neurologi

October 26, 2008 [PENURUNAN KESADARAN PADA ANAK]

Tata Laksana Perdarahan Saluran CernaPada Bayi dan Anak

Sunartini* dan Alifiani **

* Bagian / SMF Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah MadaRSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta

** Bagian / SMF Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas DiponegoroRSUP Dr. Kariadi, Semarang

Pendahuluan

Penurunan kesadaran pada anak merupakan salah satu keadaan klinis yang harus diwaspadai karena sering kali merupakan salah satu gejala kegawatan pada anak. Keadaan sadar tidak hanya berkaitan dengan keadaan bangun tetapi juga sadar terhadap diri dan lingkungannya, sesuai usia dan tingkat perkembangan anak. (Taylor DA and Aswal S. 2006). Karena itu untuk pasien anak penilaian apakah anak sadar atau tidak harus dilakukan dengan cermat dan obyektif. Perubahan keadaan sadar ini mungkin disebabkan karena proses primer pada sistem saraf pusat atau karena akibat dari gangguan sistemik. Gangguan terutama terjadinya penurunan kesadaran yang berat, pusat kontrol pernapasan dan fungsi kardiovaskular akan mengalami gangguan dengan cepat, yang dapat mengancam kehidupan. Keadaan tidak sadar terhadap diri dan lingkungan sekitarnya bisa fisiologis seperti keadaan tidur atau patologis seperti koma atau keadaan vegetatif. Rangsangan khusus yang intensitas dan lamanya cukup anak yang tidur dapat dibangunkan sedang anak yang koma tidak dapat dibangunkan. Dengan demikian koma dan keadaan penurunan kesadaran yang lain meliputi kedua hal yaitu tingkat sadar diri dan reaksinya terhadap rangsangan luar, sehingga tidur dikatakan berada pada keadaan biologis aktif sedang koma pada keadaan aktivitas neuron yang berkurang. Karena itu perubahan dari keadaan normal sadar sampai koma atau status vegetatif menyangkut berbagai keadaan yang diistilahkan dengan bermacam-macam terminologi sesuai tingkat kesadaran dan reaksinya terhadap rangsangan yang akhir-akhir ini secara sistematis telah di-review, direvisi dan didefinisikan kembali (Michelson and Ashwal, 2004). Bagaimana diagnosis dan penatalaksanaan koma saat ini akan dibahas lebih rinci dan diharapkan dapat digunakan sebagai pedoman penatalaksanaan koma pada anak.

Pengertian dan Kriteria Diagnosis

Sadar adalah timbulnya kesadaran terhadap diri dan lingkungannya secara spontan yang meliputi 2 dimensi yaitu bangun dan waspada (Multi Society Task Force on Persistent Vegetative State, 1994). Sadar yang normal membutuhkan keterbangunan, kemandirian fungsi vegetatif otak yang otonom yang dilayani melalui rangsang asendens dari hipothalamus dan thalamus untuk membangunkan dan untuk kewaspadaan melalui neuron di korteks serebri dan diproyeksikan secara resiprokal dari dan ke nukleus subkorteks mayor.

Sadar diri adalah timbulnya secara spontan kesadaran akan diri dan lingkungannya . Ada 2 dimensi dari keadaan sadar diri yaitu a) bangun dan b) waspada.

Sadar diri penuh atau normal membutuhkan keadaan bangun dan mandiri dalam fungsi otak otonom maupun vegetatif. Kewaspadaan membutuhkan keadaan bangun sedang keadaan bangun

NEUROLOGI | Tatalaksana terkini kegawatan khusus pada anak 1 ….

Penurunan Kesadaran pada Anak


dapat tanpa kewaspadaan. (Taylor and Ashwall,2006)Clouding of consciousness (sadar samar-samar) yaitu keadaan penurunan dari bangun atau

kewaspadaan yang minimal. Hal ini ditunjukkan dengan kegagalan untuk memusatkan perhatian pada satu tugas yang khusus pada anak dengan Gangguan Pemusatan Perhatian dan Hiperaktifitas.

Confusion atau bingung merupakan keadaan gangguan kemampuan untuk berpikir dan penalaran yang jelas pada tingkat perkembangan yang memadai. Anak yang bingung, mempunyai kesulitan yang menetap dalam orientasi, proses berpikir sederhana dan kehilangan memori yang baru. Pada bayi dan anak kecil sukar menilai keadaan sadar tersamar dan bingung ini. Anak yang terbangun dari koma seringkali menunjukkan gejala sadar minimal. (Taylor and Ashwall,2006)

Koma adalah gangguan kesadaran, di mana penderita tidak berespon terhadap keadaan sekitarnya bahkan terhadap rangsang nyeri yang kuat. Keadaan dengan gangguan kesadaran kronik yang harus dibedakan dengan koma adalah akinetic mutism dan sindrom lock-in. Akinetic mutism adalah keadaan penderita yang tidak dapat bergerak, dari luar tampak seperti sadar tapi tidak dapat bicara, bergerak spontan atau bereaksi terhadap rangsang dari luar. Sindrom lock-in adalah keadaan di mana kesadaran tetap baik, namun ekstremitas dan saraf kranial bagian bawah mengalami kelumpuhan sehingga penderita tidak dapat bicara. Pasien koma dalam keadaan tidak sadar ditunjukkan dengan keadaan tidak bangun dan kehilangan kewaspadaan berbeda dengan keadaan vegetatif di mana anak dalam keadaan bangun tetapi kehilangan kewaspadaan terhadap lingkungan. Koma pada anak merupakan gambaran klinis yang tampak jelas pada kerusakan otak akut, yang jika disebabkan trauma akan terjadi setelah periode lucid interval yang lebih lama dibandingkan pada orang dewasa. Pada lesi supra tentorial, deteorisasi rostral-kaudal yang progresif (central syndrome), atau uncal syndrome, atau kombinasi herniasi uncal dan sentral dapat dilihat secara klinis dengan memeriksa kesadaran, pola respirasi, refleks pupil, kornea, respon motorik dan refleks okulovestibular (Gemke, 1998).

