Morning ReportILMU KESEHATAN ANAK

Senior : DM StefenJunior : DM Enggar, DM Nurul

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBERSMF ILMU KESEHATAN ANAKRSD. dr. SOEBANDI JEMBER

2015

2

Nama : An. KN Umur : 9 tahun Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Slamet Riadi IV no 48,

Patrang, Jember Suku : Jawa Agama : Islam Tanggal MRS : 14 April 2015 Tanggal Pemeriksaan : 15 April 2015, pukul 07.00 WIB No RM : 061792

IDENTITAS PASIEN

3

Nama Ayah : Tn. J Umur : 40 tahun Alamat : Slamet Riadi IV no 48,

Patrang, Jember Suku : Jawa Agama : Islam Pendidikan : SMA Pekerjaan : Petani

IDENTITAS ORANG TUA PASIEN

AYAH IBU

Nama Ibu : Ny. M Umur : 34 tahun Alamat : Slamet Riadi IV no 48,

Patrang, Jember Suku : Jawa Agama : Islam Pendidikan : S1 Pekerjaan : Guru TK

4

Heteroanamnesis dilakukan kepada orang tua pasien 1 hari setelah pasien MRS di Ruang Kanak-Kanak RSD. dr. Soebandi Jember.

ANAMNESIS

5

I. Keluhan Utama : Demam 5 hari

II. Riwayat Penyakit Sekarang

H-5 SMRS : Ibu pasien mengatakan bahwa pasien (An. AD, laki-laki, 8 tahun) mengalami demam secara tiba-tiba dan suhu tubuh mendadak tinggi sebelum pasien berangkat sekolah pada pagi hari pukul 06.30 WIB. Saat itu ibu pasien mengukur suhu tubuh pasien dengan termometer yang diletakkan pada ketiak pasien dan terbaca suhu pada termometer 39,8 oC. Ibu pasien memutuskan untuk mengirim surat ijin tidak masuk sekolah dan tidak mengikuti pelajaran pada hari itu ke sekolah pasien. Demam kemudian dirasakan sepanjang hari, wajah pasien tampak kemerahan seperti wajah yang terpapar sinar matahari terus-menerus, pasien juga mengeluhkan badannya pegal-pegal terutama di sekitar siku dan lutut serta pada bagian betis dan punggung sehingga pasien selalu minta dipijit dan dielus-elus pada bagian yang pegal-pegal tersebut, demam tidak disertai menggigil, pasien juga tidak kejang, pasien tidak bicara merancau pada saat tidur, tidak mengigau, dan tidak mengalami penurunan kesadaran. Pasien tidak mengeluhkan batuk maupun pilek, tidak terdapat nyeri saat menelan, suara tidak serak dan pasien tidak tampak sesak nafas. Pasien juga tidak mengeluhkan telinganya sakit dan tidak terdapat cairan yang keluar dari telinga pasien. Buang air besar pasien normal seperti biasanya, berwarna kuning kecoklatan dengan frekuensi 2x/hari, konsistensinya padat, tidak berlendir dan tidak bercampur darah. Pasien juga tidak mengeluhkan adanya gangguan dalam buang air kecil, buang air kecil normal seperti biasanya, tidak mengeluhkan nyeri saat buang air kecil, frekuensi 3-4 kali dalam sehari, berwarna kuning jernih, tidak berbau menyengat, tidak berbuih dan setiap kali BAK ± 1 ½ gelas “aqua”.

