«WHiUlU11 I\e J

~PERA TURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

NOMOR 3~ TAHUN 2005

TENTANG

. RETRIBUSI PELA YANAN KESEHATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI OGAN KOMERING ULU TIMUR,

a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanankesehatan yang lebih baik, maka retribusi pelayanankesehatan pada Puskesmas dan Rumah sakit Umum Daerahdi Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur dipandang perludisesuaikan dengan keadan sosial masyarakat;

b. bahwa untuk memungut Retribusi sebagaimana dimaksudpada hurup a di atas, perlu diatur dan ditetapkan denganPeraturan Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur.

1. Undang-Undang RI Nomor 6 Tahun 1963 tentang TenagaKesehatan ( Lembara Negara Republik Indonesia Tahun 1963Nomor 79, Tambahan Lembaran Negara Nomor 2576);

2. Undang-Undang RI Nomor 23 Tahun 1992 tentangKesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495);

3. Undang-Undang RI Nomor 34 Tahun 2000 tentangPerubahan atas Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2000 Nomor 246, TambahanLembaran Negara Nomor 4048);

4. Undang-Undang RI Nomor 37 tahun 2003 tentangPembentukan Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur,Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan dan Kabupaten 09anIIir di Provinsi Sumatera Selatan (Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 152, Tambahan Lembaran Negara Nomor4347);

5. Undang-Undang RI Nomor 10 Tahun 2004 tentang PeraturanPerundang-undangan (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Nomor4389);

6. Undang-Undang RI Nomor 32 Tahun 2004 tentangPemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 4437);

I

~

7. Undang-Undang RI Nomor 33 Tahun 2004 tentangPerimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat danPemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2004 Nomor 126, Tambahan lembaran Negara Nomor4438);

8. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentangKewenangan Pemerintah dan Kewenangan Provinsi sebagaiDaerah Otonom (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun2000 Nomor 54, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3952);

9. Keputusan bersama Menteri Kesehatan dan Menteri DalamNegeri RI Nomor 18/Menkes/SKB/II/1996 dan nomor 10 Tahun1988 temtang Petunjuk Pelaksanaaan Peraturan PemerintahNomor 7 Tahun 1987 tentang Penyerahan Sebagian UrusanPemerintah dalam Bidang Kesehatan Kepada Daerah;

10. Keputusan bersama Menteri Kesehatan dan Menteri DalamNegeri RI Nomor : 93A1Menkes/SKB/II11996 dan Nomor 17Tahun 1996 tentang Pedoman Pelaksanaan PungutanRetribusi Pelayanan Kesehatan pada Pusat KesehatanMasyarakat;

11. Peraturan Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur Nomor2 Tahun 2005 tentang Pembentukan Organisasi dan Tata KerjaDinas-Dinas Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur(Lembaran Daerah Tahun 2005 Nomor 2 Serie D) .

Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAHKABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

BUPATI OGAN KOMERING ULU TIMUR

MEMUTUSKAN :

PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULUTIMUR TENTANG RETRIBUSI PELA YANAN KESEHATAN

KETENTUAN UMUMPasal1

Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan:

1. Kabupaten adalah Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur.

2. Pemerintah Kabupaten adalah Pemerintah Kabupaten OganKomering Ulu Timur.

3. Bupati adalah Bupati Ogan Komering Ulu Timur.

4. Pelayanan Medis Spesialistik Dasar adalah Pelayanan MedisSpesialistrik penyakit dalam kebidanan dan penyakitkandungan, bedah dan kesehatan anak.

5. Pelayanan Medis Spesialistik Luas adalah Pelayanan MedisSpesialistrik dasar ditambah dengan Pelayanan Spesialistiktelinga, hidung dan tenggorokan, mata, syaraf, jiwa, kulit dankelamin, jantung, paru-paru, radiology, anestesi, rehabilitasmedis, fatologi klinis, dan patologi.