Diagnosis banding koma sangat banyak, dengan bantuan pemeriksaan radiologis dan pemeriksaan laboratorium mungkin masih belum bisa mengetahui etiologi koma. Anamnesis yang lengkap dan terarah serta pemeriksaan klinis yang cermat sangat penting dan akan membantu menentukan tes diagnostik apa yang perlu dikerjakan (Rudolph’s, 2002).

Patofisiologi KomaKerusakan permanen pada sistem saraf pusat merupakan salah satu penyebab mortalitas dan

morbiditas jangka panjang pada anak dengan lesi otak, baik karena trauma maupun non trauma. Pada kondisi gawat darurat memerlukan resusitasi yang intensif dan adekuat. Pembedahan otak dan terapi khusus seringkali dibutuhkan untuk mengurangi bertambah beratnya kerusakan otak (Gemke, 1998).

Penyebab koma dapat karena lesi otak bilateral, kerusakan otak difus akibat henti jantung, asfiksia, keracunan dan lesi sekitar ventrikel III. Sindrom lock-in adalah keadaan di mana kesadaran tetap baik, namun ekstremitas dan saraf kranial bagian bawah mengalami kelumpuhan sehingga penderita tidak dapat bicara. Kesadaran dan pengertian diperlihatkan melalui kedipan mata dan gerakan mata vertikal. Penyebabnya adalah infark pada daerah ventrikel dasar pons yang menghambat jaras motor, namun tidak mengenai tegmentum, formasio retikularis dan jaras supranuklear untuk gerakan otot mata (Soetomenggolo, 1999).

Tingkat kesadaran seseorang tergantung pada integritas hemisfer serebral dan Ascending Reticular Activating System (ARAS) pada batang otak. Lesi pada sistem saraf pusat yang menimbulkan gangguan kesadaran disebabkan oleh kerusakan atau disfungsi hemisfer serebral, subcortical white matter, atau talamus bagian atas, atau kerusakan ARAS di batang otak. Kerusakan pada ARAS mungkin disebabkan kompresi batang otak oleh massa pada satu sisi hemisfer serebral (Schwartz, 2003).



ARAS merupakan sistem aferen non spesifik yang mengurus kesadaran. Sistem ini responsif terhadap rangsang dari luar. Pada koma, terjadi gangguan pada sistem ini sehingga tidak lagi peka terhadap rangsang dari luar (Soetomenggolo, 1999).

Etiologi Koma

Penyebab koma dapat dibedakan menjadi : (Crain, 1997,Soetomenggolo, 1999, Bradley, 1991, Taylor and Ashwal, 2006) :

Non struktural (toksik, metabolik, infeksi) Gangguan toksik-metabolik dapat menyebabkan kelainan difus pada otak. Dapat berupa toksin

endogen (uremia, gagal hepar, gagal nafas, KAD) atau toksin eksogen (salisilat, sedatif, CO, narkotik), hipoksia serebral atau hipoperfusi, dan hipoglikemia.

Pada koma diabetikum sering timbul ketoasidosis yang menyebabkan dehidrasi dan hiperosmolar. Koma hipoglikemia dapat disebabkan kadar gula yang terlalu rendah akibat obat antidiabetik dan pasien non diabetik akibat puasa, alkohol, tumor pankreas, hipotiroid dan hipopitiutarismus. Hipoksia otak dapat timbul karena henti jantung dan napas, tenggelam, hipotensi, pneumonia dan penyakit obstruksi saluran napas kronik.

Koma hepatikum sering timbul pada pasien dengan ensefalopati hepatik. Koma ini disebabkan oleh amonia dan zat toksik lainnya yang biasanya didetoksifikasi di hati. Koma dapat pula disebabkan oleh hipotiroid, gangguan metabolisme kalsium, intoksikasi air (SIADH), infeksi (meningitis, ensefalitis), epilepsi dan perdarahan subarakhnoid.

Overdosis obat sering merupakan penyebab koma pada remaja dan dewasa, yaitu akibat golongan barbiturat, benzodiazepin, fenotiasin, antidepresan trisiklik, alkohol dan opiat. Untuk mendeteksi penyebabnya perlu dilakukan pemeriksaan darah dan urin.

Infeksi intrakranial seperti meningitis dan ensefalitis dikenal sebagai penyebab koma pada anak.