RIWAYAT PENYAKIT

6

Ibu pasien mengatakan nafsu makan pasien menurun, pasien makan sebanyak 3x/hari namun tidak dihabiskan (hanya ½ porsi). Makanan pasien berupa nasi dan lauk-pauk (tahu, tempe, ayam, sayur) sama seperti menu anggota keluarga yang lain. Pada malam harinya pukul 21.00 WIB, pasien mengeluhkan badannya terasa lemas dan mengeluhkan rasa tidak nyaman di perutnya. Kemudian pasien muntah sebanyak 1x, didahului mual. Muntah sekitar 1 gelas “aqua” berupa nasi halus bercampur air. Ibu pasien mengatakan pasien tidak pernah berpergian ke luar kota 1 bulan terakhir, mata pasien tidak kuning, tidak merah, tidak gatal, tidak belekan dan keluar air mata, pasien tidak pucat, tidak muncul bercak kemerahan pada kulit pasien, tidak timbul bintik-bintik merah, tidak mimisan, dan tidak terdapat gusi berdarah.

H-4 SMRS : Pada keesokan harinya, Ibu pasien mengatakan bahwa pasien masih tetap demam tinggi, demam tidak naik turun, dan demam dirasakan sepanjang hari, tidak dipengaruhi waktu (baik pagi, siang maupun malam, suhu tubuh pasien tetap tinggi), demam tidak disertai menggigil. Wajah pasien masih tampak kemerahan, pasien juga masih mengeluhkan badannya pegal-pegal. Ibu pasien mengatakan nafsu makan pasien masih menurun, pasien mengeluhkan mual namun tidak muntah, nyeri perut kadang-kadang masih dirasakan. Ibu pasien mengukur kembali suhu tubuh pasien dengan termometer yang diletakkan pada ketiak pasien dan terbaca suhu pada hari itu 39,5 oC. Dikarenakan demam pada pasien tidak juga kunjung menurun, ibu pasien memutuskan untuk membawa pasien ke Puskesmas. Sesampainya di Puskesmas, pasien diberikan obat pereda demam (Paracetamol) dalam bentuk sirup yang diminum 3x sehari. Setelah minum obat tersebut, pada malam harinya suhu tubuh pasien mulai sedikit menurun namun masih dirasakan sumer-sumer.

H-2 SMRS : Pasien kembali mengalami demam tinggi setelah obat pereda demamnya habis. Ibu pasien mengukur kembali suhu tubuh pasien dengan termometer yang diletakkan pada ketiak pasien dan terbaca suhu saat itu 39oC. Pasien juga masih mengeluhkan badannya pegal-pegal. Ibu pasien mengatakan nafsu makan pasien masih menurun dan pasien malas makan, pasien sudah tidak mengeluhkan mual maupun muntah. Ibu pasien mengatakan mulai muncul bintik-bintik merah pada kulit pasien yaitu pada bagian kaki, lengan bawah serta beberapa bagian pada wajah, pasien tidak mimisan, dan tidak terdapat gusi berdarah. Dikarenakan demam pada pasien kembali tinggi, ibu pasien memutuskan untuk membawa kembali pasien ke Puskesmas. Oleh dokter Puskesmas, pasien kembali di beri obat pereda demam.

7

H MRS : Demam sedikit turun saat pasien diberikan obat pereda demam, namun beberapa jam kemudian demam naik lagi, demamnya tidak disertai menggigil. Ibu pasien mengatakan suhu tubuh pasien mencapai 39,0 oC yang diukur pada pukul 06.00 WIB di hari itu. Pasien kembali mengeluhkan mual namun tidak muntah. Pasien juga masih mengeluhkan badannya pegal-pegal. Bintik-bintik merah pada kulit pasien masih tampak pada bagian kaki, lengan bawah serta pada beberapa bagian wajah, pasien tidak mimisan, tidak BAB hitam dan tidak terdapat gusi berdarah. Karena Ibu pasien merasa keadaan anaknya tidak membaik hanya dengan obat pereda demam dari Puskesmas, pada siang harinya Ibu pasien memutuskan membawa anaknya ke dokter spesialis anak. Kemudian pasien disarankan oleh dokter spesialis anak tersebut untuk MRS di RSD dr. Soebandi Jember karena kemungkinan pasien menderita demam berdarah. Saat di RSD dr. Soebandi pada pukul 16.30 WIB suhu tubuh pasien kembali diukur dengan termometer yang di letakkan di ketiak pasien dan terbaca suhu 36,4 oC. Kemudian pasien di ambil darah untuk pemeriksaan dan di infus.