6 Pelayanan Medis Sub Spesialistik Luas adalah Pelayanan SubSpesialistik disetiap pelayanan Apesialistik yang ada

BAB IINAMA, OBJEK DAN SUBJEK RETRIBUSI

Pasal2Dengan nama retribusi pelayanan kesehatan dipungut retribusisebagai pembayaraan atas pelayanan kesehatan

Pasal3Obyek Retribusi adalah pelayanan kesehatan dibidang kesehatan

Pasal4Obyek retribusi adalah Orang Pribadi yang memperolehpelayanan kesehatan

BAB IIIGOLONGAN RETRIBUSI

Pasal5Retribusi Pelayanan Kesehatan digolongkan sebagai retribusijasa umum

BAB IVCARA MENGUKUR TINGKA TPENGGUNAANJASA

Pasal6Tingkat penggunaan jasa layanan kesehatan didasarkan atasjenis pelayanan yang diberikan

BABVPRINSIF DAN SASARAN DALAM PENETAPANSTRUKTUR DAN BESARNYA TARIF

Pasal7Prinsif dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarifdimaksudkan untuk menutup biaya penyelenggaraan pelayanankesehatan dengan mempertimbangkan kemampuan masyarakatdan aspek keadilan.

BAB VISTRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RESTRIBUSI

Pasal8

struktur dan besarnya tarif sebagaimana tercantum dalamlampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dariPeraturan Daerah ini

BAB VIIWILA YAH PEMUNGUTAN

Pasal9

Retribusi dipungut di wilayah tempat pelayanan kesehatandiberikan

BAB VIIIKETENTUAN PENUTUP

Pasal10Hal-hal yang belum diatur dalam peraturan daerah ini, sepanjangmengenai pelaksanaanya ditetapkan lebih lanjut denganPeraturan Bupati

Pasal11Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan

Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkanpengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannyadalam Lembaran Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur.

Ditetapkan di Martapurapada tanggal \~ D\;%M~I\ 2005

Diundangkan di Martapurapada tanggal llJ \)t~efR 2005

SEKRETARIS DAERAH KABUPATENOGAN KOMERING ULU TIMUR,

LEMBARAN DAERAH 0TAHUN 200~

KOMERING ULU TIMUR TAHUNNOMOR 35 SERlE C

PERATURAN DAERAH OGAN KOMERING KABUPATEN

ULUTIMUR

NOMOR TAHUN 2005

TANGGALTENTANG : RETRIBUSI KESEHATAN PELAY AN AN

(l) Struktur clan besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan pada Puskesmas / BalaiPengobatan ditetapkan sebagai berikut :

