i

i

PENGARUH PEMBERIAN MISOPROSTOL TERHADAP LAMA INDUKSI PERSALINAN PADA IBU BERSALIN SEROTINUS

DI RUMAH SAKIT BAHTERAMAS PROPINSI SULAWESI TENGGARA

SKRIPSI

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Dalam Menyelesaikan

Pendidikan Jurusan Kebidanan Diploma IV Politeknik Kesehatan

Kendari

OLEH

ELIZABETH GUSTI

NIM. P00312016065

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN KENDARI PRODI D-IV JURUSAN KEBIDANAN

2017

ii

ii

iii

iii

Halaman Pengesahan

PENGARUH PEMBERIAN MISOPROSTOL PADA INDUKSI

PERSALINAN KEHAMILAN SEROTINUS DI KAMAR

BERSALIN RSU BAHTERAMASPROPINSI

SULAWESI TENGGARA

TAHUN 2017

Disusun dan diajukan oleh:

ELIZABETH GUSTI

P00312016065

Penelitian ini telah diperiksa dan disahkan oleh tim penguji politeknik

kesehatan kendari kementrian kesehatan republik indonesia prodi D-IV

jurusan kebidanan yang dilaksanakan tanggal 27 Desember 2017.

Tim penguji

1. Hendra Yulita, SKM, MPH (............................)

2. Sultina Sarita, SKM, M.Kes (............................)

3. Nasrawati, S.Si.T, MPH (............................)

4. Aswita, S.Si.T, MPH (............................)

5. Wahida. S, S.Si.T, M.Keb (............................)

Mengetahui

Ketua Jurusan Kebidanan

Politeknik Kesehatan Kendari

iv

iv

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT karena atas

limpahan rahmat dan karunia-Nyalah sehingga penulis dapat

menyelesaikan penyusunan skripsi yang berjudul “Pengaruh Pemberian

Misoprostol Pada Induksi Persalinan Kehamilan Serotinus Di Kamar

Bersalin Rsu Bahteramas Propinsi Sulawesi Tenggara Tahun 2017”.

Dalam proses penyusunan skripsi ini ada banyak pihak yang

membantu, oleh karena itu sudah sepantasnya penulis dengan segala

kerendahan dan keikhlasan hati mengucapkan banyak terima kasih

sebesar-besarnya terutama kepada Ibu Aswita, S.Si.T, MPH selaku

Pembimbing I dan Ibu Wahida, S.Si.T, M.Keb selaku Pembimbing II yang

telah banyak membimbing sehingga skripsi ini dapat diselesaikan tepat

pada waktunya. Pada kesempatan ini pula penulis ingin mengucapkan

terima kasih kepada:

1. Ibu Askrening, SKM. M.Kes sebagai Direktur Poltekkes Kendari.

2. Ibu Sultina Sarita, SKM, M.Kes sebagai Ketua Jurusan Kebidanan

Poltekkes Kendari.

3. Bapak dr H. M. Yusuf Hamra selaku Direktur RSUD Bahteramas

Propinsi Sulawesi Tenggara

4. Ibu Hendra Yulita, SKM, MPH selaku penguji 1, Ibu Sultina

Sarita,SKM, M.Kes selaku penguji 2, Ibu Nasrawati, S.Si.T, MPH

selaku penguji 3 dalam skripsi ini.

v

v

5. Seluruh Dosen dan Staf Pengajar Politeknik Kesehatan Kendari

Jurusan Kebidanan yang telah mengarahkan dan memberikan ilmu

pengetahuan selama mengikuti pendidikan yang telah memberikan

arahan dan bimbingan.

6. Suamiku ( Andi Abdul Gafur, S.Si ) dan Putraku ( Andi Ahmad

Cakrawala Ramadhan )

7. Seluruh teman-teman D-IV Jurusan Kebidanan Politeknik Kesehatan

Kendari, yang senantiasa memberikan bimbingan, dorongan,

pengorbanan, motivasi, kasih sayang serta doa yang tulus dan ikhlas

selama penulis menempuh pendidikan.

Penulis menyadari bahwa skripsi ini masih jauh dari sempurna. Oleh

karena itu kritik dan saran yang bersifat membangun sangat penulis

harapkan dalam penyempurnaan skripsi ini serta sebagai bahan

pembelajaran dalam penyusunan skripsi selanjutnya.

Kendari, Desember 2017

Penulis

vi

vi

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL........................................................................... i

HALAMAN PERSETUJUAN............................................................. ii

KATA PENGANTAR......................................................................... iii

DAFTAR ISI...................................................................................... v

BAB I PENDAHULUAN................................................................... 1

A. Latar Belakang.......................................................................... 1

B. Perumusan Masalah.................................................................. 4

C. Tujuan Penelitian....................................................................... 4

D. Manfaat Penelitian..................................................................... 5

E. Keaslian Penelitian.................................................................... 5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA.......................................................... 6

A. Telaah Pustaka.......................................................................... 6

B. Landasan Teori.......................................................................... 30

C. Kerangka Teori.......................................................................... 34

D. Kerangka Konsep...................................................................... 35

E. Hipotesis Penelitian................................................................... 35

BAB III METODE PENELITIAN........................................................ 36

A. Jenis Penelitian......................................................................... 36

B. Waktu dan Tempat Penelitian................................................... 36

C. Populasi dan Sampel Penelitian................................................ 36

vii

vii

D. Variabel Penelitian..................................................................... 37

E. Definisi Operasional.................................................................. 37

F. Jenis dan Sumber Data Penelitian............................................ 38

G. Instrumen Penelitian.................................................................. 38

H. Alur Penelitian........................................................................... 39

I. Pengolahan dan Analisis Data.................................................. 39

BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN ........................ 43

A. Hasil Penelitian ......................................................................... 43

B. Pembahasan ............................................................................ 48

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN ............................................... 56

A. Kesimpulan............................................................................... 56

B. Saran......................................................................................... 56

DAFTAR PUSTAKA......................................................................... 58

LAMPIRAN

viii

viii

ABSTRAK

PENGARUH PEMBERIAN MISOPROSTOL TERHADAP LAMA INDUKSI

PERSALINAN PADA IBU BERSALIN SEROTINUS

DI RUMAH SAKIT BAHTERAMAS PROPINSI

SULAWESI TENGGARA

Elizabeth Gusti1Aswita 2Wahida 2

Latar belakang: Kehamilan serotinus merupakan suatu keadaan patologis yang

dapat meningkatkan angka morbiditas dan mortalitas perinatal. Dari berbagai

kepustakaan dapat dilihat bahwa insidensi kehamilan serotinus adalah 3,5% -

14% atau rata–rata 10% dari kehamilan berlangsung sampai diatas 42 minggu.

Tujuan penelitian: Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh

pemberian misoprostol terhadap lama induksi persalinan pada ibu bersalin

serotinus di Rumah Sakit Bahteramas Provinsi Sulawesi Tenggara.

Metode Penelitian: Desain penelitian yang digunakan ialah analitik dengan

rancangan kohor retrospektif. Sampel penelitian adalah ibu bersalin serotinus di

Rumah Sakit Bahteramas Provinsi Sulawesi Tenggara yang berjumlah 114

orang. Instrumen pengumpulan data berupa ceklist tentang pemberian

misoprostol dan lama induksi persalinan serotinus. Data dianalisis dengan uji Chi

Square dan RR.

Hasil Penelitian: Hasil penelitian menunjukkan terdapat 57 orang ibu bersalin

serotinus di RS Bahteramas Kendari Sulawesi Tenggara yang diberikan

misoprostol. Ibu bersalin serotinus di RS Bahteramas Kendari Sulawesi

Tenggara yang diberikan misoprostol sebagian besar lama induksi persalinannya

selama 12-18 jam sedangkan pada ibu bersalin Serotinus di RS Bahteramas

Kendari Sulawesi Tenggara yang tidak diberikan misoprostol sebagian besar

lama induksi persalinannya selama 19-24 jam.Ada pengaruh pemberian

misoprostol terhadap lama induksi persalinan pada ibu bersalin serotinus di

Rumah Sakit Bahteramas Provinsi Sulawesi Tenggara(p=0,001, X2=12,921). Ibu

bersalin serotinus yang diberikan misoprostol berisiko 2,1 kali untuk mengalami

induksi persalinan selama 12-18 jam dibandingkan yang tidak diberikan

misoprostol.

Kesimpulan: Ada pengaruh pemberian misoprostol terhadap lama induksi

persalinan pada ibu bersalin serotinus di Rumah Sakit Bahteramas Provinsi

Sulawesi Tenggara. Ibu bersalin serotinus yang diberikan misoprostol berisiko

2,1 kali untuk mengalami induksi persalinan selama 12-18 jam dibandingkan

yang tidak diberikan misoprostol.

Kata kunci :lama induksi persalinan, pemberian misoprostol 1 Mahasiswa Prodi D-IV Kebidanan Poltekkes Kendari

2 Dosen Jurusan Kebidanan Poltekkes Kendari

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kehamilan serotinus adalah kehamilan yang berlangsung terus

setelah usia kehamilan 42 minggu atau lebih dihitung dari hari pertama

haid terakhir (HPHT). Kehamilan serotinus merupakan suatu keadaan

patologis yang dapat meningkatkan angka morbiditas dan mortalitas

perinatal. Dari berbagai kepustakaan dapat dilihat bahwa insidensi

kehamilan serotinus adalah 3,5% - 14% atau rata–rata 10% dari

kehamilan berlangsung sampai diatas 42 minggu (Winkjosastro, 2010).

Insiden kehamilan serotinus di beberapa negara diperkirakan sekitar

14% dengan rata – rata 10%. Tercatat angka kejadian di Denmark 8,1%

(dengan HPHT tidak jelas sebesar 26%), Islandia 18,6% (semua HPHT

jelas), dan Swedia 11,6% (HPHT tidak jelas diabaikan)(Muarif, 2012).

Berdasarkan data awal dari rekam medik RSU Bahteramas periode 1

Januari 2015 sampai dengan 30 April 2017 diperoleh angka sebesar

4,97% dari total persalinan adalah persalinan lewat waktu (serotius) (RSU

Bahteramas, 2016).

Pada kehamilan serotinus resiko morbiditas dan mortalitas perinatal

meningkat menjadi 3 kali lebih tinggi daripada kehamilan aterm.

Pengaruhnya pada bayi bermacam–macam salah satunya adalah

peningkatan berat badan janin yang terus bertambah, tidak bertambah,

kurang dari semestinya, atau bahkan meninggal dalam kandungan karena

2

kekurangan nutrisi dan oksigen. Angka kematian janin pada kehamilan

serotinus terjadi 30%pada pra persalinan, 55% pada persalinan, dan 15%

pada pasca persalinan (Winkjosastro, 2010).

Penatalaksanaan kehamilan serotinus sampai saat ini masih

terdapat perbedaan pendapat. Beberapa kontroversi dalam pengelolaan

kehamilan serotinus antara lain adalah: 1) Apakah sebaiknya dilakukan

pengelolaan secara aktif yaitu induksi setelah ditegakkan diagnosis

serotinus ataukah sebaiknya dilakukan pengelolaan secara ekspektatif

atau menunggu. 2) Bila dilakukan pengelolaan secara aktif apakah

kehamilan sebaiknya diakhiri pada usia kehamilan 41 minggu atau 42

minggu (Winkjosastro, 2010).

Induksi persalinan adalah stimulasi persalinan sebelum ada tanda

persalinan spontan. Indikasi umum untuk induksi persalinan antara lain

adalah ketuban pecah tanpa tanda spontan persalinan, hipertensi ibu,

status janin meragukan, dan gestasi pascamatur (Cunningham, dkk.

2009).Induksi merupakan usaha untuk menambah kekuatan, frekuensi

dan durasi kontraksi uterus karena dinilai terlalu lemah dan tidak efektif

untuk menyebabkan kemajuan persalinan. Induksi persalinan umumnya

terjadi antara 10% sampai dengan 20% dari seluruh persalinan dengan

berbagai indikasi, baik pada ibu maupun janin. Sedangkan keberhasilan

induksi persalinan dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti paritas, umur

kehamilan, berat badanlahir, interval kehamilan dan persalinan, infeksi

3

intrauterine, pemeriksaan masa hamil, saat dilakukan induksi, selaput

ketuban dan nilai Bishop (Manuaba, 2010).

Salah satu indikasi induksi persalinan adalah kehamilan serotinus

atau kehamilan lewat waktu. Mempertahankan kehamilan pada kondisi

lewat waktu dapat membahayakan bagi ibu dan janin. Kondisi serviks

telah lama digunakan sebagai faktor penting sebelum melakukan induksi.

Dalam beberapa tahun terakhir, telah diketahui bahwa kondisi serviks

yang kurang mendukung juga kurang mendukung suksesnya persalinan

pervaginam. Penipisan dan pelebaran serviks adalah sebuah proses

dimana serviks membuka, melunak dan menipis.Pada keadaan serviks

yang belum matang dan kurang mendukung, proses pematangan tentulah

sangat perlu dipertimbangkan sebelum melakukan induksi. Salah satu

obat yang digunakan dalam induksi persalinan adalah Misoprostol.

