neurologi

STATUS LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

ILMU PENYAKIT SARAF (NEUROLOGI)

BAGIAN / DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF (NEUROLOGI)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA / RSMH

PALEMBANG

1

NAMA :

NIM :

PEMBIMBING :

HALAMAN PENGESAHAN

Laporan kasus

Low Back Pain e.c. Susp. Hernia Nukleus Pulposus

Oleh :

Telah diterima sebagai salah satu syarat dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik

Senior periode 30 Juli sampai 3 September 2012 di Departemen Penyakit Syaraf

Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya / Rumah Sakit Muhammad Hoesin

Palembang.

Palembang, Agustus 2012

Pembimbing

2

BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTIFIKASI

Nama : Ny. Mesrawati

Umur : 56 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Dalam Kota

Agama : Islam

Pekerjaan : Pedagang

II. ANAMNESA (Auto Anamnesa tanggal 7 agustus 2012)

Penderita datang ke poli bagian saraf karena mengalami nyeri pada

pinggang kiri yang kemudian menjalar ke pinggang sebelah kanan.

± 1 tahun yang lalu penderita mengalami nyeri pinggang, terasa tumpul

atau pegal, hilang timbul terutama bila bekerja mengangkat barang berat dan

hanya terbatas pada pinggang bagian bawah saja. ± 2 minggu sebelum berobat,

nyeri pinggang ini bertambah dan lebih lama, dirasakan seperti kena aliran listrik

menjalar dari bokong kiri sampai paha bagian belakang, betis dan telapak kaki

kiri. Timbulnya nyeri tak tergantung dengan waktu baik siang ataupun malam,

terutama bila berjalan, mengedan atau batuk. Demam(-), batuk-batuk (-),

penurunan berat badan (-). ± 7 hari sebelum berobat, nyeri pinggang ini menyebar

ke pinggang kanan. Mual(-), muntah(-) sakit kepala(-), demam(-), kelemahan pada

lengan dan tungkai(-), gangguan sensibilitas(-). Penderita mengeluh tidak bisa

duduk dan berjalan dalam jangka waktu yang lama. BAB dan BAK seperti biasa.

Lalu penderita berobat ke RSMH.

Riwayat trauma tulang belakang (-), Riwayat angkat beban berat (-),

Riwayat darah tinggi (+) sejak 2 tahun yang lalu. Penderita tidak control teratur.

Riwayat kencing manis (-).

Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.

3

III. PEMERIKSAAN FISIK ( 7 agustus 2012 )

STATUS PRESENS

Status Internus

Kesadaran : GCS = 15(E4,M6,V5)

Gizi : Cukup

Suhu Badan : 36,6°C Jantung : HR 80x/m M(-) G(-)

Nadi : 80 x/menit Paru-paru : Ves(+)N R(-) W(-)

