7/26/2019 NBREQ-11566610-03-05-2016.pdf

1/1

NEW BUSINESS REQUIREMENT FORMKepada : ALI JUFRI (00549748) Tanggal : 03/05/2016 MIRACLE AGENCY - JAMBI REF : OPRLA

e-mail: alijufri71@yahoo.com

________________________________________________________________________________No. Reff : 11566610/116430419

Tertanggung Utama : RAFI PRAYUDA RAMADHAN

Sehubungan dengan pengajuan SPAJ di atas harap melengkapi hal-hal dibawah ini :

1. P/ Konsul dr.Panji, Sp.A

-------------------------Underwriting Department*)

*)Surat ini tidak memerlukan tanda tangan karena dicetak secara komputerisasi.

*)Apabila persyaratan diatas tidak dilengkapi sampai dengan batas waktu NTU,

maka SPAJ akan diNTU/Not Taken Up/dibatalkan.