Struktural¬ Lesi supratentorialLesi di daerah ini menyebabkan gangguan ARAS secara langsung atau tidak, misalnya perdarahan, tumor otak dan trauma kapitis. Karena belahan otak berada pada ruang yang kaku (tengkorak dan tentorium serebeli), maka ekspansi massa akan mendorong jaringan otak melewati garis tengah atau ke bawah.¬ Lesi subtentorial / infratentorialLesi di daerah ini akan menyebabkan penekanan pada batang otak dan herniasi ke atas melalui celah tentorium, herniasi ke bawah dengan serebelum yang akan menekan batang otak, dan menimbulkan kematian. Pungsi lumbal merupakan kontraindikasi mutlak karena dapat menyebabkan herniasi melalui foramen magnum.

Pada anak-anak, penyebab tersering koma karena adanya massa adalah perdarahan intrakranial dan pembengkakan karena trauma kepala. Penting untuk membedakan koma karena metabolik atau struktural karena penyebab struktural mungkin memerlukan terapi pembedahan segera sedangkan penyebab metabolik ditangani dengan obat-obatan.

Diagnosis dan Penetapan Derajat Penurunan Kesadaran

Penurunan kesadaran sampai keadaan tidak sadar (koma) sangat dipengaruhi oleh penyebab dan penanganan pertama saat terjadi atau mulainya penurunan kesadaran. Penurunan kesadaran



yang ringan tetapi tidak mendapatkan pertolongan yang cepat dan tepat dapat berakibat anak jatuh dalam keadaan koma yang dalam, yang jelas akan berpengaruh pada prognosisnya. Karena itu diagnosis penurunan kesadaran harus dilakukan dengan cepat dan cermat.

Derajat kesadaran dibagi menjadi 5 bagian :

1. Sadar atau bangun (kompas mentis), keadaan sangat tanggap terhadap lingkungan baik ada maupun tidak ada rangsangan.

2. Obtudansi (apatis), gangguan kesadaran ringan disertai berkurangnya perhatian tehadap lingkungan sekitarnya, komunikasi masih dapat dilangsungkan sebagian.

3. Letargi (somnolent), pasien tampak mengantuk sampai tidur, akan tetapi masih dapat dibangunkan sampai sadar dengan rangsangan suara atau nyeri. Pada waktu pasien sadar dapat berkomunikasi dengan pemeriksa, akan tetapi bila ditinggalkan pasien akan tertidur kembali.

4. Stupor (spoor), gangguan kesadaran yang menyerupai tidur dalam dan hanya dapat dibangunkan sebagian dengan rangsang nyeri yang kuat dan berulangkali, komunikasi minimal, reaksi ada berupa gerakan menolak sakit dan mengerang.

5. Koma, adalah gangguan kesadaran yang berat, pasien tampak tidur dalam tanpa dapat dibangunkan dan tidak ada reaksi terhadap berbagai rangsangan

Beberapa cara pengukuran derajat atau berat ringannya penurunan kesadaran telah dikenal lama seperti Glasgow Coma Scale (GCS) yang banyak digunakan untuk orang dewasa dan anak-anak remaja.

Glasgow Coma Scale ternyata kurang tepat untuk anak yang sedang dalam pertumbuhan dan perkembangan sehingga kemudian dibuat beberapa modifikasi seperti Infant and Child Modification of GCS, Pediatric Coma Scale (PCS), dan Children Coma Scale yang mengadakan perubahan pada Eye Opening menjadi Ocular Respons dan sebagainya.

Gambaran Klinis Gambaran klinis koma bervariasi tergantung penyebabnya, yaitu :Non struktural1. Penyakit infeksi, metabolik atau toksik

¬ Mengacau atau stupor mendahului gejala motorik¬ Manifestasi motor simetrik¬ Reaksi pupil tetap baik¬ Kejang, mioklonis, tremor atau astereksis¬ Hiperventilasi atau hipoventilasi

Struktural2. Lesi struktural

¬ Lesi supratentorial• Manifestasi inisial bersifat fokal• Perkembangan penyakit rostro-kaudal• Kelainan neurologis tergantung pada daerah yang terkena

¬ Lesi subtentorial / infratentorial



• Manifestasi dini fungsi batang otak• Koma timbul mendadak Kelumpuhan saraf otak Gangguan pernapasan timbul sebagai manifestasi dini

(www.vnh.org/PediatricEmergencyManual)

Kriteria diagnostik keadaan sadar minimal (Giacino et al, 2002)Yang dimaksud dengan keadaan sadar minimal adalah keadaan bangun sesudah koma dan

mampu melakukan hal-hal sebagai berikut : mengikuti perintah sederhana menjawab dengan ya atau tidak mampu menangkap ucapan seseorang gerakan atau perilaku efektif yang timbul akibat rangsangan luar dan bukan karena aktivita reflek

Keadaan ini banyak terlihat pada anak dengan cedera otak.

Pemeriksaan Anamnesis yang rinci dan sistematis sangat diperlukan pada penegakan diagnosis koma.