H1 MRS : Ibu pasien mengatakan demam sudah turun sejak kemarin sore saat diperiksa pertama kali di RSD dr. Soebandi dan sekarang pasien tampak lebih “enak-an”, nafsu makan pasien mulai membaik dan sudah tidak lagi malas makan meskipun nafsu makan tidak sebaik ketika pasien masih sehat. Pasien sudah tidak mengeluhkan badannya pegal-pegal. Pasien juga tidak mengeluhkan mual maupun muntah, nyeri perut juga tidak ada. Pasien tidak mimisan, tidak BAB hitam dan tidak terdapat gusi berdarah. Saat pemeriksaan, pasien dalam perawatan hari pertama di RKK RSD dr. Soebandi Jember. Suhu tubuh 36,5 oC, tampak bintik-bintik merah pada kedua lengan bawah, kaki kanan-kiri dan pada beberapa bagian wajah pasien. Bintik merah tidak menghilang saat ditekan/diregangkan.

8

Perjalanan Penyakit

1 2 3 4 506.30 WIB

Demam, 39.8oC

06.00 WIBDemam,

39oC

16.30 WIBTidak demam,

36,4oC

Demam, 39.5oC, diberi Obat

Pereda Demam Demam sedikit turun

namun masih sumer

Demam sedikit turun

namun masih

sumer Minum obat

pereda demam

Demam kembali tinggi (39oC) setelah

obat pereda

demamnya habis

(H-5 SMRS)

SABTU

(H-4 SMRS)

MINGGU

(H-3 SMRS)

SENIN

(H-2 SMRS)

SELASA

(H-1 SMRS)

RABU

(H MRS)

KAMIS

Tidak demam(36,5oC)

(H1 MRS)

JUMAT

Demam, 39oC

9

III. Riwayat Pemberian Obat : Paracetamol syr 2 cth setiap 3-4 kali sehari (bila

demam > 38oC)

IV. Riwayat Penyakit Dahulu : Demam berdarah (-)

V. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada penyakit yang diturunkan

10

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien Kesan: Tidak ada penyakit yang diturunkan dan risiko penyakit yang ditularkan

SILSILAH KELUARGA

11 th

40 th 34 th

8 th14 th

35 th 30 th 40 th45 th

62 th 65 th73 th59 th

11

I. Riwayat Kehamilan : Pasien merupakan anak ketiga dari kehamilan ketiga., pada saat hamil ibu berusia 26 tahun. Tidak ada riwayat keguguran sebelumnya (G3P2A0). Usia kehamilan hingga 9 bulan. Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya sebulan sekali ke bidan dan posyandu sejak usia kehamilan 4 minggu. Selama kehamilan ibu pasien tidak pernah mengalami tekanan darah tinggi, tidak kejang, tidak muntah berlebih, tidak demam, tidak pernah mengalami pendarahan melalui jalan lahir, tidak minum jamu, tidak merokok dan tidak pernah minum-minuman yang mengandung alkohol. Kuantitas dan kualitas makanan yang dikonsumsi baik, makan 3-4 kali sehari , seporsi lengkap dengan nasi, lauk dan sayur.

II. Riwayat Persalinan : Anak lahir dari ibu G3P2A0 secara spontan ditolong bidan, usia kehamilan cukup bulan, lahir kepala dulu, air ketubannya jernih, bayi langsung menangis kuat, berat badan 3200 gram, panjang badan lahir 51 cm, tidak terdapat trauma saat kelahiran, tidak cacat dan perawatan tali pusat dilakukan baik oleh bidan.

III. Riwayat Pasca Persalinan : Tali pusat dirawat dengan baik oleh bidan. ASI ibu lancar dan bayi diberikan asupan ASI setelah dilahirkan, tidak terjadi pendarahan pada tali pusat, dan bayi tidak kuning, tidak demam, tidak kejang. Ibu rutin membawa pasien ke posyandu.

