ASUHAN KEPERAWATAN PADA ” ” DENGAN DIAGNOSA

DI RUANG 5 (CVCU) RSUD dr. SYAIFUL ANWAR MALANG

HARI/TGL

DIAGNOSA TUJUAN NIC JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

Senin Nyeri akut

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1 x 2 jam rasa nyeri dapat berkurangKriteria hasil :S: Klien mengatakan

nyeri dada berkurang

O: k/u baik TTV TD : Sistolik 95-130 mmHgDiastolik 60-95 mmHgNadi:60-100x/menitRR:18-22 x/menitS: 36-37,5°C

skala nyeri 1-3 Ekspresi wajah

rileks grimace tidak

ada

1.Observasi K/U klien dan TTV

2.Lakukan pengkajian nyeri secara komprenhensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, freq ,dan kualitas nyeri

3.Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

4.Anjarkan klien tehnik relaksasi dan distraksi

12.25 1. Mengobservasi keadaan umum dan TTV tiap jam via Monitor

2. melakukan pengkajian nyeri dengan cara menanyakan kepada pasien secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, freq, dan kualitas nyeri tiap jam

3. mengobservasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan

4. mengajarkan dan menganjurkan klien untuk melakukan tehnik relaksasi dan distraksi apabila terjadi nyeri

S : pasien mengatakan nyeri dada berkurang

O : k/u lemah TD :165/75 mmhg N :85 x/mnit S :36,4 C RR :26 x/mnitP :penurunan curah

jantung

Q :seperti di tekan2 dan di remas remas

R : dada sebelah kiri

S :skala 4 (sedang)T :nyeri bisa datang

saat istirahat maupun aktivitas

Px tampak masih meringis (Grimace+)

Px tampak melakukan tehnik relaksasi dan distraksi

Px tampak masih gelisah dan belum bisa istirahat

Klien dapat melakukan tehnik relaksasi dan distraksi

Klien lebih nyaman dan tenang

5.Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman

Kolaborasi dengan tim medis dalam memberikan terapi.

5. menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman dg membatasi pihak keluarga untuk menjenguk dan memberi masukan kepada keluarga untuk tidak membuat keributan

6. kolaborasi dalam pemberian - Amlodipin 10 mg- Simvastatin 20 mg

dengan tenang dan nyaman

A : masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi NIC 1-6

Senin Ketidakefektifan pola nafas

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1 x 7 jam diharapkan penurunan CO berkurang denganKriteria hasil :S : Klien menyatakan

sesak dan batuk berkurang/ hilang

O : k/u baik TTV

TD : Sistolik 95-130 mmHgDiastolik 60-95

1. Observasi K/U klien dan TTV tiap jam bila keadaan klien masih sesak

2. Berikan posisi semi fowler

3. Auskultasi suara nafas tambahan

12.45 1. Mengobservasi keadaan umum dan TTV pasien tiap jam via Monitor

2. Memberikan pasien posisi semi fowler

3. Mengauskultasi suara nafas dan mencatat bila terdapat suara nafas tambahan pada kedua parudengan cara mendengarkannya menggunakan stetoskop pada 6 lapang paru

S : pasien mengatakan masih sesak dan batuk

O : k/u lemah TD :165/75 mmhg N :85 x/mnit S :36,4 C RR :26 x/mnit Klien tampak sesak Pasien tampak

dalam posisi semi fowler

ronchi whezzing

mmHgN : 60-100x/menitRR : 18-22 x/menitS : 36-37,5°C

tidak ada sesak Kilen tampak

dalam semi fowler

Tidak terdapat suara nafas tambahan

Tidak terdapat retraksi dinding dada

Spo2 DBNPH :7,35-7,45Pco2:34-35Po2:80-100Hco3:21-28BE:(-3)-(+3)Saturasi O2:>95%

Tidak menggunakan masker kanula atau O2 nasal

4. Observasi adanya retraksi dinding dada

5. Observasi Spo2 pasien

6. Kolab dalam

pemberian terapi

4. Mengobservasi adanya retraksi dinding dada pada daerah kedua paru

5. Melakukan pengambilan BGA pada arteri radialis sinistra

6. Kolaborasi dalam pemberian oksigen

O2 NRBM 10 lpm

Retraksi inspirasi pada area supra klavikular ada

PH:7,30Pco2:27,0Po2:140,5Hco3:15,2BE:-5Saturasi O2: 98,4%

Terpasang O2 NRBM 10 lpm

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi NIC 1-6

Senin Intoleransi aktivitas

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 7 jam klien dapat mencapai tingkat kemampuan aktivitas yang optimal denganKriteria hasil :S : Klien menyatakan badannya ada tenaga dan merasa segar

O : KU Baik Kesadaran CM Klien tidak dalam keadaan bedrest total

TTV TD : Sistolik 95-130 mmHgDiastolik 60-95 mmHgNadi:60-100x/menitRR:18-22 x/menit

S: 36-37,5°C

1. Observasi dan identifikasi tingkat tidak toleran terhadap aktivitas

2. Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas pada dasar nyeri/responhemodinamik, berikan aktivitas senggang yang tidak berat

3. Bantu klien dalam memenuhi kebutuhannya

13.00 1.Mengbservasi dan identifikasi tingkat tidak toleran terhadap aktivitas

2.Menganjurkan pasien untuk istirahat, batasi aktivitas pada dasar nyeri/responhemodinamik, berikan aktivitas senggang yang tidak berat (bedrest total).

3.Membantu klien dalam memenuhi kebutuhannya dan mendekatkan barang2 pasien.

S: Klien mengatakan badannya tidak ada tenaga dan merasa lemah.

O: K/U: Lemah Kesadaran

composmentis Klien bedrest total ADL klien tergantung

pada perawat dan orang lain

A: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan NIC1.2 dan 3