Pemeriksaan fisik dengan sengaja mencari dan menemukan faktor penyebab, faktor risiko dan kemungkinan-kemungkinan lain yang akan mempengaruhi prognosis.Pemeriksaan neurologis harus dilakukan sambil melakukan resusitasi umumPenilaian neurologis dan derajat kesadaran

Penilaian derajat kesadaran untuk menentukan berapa berat penurunan kesadaran pada seorang pasien anak tergantung pada usia anak, ada tidaknya kelainan neurologis sebelumnya, perkembangan anak baik perkembangan motorik kasar maupun perkembangan bicara. Beberapa penilaian kesadaran yang dilakukan antara lain :

PENILAIAN NEUROLOGIS

PupilKanan

UkuranReaksi

KiriUkuranReaksi

Mata membuka Spontan 4Terhadap Suara 3


GL

ASG

OW

CO

MA

SC

AL

E

++ = sekilas+ = kesan lambat & berat- = tidak ada reaksiC = mata tertutup karena

bengkak


Terhadap nyeri 2Tidak membuka 1

Respon motorik terbaik

Mematuhi perintah 6Melokalisir nyeri 5Penarikan diri / fleksi 4Fleksi abnormal 3Ekstensi 2Tidak ada respon 1

Respon terbaik terhadap rangsangan audio / suara dan atau visual

>2 tahun <2 tahunOrientasi 5 5 Tersenyum, mendengarkan, mengikutiBingung 4 4 Menangis, dapat ditenangkan

Perkataan yang tak sesuai 33 Tangisan yang menetap dan tidak sesuai

penyebabPerkataan yang tak 2dimengerti

2 Teragitasi, gelisah

Tidak ada respon 1 1 tidak ada responSelang endotrakeal T

Total Skala Koma

Cengkeraman tangan:SeimbangTidak seimbangR__________LKelemahan

Tonus Otot:NormalMelengkungKakuLayuLemasDekortikasiDesereberasiLainnya_______________

Ubun-ubun / fontanelLunakDatarCekungTegangCembung / bengkakTertutupLainnya_______________

LOC:Peringatan / terorientasi X4MengantukIritatifComatoseDisorientasiSiagaLetargisSadarTertidurSetengah tertidur / drowsyTeragitasi

Gerakan mataNormalNistagmusStrabismusLainnya_______________

Suasana hati / mood / afekBahagiaTenang DiamMenarik diriSedihDatarMelawan

Adaptasi pediatrik dari Glasgow Coma Scale. (Hockenberry et al, 2003)


Umumnya menilai respon sesuai tangan yang sering dipakai atau sesuai umur Skala pupil

(mm)


Pediatric Coma Scale (PCS)

Respon SkorMembuka mata

Spontan Terhadap bicara Terhadap nyeri Tidak ada

Respon verbal Trorientasi Kata-kata Suara Menangis Tidak ada

Respon motor Menurut perintah Lokalisasi nyeri Fleksi terhadap nyeri Ekstensi terhadap nyeri Tidak ada

Nilai normal Lahir – 6 bulan 6 – 12 bulan 1 – 2 tahun 2 – 5 tahun Lebih dari 5 tahun

4421

54321

54321

911121314

Penilaian derajat penurunan derajat kesadaran terus berkembang sehingga dilakukan beberapa modifikasi atau perubahan lagi antara lain membuka mata.

Manifestasi klinis berdasarkan tingkat gangguan di susunan syaraf pusat : (3)

Tingkat gangguan

Respon motorik Pupil Gerak bola mata Pernapasan

Kedua kortek Withdrawl Kecil, reaktif Spontan konyugasi, gerakan horizontal

Cheyne – Stokes

Talamus Posisi Dekortikasi Kecil, reaktif Sama seperti diatas Cheyne – StokesMidbrain Posisi Dekortikasi

atau decerebrasiMidposition, tidak reaktif

Ke arah lateral (kerusakan N III)

Cheyne – Stokes

Pons Posisi deserebrasi Pinpoint Kea rah medial Biot



(kerusakan N VI)Medulla Tungkai lemah,

FleksiKecil, Horner sindrom

Tidak ada efek Ataksik

Pemeriksaan lain yang harus dilakukan antara lain :Pernapasan (Bradley,1991)(Soetomenggolo,1999)(www.vnh.org/PediatricEmergency Manual)a. Pernapasan Cheynes-Stokes

Pola napas periodik dengan ase hiperpneu dan apneu. Kecepatan pernapasan meningkat secara bertahap untuk mencapai puncaknya, kemudian berkurang sampai apnea. Keadaan ini sering ditemukan pada kelainan metabolik atau adanya lesi hemisfer bilateral yang dalam, misalnya di talamus, kapsula interna, atau pons.

b. Pernapasan hiperventilasi sentral neurogenik c. Pernapasan apneu

Kram inspirasi yang lama atau istirahat pada waktu inspirasi penuh. Prosesnya terletak di pons (biasanya infark) dan prognosisnya lebih buruk dibanding lesi pada pernapasan hiperventilasi sentral neurogenik.

d. Pernapasan klusterPola pernapasan yang berbentuk kelompok-kelompok pernapasan yang diselingi oleh masa istirahat yang tidak teratur. Lesinya terletak di pons bagian bawah atau bagian atas medula oblongata. Prognosisnya lebih buruk dibanding lesi pada pernapasan apnea.

e. Pernapasan ataksikPola pernapasan yang dangkal, cepat dan tidak teratur. Keadaan ini sering tampak pada lesi di medula oblongata atau menjelang kematian, dan harus segera mendapat pertolongan. Keadaan ini prognosisnya paling buruk.

