N.E.C.Prof. Dr. Farid Nur Mantu SpB,SpBA,

Dr. Ahmadwirawan SpB. SpBA.

Kuliah Sistem Emergensi & Traumatology

Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar

2012

DEFINISI NEC (NECROTIZING ENTEROCOLITIS)

Infeksi usus halus dan kolon

Terutama pada bayi prematur

Periode perinatal sulit

NEC :

Unique surgical disease pada neonatus •Necrosis usus sebagian / difus

•Sepsis

•Sering diikuti perforasi, peritonitis & kematian

•Diyakini akibat iskemi intestinal pd bayi yg mengalami stress

ETIOLOGI Hypoxia : - Respirasi

- Sirkulasi- Vasokonstriksi

Infeksi : - Barier mucosa lemah - Translokasi bakteri

- Terutama ileum distal Nutrisi Enteral

NEC

terjadi

oleh adanya defek pada keutuhan Barier

Mucosa Intestinal

Faktor-faktor yg dpt sebagai mediator terjadinya NEC :

1. Kurangnya proteksi immunologi

2. Ischemia Mucosa

3. Trauma Mucosa Langsung

Predisposisi Prenatal:

•Prematuritas

•Ketuban pecah dini

•Plasenta previa

•Sepsis puerperalis

•Toksemia gravidarum

Pasca natal

• Serangan apnea

• Sindroma distress pernafasan

• Temperatur tidak stabil

• Kelainan jantung bawaan

• PDA (duktus arteriosus paten)

• Exchange transfusion

KLASIFIKASI BELL (1978)

Stadium I : Suspek NECGejala infeksi sistemik ringanBradikardi, apnoe, letargiAbdomen distensi ringanMuntah, residu gaster (+)Darah samar pada faeces X-ray :- tidak spesifik

- Perselubungan luas - Distribusi udara tidak merata

KLASIFIKASI BELL (1978)

Stadium II : “ Definite “

Gejala infeksi sistemik nyataMetabolik acidosis, trombositopeniDistensi abdomen, bising usus (-)Oedema/Selulitis dinding abdomenKemerahan sekitar umbilikusInfiltrat kuadran kanan

KLASIFIKASI BELL (1978)

Lanjutan Stadium II :

X – Ray : - Pneumoperitoneum - Pnematosis

intestinalis - Gas dalam vena

porta - Loop persistent

KLASIFIKASI BELL(1978)

Stadium III : Lanjut

Hypotensi, gangguan sirkulasi Asidosis metabolik berat Ikterus, sclerema, DIC Abdomen distensi dgn tanda perforasi & peritonitis

Diagnosis berdasarkan :

- Gejala Klinis

- Laboratoris

- Radiologis

- PA

KLINIS

SYSTEMIC SIGNS Temperatur tidak

stabil Apnea Bradycardia Lethargy

Metabolic acidosis Thrombocytopenia

Gejala awal dan tanda-tanda gastrointestinal:

• 90% pada 24 jam I kelahiran 10 hari

• Distensi abdomen + retensi sekresi gaster

• Muntah jernih , berubah menjadi hijau

• Sebagian : Diare campur darah encer maupun bekuan darah

• Sebagian lain : defekasi -, distensi abdomen

• Udem• Bercak – bercak kemerahan: telah ada gangguan

bekuan darah atau perforasi.• KU memburuk cepat, • Tanda-tanda sepsis, • Hipotermi• Lethargi• Asidosis metabolik• Ikterik• DIC• Meninggal

Hypotensi Bradycardia Shock Apnea berat Metabolic & respiratory acidosis Neutropenia DIC

INTESTINAL SIGNS

Malas minum Aspirat lambung

banyak Muntah hijau

GI bleeding ringan Distensi abdomen

ringan

GI Bleeding ringan berat

Abdomen tegang Erythema dinding abdomen Massa abdomen kanan bawah

Peritonitis umum Abdomen tegang

RADIOLOGIS

Mild Ileus

Pneumatosis Intestinalis Ileus Udara di vena porta Dilatasi usus

Pneumoperitoneum + Definite Ascites

Foto abdomen NEC

NEC, Foto polos abdomen, perforasi usus

Diagnosis Dini :

Foto Polos abdomen erect dan LLD• Dilatasi usus ec paralitik

• Patognomonik : pneumatosis intestinalis

• Udara dalam vena porta, mudah terlihat pada LLD

• Udara bebas bila telah terjadi perforasi

Pneumatosis intestinalis

LaboratoriumBiakan kuman dari darah dan cairan peritoneal

Dapat berupa :

• Bakteri enterik gram negatif (aerob): Klebsiela,

E.Coli, Bakterioides fragilis

• Klostridia

• Streptokokus, stafilokokus

PA

Gelembung udara diantara serosa dan mucosa Necrosis di muscularis (Ghost Like) Serosa edema, hemorrhage Ulcerasi mucosa

Medical Treatment 

Surgical

Terapi Medik :