No : JENIS PELA YANAN T ARIF

1 RAWATJALANKarcis harian :Rp 2000,-

2. PERTOLONGANPERTAMAPADAKECELAKAANa. Debridemen luka dan Patah tulang terbuka :Rp 20.000,-

b. Minor Surgeri ringan :Rp 30.000,-

d. Patah Tulang tertutup :Rp 25.000,-

3 PERTOLONGAN PERSALINANa. Persalinan normal di Puskesmas Perawatan dan Non :Rp 35.000,-

perawatanc. Persalinan normal pada Bidan Desa :Rp 35.000,-

d. Persalinan resiko tinggi di Puskesmas :Rp: 100.500,-

4 TINDAKAN MEDIK RINGANa. Tindik daun telinga :Rp 5.000,-

b. Sunat sircumsisi tiga jahitan :Rp 50.000,-

c. Penambahan satu jahitan :Rp 3.000,-

d. Penambahan satu jahitan untuk luka :Rp 1500,-

e. Insisi Abses :Rp 25.000,-

f. Pencabutan IUD / orang :Rp 20.000,-

g. Penyabutan Inplant :Rp 25.000,-

h. Insisi hordiolum / orang :Rn 10.000,-

i. Penyuntikan ATS ClanSABU untuk satu kali Injeksi :Rp 5.000,-

5 TINDAKAN MEDIK SEDANG(Puskesmas Perawatan)a. Operasi katarak :Rp 150.000,-

b. Kuretase :Rp 100.000,-

c. Vakum ekstraksi :Rp 150.000,-

d. Pengangkutan Peterigium :Rp 50.000,-

e. Mini Laparatomi :Rp 100.000,-

f. Versi Ekstaksil :Rp 82.500,-

g. Emviotomi :Rp 82.500,-

h. Anestesi :Rp 50.000,-

6 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK\

a. Rontgen foto:Rp 50.000,-

b.EKG:Rp 50.000,-

c. Pemeriksaan mata (RG):Rp 5.000,-

7 RAWATINAPa. Rawat inap / hari dengan fasilitas makan

:Rp 15.000,-

b.Tidak engan fasilitas makan Rawat kunjungan:Rp 10.000,-

c. Rawat kunjungan puskesmas keliling meliputi biayarawatjalan Rp.1000,- dan transposrtasi Rp. 2.500,-

:Rp 5.000,-

8. PEMERIKSAAN LABORA TORIUM

1

a. Pemeriksaan darah

\

a.l. Golongan darah:Rp 5.000,-

\i

a.2. Laju endapan darah (LEJ):Rp 2.500,- i

a.3. Pemeriksaan HB:Rp 3.000,- \

a.4. DDR:Rp 2.500,- "

a.5. Erytrosit:Rp 2.500,-

II

a.6. Leucosit:Rp 2.500,-

i

b. Pemeriksaan urineb.1. Tes kehamilan

:Rp 7.500,-

b.2. Endapan sediment:Rp 2.500,-

b.3. Albumen:Rp 1.000,-

b.4. Bilirubin:Rp 1.000,-

b.5. Reduksi:Rp 1.000,-

c. Pemeriksaan Sputum:Rp 3.000,-

d. Pemeriksaan Feces:Rp 5.000,-

9. OXYGENTarif biaya oxygen Per mili liter

:Rp 200,-

10. PENGUJIAN KESEHATANa. Kesehatan pclajar

:Rp 3.000,-

b. Umum:Rp 5.000,-

1l. TINDAKAN MEDIK GIGIa. Pembersihan karang gigi

:Rp 5.000,-

b. Pencabutan gigi untuk satu gigi:Rp 10.000,-

c. Pencabutan gigi ke 8-9.geraham ke 3:Rp 15.000,-

d. Insisi abses gigi:Rp 10.000,-

e. Tambal gigi:Rp 10.000,-

12 PENGURUSAN JENAZAHMandikan jenazah

:Rp 50.000,-

13 PEMERIKSAAN VISUM ET REPERTUMa. Untuk orang hidup

:Rp 10.000,-

b. Untuk orang mati:Rp 20.000,-

14 TARIF PEMAKAIAN MOBIL AMBULANCE /PUSLINGPer kilometer

:Rp 3.000,-

15 PENGA WAS AN KUALITAS AIRa. Bacteriologi 1 sample :Rp 20.000,-

b. Kimia terbatas 1 sample (keruhanwama,bau,fe,Nitrit,Ph,CL,2,F ,dan kesedahan) :Rp 50.000,-

(2) Struktur dan besamya tarif pelayanan Kesehatan pada Puskesmas Keliling di tetapkan

sebagai berikut :

No.: JENIS PELAY AN AN TARIF

l. RAWATJALANPusksmas keliling Rp. 3.000,-

2 PERTOLONGANPERTAMAPADAKECELAKAANa. Dibridemen luka Rp. 20.000,-

h. Minor Surgeri ringan Rp. 30.000,-

3 PERTOLONGAN PERSALINANPersalinan Normal Rp. 50.000,-

4 TINDAKAN MEDIK RINGANa. Tindik daun telinga

R;, 5.000,-

b. Sunat Sircumsisi pria Rp. 50.000,-

c. Jenis luka sampai tigajahitan Rp. 3.000,-

d. Penambahan satu jahitan Rp. 1.500,-

e. Insisi abses Rp. 25.000,-

f. Pencabutan IUD / orang Rp. 20.000,-

g. Pencabutan inplant Rp. 25.000,-

h. Insisi Hordiolum / orang Rp. 10.000,-

i. Penyuntikan ATS dan SABU untuk satu kali injeksi Rp. 5.000,-

5 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIKPemeriksaan ( R 0 )

