasi scbagaimana terlampir.

DERITA ACARA

NOMOR 90/PL.01.4-BA/3279Nil/2018 BASIL VERIFIKAST KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN BAK.AL

CALON ANGGOT A DPRD KOT A P ADA PEMILTHAN UMUM T AHUN 2018

MODEL BA.HP DPRD KOTA

I

BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO I JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KET ERAN GAN

ADA TlDAKADA SAH TIDAKSAH

L. Surat Pernyataan (fonnulir model ./ ./ BB.L)

2. Fotocopy KTP Elcktronik ./ ./

3. Fotocopy Ijazah/STTB Terakhir ./ ./ S. I Unla, S.2 Uni gal

4. Surat Kcterangan Sehat Jasmani ./ ./

5. Surat Kcterungan Sehat Rohnni ./ ./

6. Surat Kcterangan Bebas ./ ./ Pcuyalahgunaun Narkotika

7. Fotocopy KTA ./ ./

8. Tanda bukri terdaftar sebagai pernilih ./ ./ .....___ 9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./

BB.2)

10. Pas Foto 4x6 J lcmbar ./ ./ e ( empat) lcmbar

11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ./ ./

12. Surat Kctcrangan Pcngadilan Negeri ./ ./ dari Wilaynh I lukum tcmpat tinggal Calon

13. Surat Pcnctapan Pcngadilan, dalam hat ./ ./ narna tidak sesuai dgn KTP

14. Surat pernyataan pengunduran d.iri ./ ./ sebagai anggota Partai Politik yang cliwakili pada Pcrnilu Tcrakhir

00.KUMENSYARATBAKALCALON

Daerah Pemilihan

DADANG RAMDHAN KALYUBJ

GOLONGAN KARYA

KOTA BANJAR l

Partai

Nama

Idcntitas Caton:

LAMPIRAN BERITA ACARA HASJL VERIFIKASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMTLIHAN UMUM TAHUN 2019

LAMPI.RAN MODE!. BA.HP·DPR.D KOTA

..

( ASEP SAP ARUDIN, SIP )

Yang Menyerahkan Anggota KPU ta

(AGUSAND

Yang Menerima Tim Penghubung Bakal Calon

Banjar, 19 - Juli - 2018

• I

BASIL PENELJTIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KET ERAN GAN

ADA TIDAi< ADA SAD TTDAKSAH

I. Surat Pernyataan (formulir model .I .I BB.l)

2. Fotocopy KTP Elcktronik .I ./

3. Fotocopy ljazah/STTB Tcrakhir ./ .I KTP 1961, ljazah 1960

4. Surat Kctcrangan Schat Jasrnani ./ ./

5. Sumi Kelerungan Schat Rohani ./ ./

6. Surat Kctcrangan Bcbas .I .I Peuyalahguuuan Narkotika

7. Fotocopy KT A .I ./

8. Tunda bukti terdaftar scbagai pemilih .I .I

9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ 88.2)

JO. Pas Foro 4x6 I lcrnbar ./ ./ 4 (cmpat) lembar

11. Surat Keterangan Catalan Kepolisian ./ ./

12. Salinan putusan pcugadilan yang tclah .I ./ bcrkckuatun hukum tctap

13. Surat Kcterangan dari Kcpala Lapas ./ ./

14. Sumi dari Pirnpinan redaksi media .I .I

15. Bukti pernyataan/pengumuman yang ./ ./ bcrsangkutan yang tclah dimuat dalarn media massa

16. Surat Pcnctapan Pengadilan, dalnm hal .I .I nama tidak sesuai dgn KTP

DOKUMENSYARATBAKALCALON

Daerah Pemilihan

KUSNADI

GOLONGAN KARY A

KOT A BANJA R I

Partai

Nama

Idcntitas Calon:

LAMPIRAN BERJTA ACARA HASJL VERIFIKASl KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMTLIHAN UMUM TAHUN 2019

LAMPIRAN MODEL BA.HP·DPIID KOTA

( ASEP SAPARUDIN, SIP)

Yang Menyerahkan Anggota KPU ,ta


I BASIL PENELJTlAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN

ADA TIDAKADA SAH TIDAKSAH

I. Surat Pernyataan (forrnulir model .I .I BB.I)

2. Fotocopy KTP Elektronik .I .I

3. Fotocopy ljazah/STTB Terakhir .I .I S.l Unpas

4. Surat Keterangan Sehat Jasmani .I .I

5. Surat Kctcrangan Sehat Robani .I .I

6. Surat Keterangan Bebas .I .I Pcnyalahgunaan Narkotika

7. Fotocopy KT A. .I .I

8. Tenda bukti tcrdaftar scbagai pemilih ,I .I

9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model .I .I BB.2)

10. Pas Fote 4x6 J lembar .I .I 2 (dua ) lernbar

11. Surat Kcterangan Catatan Kcpolisian .I .I

12. Surat Kererangan Pengadilan Negeri .I .I dari Wilayah Hukum tempal tinggal Cal on

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam ha! .I .I nama tidak scsuai dgn KTP

