PERAWATAN NEFROSTOMIA. PengertianNefrostomi merupakan suatu tindakan diversi urine menggunakan tube, stent, atau kateter melalui insisi kulit, masuk ke parenkim ginjal dan berakhir di bagian pelvis renalis atau kaliks. Nefrostomi biasanya dilakukan pada keadaan obstruksi urine akut yang terjadi pada sistem saluran kemih bagian atas, yaitu ketika terjadi obstruksi ureter atau ginjal.

B. FungsiBeberapa fungsi nefrostomi, sebagai berikut :

1. Melarutkan dan mengeluarkan batu ginjal2. Membantu prosedur endourologi, yaitu pemeriksaan saluran kemih atas.3. Membantu penegakkan diagnosa obstruksi ureter, filling defects, dan

kelainan lainnya melalui radigrafi antegrad.4. Memasukkan obat-obatan kemoterapi ke dalam sistem pengumpul ginjal.5. Memberikan terapi profilaksis kemoterapi setelah reseksi pada tumor

ginjal.

C. Jenis NefrostomiNefrostomi dapat dilakukan dengan 2 cara, yaitu :1. Nefrostomi terbuka

Cara ini merupakan cara klasik, terdapat dua macam teknik, yaitu bila korteks masih tebal dan korteks sudah tipis. Bila kortek masih tebal ginjal dibebaskan sampai terlihat pelvis dan Folley kateter no 20 dimasukkan kedalam pyelum melalui pelvis renalis.Bila kortek sudah tipis Folley kateter lanngsung dimasukkan melalui sayatan pada kortek.

2. Nefrostomi perkutanNefrostomi perkutan adalah pemasangan sebuah selang melalui kulit ke dalam pelvis ginjal dengan bantuan fluoroskopi. Syarat dilakukannya nefrostomi perkutan sebagai berikut, ginjal teraba dari luar, kortek tipis dan tidak gemuk.

D. Indikasi Dan KontraindikasiIndikasi dilakukannya nefrostomi:

1.    Pengalihan urine sementara yang berhubungan dengan adanya obstruksi urin sekunder terhadap kalkuli

2.    Pengalihan urine dari sistem pengumpul ginjal sebagai upaya penyembuhan fistula atau kebocoran akibat cedera traumatik atau iatrogenik, fistula ganas atau inflamasi, atau sistitis hemoragik

3.    Pengobatan uropathy obstruktif nondilated4.    Pengobatan komplikasi yang berhubungan dengan transplantasi ginjal5.    Pengobatan obstruksi saluran kemih yang berhubungan dengan

kehamilan6.    Memberikan akses untuk intervensi seperti pemberian substansi melalui

infus secara langsung untuk melarutkan batu, kemoterapi, dan terapi antibiotik atau antifungi

7.    Memberikan akses untuk prosedur lain (misalnya penempatan stent ureter antegrade, pengambilan batu, pyeloureteroscopy, atau endopyelotomy)

8.    Dekompresi kumpulan cairan nephric atau perinephric (misalnya abses atau urinomas)

Kontraindikasi dilakukannya nefrostomi:1.    Penggunaan antikoagulan (aspirin, heparin, warfarin)2.    Gangguan pembekuan darah (hemofilia, trombositopeni) dan hipertensi

tidak terkontrol (dapat menyebabkan terjadinya hematom perirenal dan perdarahan berat renal)

3.    Terdapat nyeri yang tidak dapat diatasi pada saat tindakan nefrostomi4.    Terjadi asidosis metabolik berat5.    Penyakit yang progresif meskipun sedag dalam terapi6.    Memiliki masalah/komorbiditas yang potensial membahayakan jiwa7.    Status performance dengan scoring ecog/zubord >2, atau karlnofsky

<608.    Terdapat tanda overload, seperti oedema paru dan sesak nafas9.    Terdapat asidosis metabolic yang berat10.     Terdapat hiperkalemia11.     Keadaan-keadaan lain yang menyebabkan pasien tidak bias diposisikan

tengkurap

E.Tehnik Operasi Nefrostomy1.    Nefrostomi Terbuka      Dengan pembiusan umum, regional atau lokal.      Posisi lumbotomi.      Desinfeksi lapangan pembedahan dengan larutan antiseptik.      Lapangan pembedahan dipersempit dengan linen steril.      Insisi kulit dimulai dari tepi bawah arkus kosta XI sampai ke arah

umbilikus sepanjang 10-15 cm, diperdalam  lapis  demi  lapis  dengan memotong fascia eksterna, muskulus interkostalis di belakang  dan muskulus oblikus abdominis  di depan sampai didapatkan fascia

abdominis internus. Fasia abdominis internus dibuka, kemudian peritoneum disisihkan dari fascia.

      Fascia gerota dibuka sepanjang tepi ginjal.      Bila korteks masih tebal: ginjal harus dibebaskan sampai terlihat pelvis

renalis. Pelvis renalis dibuka dengan sayatan kecil 1-1,5 cm. Klem bengkok dimasukkan melalui sayatan tersebut ke arah kaliks inferior atau medius menembus korteks sampai keluar ginjal, kemudian dimasukkan kateter Foley Ch 20 ke dalam pelvis dengan cara dijepitkan pada klem tersebut. Isi balon kateter dengan air 3-5 cc.

      Jahit pelvis renalis dengan jahitan satu-satu dengan benang yang dapat diserap.