Kesan : Riwayat kehamilan baik, persalinan baik, dan pasca persalinan baik

RIWAYAT PRIBADI

12

Imunisasi PPI : Di berikan di Posyandu Hepatitis B 3x, usia : 0, 1, 6 bulan Polio 4x, usia : 0, 2, 4,6

bulan BCG 1x, usia : 2 bulan DPT 3x, usia : 2, 4, 6

bulan Campak 1x, usia : 9 bulan

Imunisasi non PPI : HIB : tidak dilakukan PCV : tidak dilakukan Rotavirus : tidak dilakukan Varisela : tidak dilakukan MMR : tidak dilakukan HPV : tidak dilakukan Tifoid : tidak dilakukan Hepatitis A : tidak dilakukan

RIWAYAT IMUNISASI BIAS (Bulan Imunisasi Anak Sekolah)• Kelas I : Campak

Kesan: Imunisasi baik sesuai PPI ditambah dengan BIAS

13

RIWAYAT MAKAN MINUM 0 - 6 bulan : ASI.

Pasien minum ASI dengan baik, setiap 3 jam sekali 6 - 12 bulan : ASI + Bubur susu.

Pasien minum ASI setiap pasien ingin minum dan bubur susu diberikan 3x/hari dan selalu habis (+ 8-10 sdm)

12 - 18 bulan : ASI + Bubur kasar Pasien minum ASI setiap pasien ingin minum dan bubur kasar (nasi tim yang dihaluskan dengan tambahan lauk dan sayur) diberikan 3x/hari dan selalu habis (+ 8-10 sdm).

18 bln - Sekarang : Menu keluarga Menu keluarga berupa nasi + lauk lengkap (tempe / telur / tahu / ayam / sayur) diberikan 3x/hari dan selalu habis

Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan baik

14

RIWAYAT TUMBUH KEMBANGI. Riwayat Pertumbuhan :

Menurut ibu pasien, berat badan anaknya naik-turun sekitar 1 minggu pertama setelah kelahiran, namun masih dalam batas normal. Kemudian seiring dengan bertambahnya usia, berat badan dan tinggi badan pasien meningkat sesuai dengan berat badan dan tinggi badan anak seusianya. KMS tidak pernah melewati batas garis merah.Kesan : Riwayat pertumbuhan baik sesuai anak seusianya

II. Riwayat Perkembangan : Motorik Kasar

• Mengangkat kepala : 3 bulan• Tengkurap/telentang sendiri : 5 bulan• Duduk tanpa dibantu : 8 bulan• Berdiri tanpa dibantu : 11 bulan• Berjalan mengelilingi rumah : 12 bulan• Naik turun tangga : 2 tahun• Melompat dan memanjat : 3 tahun• Berjalan sendiri mengunjungi tetangga : 4 tahun• Berlari-lari, Menari, Bersepeda : 5 th – sekarang

Motorik Halus

• Mata mengikuti gerakan objek : 3 bulan• Meraih benda di depannya : 4 bulan• Menaruh benda di mulut : 5 bulan• Merangkak meraih benda : 6 bulan• Menggambar garis : 18 bulan• Menunjuk mata dan hidung : 20 bulan• Menggambar orang sederhana : 3 tahun• Menghitung jari : 4 tahun• Menulis halus : 5 th - sekarang

15

Bahasa• Mengoceh spontan : 3 bulan• Tertawa dan menjerit saat diajak bermain : 4 bulan• Berkata-kata tanpa arti : 6 bulan• Menirukan suara : 8 bulan• Memahami perintah sederhana : 11 bulan• Mengucapkan 5-10 kata : 16 bulan• Memahami kata-kata : 3 tahun• Berbicara dengan baik : 4 tahun• Pandai berbicara dan bernyanyi : 5 tahun – sekarang