Misoprostol akhir–akhir ini menjadi salah satu alternatif pilihan

karena merupakan analog prostaglandin yang memiliki keunggulan dalam

hal efektifitasnya, harga yang relatif murah, stabil dalam kondisi panas,

mudah dalam penggunaan, namun terdapat efek samping cukup besar

yaitu ruptura uteri sehingga perlu pengawasan dalam penggunaannya

sebagai induksi persalinan (Astuti M, 2011). Hasil studi awal di Rumah

Sakit Bahteramas Provinsi Sulawesi Tenggara bahwa terjadi peningkatan

jumlah persalinan serotinus. Pada tahun 2015sebanyak 35 ibu bersalin

serotinus (3,8%) dari 922 persalinan yang diberikan misoprostol sebanyak

10 ibu. Pada tahun 2016 sebanyak 41 ibu bersalin serotinus (4,81%) dari

4

895 persalinan yang diberikan misoprostol sebanyak 12 ibu.Pada tahun

2017 bulan Januari hingga Oktober 2017 sebanyak 45 ibu bersalin

serotinus (9,76%) dari 856 persalinan yang diberikan misoprostol

sebanyak 35 ibu.Berdasarkan latar belakang tersebut maka peneliti ingin

meneliti pengaruh pemberian misoprostol terhadap lama induksi

persalinan pada ibu bersalin serotinus di Rumah Sakit Bahteramas

Provinsi Sulawesi Tenggara.

B. Rumusan Masalah

Bagaimanakah pengaruh pemberian misoprostol terhadap lama

induksi persalinan pada ibu bersalin serotinus di Rumah Sakit Bahteramas

Provinsi Sulawesi TenggaraJanuari 2015 hingga Oktober tahun 2017 ?

C. Tujuan Penelitian

1. Tujuan umum

Untuk mengetahui pengaruh pemberian misoprostol terhadap

lama induksi persalinan pada ibu bersalin serotinus di Rumah

Sakit Bahteramas Provinsi Sulawesi Tenggara Januari 2015

hingga Oktober tahun 2017.

2. Tujuan Khusus

a. Untuk mengidentifikasi pemberian misoprostol di Rumah

Sakit Bahteramas Provinsi Sulawesi Tenggara Januari

2015 hingga Oktober tahun 2017.

b. Untuk mengidentifikasi lama induksi persalinan pada ibu

bersalin serotinus di Rumah Sakit Bahteramas Provinsi

5

Sulawesi Tenggara Januari 2015 hingga Oktober tahun

2017.

c. Untuk menganalisis pengaruh pemberian misoprostol

terhadap lama induksi persalinan pada ibu bersalin

serotinus di Rumah Sakit Bahteramas Provinsi Sulawesi

Tenggara Januari 2015 hingga Oktober tahun 2017.

D. Manfaat Penelitian

1. Manfaat teoritis

Diharapkan dapat memberikan bukti empiris tentang dugaan

bahwa dengan pemberian misoprostol akan didapatkan

pengaruh yang lebih baik dalam induksi persalinan kehamilan

serotinus.

2. Manfaat praktis

Sebagai bahan pertimbangan dalam pemilihan metode induksi

persalinan kehamilan serotinus di RSU Bahteramas.

E. Keaslian penelitian

Penelitian Phitra (2010) yang berjudul pengaruh misoprostol

terhadap induksi persalinan pada kehamilan serotinus di RSU

PKU Muhammadiyah Delanggu Klaten. Perbedaan penelitian ini

dengan penelitian Phitra adalah jenis penelitian. Pada penelitian

Phitra jenis penelitian yang digunakan adalah kuasi eksperimen,

sedangkan pada penelitian ini adalah kohor retrospektif.

6

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Telaah Pustaka

1. Kehamilan Serotinus

1.1 Definisi

Kehamilan umumnya berlangsung 40 minggu atau 280 hari dihitung

dari hari pertama haid terakhir. Namun sekitar 3,4% - 14% atau rata – rata

10% kehamilan berlangsung 42 minggu atau lebih. Angka ini bervariasi

dari beberapa peneliti bergantung pada kriteria yang dipakai

(Winkjosastro, 2010). Kehamilan postterm disebut juga kehamilan

serotinus, kehamilan lewat waktu, kehamilan lewat bulan, prolonged

pregnancy, extended pregnancy, postdate atau pascamaturita adalah

kehamilan yang berlangsung sampai 42 minggu (294 hari) atau lebih,

dihitung dari hari pertama haid terakhir menurut rumus Naegele dengan

siklus haid rata – rata 28 hari (Winkjosastro, 2010).

Definisi baku yang dianjurkan secara internasional tentang

kehamilan serotinus yang didukung oleh American College Of

Obstetricians And Gynecologist (1997) adalah 42 minggu lengkap (294

hari) atau lebih. Definisi ini menganggap bahwa awal haid diikuti ovulasi 2

minggu kemudian. Penggunaan tanggal haid menyebabkan sekitar 10

persen dari semua kehamilan dianggap sebagai serotinus dan besar

kemungkinan merupakan perkiraan berlebihan insidensi kehamilan

serotinus karena besarnya variasi siklus haid. Karena tidak ada metode

7

pasti untuk mengidentifikasi kehamilan yang benar – benar lama, semua

kehamilan yang telah berlangsung 42 minggu atau lebih harus ditangani

segera sebagai kehamilan lama. Pada keadaan ini, resiko perinatal

meningkat terutama jika terdapat mekonium (Cunningham, 2009).

Kejadian kehamilan serotinus sulit ditentukan karena hanya sebagian

kecil pasien yang mengingat tanggal hari pertama haid terakhirnya

dengan baik. Sehingga ketepatan diagnosis kehamilan serotinus sangat

tergantung dari ketepatan penghitungan usia kehamilan atau menetapkan

permulaan kehamilan berdasarkan HPHT dengan asumsi menstruasi

teratur yaitu siklus 28 hari sehingga dapat diperhitungkan kemungkinan

waktu persalinan dengan menggunakan rumus Neagele (Sinclair, 2010).

Kejadian kehamilan serotinus dapat juga diketahui melalui hasil

pemeriksaan perawatan antenatal secara berkala dan pemeriksaan

ultrasonografi untuk memperkirakan berat janin, waktu persalinandan

kesejahteraan janin intra uteri (Manuaba, 2010).

1.2 Epidemiologi

Insiden kehamilan serotinus di beberapa negara diperkirakan

sekitar 14% dengan rata – rata 10%. Tercatat angka kejadian di Denmark

8,1% (dengan HPHT tidak jelas sebesar 26%), Islandia 18,6% (semua

HPHT jelas), dab Swedia 11,6% (HPHT tidak jelas diabaikan)(Muarif,

2012).

8

1.3 Etiologi dan patofisiologi

Penyebab pasti kehamilan serotinus belum diketahui, tetapi

beberapa kejadian yang dianggap berhubungan dengan peristiwa ini

adalah hipoplasia adrenal janin, defisiensi sulfatase plasenta,

anensephalus, dan tidak adanya hipofise pada janin. Keadaan klinis ini

menggambarkan bahwa kehamilan serotinus berhubungan dengan

hipoestrogen atau penurunan kadar estrogen yang seharusnya tinggi

pada kehamilan normal (Cunningham, 2009).

Beberapa teori yang diajukan pada umumnya menyatakan bahwa

terjadinya kehamilan serotinus sebagai gangguan terhadap timbulnya

persalinan. Beberapa teori yang diajukan antara lain sebagai berikut:

a. Pengaruh progesteron

Penurunan hormon progesteron dalam kehamilan dipercaya

merupakan kejadian perubahan endokrin dalam memacu proses

biomolekuler pada persalinan dan meningkatkan sensitivitas uterus

terhadap oksitosin, sehingga beberapa penulis menduga bahwa

terjadinya kehamilan serotinus adalah karena masih berlangsungnya

proses progesteron.

b. Teori oksitosin

Pemakaian oksitosin untuk induksi persalinan pada kehamilan

serotinus memberi kesan atau dipercaya bahwa oksitosin secara

fisiologis memegang peranan penting dalam menimbulkan

9

persalinan dan pelepasan oksitosin dari neurohipofisis ibu hamil

yang kurang pada kehamilan lajut diduga sebagai salah satu faktor

penyebab kehamilan serotinus.

c. Teori kortisol/ACTH janin

Dalam teori ini diajukan bahwa sebagai “pemberi tanda” untuk

dimulainya persalinan adalah janin. Kortisol janin akan

mempengaruhi plasenta sehingga produksi progesteron berkurang

dan memperbesar sekresi estrogen, selanjutnya berpengaruh

terhadap meningkatnya produksi prostaglandin. Pada cacat bawaan

janin seperti anensefalus, hipoplasia adrenal janin, dan tidak adanya

kelenjar hipofisis pada janin akan menyebabkan kortisol janin tidak

diproduksi dengan baik sehingga kehamilan dapat berlangsung lewat

bulan.

d. Saraf uterus

Tekanan pada gangglion serviks dari plesus Frankenhauser

akan membangkitkan kontraksi uterus. Pada keadaan dimana tidak

ada tekanan pada pleksus ini, seperti pada kelainan letak, tali pusat

pendek dan bagian bawah masih tinggi kesemuanya diduga sebagai

penyebab terjadinya kehamilan postterm.

e. Heriditer

Beberapa penulis menyatakan bahwaseorang ibu yang

mengalami kehamilan postterm kecenderungan untuk melahirkan

lewat bulan pada kehamilan berikutnya. Mogren (1999) seperti

10

dikutip Cunningham, menyatakan bahwa bilamana seorang ibu

mengalami kehamilan postterm saat melahirkan anaka perempuan,

maka besar kemungkinan anak perempuannya akan mengalami

kehamilan postterm.

Umumnya bayi yang dilahirkan dari kehamilan serotinus memiliki

karakteristik ukuran tengkorak yang normal namun karena tubuh yang

berukuran lebih kecil membuat tengkorak bayi tampk lebih besar, kulit

kering dan pecah – pecah, kuku meluas melebihi ukuran ujung jari,

tampak rambut lebih banyak. Lapisan lemak subkutan berkurang sehingga

mengakibatkan kulit tampak longgar dan memberikan penampakan bayi

seperti “orang tua” (Rukiyah, 2009).

1.4 Permasalahan Kehamilan Serotinus

Kehamilan serotinus mempunyai resiko lebih tinggi daripada

kehamilan aterm, terutama terhadapa kematian perinatal (antepartum,

intrapartum, dan post partum). Berkaitan dengan aspirasi mekonium dan

asfiksia. Pengaruh kehamilan serotinus antara lain sebagai berikut:

a. Perubahan pada plasenta

Disfungsi plasenta merupakan faktor penyebab terjadinya

komplikasi pada kehamilan serotinus dan meningkatnya resiko pada janin.

Penurunan fungsi plasenta dapat dibuktikan dengan penurunan kadar

estriol dan plasental lactogen (Winkjosastro, 2010).

b. Pengaruh pada janin

11

Pengaruh kehamilan serotinus terhadap janin sampai saat ini masih

diperdebatkan. Beberapa ahli menyatakan bahwa kehamilan serotinus

menambah bahya pada janin, sedangkan beberapa ahli lainnya

menyatakan bahwa bahaya kehamilan serotinus pada janin terlalu

dilebihkan. Fungsi plaseta mencapai puncak pada kehamilan 38 minggu

dan kemudian mulai menurun terutama setelah 42 minggu. Hal ini dapat

dibuktikan dengan penurunan kadar estriol dan plasental lactoghen.

Rendahnya fungsi plasenta berkaitan degan kejadian gawat janin dengan

resiko 3 kali. Akibat dari proses penuan plasenta, pemasukan makanan

dan oksigen akan menurun disamping adanya spasme arteri spiralis.

Sirkulasi uteroplasenter akan berkurang dengan 50% menjadi hanya

250ml/m. Beberapa pengaruh kehamilan serotinus terhadap janin antara

lain berat janin, sindroma postmaturitas, gawat janin atau kematian

perinatal (Winkjosastro, 2010)

c. Oligohidramnion dan gawat janin

Air ketuban normal pada kehamilan 34-37 minggu adalah 1000cc,

aterm 800cc, dan lebih dari 42 minggu 400cc. Akibat oligihidramnion

adalah amnion menjadi kental karena mekonium dan asfiksia intra uterin

(Manuaba, 2010). Bahaya pada janin antepartum dan gawat janin

intrapartum merupakan konsekuensi kompresi tali pusat yang menyertai

oligohidramnion. Penelitian oleh Silver dkk (1987) juga melaporkan bahwa

diameter tali pusat pada serotinus mengecil dan menjadi penyebab

12

prediktif terhadap gawat janin intrapartum, terutama bila disertai

oligohidramnion (Cunningham, dkk. 2006).

d. Pengaruh pada ibu

Morbiditas/mortalitas ibu dapat meningkat sebagai akibat dari

makrosomia janin dan tulang tengkorak menjadi lebih keras yang

menyebabkan terjadi distosia pada persalinan, incoordinate uterina action,

partus lama, meningkatkan tindakan obstetrik dan persalinan traumatis /

perdarahan post partum akibat bayi besar.Aspek emosi ibu dan keluarga

menjadi cemas bilamana kehamilan terus berlangsung melewati taksiran

persalinan (Winkjosastro, 2010).