      Bila korteks sudah sangat tipis: korteks langsung dibuka dengan sayatan 1-1,5 cm dan langsung dimasukkan kateter Foley Ch 20 atau 22. Sedapat mungkin ujung kateter berada di dalam pyelum. Isi balon kateter dengan air 3-5 cc.

      Buat jahitan fiksasi matras atau kantong tembakau pada tempat keluar kateter (pada dinding ginjal) dengan benang yang dapat diserap.

      Keluarkan pangkal kateter melalui insisi pada kulit, terpisah dari luka operasi, dan difiksasi.

      Pasang drain vakum perirenal.      Tutup  lapangan operasi lapis demi lapis dengan jahitan situasi.2.    Nefrostomi Perkutan      Dilakukan dengan alat fluoroskopi.

      Dengan pembiusan umum, regional atau lokal.

      Posisi pronasi, perut sisi yang sakit diganjal bantal tipis.

      Desinfeksi lapangan pembedahan dengan larutan antiseptik.

      Lapangan pembedahan dipersempit dengan linen steril.

      Dilakukan pungsi ke arah ginjal, bila yang keluar urin, masukkan kontras secukupnya sehingga tampak gambaran sistem kolekting di monitor. Bila perlu lakukan pungsi kedua ke arah yang lebih tepat (biasanya kaliks inferior atau medius).

      Mandrin (isi jarum pungsi bagian dalam) dikeluarkan, masukkan kawat penuntun (guide wire) ke dalam bungkus (sheath) jarum pungsi.

      Lakukan dilatasi dengan dilator khusus, masukkan kateter Foley Ch 20 dengan tuntunan kanula khusus. Kembangkan balon kateter dengan air 5-10 cc.

      Fiksasi kateter dengan kulit.

F. Komplikasi

1.    Perforasi sistem pengumpul terjadi biasanya selama 48 jam setelah pemasangan tube nefrostomi

2.    Efusi pleura, hidrothorax, pneumothorax3.    Perdarahan akut4.    Ekstravasasi5.    Trauma periorgan, seperti perforasi usus besar, trauma hepar, limpa6.    Perdarahan masiv yang memburukkan transfusi, operasi, atau

embolisasi7.    Hematuria mikroskopis (umum)8.    Nyeri (umum)

G. PROSEDUR PERAWATAN NEFROSTOMII. Hal-hal yang perlu diperhatikanI. Untuk petugas

- Pakai baju khusus (lood jas/apron)- Bila tidak perlu jangan berada dalam kamar operasi- Pakai dosimeter (bila tersedia)

2. Untuk penderita-Patasi ekspos dengan sinar rontgen seminimal mungkin-Gunakan C-arm dengan memori

II. Indikasia.      Obstruksi akut atau kronik pada upper urinary tractb.      Peningkatan kreatinin yang tinggi dan urine tidak dapat keluar dari

melalui ureterc.       Gangguan pada pelvis renalis

III. Perawatan Nefrostomia.    Monitor tanda vital secara berkala untuk mengevaluasi terjadinya

kehilangan  darah yang terus berlangsung atau untuk menilai timbulnya komplikasi sepsis pada pasien beresiko

b.    Untuk nefrostomi dengan indikasi pionefrosis, abses (infeksi), maka pemberian antibiotika sejak sebelum tindakan , diteruskan dengan pedoman:

1.      Jenis antibiotika berdasarkan hasil kultur dan antibiogram2.      Bila belum ada kultur dan antibiogram :

I.   Kombinasi ampisilin atau derivatnya dan aminoglikosidaII. Cefalosforin generasi III untuk kasus gagal ginjal Bila tidak ada infeksi,

cukup diberikan obat golongan nitrofurantoin atau asam nalidisat perioperatif

c.    Observasi tanda-tanda infeksid.    Perhatikan selang neprostomi jangan sampai tersumbat

e.    Spool neprostomi dengan cairan (Aqua steril,NACL, Revanol, betadin 1 %), cairan maksimal 20 cc. Spool dilakukan secara pelan-pelan- Bila lancar urin akan menetes secara terus-menerus/konstan

f.     Perhatikan kateter / pipa drainage, jangan sampai buntu karena terlipat, dll.

g.    Perhatikan dan catat secara terpisah produksi cairan dari nefrostomi.h.    Usahakan diuresis yang cukup.i.      Periksa kultur urin dari nefrostomi secara berkala.j.      Hematuria, yang umumnya terjadi pada pasien ynag dilakukan

nefrostomi, harus berkurang secara bertahap setelah 24jamk.    Bila ada boleh spoelling dengan larutan asam asetat 1% seminggu 2xl.      Kateter diganti setiap lebih kurang 2 minggu. Bila nefrostomi untuk

jangka lama pertimbangkan memakai kateter silikon.m. Pelepasan kateter sesuai indikasi.n.    Pelepasan drain bila dalam 2 hari berturut-turut setelah pelepasan

kateter produksinya < 20 cc/24 jam.o.     Pelepasan benang jahitan keseluruhan 10 hari pasca operasi.

H. MONITORING DAN FOLLOW UP PENDERITAManagemen postprosedural dan tinjak lanjut yang bisa dilakukan:

  Bed rest selama 4 jam  Melanjutkan diet yang disarankan untuk postprosedural  Pemeriksaan tanda-tanda vital setiap 30 menit selama 4 jam pertama

postrosedural dan kemudian dilakukan setiap shift  Terapi antibiotik jika diidentifikasi ataupun diduga terjadi infeksi  Pembilasan kateter dengan 5 ml larutan NaCl isotonik bakteriostatik

kemudian diaspirasi setiap 6-12 jam  Pantau output urine