Dekompresi lambung & pengisapan periodik: memperbaiki pernafasan

Terapi cairan dan elektrolit intra vena Antibiotika sistemik : Gram positif, aminoglikosid Koreksi asidosis Alimentasi parenteral perifer Ventilator dan Analisa Gas Darah Pemeriksaan abdomen dan radiologis berulang tiap 6

jam

MEDICAL TERAPIOksigenasiStop oral

IVFDDekompresi

TPNAntibiotika

Penatalaksanaan Bedah :

PRINSIP :– Tidak ada operasi prophilaktis– Operasi tidak mempengaruhi

perjalanan penyakit– Membantu atasi komplikasi– Operasi hanya pada stadium II –III– Operasi harus cepat dan sederhana

(damage control surgery )

Terapi BedahIndikasi bedah

KU memburuk, tdk selalu ditemukan gangren yang perlu direseksi

Kelainan dinding abdomen : eritema & udem

Massa infiltrat dinding abdomen yg terfiksir

Radiologis : pneumoperitoneum, dilatasi usus persisten

Lab : parasintesis (+), biakan (+)

Tindakan Bedah1.Laparatomi, reseksi, stoma

2.Laparatomi, reseksi, anastomose

3.Drainase peritoneal dgn anestesi lokal

Penatalaksanaan Bedah OPERASI :

KU buruk dengan pneumoperitoneum

dekompresi / drenase dengan abbocath Epigastrium

Drain intra abdomen kuadran bawah

Penatalaksanaan Bedah

Toleransi operasi cukup : Laparotomi explorasi

Perforasi tunggal & tidak iskemi luas reseksianatomosis

Perforasi multipel dgn batas tidak jelas reseksi & ileostomi

Pada kerusakan yg sudah mencapai serosa reseksi

Ileostomi tidak difixasi dgn jahitan pada usus

Indikasi Operasi :

1. Perforasi

2. Perdarahan yang tak terkendali

3. Peritonitis Purulenta

Ilustrasi Kasus NEC di RSAB Harapan Kita 2004 -2005

Jumlah Kasus : 11 Umur kehamilan : prematur = 6

Full term = 5 BBL < 2000 g = 6

> 2000 g = 5 Kelahiran : Spontan = 9

sectiocaesar = 2 Asal Pasien : Rumah sakit luar = 10

RSAB = 1

Lanjutan Ilustrasi …… Tindakan :

- Drainase ( lokal ) = 2 - Reseksi + ileoustomi = 4 (1)- Reseksi anastomosis ileum = 5 (2)

Mortalitas : 7 ( 63,6%) Hidup : 3 ( 27,3% ) Pulang paksa : 1

Kasus NEC di jakarta 1980 – 1985

1. Laki-laki 7 hari Perforasi ileum ileostomi meninggal

2. Wanita 8 hari perforasi yeyenum Reseksi + anastomose meninggal

3. Wanita 13 hari perforasi ileum & yeyenumanastomose yeyunoyeyunostomi & meninggal

ileostomi

4. Laki-laki 6 hari perforasi ileum ileostomi hidup

5. Wanita 24 jam perforasi ileum & yeyenumreseksi anastomosis yeyuno-ileostomihidup

6. Laki-laki 4 hari perforasi yeyunum + ileumpenutupan yeyunum + ileostomi meninggal

7. Laki-laki 3 hari drainase peritoneal dgn lokal anestesi meninggal

8. Wanita 7 hari perforasi gaster (micro) dekompresi dengan sonde lambung hidup

9. Laki-laki 25 hari nekrosis kolon kolostomi hidup

10. Wanita 7 hari gaster + ileum bercak2 ne dekompresi gaster dgn sonde lambungmeninggal

krosis

NEC :

• Tindakan bedah : 23 % (O’Neil & Holcom)

• 10 kasus : 60 % meninggal, karena

• Indikasi bedah yang dipakai peritonitis & udara bebas

• Koloske et al : gangren (+): angka kematian menjadi 2 kali lipat

• NEC dgn tanda – tanda peritonitis : segera bedah tanpa perlu foto untuk melihat udara bebas

• 12-50% perforasi tanpa udara bebas pada foto

Udara bebas (-) karena :

Perforasi di ileum atau yeyunum yg tdk berisi udara

Penutupan dini jaringan sekitarnya

Perforasi di retroperitoneal

Udara sedikit akibat pengisapan melalui sonde lambung

Radiographic view yang kurang optimal

Perforasi terjadi setelah foto dibuat

Sesuaikan tindakan dengan kondisi & fasilitas

• Enterostomi : perforasi di usus bagian bawah

• Hindari jejunostomi sebisa mungkin, bila terpaksa dilakukan , tutup sesegera mungkin

• Anastomosis primer : hanya bila kontaminasi minimal

• Cuci cavum peritoneal sebersih mungkin

• Antibiotika spektrum luas gram -, + intra vena dilanjutkan.