DOKUMENSYARATBAKALCALON Dacrah Pemilihan

HJ. LALAK SJTI MALAK

GOLONGAN KARY A

KOTA BANJAR I

Partai

Nama

Idcntitas Caton:

LAMPIRAN BERJTA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIBAN UMUM TAHUN 2019

L.AMPIRAN MODEL BA.HP-OPRO KOTA


Yang Menyerahkan Anggota KPU Kota

Banjar. 19 - Juli - 2018

l BASIL PENELITIAN KELENGKAP AN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KE TERAN GAN

ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAH

I. Surat Pcmyataun (formulir model ./ ./ BB.I)

2. Fotocopy KTP Elt:ktronik ./ ./ BBi., BB.2 16-12-1963 di KTP 18-12-1960

3. Fotocopy ljazah/STTB Tcrakhir ./ ./ S.I UNPAR

4. Surat Kctcrnngan Schat Jasmani ./ ./

5. Surat Kctcrangan Schat Rohani ./ ./

6. Surat Kctcrangan Bcbas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika


8. Tanda bukti tcrdaflar scbagai pcmilih ./ ./

9. Daftar Riwayat I lidup (fonnulir model ./ ./ BB.2)

10. Pas Foro 4x6 I lembar ./ ./ 3 (tiga) lembar

11. Surat Kctcrangan Catalan Kcpolisian ./ ./

12. Surat Kctcmngan Pcngadilan Ncgcri ./ ./ dari Wilayah Hukum terupat tinggal Caton

13. Surat Penetapan Pengadilan, dulum hal ./ ./ nama tidak sesuai dgn KTP

14. Surat pernyataan pengunduran diri ./ ./ sebagai anggota Partai Politik yang diwakili pada Pemilu Terakhir


Daerah Pemilihan

SUDARSONO

GOLONGAN KARY A

KOTA BANJAR I

Partai

Nam a

Idcntitas Calon:

LAMPI RAN BERIT A A CARA HASIL VERIFIKASI KEABSARAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMlLIBAN UMUM TAHUN 2019

L.AMPIRAN MODeL UA.HP·DPRD KOTA

( ASEP SAP ARUDIN, SIP )

Yang Menyerahkan Anggota KPU Ko

Banjar, 19-Juli - 2018

RASIL PENELITIAN KELENGKAP AN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN

ADA TIDAKADA SAH TIDAKSAR

l. Surat Pernyataan (formulir model ,I ,I BB.I)

2. Fotocopy KTP Elcktronik ,I ,I 881, 882 16-12-1963, KTP 26-08-1952

3. Fotocopy ljazah/S'TfB Terakhir ,I ./ S.I STTSfP

4. Sura! Ketcrangan Schat Jasmani ./ ,I

5. Surat Keterangan Schat Rohani ,I ,I

6. Surat Kctcrangan Bebas ,I ,I Penyalahgunaan Narkotika

7. Fotocopy KT A ,I ,I

8. Tanda bukti tcrdaflar scbagai pemilih ,I ,I

9. Dafrar Riwayat IIidup (formulir model ,I ,I BB.2)

10. Pas Foto 4x6 I lcmbar ,I ,I 3 (tiga) lcmbar

11. Surat Kctcrangan Catatan Kcpolisian ,I ./

12. Surat Ketcrangan Pcngadilan Ncgcri ,I ./ dari Wilayah Hukum ternpat tinggal Calm1

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hul ,I ,I nama tidak scsuai dgn KTP


Daerah Pemilihan

DEDI SURYADI

GOLONGAN KARY A

KOTA BANJAR I

Partai

Nama

f dcnritas Calon:

LAMPJRAN BERITA ACARA HASJL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

LAMPlllAN MOD~I. BA.HP·DPRD KOTA


Yang Menycrahkan Anggota KPU a

(AGUS


BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO .JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN

ADA TTDAKADA SAR TTDAKSAH

l. Surat Pcrnyutuun (formulir model ./ ./ BB.I)

2. Fotocopy KTP Elektronik ./ ./ BBi dun 882 13-03-1966, KTP 20-03-1966

3. Fotocopy ljaz.ah/STfB Tcrakhir ./ ./ S.I IKIP Yogyakarta

4. Surat Kcterangan Schut Jasmani ./ ./

5. Surat Kercrangan Schat Rohani ./ ./

6. Surat Kctcrangan Bebas ./ ./ Pcnyalahgunaan Narkotika


8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilih ./ ./

9. Daftar Riwayai Hidup (formulir model ./ ./ BB.2)

10. Pa11 Foto 4x6 I lcrnbar ./ ./

I I. Surat Keterangan Catalan Kepolisian ./ ./

12. Surat Kctcrangan Pcngadilan Ncgeri ./ ./ dari Wilayah Hukum tcmpat tinggal Cal on

13. Surat Pcncrapan Pcngadilan, dalam hal ./ ./ nama tidak sesuai dgn KTP

DOKUMENSYARATBAKALCALON Daerah Pemilihan

TJTJN RUSTfNT

GOLONGAN KARY A

KOTA BANJAR l

Partai

Nam a

Idcntiias Calon:

LAMPIRAN BERIT A A CARA HASIL VERI Fl KASI KEABSAHAN DOKUMEN BAK.AL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMlLIHAN UMUM TAHUN 2019

IJ\MPIRAN MOOBL llA.ttl'·OPRD KOTA

'


(AGUS

Ban jar, 19 - Juli - 20 l 8

BASIL PENELITIAN KELENGKAP AN NO JENJS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN

ADA TIDAKADA SAR TrDAKSAH

I. Surat Pernyataan (formulir model .I .I BB.I)

2. Fotocopy KTP Elektronik .I ./

3. Fotocopy ljazah/STTB Tcrakhir ./ ./

4. Surat Keterangan Sehat Jasmnni ./ ./

5. Surat Kcterangan Schat Rohani .I .I

6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika


8. Tanda bukti tcrdallar scbagai pcrnilih .I ./

9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ BB.2)

10. Pas Foto 4x6 J lembar .I .I

11. Surat Kctcrangan Catalan Kcpolisian ./ .I

12. Surat Keterangan Pcngadilan Ncgeri .I ./ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Calon

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalarn hal ./ .I nama tidak scsuai dgn KTP


DADAN KADARSAH

GOLONGAN KARY A

KOT A BAN JAR I

Partai

Nama

Identitas Calon:

LAMPIRAN BERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

LAMPUl'\N MOOEL B/\.HP·DPllD KOTA

Yang Menyerahkan Anggota KPU K a

(AGUS

Ban jar, 19 - Juli - 2018

I BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN Nol JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN

ADA TIDAKADA SAH TIDAKSA.H

I. Surat Pemyataan (formulir model ./ ./ 88.1)

2. Fotocopy KTP Elektronik ./ ./

3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir ./ ./ Suket kchilangan pcngganii ljazah

4. Surat Ketcrangan Sehat Jasmani ./ ./

5. Sura! Keterangan Sehat Rohani ./ ./

6. Surat Kcterangan Bebas ./ ./ Pcnyalahgunaan Narkotika

7. Fotocopy KT A ./ ./


9. Daftar R.iwayat Hidup (formulir model ./ .I BB.2)

10. Pas foto 4x6 l lembar .I ./ 3 (tiga) lcmbar

I I. Surat Keterangan Catalan Kepolisian .I ./

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ .I dari Wilayah llukum tcmpat tinggal Caton

13. Surat Penctapan Pengadilan, clalam hal ./ ./ narna tidak sesuai dgn KTP


Partai

EDISUSANTO

GOLONGAN KARY A

KOTA BANJAR I

Nam a

Idcntitas Caton:

LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOT A DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

1.1\Ml'IRAN MODF.l. llA.IIP-OPllO KO-rA


Yang Menyerahkan Anggota l<PU a

Banjar, J 9 - Juli - 2018

BASIL PEl\"ELITlAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSARAN DOKUMEN KET ERAN GAN

ADA TIDAKADA SAH TIDAKSA.H

I. Surat Pernyataan [formulir model ./ ./ BB.I)


3. Forocopy ljazah/STIB Tcrakhir ./ ./ D3STBA

4. Surat Keterangan Sehai Jasrnani ./ ./

5. Surat Keterangan Schai Rohani ./ ./



8. Tanda bukti terdaftar sebagai pcmilih ./ ./


10. Pas Foto 4x6 I lembar ./ ./ 2 (dua) lembar

11. Surat Kcterangan Catalan Kcpolisian ./ ./

l2. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum tempat tioggal Cal on

13. Surat Penetapan Pengadilan, clalam hal ./ ./ narna tidak sesuai dgn KTP


WfNAWETI

GOLONGAN KARY A

KOTA BANJAR I

Partai

Nama

Idcntitas Calon:

LAMPIRAN BERJTA ACARA HASIL VERJFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOT A DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHON 2019

LAMPlllAN MOOCI. BA.Hl'·DPIID KOTA

,, ~


Yang Menycrahkan Anggota KPU Ko


BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENlS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN

ADA TIDAKADA SAB TLDAKSA.H

I. Surat Pemyaraan (forrnulir model ./ ./ BB.l)


3. Fotocopy ljazah/STIB Terak:hir ./ ./

4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ./ ./

5. Surat Kctcrangan Sehat Rohani ./ ./

6. Surat Kererangan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika


8. Tanda bukti terdaftar sebagai pcmilih ./ ./

9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ./ ./ 88.2)

10. Pas Foto 4x6 J lembar ./ ,/ 3 (tiga) lembar

II. Surat Kctcrangan Catalan Kepolisian ./ ./

12. Surat Keterangan Peogadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukwu tempai tinggal CaJon

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hat ./ ./ nama tidak sesuai dgn KTP


Daerah Pernilihan

TATA MUHTARUDTN

GOLONGAN KARY A

KOTA BANJAR I

Partai

Nama

Idcntitas Caton:

LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERJFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CA LON ANGGOT A DPRD KOTA PADA PEMJLfflAN UMUM TAHUN 2019

l.AMl'IRAN MODEL l!A.Hl'·DPIID KOTA


Banjar, I 9 - Juli - 2018

RASlL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN


I. Surat Pernyataun (formulir model ./ ./ BB.I)


J. Fotocopy ljazah/STTB Tcrakhir ./ .,/ S.I STJSIP


5. Surat Keterangan Schol Rohani ./ .,/

6. Surat Keterangan Bcbas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika


8. Tnnda bukti tcrdaftar scbagai pcmilih ./ .,/

9. Daftar Riwayat I Iidup (fonnulir model ./ ./ 88.2)

10. Pas Foto 4x6 I lernbar ./ ./ 4 (empat) lembar

l l. Surat Keterangan Catatan Kcpolisian ./ ./

12. Surat Keierangan Pengadilan Negeri .,/ ./ dari Wilayah Hukum ternpat tinggal Cal on

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalarn hal ./ ./ nama tidak scsuai dgn KTP

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

KOTA BANJAR I Daerah Pemilihan

Partai

UJANG SUPIANA

GOLONGAN KARY A

Nama

Idcntitas Caton:

LAMPIRAN BERJTA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

IJ\MPIRAN MODP.I, BA.HP·DPRD KOTA

Yang Menyerahkan Anggotn KPU Kotn


BASIL PENELITIAN KELENGKAP AN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KE TERAN GAN

ADA TWAKADA SAR TIDAKSAH

I. Surat Pernyaraan (formulir model ,/ ,/ BB.I)

2. Fotocopy KTP Elektronik ,/ ,/

3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir ./ ./

4. Surat Keterangan Schul Jasmani ./ .I

5. Surat Kctcrangan Schat Rohani .I ./

6. Surat Keterangan Bebas ,/ ,/ Penyalahgunaan Narkotika

7. Fotocopy KT A ,/ .I

8. Tanda bukti tcrdaftar scbagai pcmilih ,/ ./

9. Dafrar Riwayat Hidup (formulir model ,/ ./ BB.2)

10. Pas Foto 4x6 I lernbar ,/ ,/ 6 (enam) lembar

11. Surat Keterangan Catalan Kcpolisian ,/ ,/

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .I ./ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Dion

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ,/ ,I nama tidak scsuai dgn KTP

DOKUMEN SY ARA T BAKAL CALON

Daerah Pernilihan

LfUS SRT SUGESTI

GOLONGAN KARY A

KOT A BANJAR J

Partai

Nam a

Identitas Caton:

LAMPIRAN BERITA ACARA BASIL VERJFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

LAMPI RAN MODEL BA.HP-DPRD KOTA


Yang Menyerahkan Anggota KPU K1

(AGUSAND

Bunjar, L9 - Juli - 2018

HASIL PEl\"ELITIAN KELENGKAP AN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KE TERA NGAN

ADA TJDAKADA SAR TIDAKSAH

I. Surut Pcrnyataan (formulir model ./ .I BB.l)


3. Fotocopy ljazah/STIB Tcrakhir ./ .I S. I STTSIP

4. Surat Kctcrungan Schut Jasrnani .I ./

5. Surat Kctcrangan Schat Rohani .I .I

6. Surat Keterangan Bebas .I ./ Penyalabgunaan Narkotika

7. Fotocopy KT A .I .I

8. Tanda bukti terdaflar scbagai pemilih .I .I


- 10. Pas Foto 4x6 1 lembar .I .I 3 (tiga) lumbar

I l. Surat Kctcrangan Catatan Kcpolisian ./ .I

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ .I dari Wilayah Hukum tempnt tinggal Cal on

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal .,/ .,/ nama tidak sesuai dgn KTP

._ 14. Surat pernyataan pcngunduran diri .I .,/

scbagai anggota Partai Politik yang diwakili pada Pemilu Terakhir

DOKUMEN SY ARAT BAKAL CALON

Daerah Pemilihan

OMAN lSMAfL MARJUKJ

GOLONGAN KARY A

KOTA BANJAR2

Partai

Nama

ldcntitas Calon:

LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

LAMPI RAN MUIJEl. UA.IIP·OPRO KUTA

,. .

Yang Menyerahkan Anggota KPU ota


RASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KET ERAN GAN

ADA TIDAKADA SAH TIOAKSAH

I. Surat Pernyataan (formulir model ./ ./ BB.I)


3. Fotocopy Ijazah/STTB Terakhir ./ ./ S.I WJNA Y AMUKTI


5. Surat Keterangan Sehat Rohuni ./ ./

6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ Pcnyalahgunaan Narkotika



9. Dafiar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ BB.2)

10. Pas Foto 4x6 1 lembar ./ ./ 3 (tiga) lembar


12. Surat Keterangan Pcngadilan Negcri ./ ./ dari Wilayah Ilukum ternpat tinggal Calon

13. Surat Pcnetapan Pengadilan, dalam hal ./ ./ nama tidak sesuai dgn KTP


Daerab Pemilihan

Partai

ADE KOMARA

GOLONGAN KARY A

KOTA BANJAR 2

Nama

Identitas Calon:

LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASJ KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