Pernapasan : 20 x/menit Hepar : tidak teraba

Tekanan Darah : 120/ 80 mmHg Lien : tidak teraba

Berat Badan : 48 Kg Anggota Gerak: tidak ada oedema

Tinggi Badan : 158 Cm Genitalia : tidak diperiksa

Status Psikiatrikus

Sikap : Wajar, Koperatif Ekspresi Muka : Wajar

Perhatian : Baik Kontak Psikik : Baik

Status Neurologikus

KEPALA

Bentuk : Brachiocephali Deformitas : Tidak ada

Ukuran : Normal Fraktur : Tidak ada

Simetris : Simetris Nyeri fraktur : Tidak ada

Hematom : Tidak ada Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran

Tumor : Tidak ada Pulsasi : Tidak ada kelainan

LEHER

Sikap : Lurus Deformitas : Tidak ada

Torticolis : Tidak ada Tumor : Tidak ada

Kaku kuduk : Tidak ada Pembuluh darah : Tidak ada

4

SYARAF-SYARAF OTAK

N. Olfaktorius Kanan Kiri

Penciuman tidak ada kelainan tidak ada kelainan

Anosmia tidak ada tidak ada

Hyposmia tidak ada tidak ada

Parosmia tidak ada tidak ada

N.Opticus Kanan Kiri

Visus tidak diperiksa tidak diperiksa

Campus visi V.O.D V.O.S

- Anopsia tidak ada tidak ada

- Hemianopsia tidak ada tidak ada

Fundus Oculi

- Papil edema tidak diperiksa tidak diperiksa

- Papil atrofi tidak diperiksa tidak diperiksa

- Perdarahan retina tidak diperiksa tidak diperiksa

Nn. Occulomotorius, Trochlearis dan Abducens

Kanan Kiri

Diplopia tidak ada tidak ada

Celah mata simetris simetris

Ptosis tidak ada tidak ada

Sikap bola mata

- Strabismus tidak ada tidak ada

- Exophtalmus tidak ada tidak ada

- Enophtalmus tidak ada tidak ada

- Deviation conjugae tidak ada tidak ada

Gerakan bola mata ke segala arah ke segala arah

5

Pupil

- Bentuknya bulat bulat

- Besanya Ø 3 mm Ø 3 mm

- Isokori/anisokor isokor isokor

- Midriasis/miosis tidak ada tidak ada

- Refleks cahaya

- Langsung ada ada

- Konsensuil ada ada

- Akomodasi ada ada

- Argyl Robertson tidak ada tidak ada

N.Trigeminus

Kanan Kiri

Motorik

- Menggigit normal normal

- Trismus tidak ada

- Refleks kornea ada ada

Sensorik

- Dahi normal normal

- Pipi normal normal

- Dagu normal normal

N.Facialis Kanan Kiri

Motorik

Mengerutkan dahi simetris

Menutup mata lagophtalmus tidak ada

Menunjukkan gigi tidak ada kelainan

Lipatan nasolabialis tidak ada kelainan

Bentuk Muka

- Istirahat simetris

- Berbicara/bersiul simetris

6

Sensorik

2/3 depan lidah tidak ada kelainan

Otonom

- Salivasi tidak ada kelainan

- Lakrimasi tidak ada kelainan

- Chovstek’s sign tidak diperiksa

N. Cochlearis Kanan Kiri

Suara bisikan tidak ada kelainan tidak ada kelainan

Detik arloji tidak ada kelainan tidak ada kelainan

Tes Weber tidak diperiksa tidak diperiksa

Tes Rinne tidak diperiksa tidak diperiksa

N. Vestibularis

Nistagmus tidak ada

Vertigo tidak ada

N. Glossopharingeus dan N. Vagus

Kanan Kiri

Arcus pharingeus simetris

Uvula di tengah

Gangguan menelan tidak ada

Suara serak/sengau tidak ada

Denyut jantung normal

Refleks

- Muntah tidak diperiksa

- Batuk tidak diperiksa

- Okulokardiak tidak diperiksa

- Sinus karotikus tidak diperiksa

Sensorik

- 1/3 belakang lidah tidak ada kelainan

7

N. Accessorius Kanan Kiri

Mengangkat bahu simetris

Memutar kepala tidak ada hambatan

N. Hypoglossus Kanan Kiri

Mengulur lidah tidak ada deviasi

Fasikulasi tidak ada

Atrofi papil tidak ada

Disartria tidak ada

FUNGSI MOTORIK

LENGAN Kanan Kiri

Gerakan cukup cukup

Kekuatan 5 5

Tonus normal normal

Refleks fisiologis

- Biceps normal normal

- Triceps normal normal

- Radius normal normal

- Ulna normal normal

Refleks patologis

- Hoffman Tromner tidak ada

- Leri tidak dilakukan

- Meyer tidak dilakukan

TUNGKAI Kanan Kiri

Gerakan cukup cukup

Kekuatan 5 5