Pemeriksaan pupilKelainan pupil (Bradley, 1991)(Soetomenggolo, 1999)(www.vnh.org)

Refleks pupil diatur oleh saraf simpatis dan parasimpatis. Jaras simpatis mulai dari hipotalamus, menyusuri batang otak ipsilateral hingga mencapai intermediolateral medulla spinalis torakalis. Jaras aferen parasimpatis mulai dari sel ganglion retina mengikuti nervus optikus ke dalam orbita.

Daerah batang otak yang mengurus kesadaran letaknya berdekatan dengan daerah yang mengatur pupil, sehingga perubahan pupil sangat penting dalam menentukan lokalisasi proses yang menyebabkan koma. Harus dilakukan observasi pada besar, bentuk, isokori dan reaksi pupil terhadap cahaya. Reaksi cahaya merupakan manifestasi penting untuk membedakan kausa struktural atau metabolik, karena jaras di pupil tidak sensitif terhadap kelainan metabolik.


http://www.vnh.org/PediatricEmergency

http://www.vnh.org/


Gambar 1. Reaksi pupil

Lesi di hipotalamus menyebabkan pupil kecil dan reaktif karena terputusnya hubungan dengan saraf simpatis. Lesi di thalamus menyebabkan kedua pupil melihat ke hidung dan tidak dapat melihat ke atas, pupil kecil dengan refleks cahaya negatif. Pupil yang kecil (pinpoint) sering terlihat pada lesi di pons, dan overdosis narkotik.

Gerakan bola mataPada pasien koma hendaknya dilakukan pemeriksaan gerakan bola mata untuk menilai letak lesi, yaitu :1. Refleks okulosefalik yang ditimbulkan dengan menggerakkan kepala (doll’s eye phenomenon).

Rotasi kepala ke satu sisi akan menyebabkan mata bergerak ke arah berlawanan. Fleksi leher akan menyebabkan mata bergerak ke atas dan ekstensi leher akan menyebabkan mata melihat ke bawah. Refleks ini hanya dikerjakan jika dipastikan tidak ada gangguan pada vertebra servikalis.

2. Refleks okulovestibular ditimbulkan oleh irigasi kalori. Air dingin dimasukkan ke liang telinga akan menyebabkan deviasi ke sisi irigasi tersebut. Keadaan ini merupakan stimulus yang lebih kuat dibanding gerakan kepala tadi.Pada umumnya kedua refleks tersebut positif pada lesi supratentorial dan kelainan metabolik,

tetapi negatif pada kelainan di batang otak. Lesi pada pons bagian lateral akan menyebabkan gangguan pada gerakan konjugasi ke sisi lesi. Lesi di fasikulus longitudinalis medula spinalis di mesensefalon atau pons akan menyebabkan oftalmoplegia internuklearis. Kerusakan pada daerah pretekal mesensefalon akan menyebabkan gangguan melihat ke atas.



Gambar 2. Gerakan Bola Mata

Refleks korneaRefleks ini melewati cabang nervus trigeminus (sensori) dan cabang-cabang nervus fasialis

(motor) yang berpusat di pons. Refleks kornea berupa penutupan kelopak mata bila kornea dirangsang dengan kapas halus.

Fungsi motor (Bradley, 1991)(Soetomenggolo, 1999)(www.vnh.org)Harus diperhatikan posisi ekstremitas, gerakan spontan, reaksi terhadap nyeri dan refleks

(fisiologis dan patologis) untuk menilai lesi di otak. Pada pasien koma fungsi motor dapat diperiksa dengan memberikan rangsangan nyeri dengan penekanan pada orbita, jaringan di bawah kuku jari tangan atau sternum. Adanya kelumpuhan dapat dinilai dari tonus otot dan perbedaan refleks.

Sikap dekortikasi adalah keadaan fleksi pada satu atau kedua lengan dengan atau tanpa ekstensi kedua tungkai. Keadaan ini disebabkan lesi kortikal atau subkortikal dangan batang otak yang masih baik. Sikap deserebrasi adalah keadaan ekstensi leher dan semua ekstremitas disertai aduksi-pronasi kedua lengan dan plantar fleksi kaki. Keadaan ini terdapat pada penyakit yang mengenai kedua belahan korteks tanpa disfungsi batang otak sampai setinggi pons di bagian atas. Penyebab lain adalah meningkatnya tekanan intrakranial yang berasal dari fosa posterior atau kelainan metabolik. Flaksiditas adalah keadaan motor nonresponsif dan kehilangan tonus otot yang dapat terjadi pada ensefalopati metabolik (intoksikasi sedatif) dan lesi yang menghambat fungsi kortikal dan batang otak sampai setinggi pontomedularis.


http://www.vnh.org/


Gambar 3. Gangguan fungsi motorik

Pemeriksaan penunjangPemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan laboratorium (analisis gas darah, darah rutin, gula

darah, elektrolit, ureum, kreatinin, fungsi hati, urin), pemeriksaan EEG-EKG dan CT-scan. Lumbal pungsi merupakan indikasi bila koma disebabkan karena proses infeksi, tetapi kontra indikasi pada kenaikan tekanan intrakranial yang disebabkan karena proses desak ruang (Soetomenggolo, 1999)(www.vnh.org).

Karena adanya risiko herniasi, lumbal pungsi pada pasien koma sebaiknya tidak dikerjakan sampai pemeriksaan pencitraan neurologi dan pemeriksaan lain menyingkirkan kemungkinan adanya kenaikan tekanan intrakranial (Rudolph’s, 2002).