1.5 Penatalaksanaan

Penatalaksanaaan kehamilan serotinus biasanya komplikasi

maternal tidak ada sehingga keputusan pemberian tindakan optimal

dipertimbangkan pada keselamatan janin. Permasalahan yang harus

dipertimbangkan adalah 1) Usia gestasional yang tidak selalu diketahui

dengan tepat. 2) Sangat sulit menentukan dengan tepat janin dengan

resiko morbiditas dan mortalitas bila terus dibiarkan di dalam uterus. 3)

induksi persalinan yang tidak selalu berhasil. 4) seksio sesarea yang

secara nyata meningktakan morbiditas maternal (Gant, 2010).

Intervensi – intervensi antepartum yang diindikasikan pada

kehamilan serotinus telah diterima secara umum. Jenis intervensi dan

kapan pelaksanaannya masih agak kontroversial. Masalah yang paling

13

umum harus dipertimbangkan adalah apakah dibenarkan untuk dilakukan

induksi persalinan ataukah menunggu persalinan spontan.

2. Persalinan

2.1 Definisi

Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban

keluar dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi

pada usia kehamilan cukup bulan (setelah 37minggu). Persalinan dimulai

(inpartu) sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada

serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta

secara lengkap. Ibu belum dikategorikan inpartu bila kontraksi uterus tidak

mengakibatkan perubahan dan pembukaan serviks (JNPK-KR, 2012).

Tanda dan gejala inpartu adalah:

a. Kontraksi uterus yang menyebabkan pembukaan dan penipisan

serviks (frekuensi minimal 2 kali dalam10 menit)

b. Penipisan dan pembukaan serviks

c. Pelepasan cairan lendir bercampur darah (“show”) dari vagina

Pencegahan komplikasi selama persalinan dan setelah bayi lahir

akan mengurangi kesakitan dan kematian ibu dan bayi baru lahir.

Penyesuaian ini sangat penting dalam upaya menurunkan angka

kematian ibu dan bayi. Hal ini dikarenakan sebagian besar persalinan di

Indonesia masih terjadi di tingkat pelayanan kesehatan primer dengan

14

penguasaan keterampilan dan pengetahuan petugas kesehatan di fasilitas

tersebut masih belum memadai (Winkjosastro, 2010).

Beberapa jam terakhir kehamilan manusia ditandai dengan kontraksi

nuterus yang menyebabkan dilatasi serviks dan mendorong janin melalui

jalan lahir. Banyak energi yang dikeluarkan pada waktu ini sehubungan

dengan kontraksi miometrium yang kuat dan terasa nyeri.

Namun sebelum kontraksi ini dimulai, uterus harus dipersiapkan

untuk persalinan. Pada usia 36 sampai 38 minggu kehamilan, miometrium

tidak responsif, setelah itu akan ada fase transisi dimana miometrium

mulai peka dan serviks melunak dan mendatar.

Persalinan aktif dibagi menjadi empat kala yang berbeda. Kala satu

persalinan dimulai ketika telah terjadi kontraksi uterus dengan frekuensi,

intensitas, dan durasi yang cukup untuk menghasilkan pendataran dan

dilatasi serviks yang progresif.kala satu persalinan selasai ketika sudah

membuka lengkap sekitar 10 cm sehingga memungkinkan kepala janin

lewat. Oleh karena itu, kala satu persalinan disebut stadium pendataran

dan dilatasi serviks.

Kala dua persalinan dimulai ketika dilatasi serviks sudah lengkap dan

berakhir ketika janin sudah lahir. Kala dua persalinan adalah stadium

pengeluaran janin. Kala tiga persalinan dimulai segera setelah janin lahir

dan berakhir dengan lahirnya plasentadan selaput ketuban janin. Kala tiga

persalinan adalah stadium pemisahan dan pengeluaran plasenta. Kala

15

empat persalinan merupakan fase pemantauan keadaan ibu dan keadaan

bayi. (Cunningham, dkk. 2006)

Sebuah tanda yang dapat diandalkan akan dimulainya masa

persalinan aktif sebelum dilakukan pemeriksaan dalam vagina dalam 48

jam sebelumnya adalah keluarnya sedikit lendir bercampur darah dari

vagina yang disebut sebagai show. Ini merupakan tanda lanjut sebab

persalinan mungkin sudah berjalan dalam beberapa jam atau bahkan

dalam beberapa hari sebelumnya dan akan berlangsung selama beberapa

jam atau bahkan dalam beberapa hari selanjutnya. Normalnya darah

lendir yang keluar hanya sedikit saja. Jumlah yang lebih banyak

menandakan suatu keadaan abnormal.

Kontraksi otot polos pada saat persalinan terasa sangat nyeri namun

merupakan suatu keadaan yang unik dan fisiologis. Penyebab nyeri tidak

diketahui secara pasti namun ada beberapa kemungkinan yang dapat

diterima:

1. Hipoksia pada miometrium yang berkontraksi

2. Penekanan ganglia pada saraf serviks dan uterus bagian bawah

oleh otot – otot yang saling bertautan

3. Peregangan serviks sewaktu dilatasi

4. Peregangan peritonium yang terletak diatas fundus

2.2 Anatomi Alat Reproduksi

16

Organ reproduksi wanita terdiri atas organ genitalia eksterna dan

organ genitalia interna. Organ genitalia eksterna dan vagina adalahbagian

untuk senggama. Sedangkan organ genitalia interna adalah bagian untuk

ovulasi, pembuahan sel telur, transportasi blastokis, implantasi, dan

tumbuh kembang janin (Winkjosastro, 2010).

1.3 Organ Genitalia Eksterna

a. Vulva atau pudenda meliputi seluruh wilayah eksternal yang dapat

dilihat mulai dari pubis sampai perineum.

b. Mons Veneris

Bagian yang menonjol meliputi simfisis yang terdiri dari jaringan dan

lemak, area ini mulai ditumbuhi bulu (pubis hair) pada masa

pubertas. Bagian yang dilapisi lemak, terletak di atas simfisis pubis

c. Labia mayora

Merupakan kelanjutan dari mons veneris, berbentuk lonjong. Kedua

bibir ini bertemu di bagian bawah dan membentuk perineum. Labia

mayora bagian luar tertutp rambut, yang merupakan kelanjutan dari

rambut pada mons veneris. Labia mayora bagian dalam tanpa

rambut, merupakan selaput yang mengandung kelenjar sebasea

(lemak). Ukuran labia mayora pada wanita dewasa à panjang 7- 8

cm, lebar 2 – 3 cm, tebal 1 – 1,5 cm. Pada anak-anak dan nullipara

kedua labia mayora sangat berdekatan.

d. Labia Minora

17

Bibir kecil yang merupakan lipatan bagian dalam bibir besar (labia

mayora), tanpa rambut. Setiap labia minora terdiri dari suatu jaringan

tipis yang lembab dan berwarna kemerahan. Bagian atas labia

minora akan bersatu membentuk preputium dan frenulum clitoridis,

sementara bagian.

e. Klitoris

Merupakan bagian penting alat reproduksi luar yang bersifat erektil.

Glans clitoridis mengandung banyak pembuluh darah dan serat saraf

sensoris sehingga sangat sensitif. Analog dengan penis pada laki-

laki. Terdiri dari glans, corpus dan 2 buah crura, dengan panjang

rata-rata tidak melebihi 2 cm.

f. Vestibulum

Berbentuk lonjong dengan ukuran panjang dari depan ke belakang

dan dibatasi di depan dengan klitoris, kanan dan kiri oleh kedua bibir

kecil dan di belakang oleh perineum.

g. Himen (selaput dara)

Terdiri dari jaringan ikat kolagen dan elastic. Lapisan tipis ini yang

menutupi sabagian besar dari liang senggama, di tengahnya

berlubang supaya kotoran menstruasi dapat mengalir keluar. Bentuk

dari himen dari masing-masing wanita berbeda-beda, ada yang

berbentuk seperti bulan sabit, konsistensi ada yang kaku dan ada

lunak, lubangnya ada yang seujung jari, ada yang dapat dilalui satu

18

jari. Saat melakukan koitus pertama sekali dapat terjadi robekan,

biasanya pada bagian posterior.

h. Perineum

Terletak di antara vulva dan anus, panjangnya kurang lebih 4 cm.

Dibatasi oleh otot-otot muskulus levator ani dan muskulus

coccygeus. Otot-otot tersenut berfungsi untuk menjaga kerja dari

sphincter ani.

1.4 Organ Genitalia Interna

a. Vagina

Merupakan saluran muskulo-membraneus yang menghubungkan

rahim dengan vulva. Jaringan muskulusnya merupakan kelanjutan

dari muskulus sfingter ani dan muskulus levator ani, oleh karena itu

dapat dikendalikan.Vagina terletak antara kandung kemih dan

rektum. Panjang bagian depannya sekitar 9 cm dan dinding

belakangnya sekitar 11 cm.Bagian serviks yang menonjol ke dalam

vagina disebut portio.

b. Uterus

Merupakan Jaringan otot yang kuat, terletak di pelvis minor diantara

kandung kemih dan rektum.Dinding belakang dan depan dan bagian

atas tertutup peritonium, sedangkan bagian bawah berhubungan

dengan kandung kemih.Vaskularisasi uterus berasal dari arteri

uterina yang merupakan cabang utama dari arteri illiaka interna.

19

c. Endometrium

Pada endometrium terdapat lubang kecil yang merupakan muara

dari kelenjar endometrium. Variasi tebal, tipisnya, dan fase

pengeluaran lendir endometrium ditentukan oleh perubahan

hormonal dalam siklus menstruasi. Pada saat konsepsi endometrium

mengalami perubahan menjadi desidua, sehingga memungkinkan

terjadi implantasi (nidasi).Lapisan epitel serviks berbentuk silindris,

dan bersifat mengeluarakan cairan secara terus-menerus, sehingga

dapat membasahi vagina. Kedudukan uterus dalam tulang panggul

ditentukan oleh tonus otot rahim sendiri, tonus ligamentum yang

menyangga, dan tonus otot-otot panggul.

d. Tuba Fallopii

Tuba fallopii merupakan tubulo-muskuler, dengan panjang 12 cm

dan diameternya antara 3 sampai 8 mm. fungsi tubae sangat

penting, yaiu untuk menangkap ovum yang di lepaskan saat ovulasi,

sebagai saluran dari spermatozoa ovum dan hasil konsepsi, tempat

terjadinya konsepsi, dan tempat pertumbuhan dan perkembangan

hasil konsepsi sampai mencapai bentuk blastula yang siap

melakukan implantasi.

e. Ovarium

Merupakan kelenjar berbentuk buah kenari terletak kiri dan kanan

uterus di bawah tuba uterina dan terikat di sebelah belakang oleh

ligamentum latum uterus. Setiap bulan sebuah folikel berkembang

20

dan sebuah ovum dilepaskan pada saat kira-kira pertengahan (hari

ke-14) siklus menstruasi. Ovulasi adalah pematangan folikel de graaf

dan mengeluarkan ovum.

1.5 Perubahan bentuk uterus

Setiap kontraksi menghasilkan pemanjangan uterus berbentuk ovoid

disertai pengurangan diameter horizontal. Dengan perubahan bentuk ini,

ada efek – efek penting dalam proses persalinan. Pertama, pengurangan

diameter horizontal menimbulkan pelurusan kolumna vertebralis janin,

dengan menekankan kutub atasnya rapat – rapat pada fundus uteri,

sementara kutub bawah didoronglebih jauh kebawah menuju panggul.

Tekanan yang diberikan dengan cara ini dikenal sebagai ntekanan sumbu

janin. Kedua, dengan memanjangnya uterus serabut longitudinal ditarik

tegang dan karena segmen bawah dan serviks merupakan satu – satunya

bagian uterus yang fleksibel bagian ini ditarik ke atas pada kutub bawah

janin. Efek – efek ini merupakan faktor yang penting untuk dilatasi serviks

pada otot – otot segmen bawah dan serviks.

1.6 Perubahan pada serviks

Tenaga yang efektif pada kala satu persalinan adalah kontraksi

uterus, yang selanjutnya akan menghasilkan tekanan hidrostatik ke

seluruh selaput ketuban terhadap serviks dan segmen bawah uterus. Bila

selaput ketuban sudah pecah, bagian terbawah janin dipaksa langsung

mendesak serviks dan segmen bawah uterus. Untuk lewatnya janin aterm

21

rata – rata melalui serviks, saluran serviks harus dilebarkan sampai

berdiameter sekitar 10 cmdikatakan membuka lengkap.