Tonus normal normal

Klonus

8

- Paha tidak ada tidak ada

- Kaki tidak ada tidak ada

Refleks fisiologis

- K P R normal normal

- A P R normal normal

Refleks patologis

- Babinsky tidak ada tidak ada

- Chaddock tidak ada tidak ada

- Oppenheim tidak ada tidak ada

- Gordon tidak ada tidak ada

- Schaeffer tidak ada tidak ada

- Rossolimo tidak ada tidak ada

- Mendel Bechterew tidak ada tidak ada

Refleks kulit perut

- Atas tidak dilakukan

- Tengah tidak dilakukan

- Bawah tidak dilakukan

Refleks cremaster tidak dilakukan

SENSORIK

Tidak ada kelainan

9

FUNGSI VEGETATIF

Miksi : tidak ada kelainan

Defekasi : tidak ada kelainan

KOLUMNA VERTEBRALIS

Kyphosis : tidak ada

Lordosis : tidak ada

Gibbus : tidak ada

Deformitas : tidak ada

Tumor : tidak ada

Meningocele : tidak ada

Hematoma : tidak ada

Nyeri ketok : tidak ada

10

GEJALA RANGSANG MENINGEAL

Kanan Kiri

Kaku kuduk tidak ada

Kerniq tidak ada tidak ada

Lasseque tidak ada tidak ada

Brudzinsky

- Neck tidak ada

- Cheek tidak ada

- Symphisis tidak dilakukan

- Leg I tidak ada tidak ada

- Leg II tidak ada tidak ada

GAIT DAN KESEIMBANGAN

Gait Keseimbangan dan Koordinasi

Ataxia : belum dapat dinilai Romberg : tidak ada kelainan

Hemiplegic : belum dapat dinilai Dysmetri : tidak ada kelainan

Scissor : belum dapat dinilai - jari-jari : tidak ada kelainan

Propulsion : belum dapat dinilai - jari hidung : tidak ada kelainan

Histeric : belum dapat dinilai - tumit-tumit : tidak ada kelainan

Limping : belum dapat dinilai Rebound phenomen:tidak dilakukan

Steppage : belum dapat dinilai Dysdiadochokinesis:tidak dilakukan

Astasia-Abasia: belum dapat dinilai Trunk Ataxia : belum dapat dinilai

Limb Ataxia : belum dapat dinilai

GERAKAN ABNORMAL

Tremor : tidak ada

Chorea : tidak ada

Athetosis : tidak ada

Ballismus : tidak ada

Dystoni : tidak ada

Myocloni : tidak ada

11

FUNGSI LUHUR

Afasia motorik : tidak ada

Afasia sensorik : tidak ada

Apraksia : tidak ada

Agrafia : tidak ada

Alexia : tidak ada

Afasia nominal : tidak ada

IV. DIAGNOSIS BANDING

V. DIAGNOSIS SEMENTARA

DIAGNOSA KLINIK : Low Back Pain

DIAGNOSA TOPIK : Lesi Lumbosacral

DIAGNOSA ETIOLOGI : Susp. Hernia Nukleus Pulposus

VI. RENCANA PEMERIKSAAN

Darah rutin dan kimia klinik (7 agustus 2012)

Hb : 13,8 g/dl Eritrosit :3.190.000

Hematokrit : 41 vol% Leukosit :11.600mm3

Trombosit : 247.000/mm3 BSS : 101 mg/dl

Uric acid : 6,0 mg/dl Ureum : 17 mg/dl

Creatinin : 0,8 mg/dl Natrium :133 mmol/l

Kalium : 3,9 mmol/l Cholesterol total : 204 mg/dl

Rontgen Lumbal – Sakrum (7 Agustus 2012)

12

Kesan:

- Spondiloarthrosis Lumbalis (+)

- Osteoporosis (+)

- Unstable Lumbo sacral joint (+)

VII. PENATALAKSANAAN

- Tirah baring (bed rest) 3 – 6 minggu

- Kompres panas pada daerah nyeri atau sakit untuk meringankan

nyeri

- Menghindari mengangkat beban berat dan melakukan aktivitas

yang memicu kepada nyeri pinggang

13

- Melakukan senaman ringan setelah nyeri pinggang sudah stabil

Medikamentosa

- Vit B1,B6,B12 3x1 tab

- Voltadex 3x50mg tab

- Flexion 3x1 tab

VIII. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia

14

BAB II

RESUME

Identitas

Ny M, perempuan, 56 tahun, berobat tanggal 7 Agustus 2012

Anamnesis (Autoanamnesis, 7 Agustus 2012)

Penderita datang ke poli saraf RSMH dengan keluhan mengalami nyeri

pada pinggang kiri yang kemudian menjalar ke pinggang sebelah kanan.







terutama bila berjalan, mengedan atau batuk. ± 7 hari sebelum berobat, nyeri

pinggang ini menyebar ke pinggang kanan. Penderita mengeluh tidak bisa duduk

dan berjalan dalam jangka waktu yang lama. Lalu penderita berobat ke RSMH.