Rp. 10.000,-

6 PEMERIKSAAN LABORA TORIUMa. Pemeriksaan darah

a.1. Golongan darahRp. 5.000,-

a.2. Lanjutan endapanRp. 2.500,-

a.3. Pemeriksaan HBRp. 3.000,-

aA. DDRRp. 2.500,-

a.5. ErytrositRp. 2.500,-

a.6. LeucositRp. 2.500,-

b. Pemeriksaan urineb.l. Tes kehamilan

Rp. 5.000,-

b.2. Endapan sedimentRp. 7.500,-

b.3. AlbumenRp. 1.000,-

bA. BilirubinRp. 1.000,-

b.5. ReduksiRp. 1.000,-

c. Pemeriksaan SputumRp. 3.000,-

d. Pemeriksaan FecesRp. 5.000,-

7 OXYGENTarifbiaya oxygen Per mililiter

Rp. 200,-

8 PENGU.TIAN KESEHATANa. Kesehatan pelajar

Rp. 3.000,-

b. UmumRp. 5.000,-

9 TINDAKAN MEDIK GIGI

a. Pembersihan karang gigiRp. 5.000,-

b. Pencabutan gigi untuk satu gigiRp. 10.000,-

c. Pencabutan gigi ke 8-9.geraham ke 3Rp. 15.000,-

d. Insisi Abses gigiRp. 10.000,-

e. Tambah gigiRp. 10.000,-

(3 ) Struktur dOll besarnya tarif retribusi PelayOllOll Kesehatan pada RSUD

JENIS PELAYANANTARIF

1 RAWATJALANa.Karcis harian

:Rp. 3.000,-

bJasa konsultasi Dokter Umum:Rp. 3.000,-

cJasa konsu1tasi Dokter spesia1is:Rp. 10.000,-

dJasa insta1asi gawat darurat:Rp. 2 kali dari

tarif rawatjalan

e.Tindakan po1ik1inik gigi :e.1. Pemeriksaan kesehatan gigi mu1ut

Rp 12.000,-

e.2. Pemeriksaan karang gigiRp 5.000,-

e.3. Pembersihan karang gig per gigiRp. 15.000,-

eA. Pencabutan gigi :eA.1. Desidui

Rp. 10.000,-

eA.2. Tata, depanRp. 15.000,-

eA.3. Tatap, be1akangRp. 20.000,-

e.5. Tambal gigi :e.5.1. Sementara

:Rp. 15.000,-

e.5.2. Tamba1 tetap- Amalgam

Rp. 20.000,-

- SilikatRp. 15.000,-

e.6. Operasi Kecil :e.6.1. Gigi miring

Rp. 90.000,-

e.6.2. Insisi absesRp. 30.000,-

e.7 Perbaikan susunan gigi :e.7 .1. Lepasan

Rp. 200.000,-

e.7.2. CekatRp. 3.000.000,-

e.8. Perbaikan gigi palsu :e.8.1. Partai prothese

Rp. 30.000,-

e.8.2. Full protheseRp. 600.000,-

2. RAWATINAPa. Perawatan Perhari :

a.1. Ke1as IIIRp. 30.000,-

a.2. Ke1as II 3 ITRp. 40.000,-

a.3. Ke1as I 1 TTRp. 50.000,-

aA. Ruang Rawat inap BedahRp. 40.000,-

a.5. Ruang rawat isolasiRp. 40.000,-

b. Jasa Konsu1tasi Medis Perharib.1. Dokter Umum

b.1.1. Ke1as IIIRp. 10.000,-

b.1.2. Ke1as IIRp. 15.000,-

',,:,'\

Rp. 20.500,-I-

b.1.3. Kelas Ib.1A. Ruang rawat isolasi I neonatus

Rp. 20.000,-

b.2. Dokter Spesialisb.2.1. Kelas III

Rp. 20.000,-

b.2.2. Kelas IIRp. 30.000,-

b.2.3. Kelas IRp. 35.000,-