1.7 Faktor – Faktor Yang Mempengaruhi Persalinan

a. Tenaga (Power)

Adalah kekuatan yang mendorong janin keluar. Kekuatan his,

kontraksi otot – otot perut, kontraksi diafragmadan aksi dari ligamen

yang bekerja sama dengan sempurna.

b. Janin (Passenger)

Yaitu yang meliputi sikap janin, letak, presentasi, bagian terbawah

dan posisi janin.

c. Jalan lahir (Passage)

Yaitu panggul, yang meliputi tulang – tulang panggul (rangka

panggul), otot- otot, jaringan – jaringan dan ligamen – ligamen yang

terdapat di panggul.

d. Psikologis ibu

Keadaan psikologis ibu mempengaruhi jalannya persalinan. Ibu yang

bersalin didampingi oleh orang – orang yang menyayanginya

terutama suami akan cenderung mengalami proses persalinan yang

lebih lancar daripada sebaliknya. Ini menunjukkan bahwa dukungan

mental berdampak positif bagi keadaan psikis ibu yang juga

berpengaruh pada kelancaran proses persalinan.

22

e. Penolong

Kompetensi yang dimiliki seorang penolong sangat bermanfaat untuk

memperlancar proses persalinan dan mencegah kematian maternal

dan neonatal. Dengan pengetahuan dan kompetensi yang baik

diharapkan kesalahan dan malpraktek dalam memberikan asuhan

tidak terjadi (Rukiyah AY, 2009).

3. Induksi persalinan

3.1 Definisi

Induksi persalinan adalah upaya untuk melahirkan janin dalam

keadaaan belum terdapat tanda – tanda persalinan atau belum inpartu

dengan kemungkinan janin dapat hidup di luar kandungan. Untuk

terjadinya proses persalinan diperlukan dua faktor yaitu kematangan

serviks dan kontraksi uterus yang efektif. Kedua faktor tersebut harus

dipenuhi agar induksi persalinan berhasil (Manuaba, 2010).

Serviks sendiri terdiri dari jaringan ikat longgar dan padat. Komponen

utama dari jaringan ikat ini adalah kolagen dengan sejumlah jaringan

elastis. Kolagen terdiri dari serat padat regular yang tersusun dalam

kesatuan paralel yang terkait satu sama lain dengan tautan silang.

Substansi dasar jaringan ikat ini adalah proteoglikan kompleks yang terdiri

dari rantai glikosaminoglikan sebagai protein inti dan bertaut dengan kuat

pada rantai asam hyaluronik. Dengan bertambahnya usia kehamilan,

vaskularisasi bertambah dan menyebabkan leukosit dan makrofag

bermigrasi keluar pembuluh darah ke dalam stroma serviks. Pemecahan

23

enzimatik dari serat kolagen ini oleh kolagenase dan matriks

metalproteinase oleh fibroblast dan lekosit menyebabkan pelunakan

serviks (Cunningham, 2009).

Indikasi utama dari induksi persalinan harus memperhatikan kondisi

ibu dan janin. Induksi harus dipertimbangkan ketika keuntungan melebihi

resiko yang dapat ditimbulkan. Sebelum induksi beberapa hal sebaiknya

dinilai dan diperhatikan adalah indikasi dan kontraindikasi, usia kehamilan,

kondisi serviks, kondisi amnion, dan kesejahteraan janin.

Resiko potensial dari induksi persalinan adalah peningkatan

kemungkinan seksio sesaria, hiperstimulasi, kegawatan janin, ruptur uteri,

aspirasi meconium dan prolapsus tali pusat (Manuaba, 2010).

Beberapa ahli obstetri menganggap kondisi serviks dapat

memperkirakan waktu terjadinya kelahiran. Metode yang paling sering

digunakan untuk menilai kondisi serviks adalah skor Bishop karena simple

dan memiliki nilai prediktif yang paling baik. Sistem skor ini menggunakan

dilatasi serviks, penipisan konsistensi, posisi dan penurunan kepala

janin.Kondisi atau kelayakan (favorability) serviks sangat penting bagi

induksi persalinan. Pada banyak kasus, teknik induksi yang dipilih

bergantung pada perkiraan kemungkinan keberhasilan. Karakteristik fisik

servik dan segmen bawah uterus merupakan faktor yang sangat penting.

24

3.2 Cara induksi

Induksi persalinan dapat dilakukan dengan berbagai cara, baik

operatif maupun non operatif dengan menggunakan obat – obatan /

medisinalis. Untuk menentukan cara induksi persalinan yang dipilih,

beberapa faktor yang harus dipertimbangkan yaitu paritas, kondisi serviks,

keadaan kulit ketuban, dan kesejahtereraan janin (Muarif, 2012).

3.3 Indikasi

Induksi persalinan umumnya dilakukan dengan bermacam –

macam indikasi.induksi persalinan mungkin perlu dilakukan untuk

menyelamatkan janin dari lingkungan intra uteri berbahaya pada

kehamilan lanjut untuk berbagai alasan atau karena kelanjutan kehamilan

membahayakan ibu. Adapun indikasi induksi persalinan yaitu ketuban

pecah dini, kehamilan lewat waktu, oligohidramnion, korioamnionitis,

preeklampsi berat, hipertensi akibat kehamilan, intrauterine fetal death

(IUFD) dan pertumbuhan janin terhambat (PJT), insufisiensi plasenta,

perdarahan antepartum, dan umbilical abnormal arteri doppler (Repository

USU, 2015).

3.4 Kontra Indikasi

Sejumlah kondisi di uterus, janin, atau ibu merupakan kontra

indikasi induksi persalinan. Kontra indikasi pada uterus terutama berkaitan

dengan riwayat cedera pada uterus seperti insisi seksio sesarea atau

bedah uterus lainnya. Plasenta previa juga tidak memungkiinkan

25

terjadinya persalian spontan. Kontra indikasi pada janin antara lain

makrosomia yang cukup besar, beberapa anomali janin misalnya

hidrosefalus, malpresentasi, atau status janin yang kurang meyakinkan.

Kontra indikasi pada ibu berkaitan dengan ukuran ibu, anatomi panggul,

dan beberapa penyakit medis tertentu. (Cunningham, 2009).

3.5 Komplikasi atau Resiko Melakukan Induksi Persalinan

Komplikasi dapat ditemukan selama pelaksanaan induksi

persalinan maupun setelah bayi lahir. Komplikasi yang dapat ditemukan

antara lain: atonia uteri, hiperstimulasi, fetal distress, prolaps tali pusat,

rupture uteri, solusio plasenta, hiperbilirubinemia, hiponatremia, infeksi

intra uterin, perdarahan post partum, kelelahan ibu dan krisis emosional,

serta dapat meningkatkan pelahiran caesar pada induksi elektif

(Winkjosastro, 2010).

3.6 Persyaratan

Untuk dapat melaksanakan induksi persalinan perlu dipenuhi

beberapa kondisi/persyaratan yaitu 1) tidak ada disproporsi sefalopelvik

(CPD). 2) Sebaiknya serviks uteri sudah matang, yakni serviks sudah

mendatar dan menipis, hal ini dapat dinilai menggunakan tabel skor

Bishop. Jika kondisi tersebut belum terpenuhi maka kita dapat melakukan

26

pematangan serviks dengan menggunakan metode farmakologis atau

dengan metode mekanis. 3) Presentasi harus kepala, atau tidak terdapat

kelainan letak janin. 4) Sebaiknya kepala janin sudah mulai turun kedalam

rongga panggul (Repository USU, 2015).Apabila kondisi-kondisi tersebut

tidak terpenuhi maka induksi persalinan mungkin tidak memberikan hasil

yang diharapkan.

Untuk menilai keadaan serviks dapat dipakai skor Bishop. Jika

kondisi serviks baik (skor 5 atau lebih), persalinan biasanya berhasil

diinduksi dengan hanya menggunakan induksi. Jika kondisi serviks tidak

baik (skor <5), matangkan serviks terlebih dahulu sebelum melakukan

induksi (Cunningham, 2009).

Penilaian serviks dengan skor Bishop dapat dilihat pada tabel:

skor

Faktor

Dilatasi (cm)

Pendataran (%)

Stasiun -3 sampai+3

Konsistensi Posisi

0 Tertutup 0 – 30 -3 Kaku Posterior

1 1-2 40 – 50 -2 Medium Pertengahan

2 3-4 60 – 70 -1 Lunak Anterior

3 ≥ 5 ˃80 +1, +2 - -

Tabel penilaian serviks dengan skor Bishop ( Cunningham. 2009)

4. Misoprostol

4.1 Definisi

Misoprostol adalah suatu prostaglandin E1 sintetik yang saat ini

tersedia dalam sediaan tablet 100µg untuk mencegah ulkus peptikum.

Sebagai induksi obat ini digunakan “off label” untuk mematangkan serviks.

27

4.2 Struktur / susunan kimia misoprostol

Misoprostol mempunyai susunan kimiawi C22H38O5 dengan nama

kimiawi methyl 11 alpha, 16 dihydroksi 16 methyl 9, oxoprost 13. Tersedia

dalam 3 kemasan yaitu 100 mikrogram, 200 mikrogram, dan 400

mikrogram (Departemen Farmakologi dan Terapeutik FK-UI, 2011).

Pada uterus misoprostol menimbulkan kontraksi miometrium dan

pematangan serviks. Seperti pada prostaglandin, misoprostol bekerja

dengan jalan meningkatkan Ca2+ bebas intrasekuler. Proses ini

menghasilakan interaksi miosin terfosforilasi dan aktin. Pada saat yang

sama terjadi kontraksi terkoordinasi pada uterus. Pembukaan serviks

terjadi sebagai akibat kenaikan asam hialuronidase dan cairan serta

penurunan dematan sulfat dan kandroitin sulfat yang merupakan bahan

dasara pembentukan kolagen. Pada vagina prostaglandin dapat

diabsorbsi dengan mudah dan cepat sehingga dapat diberikan dalam

bentuk tablet (Departemen Farmakologi dan Terapeutik FK-UI, 2011).

Pada keadaan serviks yang belum matang dan kurang mendukung,

proses pematangan tentulah sangat perlu dipertimbangkan sebelum

melakukaninduksi. Misoprostol selain memiliki efek uterotoniknya juga

memiliki efekpada serviks yang sangat berguna pada serviks denga skor

bishop kurang dari 5.Meta analisis dari database Cochrane menyimpulkan

bahwa misoprostolvagina lebih efektif untuk menginduksi persalinan

dibandingkan dengan metodekonvensional menggunakan oksitosin.

Namun efek samping yang palingditakuti adalah hiperstimulasi sehingga

28

perlu pengawasan ketat dan dibutuhkanstudi-studi lanjutan. Juga

didapatkan angka kegagalan induksi yang lebihrendah sehingga

didapatkan pula angka seksio sesaria yang rendah (Permana, 2014).

4.3 Cara Kerja Misoprostol

Misoprostol memiliki sifat sitoprotektif yang merupakan indikasi

terapi dan memiliki 3 efek samping yaitu : diare, nyeri perut dan uterotonik.

Efek – efek ini terjadi berdasarkan kontak dari zat aktif dengan reseptor

secara topikal dan sistemik pada organ – organ yang terkait. Obat ini

dipasarkan dalam bentuk ikatan kovalen yang dapat terhidrosila, sehingga

pelepasannya terkontrol hanya pada suasana asam.

Misoprostol bersifat agonis, antagonis atau keduanya terhadap

prostaglandin endogen, dimana kerjanya mencegah pelepasan sitokin

perusak jaringan dan mediator peradangan serta menjaga homeostasis.

Dimana misoprostol dalam kadar rendah (10-5M) menekan stimulai

interleukin (IL-1, IL-6, IL-8).

Sampai sekarang literatur mengenai cara kerja misoprostol untuk

pematangaan serviks dan induksi masih terbatas. Pada pemakaian

pervagina efek akan didapatkan secra topikal. Metabolit aktif dari

misoprostol diduga berperan memacu terjadinya perubahan pada jaringan

penghubung dan kolagenase serviks. Karena perubahan tersebut terjadi

peningkatan hubungan kesenjangan dan peningkatan kadar Ca++sehingga

terjadi kontraksi miometrium (Muarif, 2012).

29

5. Oksitosin

5.1 Definisi

Oksitosin adalah hormon polipeptida. Oksitosin merupakan

uterotonin yang paten dalam plasma, meningkat selama kehamilan

meskipun tidak menyolok. Sensitivitas uterus terhadap oksitosin juga

meningkat pada kehamilan aterm. Oksitosin tidak terlibat dalam fase

pertama persalinan sehingga infus oksitosin relatif tidak efektif dalam

menginduksi persalinan pada kehamilan dengan serviks yang belum

matang (Dianggara, 2009).

5.2 Fisiologi

Oksitosin merangsang otot polos uterus dan kelenjar mamma.

Fungsi perangsangan ini selektif dan cukup kuat. Stimulus pada serviks,

vagina dan payudara secara refleks melepaskan oksitosin dari hipofisis

posterior. Walaupun kadar oksitosin dalam plasma dan jumlah reseptor

oksitosin di miometrium meningkat selama kehamilan, kadar oksitosin

dalam plasma pada saat persalinan sulit ditentukan karena sekresi

oksitosin yang pulsatil dan adanya aktivitas oksitosinase di sirkulasi darah.