Electrocardiography penting untuk menunjukkan adanya infark miokard, aritmia, blok konduksi, bradikardi, atau adanya hipertensi atau penyakit pembuluh darah koroner. Hipokalemia menyebabkan perpanjangan segmen ST, pada hipotiroid denyut jantung lebih lambat, gelombang T datar atau terbalik dan segmen ST datar. Electroencephalography berguna untuk konfirmasi kerusakan sruktural korteks, partial complex seizure, dan noncompulsive status epilepticus (Bradley, 1991). CT-scan harus dikerjakan pada penderita koma, kecuali jika etiologinya sudah pasti. CT-scan dapat menunjukkan adanya massa dan perdarahan.

Penatalaksanaan komaPenatalaksanaan koma mempunyai 2 tujuan, yaitu mencegah terjadinya kerusakan otak lebih

lanjut dan mencari penyebab koma. Penatalaksanaan awal dipusatkan pada stabilisasi pernapasan dan status hemodinamik. Intubasi endotrakeal sering diperlukan untuk menjaga jalan nafas dan oksigenasi yang adekuat. Pemberian cairan intravena diperlukan untuk mengganti cairan intravaskular dan mempertahankan tekanan darah tetap adekuat (Schwartz, 2003).

Jika kondisi pernapasan dan kardiovaskular sudah stabil, maka penatalaksanaan dipusatkan pada penilaian neurologis meliputi pola nafas, fungsi pupil, fungsi okulovestibular dan fungsi motor. Perhatikan adanya tanda-tanda kenaikan tekanan intrakaranial. Tanda-tanda kenaikan tekanan


http://www.vnh.org/


intrakranial adalah :¬ Pola nafas abnormal¬ Pupil tidak sama / tidak reaktif¬ Refleks okulosefalik atau refleks okulovestibular terganggu / tidak ada¬ Hipertensi sistemik¬ Bradikardi¬ Ubun-ubun besar cembung (pada bayi)¬ Posisi tubuh abnormal (deserebrasi / dekortikasi) atau kekakuan otot

Jika terdapat tanda-tanda kenaikan tekanan intrakranial maka harus segera dilakukan hiperventilasi untuk menurunkan tekanan CO2 arteri sampai 25-30 mmHg dan diberikan manitol (0,5-1 gr/kg, i.v). Dexametazon dapat diberikan bolus 1-2 mg/kg BB. Setelah dilakukan koreksi volume intravaskular, maka pemberian cairan harus dibatasi sebanyak 75% dari kebutuhan untuk pemeliharaan dan cairan yang diberikan adalah cairan isotonik.

Jika ada riwayat trauma kepala, harus segera dilakukan CT-scan. Pada pasien tidak sadar dengan riwayat trauma maka vertebra servikal harus distabilisasikan sampai disingkarkan kemungkinan adanya trauma vertebra servikal.

Jika ada gejala karena proses infeksi (meningitis, ensefalitis) dan tidak ada tanda-tanda kenaikan tekanan intrakranial, harus dilakukan pungsi lumbal. Antibiotik harus segera diberikan dan dilakukan pemeriksaan CT-scan sebelum pungsi lumbal.

Jika terdapat tanda-tanda kenaikan tekanan intrakranial atau penyebab koma belum diketahui, maka dapat dikerjakan CT-scan tanpa kontras atau MRI.

Gambar 4. Skema algoritma penatalaksanaan koma

Prognosis

Berdasarkan riwayat terjadinya koma, maka koma dapat dibedakan menjadi 3 yaitu koma karena obat, koma nonstructural dan koma struktural. Pada koma karena obat biasanya dapat sembuh



sempurna jika tidak ada gangguan sistemik saat terjadinya koma dan tidak terjadi gangguan akibat hipoksia, hipoperfusi atau kekurangan substrat metabolik. Pada koma nontraumatik, hanya 15% pasien yang dapat sembuh sempurna. Pengembalian fungsi berhubungan dengan penyebab terjadinya koma. Penyakit yang menyebabkan kerusakan struktural seperti perdarahan subarakhnoid, prognosisnya lebih jelek. Koma karena hipoksia-iskemi yang menyebabkan henti jantung prognosisnya agak baik, dan koma karena ensefalopati hepatik atau penyebab metabolik lain seperti pada ketoasidosis DM dan lainnya prognosisnya paling baik (Bradley, 1991).

Fungsi kognitif mungkin membaik saat anak kembali sekolah, tetapi konsentrasinya jelek, kecepatan berpikir menurun dan mungkin mengalami gangguan fungsi motorik halus. Etiologi, kedalaman dan lamanya koma berhubungan dengan prognosis (Kirkham, 2001).

Koma yang terjadi pada anak dengan Ketoasidosis IDDM prognosisnya baik bila segera dan diikuti pengelolaan IDDMnya dengan baik.

DAFTAR PUSTAKA

Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Marsden CD, 1991, Neurology in Clinical Practice Principle of Diagnosis and Emergency Management, Butterworth-Heinemann, USA

Brain Atlas - Introduction.htm www.brainexplorer.com


http://www.brainexplorer.com/


Bleck TP. 2003, Level of consciousness and attention. Goetz CG, penyunting. Textbook of clinical neurology, 2nd ed. Philadelphia: Saunders,

Budson, AE, proce BH, 2005, Memory Disfunction, New England Journal of Medicine, Vol. 352, No.7;692-699.