b.2A. Kelas rawat isolasi I neonatusRp. 35.000,-

c. Tarifbiaya Konsultasi Gizi penderita rawat inapc. 1. Kelas III

Rp. 2.000,-

c. 2. Kelas IIRp. 3.000,-

c. 3. Kelas IRp. 4.000,-

c. 4. Kelas rawat isolasi I neonatussRp. 4.000,- I

I

d. Perawatan 6 jam I ODCl

( one day care di ruang gawat darurat )d.1. Biaya perawatan

Rp. 30.000,-

d.2. Jasa MedisDokterUmum

Rp. 20.000,-

Dokter SpesialisRp. 40.000,-

3.PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK

3.a.1. Pemeriksaan laboraturium sederhanaDarah rutin

Rp. 5.000,-

Urine rutinRp. 5.000,-

Feces rutinRp. 5.000,-

MalariaRp. 5.000,-

Test Kehamilan I BCG testRp. 10.000,-

BTARp. 15.000,-

3.a.2. Pemeriksaan Laboratorium kimia darahSGOT (AST)

Rp. 12.500,-

SGPT (ALT)Rp. 12.500,-

Bilirubin (Total I Direk)Rp. 12.500,-

UreumRp. 20.000,-

CreatininRp. 20.000,-

Cholesterol totalRp. 20.000,-

BSSRp. 12.000,-

BSN I BSPPRp. 20.000,-

Uric AcidRp. 15.000,-

BbsRp. 30.000,-

WidalRp. 30.000,-

3.a.3. Jasa Medik PemeriksaanRp. 20% dari biaya

pemeriksaandiambil dari biayapemeriksaan bukanmerupakan biayatambahan

3.aA. Pemeriksaan ECGBiaya pemeriksaan

Rp. 15.000,-

Jasa medisRp. 10.000,-

3.a.5. Pemeriksaan USG~iaya pcmcriksaa~ _______-__--_. .. -... _ ..._--_ .. ~E:-- 25.000,-

- Jasa MedisRp. 20.000,-

3.a.6. Pemeriksaan audiometri- Biaya pemeriksaan

Rp. 5.000,-

- Jasa MedisRp. 5.000,-

3.a.7. Pemeriksaan Respiratorimetri- Biaya pemeriksaan

Rp. 5.000,-

- Jasa MedisRp. 5.000,-

3.a.8. Pemeriksaan Roadologis / Rontgen- 1 posisi (thoraks, ektremitas) Rp. 50.000,-

- 1 posisi BNORp. 80.000,-

- 2 posisi (Cranium)Rp. 100.000,-

3.a.9. Pemeriksaan visus / kaca mataRp. 10.000,-

4 TINDAKAN KHUSUS ( TIDAK TERMASUKBAHAN)4.1. Vena seksi

Rp. 30.000,-

4.2. Vena punksi / infusRp. 15.000,-

4.3. Pleural punksiRp. 50.000,-

4.4. Punksi surnsum tulangRp. 15.000,-

4.5. Catether urinalRp. 15.000,-

4.6. Naso gastric tubeRp. 15.000,-

4.7. Rawat luka, patah tulang sederhanaRp. 15.000,-

4.8. Rawat luka bakar 20 %Rp. 15.000,-

4.9. Rawat luka bakar lebih 20 %Rp. 35.000,-

4.10. Rawat U1kusRp. 15.000,-

4.11. Resusitasi neonatus post partus/ dr. Spesia1is anak Rp. 50.000,-

4.12. K1ismaRp. 15.000,-

5. KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN(TIDAK TERMASUK BAHAN HABIS PAKAI)5.1. Perto1ongan persa1inannorrna1

