NASKAH UJIAN STASE MATA

Fadilla Safira (I11110051)

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. N

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 54 tahun

Alamat : Jl. Wahid Hasim Gg. Usaha I No. 20

Suku : Melayu

Pekerjaan : Guru TK

Agama : Islam

B. ANAMNESIS

Anamnesis dilaksanakan pada tanggal 27 Januari 2015 pukul 12.30 WIB

Anamnesis dilakukan langsung pada pasien (Autoanamnesis)

B.1. Keluhan Utama

Mata kiri merah sejak 3 hari yang lalu

B.2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poliklinik mata Balai Pengoabatan Mata dan Gigi

Kota Pontianak pada tanggal 27 Januari 2015 dengan keluhan mata kiri

merah dan terasa seperti ada sesuatu yang mengganjal pada mata kiri sejak

3 hari yang lalu. Pasien menyatakan ketika baru bangun tidur tiba-tiba

mata kiri pasien terasa ada yang mengganjal dan ketika dilihat mata kiri

pasien merah. Keluhan ini tidak disertai adanya rasa nyeri, gatal, bengkak,

penurunan penglihatan dan kotoran yang berlebihan pada mata. Pasien

menyatakan ia tidak ada menggosok mata kirinya.

1

B.3. Riwayat Penyakit Dahulu

Sekitar 1 tahun yang lalu pasien mengaku mata kirinya mengalami hal

yang sama dan sembuh sendiri. Pasien mempunyai riwayat hipertensi.

Riwayat trauma, diabetes melitus, dan alergi disangkal.

B.4. Riwayat Pengobatan

Pasien menyatakan sudah mengobati matanya menggunakan obat tetes

mata yang dibeli sendiri tanpa resep dokter. Obat tetes mata yang pernah

digunakan adalah “Insto”, namun tidak ada perbaikan terhadap keluhan mata

kiri pasien.

B.5. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama.

C. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 27 Januari 2015 pukul 12.45 WIB

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda-tanda Vital :

a. Tekanan darah : 140/90 mmHg

b. Nadi : 70x/menit

c. Frek. Napas : 22x/menit

d. Suhu : 37,0oC

2

D. STATUS OFTALMOLOGI

Visus:

a. OD : 4/60

b. OS : 4/60

OD OS

Keterangan:

1. Perdarahan subkonjungtiva

OD OS

4/60 Visus 4/60

Orthophoria Posisi bola mata Orthophoria

+ + +

+ +

+ + +

Pergerakan bola

mata

+ + +

+ +

+ + +

Ptosis (-), lagoftalmos (-),

edema (-), hiperemis (-), massa

(-), ektropion (-), enteropion (-)

Palpebra Ptosis (-), lagoftalmos (-), edema

(-), hiperemis (-), massa (-),

ektropion (-), enteropion (-)

3

Discharge (-), injeksi (-), ulkus

(-), infiltrat (-), benda asing (-),

perdarahan (-)

Konjungtiva Discharge (-), injeksi siliar (-),

ulkus (-), infiltrat (-),benda asing

(-), perdarahan (+); (perdarahan

berwarna merah terang dan

berbatas tegas)

Edema (-), ulkus (-), infiltrat (-), Kornea Edema (-), ulkus (-), infiltrat (-),

Jernih, cukup, hifema (-),

hipopion (-)

Bilik mata

depan

Jernih, cukup, hifema (-),

hipopion (-)

Warna iris : coklat, sinekia (-)

Diameter pupil 3mm

Refleks Cahaya Langsung (+),

Refleks Cahaya Tidak Langsung

(+)

Iris/pupil Warna iris : coklat, sinekia (-)

Diameter pupil 3mm

Refleks Cahaya Langsung (+),

Refleks Cahaya Tidak Langsung

(+)

Jernih Lensa Jernih

Tidak dilakukan pemeriksaan Vitreous Tidak dilakukan pemeriksaan

Tidak dilakukan pemeriksaan Funduskopi Tidak dilakukan pemeriksaan

• Shadow test :

• OD : -

• OS : -

• Tonometri perpalpasi

• OD : kenyal (normal)

• OS : kenyal (normal)

• Tes lapang pandang

• OD : sama dengan pemeriksa

• OS : sama dengan pemeriksa

4

Gambar 2. Oculus Sinistra Ny. N

E. RESUME

Ny. N berusia 54 tahun seorang Guru TK datang ke poliklinik mata Balai

Pengoabatan Mata dan Gigi Kota Pontianak pada tanggal 27 Januari 2015

dengan keluhan mata kiri merah dan terasa seperti ada sesuatu yang

mengganjal pada mata kiri sejak 3 hari yang lalu. Pasien menyatakan ketika

baru bangun tidur tiba-tiba mata kiri pasien terasa ada yang mengganjal dan

ketika dilihat mata kiri pasien merah. Keluhan ini tidak disertai adanya rasa

nyeri, gatal, bengkak, penurunan penglihatan dan kotoran yang berlebihan

pada mata. Pasien menyatakan ia tidak ada menggosok mata kirinya.

Riwayat dengan keluhan yang sama sebelumnya diakui. Sekitar 1 tahun

yang lalu pasien mengaku mata kirinya mengalami hal yang sama dan sembuh

sendiri. Pasien mempunyai riwayat hipertensi. Riwayat trauma, diabetes

melitus dan alergi disangkal.

Pasien menyatakan sudah mengobati matanya menggunakan obat tetes

mata yang dibeli sendiri tanpa resep dokter. Obat tetes mata yang pernah

digunakan adalah “Insto”, namun tidak ada perbaikan terhadap keluhan mata

kiri pasien. Pasien menyatakan tidak ada keluarga pasien yang mengalami

5

keluhan yang sama. Pada hasil pemeriksaan didapatkan bahwa mata sebelah

kiri pasien mengalami perdarahan subkonjungtiva.

F. DIAGNOSIS

F.1. Diagnosis Kerja

OS : Perdarahan subkonjungtiva et causa suspect hipertensi

F.2. Diagnosis Banding

OS :

G. RENCANA PEMERIKSAAN LANJUTAN

H. TATALAKSANA

H.1. Non-medikamentosa

a. Hindari pemakaian aspirin, ibuprofen, naproxyn, atau beberapa NSAID

lain yang dapat meningkatkan perdarahan untuk sementara.

b. Kondisi ini akan membaik dengan sendirinya, perdarahan subkonjungtiva

dapat diserap dalam satu atau dua minggu. Biasanya, pemulihan terjadi

utuh, tanpa adanya masalah jangka panjang.

c. Kontrol ke poli setelah 1 minggu atau segera kembali jika perdarahan

bertambah luas (mata bertambah merah).

H.2. Medikamentosa

a. Nafazolin HCl 4x1 tetes / hari pada mata kiri

6

b. Asam traneksamat 3x500 mg

I. PROGNOSIS

OS

a. Ad vitam : bonam

b. Ad functionam : bonam

c. Ad sanationam : dubia bonam

7