Christophe, et al, 2002, Value MR Imaging of the Brain in Children with Hipoxic Coma, ANJR Am J Neroradiol 23;716-723, April 2002

Chung et al., 2006, Critical score of Glasgow coma Scale for pediatric Traumatic Braib Injury, Pediatric Neurol ;34:379-387.

Cox M, Irby DM, 2006, Educational Strategies to Promote Clinical Diagnostic Reasoning, New England Journal of Medicine, Vol.355, No.21;2217-2225

Crain E, Gershel J, 1997, Clinical Manual of Emergency Pediatrics, 3rd ed, McGraw-Hill, New York

Divisions of the NS.htm, www.neuroscienceforKids.com Engel JK,2006, Pediatric Assessment Pocket Guide series, 5th ed, Mosby Elsevier,St Louise Canada.

Ehrlich PF, Brown JK, Sochor MR, wang SC, Eicherberger ME, 2006, Factors influencing padiatric injury severity score and Glasgow Coma scale in pediatric automobile crashes : results from the crash injury research enginnering network, Journal of pediatric Surgery 41:1854-1858.

Fenichel GM. 2005, Clinical Pediatric Neurology, 5th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 47-75

Gaciano JT, Achwal C, 2002, The minimally consciousness: Definition and Diagnostic criteri, Neurology; 58-349.

Gemke RJBJ, Tasker RC, 1998, Clinical Assesment of Acute Coma in Children, The Lancet; Mar 28, 1998;351, 9107; ProQuest Medical Library pg 926

Goldsmith P, Lennox G, Ray J. 2003, How good at neurology are you ? –Answer, Practical Neurology;3;322

Hay WW, Levin MJ, Sondheimer JM, Deterding RR, Current pediatric Diagnosis & Treatment, 18th ed, lange Medical Books/McGraw-Hill, 715-719.

Hockenberry MJ et al 2003,Wong’s nursing care of infants and children. Ed7. St. Louis, Mosby)

Internet Handbook of Neurology, Pediatric Emergency Manual, www.neuropat.dote.hu/neurology.htm

Kapoor WN, 2000, Syncope : Review Article, New England Journal of Medicine, Vol 21;1856-1862.

Kirkham FJ, 2001, Non-Traumatic Coma in Children, Arch Dis Child 2001;85;303-312


http://www.neuropat.dote.hu/neurology.htm

http://www.neuroscienceforKids.com/


Klinger G, Chin CN, Beyene J, Perlman M, Predicting the Outcome of Neonatal Bacterial Meningitis, Pediatric, September 2000, vol 106 no 3.

Lui F, et al, 2005, Pediatric trauma patients with isolated airway compromise or Glasgow coma scale less than 8 : does immediate attending surgeon’s presence upon arrival make a difference? Journal of pediatric surgery;40:103-106,

Menkes JH, Sarnat HB, maria BL., 2006, Child neurology, 7th Ed, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia.

Myer EC, Watenberg N. 1996, Coma in infants and children. Berg BO, Principles of child neurology. New York: Mc Graw-Hill;303-15

Okumura A, Uemura N, Suzuki M, Itomi K, watanabe K, 2004, Unconsciousness and delireius Behaviour in Children with febrile Seizure, Pediatric neurol;30:316-319.

Postner JB, saper CB, Schiff ND, Plum F., Plum and Posner’s Diagnosis of Stupor and Coma, 2007, Contemporary Neurology Series, 4th ed, Oxford University Press NewYork,.

Prabha PCN, Nalini P, Serane VTM, 2003, Role of Glasgow Coma Scale in Pediatric Nontraumatic Coma, Indian Pediatric Journal

RamachandranNair r, weiss SK, 2005, Incomple Alpha Coma pattern in a child. Pediatric neurol;33:127-130

Rolak LA, 2001, Neurology Secret, 3rd ed, Hanley and Belfus Inc, Philadelphia

Rudolph CD, 2002, Rudolph’s Pediatrics, 21st ed, McGraw-Hill, New York

Ropper AH, Garson KC., 2007, Consussion, New England Journal of Medicine, Vol 356:No. 2;166-172.

Schwartz MW, 2003, Clinical Handbook of Pediatrics, 3rd ed, Lappincott Williams & Wilkins, Baltimore

Simpson, Relly, Pediatric Coma Scale, www.sfar.org/scores/gpcs/html

Soetomenggolo TS, Ismael S, 1999, Buku Ajar Neurologi Anak, BP IDAI, Jakarta

Tatman A, Warren A, Williams A, Powell JE, Whitehouse W, 1997, Development of Modified Pediatric Coma Scale in Intensive Care Clinical Practice, Arch Dis Child A 1997;77;519-521

Taylor DA, Ashwal, S, 2006, Impairment of Consciousness and Coma, Chapter 61;1376-1400

Voorde PV, Sabbe M, Rizopoulos D, et al., 2007, Assessing the level of consciousness in Children : A Plea for the Glasgow Coma Motor subscore, Resuscitation, www.elsevier.com.


http://www.elsevier.com/

http://www.sfar.org/scores/gpcs/html


Wijdicks, EFM, 2001, The Diagnosis of Brain Death, New England Journal of Medicine, Vol 344, No.16;1215-1221.