Sensitivitas uterus terhadap oksitosin meningkat bersamaan dengan

bertambahnya umur kehamilan (Departemen Farmakologi dan Terapeutik

FK-UI, 2011).

Pada kehamilan tua dan persalinan spontan, pemberian oksitosin

meningkatkan kontraksi findus uteri meliputi peningkatan frekuensi, durasi,

dan kekuatan kontraksi. Partus dan laktasi masih tetap berlangsung

30

meskipun tidak ada oksitosin, tetapi persalinan menjadi lebih lama dan

ejeksi susu menghilang. Oksitosin dianggap memberikan kemudahan

dalam persalinan serta memegang peranan penting dalam refleks ejeksi

susu (Departemen Framakologi dan Terapeutik, 2011).

5.3 Farmakodinamik

Pada uterus oksitosin merangsang frekuensi dan kekuatan kontraksi

otot polos uterus. Efek ini bergantung pada konsentrasi estrogen. Pada

konsentrasi estrogen yang rendah, efek oksitosin juga berkurang. Uterus

imatur juga kurang peka terhadap oksitosin. Oksitosin juga meningkatkan

produksi lokal prostaglandin yang juga merangsang kontraksi uterus

(Departemen Farmakologi dan terapeutik FK-UI, 2011).

B. Landasan Teori

Kehamilan serotinus adalah kehamilan yang berlangsung terus

setelah usia kehamilan 42 minggu atau lebih dihitung dari hari pertama

haid terakhir (HPHT). Kehamilan serotinus merupakan suatu keadaan

patologis yang dapat meningkatkan angka morbiditas dan mortalitas

perinatal. Dari berbagai kepustakaan dapat dilihat bahwa insidensi

kehamilan serotinus adalah 3,5% - 14% atau rata – rata 10% dari

kehamilan berlangsung sampai diatas 42 minggu (Winkjosastro, 2010).

Penyebab pasti kehamilan serotinus belum diketahui, tetapi

beberapa kejadian yang dianggap berhubungan dengan peristiwa ini

adalah hipoplasia adrenal janin, defisiensi sulfatase plasenta,

anensephalus, dan tidak adanya hipofise pada janin. Keadaan klinis ini

31

menggambarkan bahwa kehamilan serotinus berhubungan dengan

hipoestrogen atau penurunan kadar estrogen yang seharusnya tinggi

pada kehamilan normal (Cunningham, 2009).

Beberapa teori yang diajukan pada umumnya menyatakan bahwa

terjadinya kehamilan serotinus sebagai akibat gangguan terhadap

timbulnya persalinan. Beberapa teori yang diajukan antara lain sebagai

berikut (Winkjosastro, 2010).

1. Pengaruh progesteron

Penurunan hormon progesteron dalam kehamilan dipercaya

merupakan kejadian perubahan endokrin dalam memacu proses

biomolekuler pada persalinan dan meningkatkan sensitivitas uterus

terhadap oksitosin, sehingga beberapa penulis menduga bahwa terjadinya

kehamilan serotinus adalah karena masih berlangsungnya proses

progesteron.

2. Teori oksitosin

Pemakaian oksitosin untuk induksi persalinan pada kehamilan

serotinus memberi kesan atau dipercaya bahwa oksitosin secara fisiologis

memegang peranan pebting dalam menimbulkan persalinan dan

pelepasan oksitosin dari neurohipofisis ibu hamil yang kurang pada

kehamilan lajut diduga sebagai salah satu faktor penyebab kehamilan

serotinus.

3. Teori kortisol / ACTH janin

32

Dalam teori ini diajukan bahwa sebagai “pemberi tanda” untuk

dimulainya persalinan adalah janin. Kortisol janin akan mempengaruhi

plasenta sehingga produksi progesteron berkurang dan memperbesar

sekresi estrogen, selanjutnya berpengaruh terhadap meningkatnya

produksi prostaglandin. Pada cacat bawaan janin seperti anensefalus,

hipoplasia adrenal janin, dan tidak adanya kelenjar hipofisis pada janin

akan menyebabkan kortisol janin tidak diproduksi dengan baik sehingga

kehamilan dapat berlangsung lewat bulan.

4. Saraf uterus

Tekanan pada gangglion serviks dari plesus Frankenhauser akan

membangkitkan kontraksi uterus. Pada keadaan dimana tidak ada

tekanan pada pleksus ini, seperti pada kelainan letak, tali pusat pendek

dan bagian bawah masih tinggi kesemuanya diduga sebagai penyebab

terjadinya kehamilan postterm.

5. Herediter

Beberapa penulis menyatakan bahwaseorang ibu yang mengalami

kehamilan postterm kecenderungan untuk melahirkan lewat bulan pada

kehamilan berikutnya. Mogren (1999) seperti dikutip Cunningham,

menyatakan bahwa bilamana seorang ibu mengalami kehamilan postterm

saat melahirkan anak perempuan, maka besar kemungkinan anak

perempuannya akan mengalami kehamilan postterm.

33

Induksi persalinan adalah proses dimana kontraksi uterus dimulai

dengan bantuan farmakologi medis atau tindakan medis sebelum ada

tanda persalnan normal. Induksi persalinan sebaiknya dipertimbangkan

ketika keuntungan bagi ibu dan bayi lebih banyak daripada resiko

kerugian yang mungkin terjadi. Salah satu indikasi induksi persalinan

adalah kehamilan serotinus atau kehamilan lewat waktu. Mempertahankan

kehamilan pada kondisi lewat waktu dapat membahayakan bagi ibu dan

janin.

Kondisi serviks telah lama digunakan sebagai faktor penting

sebelum melakukan induksi. Dalam beberapa tahun terakhir, telah

diketahui bahwa kondisi serviks yang kurang mendukung juga kurang

mendukung suksesnya persalinan pervaginam. Penipisan dan pelebaran

serviks adalah sebuah proses dimana serviks membuka, melunak dan

menipis.Pada keadaan serviks yang belum matang dan kurang

mendukung, proses pematangan tentulah sangat perlu dipertimbangkan

sebelum melakukan induksi. Misoprostol memiliki efek uterotonika dan

juga sangat berguna pada proses pematangan serviks dengan skor

bishop kurang dari 5.

Misoprostol juga lebih murah, stabil pada suhu ruangan,

penyimpanan mudah dan pengguanaannya juga mudah. Pada kasus

dimana serviks masih kaku misoprostol mampu memberikan keuntungan

dari efek pematangan serviks.

34

C. Kerangka Teori

Gamber 1. Kerangka teori dimodifikasi dari Winkjosastro (2010); Cunningham (2006);

Manuaba (2013)

D. Kerangka Konsep

Gambar 2. Kerangka Konsep Kehamilan serotinus

Induksimisoprosto

l Lama Induksi

Persalinan Serotinus

Kehamilan

Kehamilan Serotinus

Penurunan kadar estrogen

- Anesefalus - Hipoplasia adrenal - Defisiensi sulfatase - Gangguan reseptor

oksitosin - Miometrium rentan - Defisiensi asam

arakhidonat

- HPHT tak jelas - Variasi wakti ovulasi - Kehamilan

ekstrauterin - Riwayat KLB

- Paritas - Kondisi serviks - Keadaan kulit ketuban - Adanya parut uterus

Jeinis induksi - Operatif - Medisinal: - Misoprostol - Oksitosin

Induksi persalinan

Keluaran

- Ibu - bayi

Lama persalinan

35

Keterangan

Variabel bebas : Induksi misoprostol

Variabel terikat: lama induksi persalinan

E. Hipotesis Penelitian

Ada pengaruh pemberian misoprostol terhadap lama induksi

persalinan pada ibu bersalin serotinus.

36

BAB III

METODE PENELITIAN

A. Jenis Penelitian

Jenis penelitian yang digunakan adalah analitik dengan rancangan

kohor retrospektif. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh

pemberian misoprostol terhadap lama induksi persalinan pada ibu bersalin

serotinus di Rumah Sakit Bahteramas Provinsi Sulawesi Tenggara

(Nursalam, 2013).

Gambar3.Skema rancangan penelitian

B. Waktudan Tempat Penelitian

Penelitian ini telah dilaksanakan di di Rumah Sakit Bahteramas

Provinsi Sulawesi Tenggara pada bulan November tahun 2017.

C. Populasi dan Sampel Penelitian

Populasi dalam penelitian ini adalah semua ibu bersalin serotinus di

Rumah Sakit Bahteramas Provinsi Sulawesi Tenggara pada bulan Januari

2015 hingga Oktober tahun 2017yang berjumlah 121 ibu.

Ibu bersalin

serotinus (121 ibu) Pemberian

oksitosin (57 ibu)

Lama induksi persalinan 6-18 jam

Lama induksi persalinan 19-24 jam

Pemberian misoprostol

(57 ibu)

Pemberian misprostol

(57 ibu)

Lama induksi persalinan 6-18 jam

Lama induksi persalinan 19-24 jam

37

Sampel dalam penelitian adalah ibu bersalin serotinus yang

diberikan misoprostol dan tidak diberikan misoprostol yang berjumlah 114

ibu.Perbandingan sampel kasus kontrol1:1 (57:57).

a. Kasus: ibu bersalin serotinus yang diberikan misoprostol pada

bulan Januari 2015 hingga Oktober tahun 2017yang berjumlah

57 orang.Tehnik pengambilan sampel kasus secara total

sampling, dimana seluruh ibu bersalin serotinus yang diberikan

misoprostol diambil sebagai kasus.

b. Kontrol: ibu bersalin serotinus yang tidak diberikan misoprostol

pada bulan Januari 2015 hingga Oktober tahun 2017 yang

berjumlah 57 orang. Tehnik pengambilan sampel control secara

sistematik random sampling, dimana seluruh ibu bersalin

serotinus yang tidak diberikan misoprostol diurut memakai

nomor, lalu dari 64 orang ibu bersalin serotinus yang tidak

diberikan misoprostol dibagi jumlah kontrol yang diambil

64:57=1,1sehingga sampeluntuk control adalah kelipatan1.

Adapun criteria inklusi, eksklusi dan drop out sebagai berikut:

1. Kriteria inklusi dalam penelitian ini adalah

a. Terdapat lembar persetujuan tindakan yang ditadatagani

oleh pasien, saksi pasien, dan saksi petugas

b. Ibu hamil serotinus.

c. Tidak ada CPD dan panggul sempit ibu

d. Berat bayi normal 2500-4000 gr

38

e. Tidak ada penyakit sistemik pada ibu

2. Kriteria eksklusi dalam penelitian ini adalah

a. Ibu hamil normal.

b. Ibu dengan CPD dan panggul sempit

c. Perkiraan berat bayi diatas 4000gr

D. Variabel Penelitian

1. Variabel terikat (dependent) yaitu lama induksi persalinan.

2. Variabel bebas (independent) yaitu pemberian misoprostol.

E. DefinisiOperasional

1. Lama induksi persalinan adalah waktu antara dimulainya induksi

hingga saat bayi lahir yang dinyatakan dalam jam. Skala ukur

adalah nominal. Kriteriaobjektif:

a. 6-18 jam

b. 19-24 jam

2. Pemberian misoprostol adalah penggunaan suatu prostaglandin E1

sintetiksebagai obat induksi persalinan yang berguna untuk

mematangkan serviks hingga pembukaan 10 cm pada ibu bersalin

serotinus.Skala ukur adalah nominal.

Kriteria objektif

a. Diberikan misoprostol

b. Tidak diberikan misoprostol

39

F. JenisdanSumber Data Penelitian

Jenis data adalah data sekunder.Data yang dikumpulkan adalah

data tentang pemberian misoprostol dan lama induksi persalinan.

G. InstrumenPenelitian

Instrumen yang digunakan dalam penelelitian ini adalah lembar

checklist tentang pemberian misoprostol, lama indusksi persalinan sesuai

dengan yang tercatat pada status ibu bersalin serotinus di Rumah Sakit

Bahteramas Provinsi Sulawesi Tenggara.

H. Alur Penelitian

Alur penelitian dijelaskan sebagai berikut:

Populasipenelitian

(seluruh pasien hamil serotinus )

Subjekpenelitian

Pasien serotinus dengan induksi

di RSU Bahteramas Prop Sultra

Analisis

Kelompok terpapar

(Induksi Misoprostol)

Kesimpulan

Lama Persalinan

40

I. Pengolahan dan Analisis Data

a. Pengolahan Data

Data yang telah dikumpul, diolah dengan cara manual dengan

langkah-langkah sebagai berikut :

1. Editing

Dilakukan pemeriksaan/pengecekan kelengkapan data yang

telah terkumpul, bila terdapat kesalahan atau berkurang dalam

pengumpulan data tersebut diperiksa kembali.

2. Coding

Hasil jawaban dari setiap pertanyaan diberi kode angka sesuai

dengan petunjuk.