LAMl'lltAN MODEi., llA.IIP·DPRD t<OTA



(AGUSAN

Banjar, l 9 - Juli - 2018


ADA TlDAKADA SAH TIDAKSAH

I. Surat Pernyataan (fommlir model ./ ./ 88.L)



4. Surat Keterangan Sehat Jasrnani ./ ./

5. Surat Keterangan Schat Rohani ./ ./



8. Tanda bukti terdaftar scbagai pcmilih ./ ./

9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ RB.2)

10. Pas Foto 4x6 I lcmbar ./ ./ 5 (lima) lembar

11. Surat Kctcrangan Catalan Kepolisian ./ ./

12. Surat Keterangan Pengadilan Ncgcri ./ ./ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalarn hal ./ ./ nama tidak sesuai dgn KTP


Daerah Pem i I ihan

Partai

MASLfYANl

GOLONGAN KARY A

KOTA BANJAR 2

Nama

Identitas Calon:

LAMPIRAN BERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMTLIHAN UMUM TAHUN 2019

I..AMPIRAN MODEL OA.HP·DPRD KOTA

_,. . ., ( ASEP SAPARUDIN, SIP)

Yang Menyerahkan Anggota KPU l<otu

Banjar, 19 - Juli - 20 I 8

RASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KE TERAN GAN

ADA TIDAKADA SAH TlDAKSAH

I. Surat Pernyataan (fonnulir model .I .I BB.L)


3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir .I ,I


5. Surat Keterangan Sehat Rohani ./ ./

6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkolika

7. Fotocopy KT/\ ./ ./

8. Tanda bukti terdaftar scbagai pemilih ./ ./


10. Pas Foto 4x6 1 lembar ./ ./

II. Surat Kctcrangan Catatan Kepolisian ./ ./

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukurn tempat tinggal Caton

13. Surat Peneta:pan Pengadilan, dalarn hal ./ ./ nama tidak sesuai dgn KTP


Daerah Pemiliban

HENI

GOLONGAN KARY A

KOTA BANJAR 2

Partai

Nama

Tdcntitas Caton:

LAMPlRAN BERITA ACARAHASIL VERJFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILffiAN UMUM TAHUN 2019

l.AMl'IRAN MODEi, llA.Hl'·DPRO KOTA


~- ( ASEP SAPARUDIN, SIP)


BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NOi JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN

ADA TIDAKADA SAFI TIDAKSAH

l. Surat Pernyataan (forrnulir model ./ ./ BB.L)

2. Fotocopy KTP Eleklronik ./ ./

3. Fotocopy Jjazah/STTB Terakhir ./ ./ ljajah bclum dilcgulisir

4. Surat Keterangan Sebat Jasmani ./ ./

5. Surat Kcterangan Sehat Rohani ./ ./

6. Surat Kererangan Bcbas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika


8. Tanda bukti tcrdaflar scbagai pemilih ./ ./

9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ./ ./ BB.2)

LO. Pas Foto 4x6 l lembar ./ ./


12. Surat peugajuan pcngunduran diri dari ./ ./ pckerjaan dan jabatannya

13. Tanda terima dari pejabat yang ./ ./ berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri

14. Surat kererangan bahwa pengajuan ./ ./ pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang bcrwcnang

15. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum tcrnpat tinggal Cal on


Daerah Pernilihan

AJAT SUDRAJAT

GOLONGAN KARYA

KOTA BANJAR 2

Partai

Nam a

Identitas Calon:

LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERJFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMJLTHAN UMUM TAHUN 2019

l.l\JitPIRAN MODEi, 01\.lll'·Ol'IIO KOT/\

Yang Mcnycrahkan Anggota KPU Kota

Banjar, 19 -Juli- 2018

16. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ./ .! nama tidak sesuai dgn KTP

HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KE TERAN GAN

ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAH I. Surat Pemyatuun (formulir model .I .I

BB.l)

2. Fotocopy KTP Elcktronik .I .I

3. Fotocopy ljazah/STTB Tcrakhir ./ ./ S.I SPJ

4. Surat Keterangan Sehat Jasmani .I .I



7. Fotocopy KT A ./ .I

8. Tanda buk:ti terdaftar scbagai pcmilih ,/ ./

9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ RB.2)

10. Pas Foto 4x6 I lcmbar .I .I 6 (enam) lembar

11. Surat Kcterangan Catalan Kcpolisian ./ .I

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ .I dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on

13. Surat Penetapan Pengadilnn, dalam hal .I .I oama tidak sesuai dgn KTP

DOKUMENSYARATBAKALCALON Daerah Pernilihan

Partai

GUNGUN GUNAWAN

GOLONGAN KARY A

KOTA BANJAR 2

Nama

Tdcntitas CaJon:

LAMPJRAN BERIT A ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

LAMPIRAN MODEL BA.HP-OPRD KOTA

Yang Mcnyerahkan Anggota KPU K1 ta


HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSABAN DOKUMEN KETERANGAN

ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAA

l. Sumi Pernyataan (formulir model .I .I BB.t)

