BAB IPENDAHULUAN

Salah satu penyakit paling umum di masyarakat adalah neuropati perifer. Penyakit ini memiliki pengertian yang sangat luas. Hal ini sangat bergantung terhadap bagian mana dari sistem saraf tepi yang terkena dan kerusakan macam apa yang terjadi. Klasifikasi dari neuropati perifer sangat bermacam, kalsifikasi dasar dibagi atas kelainan saraf somatik perifer ,saraf otonom perifer, maupun kedua bagian saraf tersebut. Dasar pembagian yang lain adalah berdasarkan anatomis kerusakan yang terjadi pada saraf, yaitu mononeuropati, mononeuropati multipleks dan poli neuropati.1Pengertian yang sangat luas berdasar definisi dan klasifikasi neuropati menjadikan prevalensi yang tinggi dikalangan masyarakat. Menururt NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) penerita neuropati perifer yang ditandai dengan rasa kesemutan, tebal maupun nyeri mencapai 16,8% dari seluruh masyarakat US2. Pada penelitian prevalensi di daerah Bombay dan Sicilia, ditemukan kesimpulan bahwa keadaan nueropati perifer banyak ditemukan di masyarakat. Pada daerah india, menurut survey terdapat 2-4% pasien yang mengalami neuropati perifer. Prevalensi neuropati perifer di sicilia mencapai 7% dengan 3% diantaranya merupakan akibat dari komplikasi diabetes mellitus.2Guillain barre syndrome merupakan penyakit polyneuropathy yang dicuragi disebabkan oleh infkesi dan reaksi inflamasi tubuh. Insidensi dalam 50 tahun terakhir diseluruh dunia dapat dikatakan cukup rendah dibandingkan dengan jenis neuropati yang lainya. Penyakit ini dapat mengenai pada usia dengan rentang yang sangat luas, dari bayi sampai dengan usia tua yang sangat ekstrim dapat mengalami penyakit ini. insidensi penyakit ini adalah 2.7 per 100.000 populasi, angaka ini terus meningkta pada keadaan tertentu. Guillain barre syndrome meningkat angka kejadianya pada pasien yang terinfeks campylobacter jejuni.2Bells palsy adalah keadaan unilateral sistem sraf tepi pada bagian wajah yang mengalami paralisis, kondisi ini umum melibatkan nervus fasialis. Angka insidensi kasar di daerah US dan Jepang menunjukan prevalensi kejaidan penyakit 25 per 100.000 populasi. Ratio kejadian antara masing-masing jenis kelamin ditemukan nyaris sama dan tidak menjadi faktor resiko tertentu. Bells palsy secra umum memiliki prognosis yang baik, namun pada beberapa kasus ditemukan ketidaksembuhan total dimana hipertensi menjadi slaah satu faktor predisposisinya. Bells palsy dicurigai berkatian dengan kejadian herpes simpleks.2

BAB IIKAJIAN PUSTAKA

2.1 DEFINISINeuropati perifer (peripheral neuropathy/PNP) adalah penyakit pada saraf perifer. Saraf tersebut adalah semua saraf selain yang ada di otak dan saraf tulang belakang (perifer berarti jauh dari pusat). Gejala yang didapatkan pada PNP dapat menjadi gangguan ringan atau kelemahan yang melumpuhkan. Biasanya dirasakan sebagai kesemutan, pegal, mati rasa atau rasa seperti terbakar pada kaki dan jari kaki, tetapi juga dapat dialami pada tangan dan jari. Juga dapat dirasa dikitik-kitik, nyeri tanpa alasan, atau rasa yang tampaknya lebih hebat daripada biasa.GejalaPNP dapat bersifat sementara: kadang sangat sakit, terus tiba-tiba hilang. Untuk kondisi berat dapat mengganggu waktu berjalan kaki atau berdiri.2.2 SISTEM SARAF