3. Tabulating

Untuk mempermudah analisa data dan pengolahan data serta

pengambilan kesimpulan data dimasukkan kedalam bentuk

table distribusi.

b. Analisis data

1. Univariat

Data diolah dan disajikan kemudian dipresentasikan dan

uraikan dalam bentuk table dengan menggunakan rumus:

Keterangan :

f : variabel yang diteliti

Kxn

fX

41

n : jumlah sampel penelitian

K: konstanta (100%)

X : Persentase hasil yang dicapai

2. Bivariat

Untuk mendeskripsikan hubungan antara independent

variabledandependent variable. Ujistatistik yang digunakan

adalahChi-Square. Adapun rumus yang digunakan untuk

Chi-Square adalah :

X2 =

fe

fefo 2

Keterangan :

Σ : Jumlah

X2 : Statistik Shi-Square hitung

fo : Nilai frekuensi yang diobservasi

fe : Nilai frekuensi yang diharapkan

Pengambilan kesimpulan dari pengujian hipotesa adalah ada

hubungan jika p value < 0,05 dan tidak ada hubungan jika pvalue > 0,05

atau X2hitung≥ X2tabel maka H0 ditolak dan H1 diterima yang berarti ada

hubungan dan X2hitung< X2tabel maka H0 diterima dan H1 ditolak yang

berarti tidak ada hubungan.

Untuk mendeskripsikan risiko independent variable pada

dependent variable. Ujistatistik yang digunakan adalah perhitungan Risk

42

Ratio (RR). Mengetahui besarnyaRR dapat diestimasi factor risiko yang

diteliti. Perhitungan RR menggunakan tabel 2x2 sebagai berikut:

Tabel1

Tabel Kontegensi 2 x 2 Risk Ratio Pada Penelitian Cohor Retropektif

Pemberian

misoprostol

Lama induksi persalinan Jumlah

6-18 jam 19-24 jam

Diberikan A b a+b

Tidak diberikan C d c+d

Keterangan :

a :jumlah kasus dengan risiko positif

b :jumlah control dengan risiko positif

c :jumlah kasus dengan risiko negatif

d :jumlah control dengan risiko negatif

Estimasi Confidence Interval (CI) ditetapkan pada tingkat

kepercayaan 95% dengan interpretasi:

Jika OR > 1 : faktor yang diteliti merupakan factor risiko

Jika OR = 1 :faktor yang diteliti bukan merupakan factor risiko (tidak ada

hubungan)

Jika OR < 1 : faktor yang diteliti merupakan factor protektif

43

BAB IV

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

A. HASIL PENELITIAN

Penelitian tentang pengaruh pemberian misoprostol dalam induksi

persalinan pada kehamilan serotinus di Rumah Sakit Bahteramas Provinsi

Sulawesi Tenggara pada bulan November tahun 2017.Sampel penelitian

adalah ibu bersalin dengan serotinus yang berjumlah 114 ibu.Setelah data

terkumpul, maka data diolah dan dianalisis.Data disajikan dalam bentuk

distribusi frekuensi dan beserta keterangan penjelasan dari isi tabel.Hasil

penelitian terdiri dari gambaran umum lokasi penelitian, analisis

univariabel dan bivariabel.

1. Gambaran Umum Lokasi Penelitian

a. Letak Geografis

Sejak bulan oktober 2012 RSU Provinsi Sulawesi Tenggara telah

menempati lokasi baru di jalan Kapten Piere Tendean kecamatan Baruga

Kendari luas lahan 170.000 m2. Di RSU Bahteramas terdapat bangunan

baru kelas 3 yang bernama Laika Waraka. Ruangan laika Waraka terdiri 2

lantai ruangan perawatan.Lantai atas adalah perawatan untuk penyakit

interna infeksius dan non infeksius.Lantai bawah terdiri dari ruangan

perawatan bedah dan obsgyn.Ruangan laika waraka obsgyn memiliki bed

pasien sebanyak 21 yang merawat kasus kebidanan pasca melahirkan

normal, operasi sectio cesaria dan kasus ginekologi. RSU bahteramas

memiliki batas – batas wilayah :

44

a. Sebelah utara : BTN Beringin

b. Sebelah timur : Kantor Laboratorium Pertanian

c. Sebelah selatan : Jalan Piere Tendean

d. Sebelah barat : Polsek Baruga.

Pada tanggal 21 Desember 1998, RSU Provinsi Sulawesi Tenggara

meningkat menjadi Type B ( non pendidikan ) sesuai dengan SK Menkes

No 1482/Menkes/SK/XII/1998 dan di tetapkan dengan perda No .3 tahun

1999 tanggal 8 mei 1999. Kedudukan Rumah Sakit secara teknis berada

di bawah Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Tenggara dan secara taktis

berada di bawah dan tanggung jawab kepada Gubernur.

2. Visi, Misi dan Dasar Pelaksanaan Kerja

a. Visi

Visi Rumah sakit Umum Bahteramas Provinsi Sulawesi

Tenggara yaitu “Menjadikan Rumah Sakit Umum Bahteramas

Provinsi Sulawesi Tenggara sebagai Rumah Sakit berkualitas di

Provinsi Sulawesi Tenggara dan sekitarnya dengan mewujudkan

pelyanan prima yang professional sesuai kemampuan sumber daya

manusia serta ilmu pengetahuan dan teknologi”.

b. Misi

1) Menyelanggarakan pelayanan Kesehatan prima, dan

terjangkau oleh masyarakat.

2) Meningkatkan kualitas sumberdaya manusia

danprofesionalisme petugas melalui pendidikan dan pelatihan.

45

3) Menyelenggarakan pembangunan fisik provinsi Sulawesi

Tenggara.

c. Dasar Pelaksanaan Kerja

1) PP Nomor 40 tahun 2001 tentang Pengelolaan Rumah Sakit.

2) Peratuaran daerah Nomor 3 tahun 1999 tentang organisasi

dan tata kerja RSUD Provinsi.

3) Keputusan Mentri Kesehatan No. 436 tahun 1996 tentang

Akreditasi Rumah Sakit.

2.Analisis Univariabel

Analisis univariabel adalah analisis setiap variabel untuk

memperoleh gambaran setiap variabel dalam bentuk distribusi

frekuensi.Variabel yang dianalisis adalah pemberian misoprostol dan lama

induksi persalinan.Hasil analisis univariabel sebagai berikut:

a. Pemberian Misoprostol Pada Ibu Bersalin Serotinus di Rumah

Sakit Bahteramas Provinsi Sulawesi Tenggara

Pemberian misoprostol pada ibu bersalin serotinusadalah

penggunaan suatu prostaglandin E1 sintetik sebagai obat induksi

persalinanyang berguna untuk mematangkan serviks hingga pembukaan

10 cm pada ibu bersalin serotinus. Pemberian misoprostol dalam

penelitian ini dibagi menjadi dua kelompok yaitu diberikan dan tidak

diberikan. Hasil penelitian tentang pemberian misoprostoldapat dilihat

tabel 1.

46

Tabel 1 Distribusi PemberianMisoprostolPada Ibu Bersalin Serotinus

di Rumah Sakit Bahteramas Provinsi Sulawesi Tenggara Pada bulan Januari 2015 hingga Oktober tahun 2017

PemberianMisoprostol n %

Diberikan 57 50,0 Tidakdiberikan 57 50,0

Total 114 100 Sumber: Data Primer

Kesimpulan pada tabel 1 adalah dari 114 responden terdapat 57

orang ibu bersalin serotinus (50,0%) yang diberikan misoprostol dan

terdapat 57 orang ibu bersalin serotinus (50,0%) yang tidak diberikan

misoprostol.

b. Lama Induksi Persalinan Pada Ibu Bersalin Serotinus di Rumah

Sakit Bahteramas Provinsi Sulawesi Tenggara

Lama induksi persalinan pada ibu bersalin serotinusadalah waktu

antara dimulainya induksi hingga saat bayi lahir yang dinyatakan dalam

jam. Lama induksi persalinan dalam penelitian ini dibagi menjadi 2

kategori yaitu 6-18 jam, 19-24 jam. Lama induksi persalinandapat dilihat

tabel 2.

Tabel 2 Distribusi Lama Induksi Persalinan Pada Ibu Bersalin Serotinus di Rumah Sakit Bahteramas Provinsi Sulawesi Tenggara Pada bulan Januari 2015

hingga Oktober tahun 2017

Lama Induksi Persalinan (Jam)

N %

6-18 jam 65 57,0 19-24 jam 49 43,0

Total 114 100

Sumber: Data Primer

47

Kesimpulan pada tabel 2 adalah dari 114 responden sebagian

besar lama induksi persalinan pada ibu bersalin serotinus pada 6-18 jam

sebanyak 65 orang (57,0%).

2. Analisis Bivariabel

Analisis bivariabel adalah analisis yang dilakukan untuk

menganalisis hubungan dua variabel.Analisis bivariabel bertujuan untuk

mengetahui ada tidaknya hubungan antara variabel bebas dengan

variabel terikat dapat. Uji yang digunakan adalah Uji Kai Kuadrat atau Chi

Square. Untuk melihat besarnya risiko, uji yang digunakan adalah Risk

Ratio (RR).Analisis bivariabel pada penelitian ini yaitu analisispengaruh

pemberian misoprostol terhadap lama induksi persalinan pada ibu bersalin

serotinus.

Hasil penelitian tentang pengaruh pemberian misoprostol terhadap

lama induksi persalinan pada ibu bersalin serotinus di Rumah Sakit

Bahteramas Provinsi Sulawesi Tenggara dapat dilihat pada tabel 3.

Tabel 3 Pengaruh Pemberian Misoprostol Terhadap Lama Induksi PersalinanPada

Ibu Bersalin Serotinus Di Rumah Sakit Bahteramas Provinsi Sulawesi Tenggara Pada bulan Januari 2015 hingga

Oktober tahun 2017

Lama Induksi Persalinan

Kelompok Intervensi

Kelompok Kontrol

X2

(pvalue) RR (95%CI)

n % n %

6-18 jam 42 73,7 23 40,4 12,921 (0,000)

2,111 (1,335-3,338) 19-24 jam 15 26,3 34 59,6

Total 57 100 57 100 P < 0,05

48

Kesimpulan pada tabel 3 adalah dari 57 responden yang diberikan

misoprostol sebagian besar lama induksi persalinan dalam 6-18 jam yaitu

42 orang responden (73,7%) sedangkan dari 57 responden yang tidak

diberikan misoprostol sebagian besar lama induksi persalinan dalam 19-

24 jam yaitu 34 orang responden (59,6%). Ada pengaruh pemberian

misoprostol terhadap lama induksi persalinanpada ibu bersalin serotinus di

Rumah Sakit Bahteramas Provinsi Sulawesi Tenggara (p=0,001,

X2=12,921). Ibu bersalin serotinus yang diberikan misoprostol berisiko 2,1

kali untuk mengalami induksi persalinan selama 12-18 jam dibandingkan

yang tidak diberikan misoprostol.

C. Pembahasan

Hasil penelitian menyatakan bahwa ada pengaruh pemberian

misoprostol terhadap lama induksi persalinanpada ibu bersalin serotinus di

Rumah Sakit Bahteramas Provinsi Sulawesi Tenggara (p=0,001,

X2=12,921). Ibu bersalin serotinus yang menggunakan misoprostol

berisiko 2,1 kali untuk mengalami induksi persalinan selama 12-18 jam

dibandingkan yang tidak menggunakan misoprostol. Hasil penelitian ini

sesuai dengan hasil penelitian Phitra (2010) yang menunjukkan ada

pengaruh misoprostol terhadap induksi persalinan pada kehamilan

serotinus di RSU PKU Muhammadiyah Delanggu Klaten. Demikian pula

hasil penelitian Yanis (2002) yang menyatakan bahwa ada pengaruh

misoprostol untuk induksi persalinan pada kehamilan lewat bulan.

49

Kehamilan postterm disebut juga kehamilan serotinus, kehamilan

lewat waktu, kehamilan lewat bulan, prolonged pregnancy, extended

pregnancy, postdate atau pascamaturita adalah kehamilan yang

berlangsung sampai 42 minggu (294 hari) atau lebih, dihitung dari hari

pertama haid terakhir menurut rumus Naegele dengan siklus haid rata –

rata 28 hari (Winkjosastro, 2010). Kejadian kehamilan serotinus sulit

ditentukan karena hanya sebagian kecil pasien yang mengingat tanggal

hari pertama haid terakhirnya dengan baik. Sehingga ketepatan diagnosis

kehamilan serotinus sangat tergantung dari ketepatan penghitungan usia

kehamilan atau menetapkan permulaan kehamilan berdasarkan HPHT

dengan asumsi menstruasi teratur yaitu siklus 28 hari sehingga dapat

diperhitungkan kemungkinan waktu persalinan dengan menggunakan

rumus Neagele (Sinclair, 2010).