2. Fotocopy KTP Elektronik ./ .I

3. Fotocopy ljazah/STIB Tcrakhir .I ./

4. Surat Keternngan Sehat Jasmani .I ./

5. Surat Kctcrangan Schat Rohani .I .I

6. Sur.II Keterangan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika

7. Fotocopy KTA .I .I

8. Tanda bukti tcrdaftar scbagai pcmilih .I ./

9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ./ ./ BB.2)

'--

10. Pas Foto 4x6 I lembar .I ./

11. Surat Kctcrangan Catatan Kcpolisian ./ ./

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .I ./ dari Wilayah Hukum tempnt tinggal Caton

13. Surat Penetapan Pengadilan, datum hat ./ ./ nama tidak scsuai dgn KTP

'---


Daerah Pemilihan

ENTIN PARTINT

GOLONGAN KARY A

KOTA BANJAR 2

Partai

Nama

Jdcntitas Calon:

LAMPIRAN BERIT A A CARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOT A DPRD KOTA PADA PEMTLIHAN UMUM TAHUN 2019

LAMPIRAN MODEL llA.tlP·DPRD KOTA


Vang Menyerahkan Anggota KPU Kota


HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KE TERAN GAN


I. Surat Pernyataan (formulir model ./ ./ BBJ)


3. Fotocopy ljazah/STTB Terakhir ./ ./ Paket C

4. Surat Keterangan Schol Jasmani ./ ./


6. Surat Keterangan Bebas .I .I Peoyalahgunaan Narkotika


8. Tancla bukti tcrdaftar sebagai pcmilih ./ ./


10. Pas Foto 4x6 I lcmbur ./ ./

l l. Surat Keterangan Catalan Kcpolisian ./ .I

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukurn tempal tinggal Calon

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ./ .I narna tidak scsuai dgn KTP


H. HERl HERDfANA

GOLONGAN KARY A

KOT A BANJAR 2

Partai

Nama

Tdcntitas Calon:

LAMPJRAN BERITA ACARA HASIL VERJFIKASl KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

LAMPI RAN MODEL BA.HP·OPRD KOTA

Yang Menyerahkan Anggota KPU a


HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN

ADA TIDAKADA SAH TlDAKSAR

I. Surat Pernyataan (formulir model ,I ,I BB.1)

2. Fotocopy KTP Elektronik ./ ./ BBi, BB2 6-6-1959, KTP 5-6-1959

3. Fotocopy ljazah/SlTB Terakhir ./ ,I S. I UPI bclum lcgalisir

4. Surat Keterangan Schat Jasmani ./ ./

5. Surat Kcrerangan Sehat Rohani ./ ./

6. Surat Keterangan Bcbas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika

7. Fotocopy KT A ,I ./

8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilih ./ ./ -

9. Daftar Riwayal Hidup (formulir model ./ ./ BB.2)

10. Pas Foto 4x6 J Jcmbar ./ ./

11. Surat Keterangan Catalan Kepolisian .! ./

12. Surat Ketcrangan Pengadilan Negcri .! ,I dari Wilayah Hukum ternpat tinggal Cal on

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ./ ./ nama tidak sesuai dgn KTP


Partai

ENDANG SETIAWAN

GOLONGAN KARY A

KOTA BANJAR 2

Nama

Jdentitas Calon:

LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSARAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

I.AMl'JltAN M00£1. llA.lll'·Ol'llO KOT/\

(

Yang Mcnycrahkan Anggota KPU Kc


I BASIL PE"'ELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN


I. Surat Pernyatann (formulir model ./ ./ BB.I)


3. Fotocopy ljazah/STIB Tcrakhir ./ ./ S.I STISIP

4. Surat Keterungan Schut Jusmani ./ .I

5. Surat Kctcrangan Schat Rohani ./ ./



8. Tanda bukti terdaftar scbagai pemilih ./ ./

9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ .I BB.2)

- 10. Pas Fote 4x6 I lembar ./ ./

l l. Surat Kctcrangan Catalan Kcpolisian .I .I

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum tcmpal linggal Cal on

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalarn hal ./ .I narna tidak scsuai dgn KTP

14. Surat pcrnyataan pcngunduran diri ./ .I sebagai anggota Partai Politik yang diwakili puda Pcmilu Terakhir


Daerah Pemilihan

SUTO PO GOLONGAN KARY A

KOTA BANJAR 3

Partai

Nam a

Identitas Calon:

LAMPJRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIBAN UMUM TAHUN 2019

LAMPI RAN MOOeL UA.JIP·OPIIO KOTA

I "'

(ASEP SAPARUDIN, SIP)

Yang Menyerahkan Anggota KPU K a

Banjar, 19 - Juli -2018

RASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN

ADA TfDAK ADA SAK TIDAKSAR

I. Surat Pemyataan (forrnulir model .I .I BB.l)


3. Fotocopy ljazah/SITB Tcrakhir .I .I Belurn lcgalisir

4. Surat Keterangan Sehat Jasrnani .I .I

5. Surat Keterangan Sehat Rohani .I .I

6. Surat Keterangan Bebas .I .I Penyalahgunaan Narkotika

7. Fotocopy KTA .I .I

8. Tanda bukti terdaftar scbagai pcmilih .I .I

9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model .I .I BB.2)