- Dito1ong oleh dokter spesia1isRp. 300.000,-

- Ditolong oleh doktcr umumRp. 150.000,-

- Dito1ong oleh bidanRp. 100.000,-

- Jasa paramedis / aisten 2 orang bidanRp. 50.000,-

5.2. Operatif kelompok I terdiri dari :Rp. 1.100.000,-

- Eksisi / Konisasi- Laboratomy percobaan- Sirk1ase

5.3. Operatif kelompok II terdiri dari :Rp. 1.500.000,-

- Adenolisis- Exflorasi- Histcrcktomi- Kehami1an ektopik terganggu

- Kistektomi- Kolpodeksis- Manchester fortegil- Miomektomi- Repair fistel- Salpingooforektomi- Seksio sesaria

5.4. Operatif kelompok III terdiri dari : Rp. 2.200.000,-

- Histerektomi total- Laparatomi- Operasi perineum- Reseksi adenomiosis- Salpingo oophorecetomy

5.5. Operatif ke1ompok khusus terdiri dari :- Debulking

Rp. 5.000.000,-

- Hysterektomy radikalRp. 6.000.000,-

- Laparascopy operati fRp. 4.000.000,-

- Operasi tumor ganas ovariumRp. 4.000.000,-

- Surgical stagingRp. 5.000.000,-

- VulvektomiRp. 6.000.000,-

5.6. Jasa Medik Anestf:"siRn 1/3 (sepertiga)

dari jasa medisoperasi

6 TINDAKAN PADA UNIT GAWAT DARURA T (TIDAKTERMASUK BAHAN HABIS PAKAI)6.1. Perawatan luka kurang dari 5 jahitan Rp 5.000,-

6.2. Perawatan luka lebih dari 5 jahitan Rp. 10.000,-

6.3. Perawatan post operatif / angkat jahitan Rp. 15.000,-

6.4. Incisi abces kecil diameter kurang 3 cm Rp. 10.000,-

6.5. Incisi abces besar diameter lebih dari 3 cm Rp. 25.000,-

6.6. Jahit luka per satu jahitanRp. 1.500,-

6.7. Pasang / lepas catetherRp. 15.000,-

6.8. Kontrolluka bakarRp. 45.000,-

6.9. Perawatan ganggrenRp. 25.000,-

6.10. Angkat tumor jinak kecil diameter kurang 3 cm Rp. 50.000,-

6.11. Angkat tumor jinak scdang diameter 3 - 10 cm Rp. 150.000,-

6.12. Pengambilan benda asingRp. 30.000,-

6.13. SircumsisiRp. 75.000,-

6.14. PhimosisRp. 75.000,-

6.15. Ektirpasi pelum superfisialisRp. 75.000,-

6.16. Biaya konsultasi medis UOD- Jasa medis dokter umum

Rp. 20.000,-

- Jasa medis dokter spesialis Rp. 40.000,-

7. PENGUJIAN KESEHATAN- Kesehatan Pelajar

Rp. 5.000,-

- Kesehatan UmumRp. 10.000,-

- Pegawai Negeri Sipil (PNS) dengan kartuBiaya tersebut diluar pemeriksaan penunjang lainnya ASKES

8 PEMERIKSAAN VISUM ET REPERTUM- Visum orang hidup Rp. 20.000,-- Visum orang mati Rp. 30.000,-Keterangan : Visum hanya melakukan pemeriksaan luar Konsul- Visum et repertum / Autopsi RSMH

Palembang

9. REHABILITASI MEDIS / FISIOTERAPI- Sinar UV 1 kali Rp. 15.000,-

10. PERAWATAN JENAZAH- Perawatan Jenazah baru meninggal Rp. 40.000,-

11 PEMAKAIAN AMBULANCE AT AU MOBILJENAZAH- Dalam kota ( radius 5 km ) Rp. 40.000,-- Luar kota:

- 5 kmpertama Rp. 40.000,-- Kilometer selanjutnya ditambah setiap kelometer Rp. 2.500,-

12 PEMAKAIAN OXYGEN (02) TABUNG- per mili liter Rp. 150,-