Riwayat darah tinggi (+) sejak 2 tahun yang lalu. Penderita tidak kontrol

teratur.

Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.

Pemeriksaan Fisik (7 Agustus 2012)

STATUS PRESENS

Status Internus

Kesadaran : GCS = 15(E4,M6,V5)

Gizi : Cukup

Suhu Badan : 36,6°C Jantung : HR 80x/m M(-) G(-)

Nadi : 80 x/menit Paru-paru : Ves(+)N R(-) W(-)

Pernapasan : 20 x/menit Hepar : tidak teraba

Tekanan Darah : 120/ 80 mmHg Lien : tidak teraba

15

Berat Badan : 48 Kg Anggota Gerak: tidak ada oedema

Tinggi Badan : 158 Cm Genitalia : tidak diperiksa

Status Psikiatrikus : tidak ada kelainan

Status Neurologis :

Kepala : tidak ada kelainan

Leher : tidak ada kelainan

N. Craniales

N. I : tidak ada kelainan

N. II : tidak ada kelainan

N. III, IV, VI : pupil bulat, isokor, Ø 3 mm, refleks cahaya +/+

N. V : tidak ada kelainan

N. VII : tidak ada kelainan

N. VIII : tidak ada kelainan

N. IX, X : tidak ada kelainan

N. XI : tidak ada kelainan

N. XII : tidak ada kelainan

Fungsi motorik Lengan

Kanan

Lengan Kiri Tungkai

Kanan

Tungkai Kiri

Gerakan Cukup Cukup Cukup Cukup

Kekuatan 5 5 5 5

Tonus Normal Normal Normal Normal

Klonus - -

Refleks

fisiologis

Normal Normal Normal Normal

Refleks

Patologis

- - - -

Fungsi sensorik : tidak ada kelainan

16

Fungsi vegetatif : tidak ada kelainan

Fungsi luhur : tidak ada kelainan

Gerakan abnormal : tidak ada

Gejala rangsang meningeal : tidak ada

Gait dan keseimbangan : tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin dan Kimia klinik (7 Agustus 2012)

Hb : 13,8 g/dl Eritrosit :3.190.000

Hematokrit : 41 vol% Leukosit :11.600mm3

Trombosit : 247.000/mm3 BSS : 101 mg/dl

Uric acid : 6,0 mg/dl Ureum : 17 mg/dl

Creatinin : 0,8 mg/dl Natrium :133 mmol/l

Kalium : 3,9 mmol/l Cholesterol total : 204 mg/dl

Rontgen Lumbal – Sakrum (7 Agustus 2012)

17

Kesan:

- Spondiloarthrosis Lumbalis (+)

- Osteoporosis (+)

- Unstable Lumbo sacral joint (+)

DIAGNOSA

DIAGNOSA KLINIK : Low Back Pain

DIAGNOSA TOPIK : Lesi Lumbosacral

DIAGNOSA ETIOLOGI : Susp. Hernia Nukleus Pulposus

PENGOBATAN

18

Perawatan

- Tirah baring (bed rest) 3 – 6 minggu

- Kompres panas pada daerah nyeri atau sakit untuk meringankan

nyeri

- Menghindari mengangkat beban berat dan melakukan aktivitas

yang memicu kepada nyeri pinggang

- Melakukan senaman ringan setelah nyeri pinggang sudah stabil

Medikamentosa

- Vit B1,B6,B12 3x1 tab

- Voltadex 3x50mg tab

- Flexion 3x1 tab

PROGNOSA

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia

19

BAB III

ANALISIS KASUS

Penderita datang ke poli bagian saraf karena mengalami nyeri pada pinggang kiri

yang kemudian menjalar ke pinggang sebelah kanan.







terutama bila berjalan, mengedan atau batuk. Demam(-), batuk-batuk (-),

penurunan berat badan (-). ± 7 hari sebelum berobat, nyeri pinggang ini menyebar

ke pinggang kanan. Mual(-), muntah(-) sakit kepala(-), demam(-), kelemahan pada

lengan dan tungkai(-), gangguan sensibilitas(-). Penderita mengeluh tidak bisa

duduk dan berjalan dalam jangka waktu yang lama. BAB dan BAK seperti biasa.