10. Pas Foto 4x6 I lembar .I .I 5 (lima) lembar

11. Surat Keterangan Catalan Kcpolisian .I .I

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .I .I dari Wilayah Hukum tempat tinggal Calon

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ./ .I narna tidak sesuai dgn KTP

DOKUMEN SY ARA T BAKAL CA LON

Daerah Pemilihan

HARTONO

GOLONGAN KARY A

KOT A BANJAR 3

Partai

Nama

Identitas Caton:

LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOT A PADA PEMILIHAN UMUM T AHUN 2019

LAMPI RAN MODfL B,UIP·DPRD KOTA

-- ( ASEP SAPARUDIN, SIP)

Yang Menyerahkan Anggota KPU

Bunjar, 19 - Juli - 20 L8

HASlL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENlS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KET ERAN GAN

ADA TIDAKADA SAH TfDAKSAH

I. Surat Pcrnyataan (formulir model ,/ ,/ BB.I)

2. Fotocopy KTP Elcktronik ,/ ,/

3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir ./ ./ S.I STISIP

4. Surat Keterangan Schut Jasmani ,/ ,/

5. Surat Kctcrangan Schat Rohani ,/ ,/

6. Surat Kererangan Bebas ./ ,/ Penyalahgunaan Narkotika

7. Fotocopy KT J\ ,/ ./

8. Tande bukti tcrdaftar scbagai pcmilih ,/ ,/

9. Dafter Riwayat Hidup (formulir model ./ ,/ BB.2)

10. Pas Foto 4x6 I lernbur ,/ ,/

11. Surat Ketcrangan Catatan Kcpolisian ,/ ./

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ,/ ,/ dari Wilayah Hukum ternpat tinggal Cal on

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ,/ ,/ nama tidak scsuai dgn KTP

DOKUMEN SY ARA T BAKAL CALON

Daerah Pernilihan

GOLONGAN KARY A

KOTA BANJAR 3

Partai

PITRT ARJY ANTI Nam a

Idcntitas Calon:

LAMPJRAN BERJTA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIBAN UMUM TAHUN 2019

1--'Ml'IRAN 1'100£L BA.HP-DPRO KOTA

Yang Menyerahkan Anggota KPU

{AG


NO I BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN

JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN ADA TIDAKAOA SAH TIDAKSAR

I. Surat Pernyatann (forrnulir model ./ ./ BB.I)


3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir ./ ./ S. I Pancasakti, SMA bclurn

4. Surat Kctcrangan Schat Jasmani ./ ./

5. Sumi Kctcrungan Schut Rohnni ./ ./

6. Surat Ketcrangan Bcbas ./ ./ Pcnyalahgunaan Narkotika


8. Tanda bukti terdaftar sebagui pemilih ./ ./

9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ./ ./ 88.2)

10. Pas Foto 4x6 J lcrnbar ./ ./

I I. Surat Kcterangan Catalan Kcpolisian ./ ./

12. Surat Kctcrangan Pcngadilan Ncgcri ./ ./ dari Wilayah I lukum tcmpat tinggal Odon

13. Surat Pcnctapan Pcngadilan, dulam hal ./ ./ nama tidak sesuai dgn KTP

DOKUMEN SY ARA T BAKAL CA LON

Dacrah Pemilihan

Nama JUJU JUHANAH

GOLONGAN KARY A

KOTA BANJAR 3

Partai

Idcntitas Calon:

LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERJFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

1.AMPIRAN M00£1. BA.HP·DPRD KOT/I

Yang Menyerahkan Anggota KPU K ta

- Yang Menerima.] -1.:rr.,...;::::a.....~ Tim Penghubung Bakal a.;,-,,~.-

( AGUS AN~Rl




I. Surat Pcrnyataan (formulir model .I .I BB.I)


3. Fotocopy ljazah/STIB Tcrakhir ./ ./

... Surat Keterangan Seluu Jasrnani .I .I

5. Surat Kercrangan Schat Rohani .I ./

6. Surat Kererangan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkolika


8. Tanda bukti tcrdaftar scbagai pcmilih .I .I

9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ BR.2)

10. Pas Fero 4x6 I lembar ./ ./

I I. Surat Kctcrangan Catatan Kepolisian ./ ./

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum tempai tinggal Cal on

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ./ ./ nama tidak scsuai dgn KTP


Daerah Pemilihan

YOYO NUGRAHA JAY A KUSUMAH R

GOLONGAN KARY A

KOTA BANJAR 3

Partai

Nama

ldentitas Calon:

LAMPI RAN BERJT A ACARA HASIL VERJFIKASJ KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

~MPIRAN MOOEL BA.HP-DPRD KOTA

(A



(AGUSAND

BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSABAN DOKUMEN KETERANGAN


I. Surat Pemyataan (fonnulir model .I .I BB.l)

2. Fotocopy KTP Elektronilc .I .I

3. Fotocopy ljazah/STIB Tcrakhir .I ./ PakctC

4. Surat Ketemngan Sehat Josmani .I ./

5. Surat Keterangan Sehat Robani .I .I

6. Surat Keterangan Bebas .I .I Penyalahgunaan Narkotika

7. Fotocopy KT A .I .I

8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilih .I .I

9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ./ .I BB.2)