2.3 ETIOLOGITerdapat beberapa penyebab neuropati perifer. Antaranya cedera mendadak, tekanan berkepanjangan pada saraf, dan destruksi saraf akibat penyakit atau keracunan. Penyebab tersering neuropati perifer adalah diabetes mellitus, defisiensi vitamin, alkoholisme yang bersamaan dengan gizi buruk, dan kelainan bawaan. Tekanan pada saraf dapat akibat tumor, pertumbuhan tulang abnormal, postur paksa karena kekakuan untuk jangka yang lama. Artritis rematoid, vibrasi berlebihan dari peralatan berat, perdarahan pada saraf, herniasi diskus, terpapar dingin atau radiasi, dan berbagai jenis kanser juga dapat menekan saraf.2Penyebab lain adalah bahan toksik, termasuk logam berat (timbal, air raksa, arsen), karbon monoksida, dan pelarut. Keseluruhan penyebab dapat diklasifikasikan sebagai berikut :1. Otoimmunitas (poliradikuloneuropati demielinatif inflamatori).2. Vaskulitis (kelainan jaringan ikat).3. Kelainan sistemik (diabetes, uremia, sarkoidosis, myxedema, akromegali).4. Kanker (neuropati paraneoplastik).5. Infeksi (leprosi, kelainan Lyme, AIDS, herpes zoster).6. Disproteinemia (mieloma, krioglobulinemia).7. Defisiensi nutrisional serta alkoholisme.8. Kompresi dan trauma.9. Bahan industri toksik serta obat-obatan.10. Neuropati keturunan.2.4 KLASIFIKASISistem saraf perifer adalah struktur yang berada diluar susunan saraf pusat yang berupa: saraf motorik, sensorik dan autonomik. Sebagaimana susunan saraf pusat, fungsi saraf perifer tergantung kepada keutuhan akson dan mielin, kelainan saraf perifer dapat pada akson (aksonal neuropati), mielin (degenerasi mielin). Klasifikasi neuropati perifer adalah : Polineuropati (bilateral simetris, dimulai didaerah distal, stocking and glove pattern), Mononeuropati (mengenai satu saraf), Radikulopati (mengenai radiks).1. Mononeuropati Mononeuropati adalah jenis neuropati yang hanya mempengaruhi saraf tunggal. Penyebab paling umum mononeuropati adalah melalui kompresi fisikal pada saraf yang dikenal sebagai neuropati kompresi. Salah satu contoh dari neuropati kompresi adalah Carpal tunnel syndrome. Cedera langsung ke saraf, gangguan suplai darah (iskemia), atau peradangan juga dapat menyebabkan mononeuropati.2. PolineuropatiDalam polineuropati, sel-sel saraf di berbagai bagian tubuh yang terkena, tanpa memperhatikan saraf mana yang dilalui.Tidak semua sel saraf yang terkena dalam kasus tertentu. Dalam aksonopati distal, satu pola umum, badan sel neuron tetap utuh, tapi akson yang terpengaruh secara proporsional panjangnya.Neuropati diabetes adalah penyebab paling umum dari pola ini.Dalam polineuropati demielinasi, selubung mielin sekitar akson rusak, yang mempengaruhi kemampuan akson untuk mengkonduksi impuls listrik.Pola lain yang terjadi yaitu mempengaruhi sel tubuh dari neuron secara langsung. Hal ini biasanya terjadi pada neuron motorik (dikenal sebagai penyakit neuron motorik) atau neuron sensorik (dikenal sebagai neuronopati sensorik atau ganglionopati akar dorsal). Efek dari ini menyebabkan gejala di lebih dari satu bagian tubuh, sering secara simetris pada sisi kiri dan kanan.Adapun neuropati apapun, gejala utama termasuk kelemahan atau kejanggalan gerakan (motor), sensasi yang tidak biasa atau tidak menyenangkan seperti kesemutan atau terbakar, pengurangan kemampuan untuk merasakan tekstur, suhu, dan gangguan keseimbangan ketika berdiri atau berjalan (sensorik).Pada kebanyakan polineuropati, gejala-gejala ini dirasakan dahulu dan paling parah pada kaki.Neuropati otonom merupakan bentuk polineuropati yang mempengaruhi sistem involunter, sistem saraf non-sensorik (sistem saraf otonom) yang mempengaruhi sebagian besar organ internal seperti otot-otot kandung kemih, sistem kardiovaskular, saluran pencernaan, dan organ kelamin. Saraf-saraf ini tidak berada di bawah kendali kesadaran seseorang dan berfungsi secara otomatis.Serabut saraf otonom membentuk koleksi besar di toraks, abdomen dan panggul di luar medula spinalis, namun mereka memiliki hubungan baik dengan medula spinalis dan otak.Umumnya neuropati otonom terlihat pada pasien dengan diabetes mellitus tipe 1 dan 2 dalam jangka panjang.Dalam sebagian besar tapi tidak semua kasus, neuropati otonom terjadi bersama bentuk-bentuk neuropati yang lain, seperti neuropati sensorik.