Kejadian kehamilan serotinus dapat juga diketahui melalui hasil

pemeriksaan perawatan antenatal secara berkala dan pemeriksaan

ultrasonografi untuk memperkirakan berat janin, waktu persalinandan

kesejahteraan janin intra uteri (Manuaba, 2010).Penyebab pasti kehamilan

serotinus belum diketahui, tetapi beberapa kejadian yang dianggap

berhubungan dengan peristiwa ini adalah hipoplasia adrenal janin,

defisiensi sulfatase plasenta, anensephalus, dan tidak adanya hipofise

pada janin. Keadaan klinis ini menggambarkan bahwa kehamilan

serotinus berhubungan dengan hipoestrogen atau penurunan

50

kadarestrogen yang seharusnya tinggi pada kehamilan normal

(Cunningham, 2009).

Beberapa teori yang diajukan pada umumnya menyatakan bahwa

terjadinya kehamilan serotinus sebagai akibat gangguan terhadap

timbulnya persalinan.Beberapa penulis menyatakan bahwaseorang ibu

yang mengalami kehamilan postterm kecenderungan untuk melahirkan

lewat bulan pada kehamilan berikutnya. Mogren (1999) seperti dikutip

Cunningham, menyatakan bahwa bilamana seorang ibu mengalami

kehamilan postterm saat melahirkan anak perempuan, maka besar

kemungkinan anak perempuannya akan mengalami kehamilan postterm.

Pada kehamilan serotinus resiko morbiditas dan mortalitas perinatal

meningkat menjadi 3 kali lebih tinggi daripada kehamilan aterm.

Pengaruhnya pada bayi bermacam–macam salah satunya adalah

peningkatan berat badan janin yang terus bertambah, tidak bertambah,

kurang dari semestinya, atau bahkan meninggal dalam kandungan karena

kekurangan nutrisi dan oksigen. Angka kematian janin pada kehamilan

serotinus terjadi 30%pada pra persalinan, 55% pada persalinan, dan 15%

pada pasca persalinan (Winkjosastro, 2010).

Penatalaksanaan kehamilan serotinus sampai saat ini masih

terdapat perbedaan pendapat. Beberapa kontroversi dalam pengelolaan

kehamilan serotinus antara lain adalah apakah sebaiknya dilakukan

pengelolaan secara aktif yaitu induksi setelah ditegakkan diagnosis

serotinus ataukah sebaiknya dilakukan pengelolaan secara ekspektatif

51

atau menunggu. Bila dilakukan pengelolaan secara aktif apakah

kehamilan sebaiknya diakhiri pada usia kehamilan 41 minggu atau 42

minggu dengan melakukan induksi persalinan (Winkjosastro, 2010).

Induksi persalinan adalah stimulasi persalinan sebelum ada tanda

persalinan spontan. Indikasi umum untuk induksi persalinan antara lain

adalah ketuban pecah tanpa tanda spontan persalinan, hipertensi ibu,

status janin meragukan, dan gestasi pascamatur (Cunningham, dkk.

2009).

Induksi merupakan usaha untuk menambah kekuatan, frekuensi dan

durasi kontraksi uterus karena dinilai terlalu lemah dan tidak efektif untuk

menyebabkan kemajuan persalinan. Induksi persalinan umumnya terjadi

antara 10% sampai dengan 20% dari seluruh persalinan dengan berbagai

indikasi, baik pada ibu maupun janin. Sedangkan keberhasilan induksi

persalinan dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti paritas, umur

kehamilan, berat badanlahir, interval kehamilan dan persalinan, infeksi

intrauterine, pemeriksaan masa hamil, saat dilakukan induksi, selaput

ketuban dan nilai Bishop (Manuaba, 2010).

Induksi persalinan adalah proses dimana kontraksi uterus dimulai

dengan bantuan farmakologi medis atau tindakan medis sebelum ada

tanda persalnan normal. Induksi persalinan sebaiknya dipertimbangkan

ketika keuntungan bagi ibu dan bayi lebih banyak daripada resiko

kerugian yang mungkin terjadi.Induksi persalinan adalah upaya untuk

melahirkan janin dalam keadaaan belum terdapat tanda – tanda

52

persalinan atau belum inpartu dengan kemungkinan janin dapat hidup di

luar kandungan. Untuk terjadinya proses persalinan diperlukan dua faktor

yaitu kematangan serviks dan kontraksi uterus yang efektif. Kedua faktor

tersebut harus dipenuhi agar induksi persalinan berhasil (Manuaba, 2010).

Serviks sendiri terdiri dari jaringan ikat longgar dan padat.Komponen

utama dari jaringan ikat ini adalah kolagen dengan sejumlah jaringan

elastis. Kolagen terdiri dari serat padat regular yang tersusun dalam

kesatuan paralel yang terkait satu sama lain dengan tautan silang.

Substansi dasar jaringan ikat ini adalah proteoglikan kompleks yang terdiri

dari rantai glikosaminoglikan sebagai protein inti dan bertaut dengan kuat

pada rantai asam hyaluronik. Dengan bertambahnya usia kehamilan,

vaskularisasi bertambah dan menyebabkan leukosit dan makrofag

bermigrasi keluar pembuluh darah ke dalam stroma serviks. Pemecahan

enzimatik dari serat kolagen ini oleh kolagenase dan matriks

metalproteinase oleh fibroblast dan lekosit menyebabkan pelunakan

serviks (Cunningham, 2009).

Indikasi utama dari induksi persalinan harus memperhatikan kondisi

ibu dan janin.Induksi harus dipertimbangkan ketika keuntungan melebihi

resiko yang dapat ditimbulkan. Sebelum induksi beberapa hal sebaiknya

dinilai dan diperhatikan adalah indikasi dan kontraindikasi, usia kehamilan,

kondisi serviks, kondisi amnion, dan kesejahteraan janin.

Resiko potensial dari induksi persalinan adalah peningkatan

kemungkinan seksio sesaria, hiperstimulasi, kegawatan janin, ruptur uteri,

53

aspirasi meconium dan prolapsus tali pusat (Manuaba, 2010).Beberapa

ahli obstetri menganggap kondisi serviks dapat memperkirakan waktu

terjadinya kelahiran. Metode yang paling sering digunakan untuk menilai

kondisi serviks adalah skor Bishop karena simple dan memiliki nilai

prediktif yang paling baik. Sistem skor ini menggunakan dilatasi serviks,

penipisan konsistensi, posisi dan penurunan kepala janin.Kondisi atau

kelayakan (favorability) serviks sangat penting bagi induksi

persalinan.Pada banyak kasus, teknik induksi yang dipilih bergantung

pada perkiraan kemungkinan keberhasilan.Karakteristik fisik servik dan

segmen bawah uterus merupakan faktor yang sangat penting.

Salah satu indikasi induksi persalinan adalah kehamilan serotinus

atau kehamilan lewat waktu.Mempertahankan kehamilan pada kondisi

lewat waktu dapat membahayakan bagi ibu dan janin.Kondisi serviks telah

lama digunakan sebagai faktor penting sebelum melakukan induksi.Dalam

beberapa tahun terakhir, telah diketahui bahwa kondisi serviks yang

kurang mendukung juga kurang mendukung suksesnya persalinan

pervaginam. Penipisan dan pelebaran serviks adalah sebuah proses

dimana serviks membuka, melunak dan menipis.

Pada keadaan serviks yang belum matang dan kurang mendukung,

proses pematangan tentulah sangat perlu dipertimbangkan sebelum

melakukan induksi.Salah satu obat yang digunakan dalam induksi

persalinan adalah Misoprostol. Hasil penelitian menyatakan bahwa Ibu

bersalin serotinus yang menggunakan misoprostol berisiko 2,1 kali untuk

54

mengalami induksi persalinan selama 12-18 jam dibandingkan yang tidak

menggunakan misoprostol.

Misoprostol adalah suatu prostaglandin E1 sintetik yang saat ini

tersedia dalam sediaan tablet 100µg untuk mencegah ulkus peptikum.

Sebagai induksi obat ini digunakan “off label” untuk mematangkan

serviks.Misoprostol mempunyai susunan kimiawi C22H38O5 dengan nama

kimiawi methyl 11 alpha, 16 dihydroksi 16 methyl 9, oxoprost 13. Tersedia

dalam 3 kemasan yaitu 100 mikrogram, 200 mikrogram, dan 400

mikrogram (Departemen Farmakologi dan Terapeutik FK-UI, 2011).Pada

uterus misoprostol menimbulkan kontraksi miometrium dan pematangan

serviks. Seperti pada prostaglandin, misoprostol bekerja dengan jalan

meningkatkan Ca2+ bebas intrasekuler. Proses ini menghasilakan

interaksi miosin terfosforilasi dan aktin. Pada saat yang sama terjadi

kontraksi terkoordinasi pada uterus. Pembukaan serviks terjadi sebagai

akibat kenaikan asam hialuronidase dan cairan serta penurunan dematan

sulfat dan kandroitin sulfat yang merupakan bahan dasara pembentukan

kolagen. Pada vagina prostaglandin dapat diabsorbsi dengan mudah dan

cepat sehingga dapat diberikan dalam bentuk tablet (Departemen

Farmakologi dan Terapeutik FK-UI, 2011).

Pada keadaan serviks yang belum matang dan kurang mendukung,

proses pematangan tentulah sangat perlu dipertimbangkan sebelum

melakukaninduksi.Misoprostol selain memiliki efek uterotoniknya juga

memiliki efekpada serviks yang sangat berguna pada serviks denga skor

55

bishop kurang dari 5.Meta analisis dari database Cochrane menyimpulkan

bahwa misoprostolvagina lebih efektif untuk menginduksi persalinan

dibandingkan dengan metodekonvensional menggunakan

oksitosin.Namun efek samping yang palingditakuti adalah hiperstimulasi

sehingga perlu pengawasan ketat dan dibutuhkanstudi-studi lanjutan.Juga

didapatkan angka kegagalan induksi yang lebihrendah sehingga

didapatkan pula angka seksio sesaria yang rendah (Permana, 2014).

Misoprostol memiliki sifat sitoprotektif yang merupakan indikasi terapi

dan memiliki 3 efek samping yaitu : diare, nyeri perut dan uterotonik. Efek

– efek ini terjadi berdasarkan kontak dari zat aktif dengan reseptor secara

topikal dan sistemik pada organ – organ yang terkait.Obat ini dipasarkan

dalam bentuk ikatan kovalen yang dapat terhidrosila, sehingga

pelepasannya terkontrol hanya pada suasana asam.

Misoprostol bersifat agonis, antagonis atau keduanya terhadap

prostaglandin endogen, dimana kerjanya mencegah pelepasan sitokin

perusak jaringan dan mediator peradangan serta menjaga homeostasis.

Dimana misoprostol dalam kadar rendah (10-5M) menekan stimulai

interleukin (IL-1, IL-6, IL-8).Sampai sekarang literatur mengenai cara kerja

misoprostol untuk pematangaan serviks dan induksi masih terbatas. Pada

pemakaian pervagina efek akan didapatkan secra topikal. Metabolit aktif

dari misoprostol diduga berperan memacu terjadinya perubahan pada

jaringan penghubung dan kolagenase serviks. Karena perubahan tersebut

56

terjadi peningkatan hubungan kesenjangan dan peningkatan kadar

Ca++sehingga terjadi kontraksi miometrium (Muarif, 2012).

57

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

1. Terdapat 57 orang ibu bersalin serotinus di RS Bahteramas

Kendari Sulawesi Tenggara yang diberikan misoprostol.

2. Ibu bersalin serotinus di RS Bahteramas Kendari Sulawesi

Tenggara yang diberikan misoprostol sebagian besar lama induksi

persalinannya selama 12-18 jam sedangkan pada ibu bersalin

Serotinus di RS Bahteramas Kendari Sulawesi Tenggara yang

tidak diberikan misoprostol sebagian besar lama induksi

persalinannya selama 19-24 jam.

3. Ada pengaruh pemberian misoprostol terhadap lama induksi

persalinan pada ibu bersalin serotinus di Rumah Sakit

Bahteramas Provinsi Sulawesi Tenggara. Ibu bersalin serotinus

yang diberikan misoprostol berisiko 2,1 kali untuk mengalami

induksi persalinan selama 12-18 jam dibandingkan yang tidak

diberikan misoprostol.

B. Saran

1. Misoprostol sangat bermanfaat bagi induksi persalinan pada ibu

bersalin serotinus maka diharapkan dapat dijadikan salah satu

pilihan dalam tindakan induksi persalinan.

58

2. Sebaiknya penggunaan misoprostol untuk induksi persalinan

dibatasi pada rumah sakit pendidikan dengan pengawasan ketat

dan tidak untuk digunakan secara bebas.

59

DAFTAR PUSTAKA

Astuti M. (2011). Buku Pintar Kehamilan. Jakarta: EGC.

Cunningham,dkk. (2009). Obstetri williams. Jakarta: EGC.

Departemen Farmakologi Dan Terapeutik FK - UI. (2011). Farmakologi dan Terapeutik. Jakarta: Badan penerbit FKUI (11th ed).

Dianggara PS. (2009). Perbandingan Induksi Misoprostol Dengan Induksi Oksitosin Terhadap lama Persalinan. Semarang: Bagian Obstetri dan ginekologi FK Sebelas Maret Surakarta.