10. Pas Foto 4x6 1 lembar .I .I

11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian .I .I

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ .I dari WiJayah Hukum tempat tinggal Caton

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal .I .I nama tidak sesuai dgn KTP

DOKUMEN SY ARAT BAKAL CALON

' Partai

Nama SUDAR TO

GOLONGAN KARY A

KOTA BANJAR 3 Daerah Pemilihan

ldentitas Caton:

LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

LAMPIRAN MODEL BA.HP·DPRD KarA


Yang Menyerahkan Anggota KPU K, ta

Banjar, 19- Juli - 2018

HASIL PENELITlAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN

ADA TIDAKADA SAH TlDAKSAH

I. Sumi Pernyataan (formulir model .,/ ./ RB.I)

2. Fotocopy KTP Elcktronik .,/ .,/

3. Fotocopy ljazah/STTB Terakhir ./ .,/ SMA bclum . SI Unigal. S2 STIAYPPT

4. Surat Kctcrangan Schat Jasmani .,/ .,/

5. Surat Kctcrangan Schat Rohani ,/ ,/

6. Surat Kcrcrnngan Bcbas ,/ ./ Pcnyalahgunaan Narkotika

7. Fotocopy KT A .,/ .,/

8. Tanda bukti tcrdaftar sebagai pcmilih .,/ ,/

9. Daflar Riwayal I lidup (formulir model ./ ./ BB.2)

10. Pas Foto 4x6 I lcrnbar ./ ./ 6 (enarn) lembar

II. Surat Kctcrangan Catalan Kcpolisian ./ ./

12. Surat Ketcrangan Pcngadilan Ncgcri ./ ./ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on

13. Surat Pcnctapun Pengadilan, dalarn hal ./ ./ narna tidak scsuai dgn KTP


MOKHAMAD DASUKI SOLEH

GOLONGAN KARY A

KOTA BANJAR 3

Partai

Nama

I dcntitas Calon:

LAMPIRAN BERITA ACARA HASJL VERIFIKASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

IAMPIRAN MODEL BA.HP·OPRO KOTA

Yang Menycrahkan Anggota KPU ota

(AGUSAND


BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN

ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAB

1. Surat Pemyataan (fonnulir model ./ .I BB.l)

2. Fotocopy KTP Elektronik ./ .I

3. Fotocopy Ijazah/STIB Terakhir .I ./ PaketC


5. Surat Keterangan Sehat Rohani ./ .I

6. Surat Keterangan Bebas ./ .I Penyalahgunaan Narkotika



9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model .I .I BB.2)

10. Pas Foto 4x6 1 lembar ./ .I

11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian .I .I

12. Surat pengajuan pengunduran diri dari ./ ./ pekerjaan dan jabatannya

13. Tanda tmma dari pejabat yang ./ .I berwenang atas penyerahan surat pengajuan pengunduran diri

14. Surat keterangan bahwa pengajuan .I .I pengunduran diri sedang diproses oleh pejabat yang berwenang

15. Surat Keterangan Pengadilan Negcri .I .I Masih dalarn dari Wilayah Hukum tempat tinggal proses (lampiran Caton Tanda Terima)

Daerah Pemilihan KOT A BANJAR 3 DOKUMENSYARATBAKALCALON

Nama MISBAHUDIN

GOLONGAN KARY A Partai

Identitas Calon:

LAMPIRAN BERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

LAMPIRAN MODEL BA.HP·DPRD KOTA

( _,

Yang Mcnycrahkan Anggota l(l>U Kora


16. Surat Penetapan Pengadilan, dalarn hal ./ ./ nama tidak scsuai dgn KTP

RASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN


I. Surat Pcrnyataan (formulir model .I .I BB.l)




5. Surat Keterangan Sehat Rohani ./ ./



8. Tanda bukti tcrdaftar scbagai pcmilih ./ .I

9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model .I ./ BB.2)

10. Pas Foto 4x6 I lernbar ./ ./

I l. Surat Kctcrangan Catalan Kepolisian ./ ./ l2. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .I .I

dari Wilayah Hulrum tempat tinggal Calon

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalarn hal ./ ./ nama tidak sesuai dgn KTP


Daerah Pernilihan

GOLONGAN KARY A

KOT A BANJAR 3

Partai

MARSETrY ANTI Nama

Identitas Calon:

LAMPIRAN BERIT A A CARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIBAN UMUM TAHUN 2019

I . .AMl'lllAN MOU~L OA.Hl'·lll'lll> KOTA

NOMOR 90/PL.01.4-BA/3279Nil/2018 BASIL VERIFIKAST ...kpud-banjarkota.go.id/1/images/PILEG 2019/No. 4...

Documents

Transcript of NOMOR 90/PL.01.4-BA/3279Nil/2018 BASIL VERIFIKAST ...kpud-banjarkota.go.id/1/images/PILEG 2019/No. 4...