2.5 PATOFISIOLOGINeuropati perifer dapat berupa umum, fokal atau multifokal. Ketika hanya ada satu saraf yang terkena , biasanya akibat kompresi atau trauma sehingga manifestasinya terlokalisasi dan terdistribusi pada saraf tersebut. Misalnya pada Carpal Tunnel Syndrome (CTS) dimana terdapat kompresi nervus medianus sehingga menimbulkan rasa tebal atau nyeri pada tangan yang terkena; pada peroneal palsy dimana terdapat kompresi pada nervus peroneal pada lutut kaki sehingga menimbulkan gejala foot drop; dan radikulopati lumbar atau servikal dimana saraf motoris maupun sensoris tertekan oleh herniasi dari diskus atau taji tulang pada kanalis spinalis. Mekanisme yang mendasari neuropati perifer tergantung dari kelainan yang mendasarinya. Diabetes sebagai penyebab tersering, dapat mengakibatkan neuropati melalui peningkatan stress oksidatif yang meningkatkan Advance Glycosylated End products (AGEs), akumulasi polyol, menurunkan nitric oxide, mengganggu fungsi endotel, mengganggu aktivitas Na/K ATP ase, dan homosisteinemia. Pada hiperglikemia, glukosa berkombinasi dengan protein, menghasilkan protein glikosilasi, yang dapat dirusak oleh radikal bebasi dan lemak, menghasilkan AGE yang kemudian merusak jaringan saraf yang sensitif. Selain itu, glikosilasi enzim antioksidan dapat mempengaruhi sistem pertahanan menjadi kurang efisien. Glukosa di dalam sel saraf diubah menjadi sorbitol dan polyol lain oleh enzim aldose reductase. Polyol tidak dapat berdifusi secara pasif ke luar sel, sehingga akan terakumulasi di dalam sel neuron, yang menganggu kesetimbangan gradien osmotik sehingga memungkinkan natrium dan air masuk ke dalam sel dalam jumlah banyak. Selain itu, sorbitol juga dikonversi menjadi fruktosa, dimana kadar fruktosa yang tinggi meningkatkan prekursor AGE. Akumulasi sorbitol dan fruktosa dalam sel saraf menurunkan aktivitas Na/K ATP ase. Nitric oxide memainkan peranan penting dalam mengontrol aktivitas Na/K ATP ase. Radikal superoksida yang dihasilkan oleh kondisi hiperglikemia mengurangi stimulasi NO pada aktivitas Na/K ATP ase. Selain itu penurunan kerja NO juga mengakibatkan penurunan aliran darah ke saraf perifer.2.5 MANIFESTASI KLINISGejala dari PNP diakibatkan oleh kerusakan dari fungsi normal saraf perifer. Terdapat tiga tipe dari saraf perifer yaitu (1) saraf motoris yang mengatur otot dan pergerakan volunter; (2) saraf sensoris yang menjalarkan sinyal dari reseptor pada kulit, sendi, dan organ interna; dan (3) saraf autonom yang mengontrol fungsi involunter seperti detak jantung, tekanan darah, ekskresi keringat, intetinal dan kandung kemih. Beberapa neuropati mengenai satu tipe saraf atau yang lain, namun ketiga tipe dapat terkena berdasarkan derajatnya, sehingga menghasilkan beberapa gejala yang jarang. Gejala neuropati dapat dikelompokkan menjadi gejala negatif atau positif. Gejala positif mencerminkan aktivitas spontan serabut saraf yang tidak adekuat, sedangkan gejala negatif menunjukkan terjadinya penurunan aktivitas serabut saraf. Gejala negatif meliputi kelemahan, fatigue, dan wasting, sementara gejala positif mencakup kram, kedutan otot, dan myokimia.1,2,4,8 Kelemahan biasanya belum bermanifestasi sampat 50-80% serabut saraf mengalami kerusakan; gejala