Fraser DM. (2009). Buku Ajar Bidan. Jakarta: EGC.

Galal M, dkk. Postterm Pregnancy. FVV in obgyn, 2012, 4 (3): 175-187. [ Cited 8 Mei 2017] Available from URL : https:// http://www.fvvo.be/assets/294/04-Galal_et_al.pdf.

Gant NF., Cunningham FG. (2010). Dasar – Dasar Ginekologi Dan Obstetri. Jakarta: EGC.

JNPK-KR. 2012. Asuhan Persalinan Normal.

Ladewig PW, London ML, Olds SB. (2009). Asuhan ibu dan bayi baru lahir. Jakarta: EGC.

Lubis DN. (2010). Kehamilan Postterm. Presentasi Kasus.Bagian / SMF Obstetri Dan Ginekologi FK Unand RS Dr M Djamil. Padang.

Manuaba IB. (2010). Patologi Obstetri. Jakarta: EGC.

Muarif YS. (2012). Perbandingan Keberhasilan Misoprostol Dan Tetes Oksitosin Untuk Induksi. Bagian Obstetri dan Ginekologi FK Undip. Semarang.

Ngurah AG. (2004). Statistika. Jakarta. Raja Grafindo Persada.

60

Notoadmodjo S. (2010). Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta. Rineka Cipta.

Rayburn WF, Carey JC. (2001). Obstetri dan Ginekologi. Widya Medika. Jakarta.

Repository USU. (2015). Induksi Persalinan. Bagian Obstetri dan Ginekologi FK USU. Medan.

Riyanto A (2011), Metodologi Penelitian Kesehatan. Nuha Medika. Yogyakarta

Rukiyah AY. (2009). Asuhan kebidanan II (Persalinan). Trans Info Median. Jakarta.

Sinclair C. (2010). Buku saku kebidanan. Jakarta. EGC

Sugiyono. (2010). Metode Penelitian Pendidikan. Bandung. PT Alfabeta.

Wiknjosastro GH. (2010). Ilmu kebidanan . Jakarta. PT. Bina Pustaka.

HASIL ANALISIS

Statistics

KELOMPOK PEMBUKAAN_LE

NGKAP

LAMA_INDUKSI_

PERSALINAN

N Valid 114 114 114

Missing 0 0 0

KELOMPOK

Frequency Percent Valid Percent Cumulative

Percent

Valid

INTERVENSI 57 50,0 50,0 50,0

KONTROL 57 50,0 50,0 100,0

Total 114 100,0 100,0

LAMA_INDUKSI_PERSALINAN

Frequency Percent Valid Percent Cumulative

Percent

Valid

12-18 JAM 65 57,0 57,0 57,0

19-24 JAM 49 43,0 43,0 100,0

Total 114 100,0 100,0

LAMA_INDUKSI_PERSALINAN * KELOMPOK

Crosstab

KELOMPOK Total

INTERVENSI KONTROL

LAMA_INDUKSI_PERSALINA

N

12-18 JAM

Count 42 23 65

% within KELOMPOK 73,7% 40,4% 57,0%

% of Total 36,8% 20,2% 57,0%

19-24 JAM

Count 15 34 49

% within KELOMPOK 26,3% 59,6% 43,0%

% of Total 13,2% 29,8% 43,0%

Total

Count 57 57 114

% within KELOMPOK 100,0% 100,0% 100,0%

% of Total 50,0% 50,0% 100,0%

Chi-Square Tests

Value df Asymp. Sig. (2-

sided)

Exact Sig. (2-

sided)

Exact Sig. (1-

sided)

Pearson Chi-Square 12,921a 1 ,000

Continuity Correctionb 11,597 1 ,001

Likelihood Ratio 13,200 1 ,000

Fisher's Exact Test ,001 ,000

Linear-by-Linear Association 12,808 1 ,000

N of Valid Cases 114

a. 0 cells (0,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 24,50.

b. Computed only for a 2x2 table

Risk Estimate

Value 95% Confidence Interval

Lower Upper

Odds Ratio for

LAMA_INDUKSI_PERSALINA

N (12-18 JAM / 19-24 JAM)

4,139 1,874 9,140

For cohort KELOMPOK =

INTERVENSI

2,111 1,335 3,338

For cohort KELOMPOK =

KONTROL

,510 ,350 ,744

N of Valid Cases 114

MASTER TABEL

NO NAMA UMUR G P A UK LAMA

INDUKSI MISOPROSTOL

1 Ny. S 38th II I 0 42mgg1hr 12 YA

2 Ny.R 18 th I 0 0 42-43 mgg 12 YA

3 Ny.D 32 th V II II 42-43 mgg 12 YA

4 Ny.R 27 th II I 0 42-43 mgg 12 YA

5 Ny.A 24 th II 0 I 42-43 mgg 12 YA

6 Ny.A 39 th VI V 0 42-43 mgg 12 YA

7 Ny.F 32 th III II 0 42-43 mgg 12 YA

8 Ny.L 28 th II I 0 42-43 mgg 12 YA

9 Ny.E 33 th III II 0 42-43 mgg 12 YA

10 Ny.J 18 th I 0 0 42-43 mgg 12 YA

11 Ny.R 23 th I 0 0 42-43 mgg 12 YA

12 Ny.D 28 th V III I 42-43 mgg 12 YA

13 Ny.N 28 th II I 0 42-43 mgg 12 YA

14 Ny.W 30 th I 0 0 42-43 mgg 12 YA

15 Ny.N 18 th I 0 0 42-43 mgg 12 YA

16 Ny.Y 21 th I 0 0 42-43 mgg 18 YA

17 Ny.S 26 th II I 0 42-43 mgg 12 YA

18 Ny.R 21 th I 0 0 42-43 mgg 18 YA

19 Ny.D 23 th I 0 0 42-43 mgg 12 YA

20 Ny.T 34 th II I 0 42-43 mgg 12 YA

21 Ny.S 30 th IV III 0 42-43 mgg 18 YA

22 Ny.N 35 th V III I 42-43 mgg 18 YA

23 Ny.R 33 th IV III 0 42-43 mgg 12 YA

24 Ny.F 33 th III II 0 42-43 mgg 12 YA

25 Ny.A 28 th I 0 0 42-43 mgg 18 YA

26 Ny.I 26 th II 0 I 42-43 mgg 12 YA

27 Ny.S 28 th III II 0 42-43 mgg 12 YA

28 Ny.U 40 th V IV 0 42-43 mgg 18 YA

29 Ny.W 41 th III II 0 42-43 mgg 12 YA

30 Ny.R 37 th IV III 0 42-43 mgg 18 YA

31 Ny.S 30 th V III I 42-43 mgg 12 YA

32 Ny.A 36 th IV III 0 42-43 mgg 12 YA

33 Ny.F 37 th IV III 0 42-43 mgg 12 YA

34 Ny.R 24 th II I 0 42-43 mgg 18 YA

35 Ny.Y 18 th I 0 0 42-43 mgg 18 YA

36 Ny.U 34 th IV III 0 42-43 mgg 12 YA

37 Ny.E 35 th II I 0 42-43 mgg 12 YA

38 Ny.S 32 th III II 0 42-43 mgg 18 YA

39 Ny.R 30 th II I 0 42-43 mgg 12 YA

40 Ny.M 19 th I 0 0 42-43 mgg 12 YA

41 Ny.L 19 th I 0 0 42-43 mgg 12 YA

42 Ny.W 22 th I 0 0 42-43 mgg 12 YA

43 Ny.Y 38 th IV II I 42-43 mgg 18 YA

44 Ny.R 24 th II I 0 42-43 mgg 12 YA

45 Ny.Z 26 th III II 0 42-43 mgg 12 YA

46 Ny.T 30 th III II 0 42-43 mgg 18 YA

47 Ny.S 19 th I 0 0 42-43 mgg 18 YA

48 Ny.M 19 th I 0 0 42-43 mgg 12 YA

49 Ny.A 32 th IV III 0 42-43 mgg 12 YA

50 Ny.D 20 th I 0 0 42-43 mgg 18 YA

51 Ny.F 32 th I 0 0 42-43 mgg 12 YA

52 Ny.N 28 th II I 0 42-43 mgg 12 YA

53 Ny.K 29 th IV II I 42-43 mgg 12 YA

54 Ny.P 31 th II I 0 42-43 mgg 18 YA

55 Ny.H 25 th III I I 42-43 mgg 12 YA

56 Ny.H 27 th I 0 0 42-43 mgg 12 YA

57 Ny.L 22 th I 0 0 42-43 mgg 12 YA

58 Ny.D 28 th I 0 0 42-43 mgg 24 TIDAK

59 Ny.R 19 th I 0 0 42-43 mgg 24 TIDAK

60 Ny.A 32 th III II 0 42-43 mgg 12 TIDAK

61 Ny.N 20 th I 0 0 42-43 mgg 24 TIDAK

62 Ny.K 32 th III II 0 42-43 mgg 12 TIDAK

63 Ny.P 30 th I 0 0 42-43 mgg 24 TIDAK

64 Ny.H 19 th I 0 0 42-43 mgg 24 TIDAK

65 Ny.H 32 th I 0 0 42-43 mgg 24 TIDAK

66 Ny.S 20 th IV II 0 42-43 mgg 18 TIDAK

67 Ny.R 32 th III II 0 42-43 mgg 24 TIDAK

68 Ny.D 28 th III II 0 42-43 mgg 24 TIDAK

69 Ny.R 29 th II I 0 42-43 mgg 24 TIDAK

70 Ny.A 31 th IV III 0 42-43 mgg 18 TIDAK

71 Ny.A 30 th IV III 0 42-43 mgg 24 TIDAK

72 Ny.F 36 th III II 0 42-43 mgg 24 TIDAK

73 Ny.S 37 th II I 0 42-43 mgg 18 TIDAK

74 Ny.F 24 th II I 0 42-43 mgg 24 TIDAK

75 Ny.U 18 th III II 0 42-43 mgg 12 TIDAK

76 Ny.S 24 th III II 0 42-43 mgg 24 TIDAK

77 Ny.W 39 th II I 0 42-43 mgg 18 TIDAK

78 Ny.R 32 th II I 0 42-43 mgg 24 TIDAK

79 Ny.S 28 th III 0 II 42-43 mgg 24 TIDAK

80 Ny.A 33 th II I 0 42-43 mgg 18 TIDAK

81 Ny.A 30 th IV III 0 42-43 mgg 18 TIDAK

82 Ny.S 19 th I 0 0 42-43 mgg 24 TIDAK

83 Ny.W 19 th I 0 0 42-43 mgg 24 TIDAK

84 Ny.R 22 th II I 0 42-43 mgg 18 TIDAK

85 Ny.S 38 th I 0 0 42-43 mgg 18 TIDAK

86 Ny.A 24 th II I 0 42-43 mgg 24 TIDAK

87 Ny.F 30 th III II 0 42-43 mgg 12 TIDAK

88 Ny.F 19 th I 0 0 42-43 mgg 18 TIDAK

89 Ny.H 19 th I 0 0 42-43 mgg 24 TIDAK

90 Ny.L 24 th II I 0 42-43 mgg 12 TIDAK

91 Ny.L 18 th I 0 0 42-43 mgg 18 TIDAK

92 Ny.F 34 th III II 0 42-43 mgg 12 TIDAK

93 Ny.L 35 th II I 0 42-43 mgg 24 TIDAK

94 Ny.R 32 th IV III 0 42-43 mgg 12 TIDAK

95 Ny.Y 30 th III II 0 42-43 mgg 12 TIDAK

96 Ny.U 19 th I 0 0 42-43 mgg 24 TIDAK

97 Ny.E 22 th II I 0 42-43 mgg 24 TIDAK

98 Ny.S 38 th III II 0 42-43 mgg 18 TIDAK

99 Ny.F 28 th I 0 0 42-43 mgg 18 TIDAK

100 Ny.A 40 th II 0 0 42-43 mgg 18 TIDAK

101 Ny.I 41 th II I 0 42-43 mgg 24 TIDAK

102 Ny.F 37 th IV III 0 42-43 mgg 24 TIDAK

103 Ny.R 34 th III II 0 42-43 mgg 24 TIDAK

104 Ny.Z 35 th I 0 0 42-43 mgg 18 TIDAK

105 Ny.T 39 th I 0 0 42-43 mgg 24 TIDAK

106 Ny.S 18 th I 0 0 42-43 mgg 24 TIDAK

107 Ny.M 32 th IV III 0 42-43 mgg 18 TIDAK

108 Ny.A 27 th III II 0 42-43 mgg 24 TIDAK

109 Ny.D 24 th II I 0 42-43 mgg 24 TIDAK

110 Ny.F 39 th IV III 0 42-43 mgg 24 TIDAK

111 Ny.D 32 th II I 0 42-43 mgg 24 TIDAK

112 Ny.N 28 th I 0 0 42-43 mgg 24 TIDAK

113 Ny.W 33 th I 0 0 42-43 mgg 24 TIDAK

114 Ny.N 18 th II I 0 42-43 mgg 24 TIDAK