Wong CP, Forsyth RJ, Kelly TP, Incidence, Aetiology, and Outcome of Non-traumatic Coma : a population based study, Arch Dis Child 2001; 84;193-199

Yager JY, Johnston B, Seshia SS, Coma Scale in Pediatric Practise, Arc. Pediatr Adoles Med, www.vnh.org/PediatricEmergencyManual/Neurologic Asses.html

Zeman A, 2003, Consciuosness : A user Guide, New England Journal of Medicine, Vol 349;1993-97.SKENARIO KASUS I

Seorang anak laki-laki usia 15 bulan dibawa ke Instalasi Rawat Darurat (IRD) dengan demam dan tampak selalu mengantuk. Pagi hari pasien sudah dibawa ke poliklinik dengan keluhan demam dan gejala-gejala infeksi saluran napas atas. Pasien didiagnosis mengalami otitis media akut dan mendapatkan terapi amoksisilin. Siang harinya muncul bintik-bintik kemerahan pada wajah, badan, lengan dan tungkai. Anak juga menjadi sangat rewel dan kurang aktif dibanding sebelumnya dan tampak selalu mengantuk. Pasien mengalami kejang umum 1 kali selama sekitar ½ menit, muntah 3 kali namun tidak mengalami diare. Pasien sudah mendapatkan imunisasi Hib.

Pada pemeriksaan fisis, anak tampak sangat iritabel, letargis dan hanya dapat dibangunkan dengan rangsang nyeri. Temperatur badan 39ºC, laju pernapasan 32x/menit, irregular. Berat badan pasien 10 kg. Terdapat kaku kuduk. Pada pemeriksaan otoskopi didapatkan membrana timpani hiperemis dan bulging. Kedua pupil isokor, reaktif tetapi tatapan kedua mata tampak tidak fokus. Terdapat petekie pada wajah, badan, dan keempat ekstremitas. Gerakan keempat ekstremitas menurun sementara refleks tendo meningkat. Dijumpai tanda Brudzinski I dan II dan namun tidak dijumpai refleks patologis maupun klonus. Tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan fisis jantung, paru dan abdomen.

1. Apa diagnosis klinis pasien tersebut?2. Diagnosis etiologis apa yang paling mungkin pada pasien tersebut?3. Perasat diagnosis apa yang diperlukan untuk mengkonfirmasi diagnosis?4. Di antara ketiga hasil pemeriksaan cairan serebrospinal (CSS) di bawah ini, manakah

yang paling mungkin ditemukan pada pasien tersebut? Interpretasikan juga hasil analisis CSS yang lain.

A B C DJumlah sel 1250 5 190 250% segmen 94 1 60 86Glukosa CSS (mg%) 23 65 50 47Glukosa serum (mg%) 78 85 87 90Protein CSS (mg%) 162 21 48 49

5. Apa hasil yang paling mungkin ditemukan pada pengecatan Gram CSS pada pasien tersebut?6. Pilihan antibiotika (dan dosisnya) apakah yang tepat untuk pasien ini?


http://www.vnh.org/PediatricEmergencyManual/Neurologic%20Asses.html


SKENARIO KASUS II

Seorang anak perempuan berusia 12 tahun dibawa ke Instalasi Rawat Darurat karena mual, muntah dan nyeri perut. Keluhan ini baru dialami sekitar 1 hari. Sebelumnya anak tampak sehat, meskipun dalam 1 bulan terakhir berat badannya cenderung turun.

Napsu makan baik, bahkan anak cenderung makan lebih banyak daripada biasanya. Anak juga lebih sering minum.

Pada pemeriksaan, anak tampak sangat lemah dan mengantuk. Matanya cenderung selalu terpejam meskipun dia sekali-sekali masih bisa menjawab pertanyaan. Pernapasannya cepat dan dalam. Nadinya lemah, hampir tak teraba. Tekanan darah tak terukur. Akral dingin.

Lanjutan kasus:Anak diberi oksigen dan resusitasi cairan NaCl 20 mL/kg. Pemeriksaan darah yang diambil

saat resusitasi mununjukkan: Hb 13 g/dL, leukosit 24 000/mm3, Glukosa darah sewaktu 455 g/dL, elektrolit serum: Na 126 mEq/L, K 4,2 mEq/L. Analisis gas darah: pH: 7,0, HCO3- 4mEq/L. Urea nitrogen 60 mg/dL

Karena sirkulasi dianggap belum adekuat, cairan resusitasi dengan jumlah yang sama diulang kembali. Diberikan natrium bicarbonat. Insulin i.v drip (infusion) juga mulai diberikan.

Setelah selesai resusitasi cairan kedua, sirkulasi membaik: tekanan darah 120/ 90, nadi 100/ menit, tetapi kesadaran anak justru makin turun. Sekarang dia bahkan tidak dapat dibangunkan dengan rangsangan nyeri sekalipun.


“Apakah assessment (penilaian) untuk keadaan anak saat ini?”

“Nilailah juga derajat kesadaran anak.”

“Tindakan apakah yang perlu dilakukan?”

Apakah assessment (penilaian) untuk keadaan anak saat ini? Nilailah juga derajat

kesadaran anak.

Keadaan atau tindakan manakah yang berisiko menimbulkan keadaan anak saat ini?

Tindakan apakah yang perlu dilakukan?

neurologi

Documents

Transcript of neurologi