positif mungkin muncul pada awal proses penyakit. Gejala negatif seperti hipestesia dan abnormalitas melangkah. Gejala lain yang juga sering adalah kesulitan membedakan rasa panas atau dingin dan keseimbangan yang semakin memburuk terutama saat gelap dimana input visual tidak cukup mengkompensasi gangguan propriopseptif. Gejala positif mencakup rasa terbakar atau tertusuk, rasa geli/kesemutan. Gejala yang mungkin melibatkan sistem saraf otonom mencakup rasa haus, kembung, konstipasi, diarem impotensi, inkontinensia urin, abnormalitas keringat, dan rasa melayang yang berkaitan dengan orthostasis. Pasien dengan gangguan vasomotor mungkin melaporkan keempat anggota gerak terasa dingin sejalan dengan perubahan warna kulit dan trofi otot.Riwayat sosial pasien perlu digali berkaitan dengan pekerjaan (kemungkinan paparan toksik dari bahan kimia), riwayat seksual (kemungkinan HIV atau hepatitis C), konsumsi alkohol, kebiasaan makan, dan merokok. Sedangkan dari riwayat keluarga dan pengobatan sebelumnya perlu difokuskan pada penyakit yang berhubungan dengan neuropati, seperti endokrinopati (diabetes, hipotiroid), insufisiensi renal, disfungsi hepar, penyakit jaringan penyambung, dan keganasan. Pengobatan yang pernah dikonsumsi pasien juga perlu dijelaskan untuk menentukan kemungkinan adanya hubungan temporal antara obat dengan neuropati. Kemoterapi, pengobatan HIV, dan antibiotik golongan kuinolon merupakan beberapa contoh agen penyebab neuropati. Selain itu, konsumsi vitamin B6 (Pyridoxine) melebihi dosis 50-100 mg per hari juga dapat mencetuskan neuropati.1,4,8,10 Pada pemeriksaan fisik, pemeriksaan tanda vital ortostatik dapat mengidentifikasi adanya disautonomia. Pemeriksaan terstruktur dari sistem organ dapat menentukan kemungkinan adanya endokrinopati, infeksi, vaskulopati, dan lain-lain. Selanjutnya, pemeriksaan saraf kranial mencakup penilaian adanya anosmia (refsum disease, defisiensi vitamin B12), atrofi saraf optik, anisokoria dan penurunan refleks cahaya (disautonomia parasimpatetik), gangguan gerakan okuler (sindrom Miller Fisher), kelemahan otot wajah (sindrom Guillain Barre), dan sensorik trigeminal (sindrom Sjogren). Pemeriksaan motorik komprehensif mencakup penilaian tonjolan otot, contohnya observasi atrofi otot intrinsik tangan dan kaki.1,2,4 Selain itu perlu dinilai hipereksitabilitas, tonus, dan kekuatan otot. Karena sebagian besar neuropati mengakibatkan kelemahan distal, otot intrinsik kaki dapat terkena lebih dulu, dengan manifestasi kaki bengkok dan ibu jari seperti palu (hammer toes). Kelemahan saat fleksi dan ekstensi jari kelingking dan kelemahan ekstensi ibu jari sering muncul pada fase awal. Sudut antara tibia dan punggung kaki sekitar 130. Sudut yang lebih besar menunjukkan kelemahan dorsofleksi pergelangan kaki. Pada tangan, otot abduktor jari telunjuk dan kelingking yang terkena lebih dulu. Selain itu, perlu diperhatikan gaya berjalan pasien. Pada pasien neuropati kronik, pasien mengalami kesulitan berjalan dengan tumit dibanding berjalan dengan ujung jari.Pemeriksaan sensorik perlu dilakukan sesuai anatomi saraf perifer dan pola penyakit. Pemeriksaan ini terbagi tipe serabut saraf ukuran besar atau kecil. Penilaian serabut saraf besar mencakup sensasi