Lalu penderita berobat ke RSMH.

Riwayat trauma tulang belakang (-), Riwayat angkat beban berat (-),

Riwayat darah tinggi (+) sejak 2 tahun yang lalu. Penderita tidak control teratur.

Riwayat kencing manis (-).

Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya

A Diagnosis Banding Topik

Lesi sentral gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala:

- Terdapat gejala batang otak atau

serebelum (defisit sensorik,hiperrefleksi,

disartria, limb ataxia)

- Nistagmus bisa negatif, bila ada:

vertikal atau multidimensi (berbagai arah)

- Tidak terdapat gangguan pendengaran

(tinitus atau tuli)

- Tidak terdapat gejala autonom (mual/

- Tidak terdapat gejala batang otak atau

serebelum

- Nistagmus tidak ada

- Terdapat tinitus

- Terdapat mual/ muntah, keringatan

20

muntah, keringatan)

Jadi kemungkinan lesi sentral dapat disingkirkan

Lesi perifer gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala:

- Tidak terdapat gejala batang otak atau

serebelum (defisit sensorik, hiperrefleksi,

disartria, limb ataxia)

- Nistagmus unidireksi (satu arah)

- Terdapat gangguan pendengaran

(tinitus atau tuli)

- Terdapat gejala autonom (mual/

muntah, keringatan)

- Tidak terdapat gejala batang otak

atau serebelum

- Terdapat gangguan pendengaran

(tinitus atau tuli)

- Nistagmus tidak ada

- Terdapat mual/ muntah, keringatan

Jadi kemungkinan lesi perifer belum dapat disingkirkan

Kesimpulan:

Diagnosis Topik: Lesi Perifer (Investibularis)

B.Diagnosis Banding Etiologi

Trauma kapitis, gejalanya : Pada pasien ini gejalanya :

- Terdapat rasa pusing berputar

- Terdapat riwayat trauma kepala

sebelumnya

- Terjadi secara tiba-tiba


- Tidak terdapat riwayat trauma

kepala sebelumnya


Jadi kemungkinan etiologi trauma kapitis dapat disingkirkan.

Idiopatik, gejalanya : Pada pasien ini gejalanya



kepala sebelumnya




kepala sebelumnya


Jadi kemungkinan etiologi idiopatik belum dapat disingkirkan

21

Kesimpulan :

Diagnosis Etiologi : Idiopatik

Penderita didiagnosis sebagai HNP dengan manifestasi iskialgia bilateral

didasarkan atas anamnesis: adanya nyeri pada punggung bawah yang timbul tak

tergantung dengan waktu siang atau malam, memberat terutama bila berjalan,

batuk ataupun mengejan. Disertai nyeri radikuler sepanjang nervus iskiadikus

sinistra sejak 2 minggu sebelum MRS dan bertambah pada sisi kanan juga.

Dari pemeriksaan x-foto lumbosakral terdapat Spondiloarthrosis Lumbalis,

Osteoporosis danUnstable Lumbo sacral joint.

Pada pasien ini faktor yang menjadi resiko dari penyebab terjadinya low

back pain karena hernia nukleus pulposus adalah faktor pemakaian yang terlalu

banyak (wear and tear), karena sejalan dengan usia yang sudah berumur

pertengahan. Selain hal ini penderita juga sering mengangkat beban berat yang

akan memberikan trauma berulang secara berkepanjangan pada struktur tulang

belakang, adanya riwayat low back pain berulang sebelumnya.

Dari pemeriksaan laboratorium rutin terhadap penderita ini tak didapatkan

kelainan yang mengarah kepada penyebab LBP karena infeksi ataupun kelainan

ginjal.

Prognosis pada penderita ini secara fungsional dubia ad bonam karena

secara klinis telah terdapat kompresi radiks disertai adanya sindroma kauda

ekuina yang seharusnya dilakukan tindakan operatif secepatnya untuk koreksi

struktur dan membebaskan penjepitan/kompresi radiks yang telah ada.

22

neurologi

Documents

Transcript of neurologi