getar, posisi sendi, dan rasa raba ringan. Sedangkan penilaian serabut kecil mencakup uji pin-prick dan sensasi suhu. Tes Romberg juga bermanfaat menilai fungsi serabut besar.1,4 Dalam melakukan pemeriksaan sensorik, perlu memikirkan jenis neuropati yang dikeluhkan, mencakup mononeuropati, polineuropati (distal simetrik atau multifokal), radikulopati, pleksopati. Pemeriksaan yang dilakukan meliputi area yang mengalami kelainan dan dibandingkan dengan area kontralateral yang simetris. Selain itu juga dibandingkan dengan area lain yang normal, dan dikaitkan dengan dermatom saraf.1,2,4,8,10 Penurunan refleks tendon sangat membantu dalam menentukan lokalisasi kerusakan lower motor neuron. Hiporefleks atau arefleks sering ditemukan pada neuropati serabut saraf yang besar, namun pada neuropati serabut saraf kecil refleks tendon dalam seperti refleks Achilles masih baik.1,2,8 1,4Pemeriksaan laboratorium yang dapat menunjang diagnosis cukup banyak, dan tergantung dari klinis pada pasien. American Academy of Neurology (AAN) mengajukan parameter praktis pemeriksaan laboratorium dan genetik pada polineuropati distal simetrik. Panduan tersebut merekomendasikan pemeriksaan gula darah puasa, elektrolit untuk menilai fungsi ginjal dan hati, pemeriksaan darah tepi lengkap, kadar vitamin B12 serum, laju endap darah, uji fungsi tiroid, dan immunofixation electrophoresis serum (IFE). Sedangkan pemeriksaan lainnya mencakup Myelin associated glycoprotein (MAG), sulfatide, dan antibodi GD1B. Pada neuropati demielinisasi dengan pemanjangan latensi distal, diperlukan pemeriksaan anti MAG. Sedangkan pada mononeuropati multifokal, perlu dilakukan pemeriksaan anti GM1. Selanjutnya, pada pasien sindrom Guillain Barre, uji anti GQ1b, anti GM1, dan anti GD1a dapat menunjang diagnosis.Pada pasien yang dicurigai menderita vaskulitis dan connective tissue disorder (Sjogren syndrome, SLE, rheumatoid arthritis), pemeriksaan C-reactive protein, antinuclear antibody, double-stranded DNA, reumatoid factor, proteinase 3, myeloperoxidase, complement, angiotensin converting enzyme, panel hepatitis B dan C, serta cryoglobulin perlu dilakukan. Sedangkan pada pasien predominan neuropati sensorik, perlu dilakukan uji anti Hu antibody, dimana keadaan ini berkaitan dengan neuropati paraneoplastik.12,13Pemeriksaan urin dapat mengkonfirmasi kemungkinan paparan bahan kimia logam berat, seperti uji kadar arsenik dan tembaga dalam urin. Prosedur ini perlu dilakukan bila terdapat riwayat paparan logam berat, setelah menjalani pembedahan bariatric, atau intake Zinc berlebihan.Pemeriksaan needle EMG menilai aktivitas listrik dari otot volunter. Morfologi dari motor unit potential (MUP) dapat memberikan gambaran lesi neurogenik dengan reinervasi (terdapatnya peningkatan durasi, amplitudo, dan polifasik) atau suatu lesi miopati (brief durasi, aplitudo dan polifasik).14,15,16 Namun, pada awal reinervasi gambaran MUP lesi neurogenik menyerupai lesi miopati. Pada neuropati bisa didapatkan peningkatan frekuensi letupan yang berhubungan dengan penurunan pola interferensi. Needle EMG dapat menentukan distribusi disfungsi serabut saraf, kronisitas suatu aksonopati berdasarkan distribusi dan amplitudo dari fibrilasi dan gelombang runcing EMG.