Sosial Kemandirian• Mengenal wajah ibunya : 3 bulan• Mengenal wajah anggota keluarga : 6 bulan• Berpartisipasi saat diajak bermain : 11 bulan• Bermain dengan teman lainnya : 2-3 tahun• Belajar berpakaian : 3,5 tahun• Melaksanakan tugas sederhana : 4 tahun• Melakukan aktivitas secara mandiri (mandi, makan, memakai baju, berangkat sekolah) : 6 tahun - sekarang

Kesan: Riwayat perkembangan baik sesuai anak seusianya

16

RIWAYAT SOSIAL, EKONOMI dan LINGKUNGAN

I. Sosial Ekonomi

Ayah bekerja sebagai petani dan ibu sebagai seorang guru. Penghasilan sebulan ± Rp. 3.500.000 untuk menghidupi 3 orang anggota keluarga (3 orang anak).

II. Lingkungan

Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya, kakak perempuan dan laki-laki yang berusia 14 dan 11 tahun. Ukuran rumah 15m x 10m x 3m, terdiri dari 4 kamar tidur dengan ukuran 3m x 3m. Memiliki 10 buah jendela tanpa dipasang kelambu, dinding permanen dari tembok, lantai semen, atap genteng, ventilasi dan pencahayaan baik, sumber air minum dari sumur tetapi dimasak dulu sebelum diminum, memiliki kamar mandi/WC di rumah, bak mandi dibersihkan/dikuras setiap 3 minggu sekali, memiliki dapur di dalam rumah dan menggunakan bahan bakar kompor LPG. Rumah berdekatan dengan sawah dan tidak berdekatan dengan pabrik serta sungai, tidak dekat dengan peternakan. Orangtua pasien tidak memelihara binatang, namun sering meletakkan peralatan pertanian di depan rumah dan bila hujan sering tergenang air. Pasien sering bermain di sawah saat siang hari bersama teman-temannya. Semua anggota keluarga tidak ada yang menggunakan lotion anti-nyamuk saat akan tidur. Tetangga di samping rumah pasien ada yang menderita demam berdarah.

Kesan: Riwayat sosial-ekonomi baik dan Riwayat lingkungan tidak baik

17

ANAMNESIS SISTEM

Sistem Serebrospinal : demam (+), kejang (-), kesadaran baik. Sistem Kardiovaskular : tidak berdebar-debar Sistem Respirasi : batuk (-), pilek (-), sesak (-) Sistem Gastrointestinal : BAB (+) normal ± 2x/hari, berwarna kuning kecoklatan,

konsistensi padat, tidak bercampur darah, tidak BAB hitam, tidak berlendir, mual (+), muntah (+), nyeri telan (-), nafsu makan

menurun, rasa tidak nyaman di perut (+). Sistem Muskuloskeletal : nyeri otot dan sendi (+) Sistem Urogenital : BAK (+) normal ± 3-4x/hari, volumenya ± 1 ½ gelas “aqua”,

tidak nyeri, berwarna kuning jernih, tidak berbuih, tidak berbau menyengat.

Sistem Integumentum : tidak kuning, wajah pasien tampak kemerahan seperti wajah yang

terpapar sinar matahari terus-menerus, bintik-bintik merah (+) sedikit menonjol dari permukaan kulit pada kedua tungkai bawah, lengan bawah dan sekitar wajah, tidak mimisan & gusi berdarah

18

Pemeriksaan Umum

1. Keadaan umum : Cukup2. Kesadaran :

Kualitatif : Kompos mentis Kuantitatif : PCS 4-5-6

3. Tanda-Tanda Vital : Tekanan Darah : 90/60 mmHg Frekuensi Nadi : 90 x/menit, reguler, kuat angkat Frekuensi Pernapasan : 20 x/menit, reguler, tipe thorakal Suhu : 36,5 0C suhu aksila Waktu pengisian kapiler : < 2 detik

4. Status Gizi : Umur : 9 tahun BB Sekarang : 23 kg TB : 130 cm BB Ideal CDC : 26 kg Status gizi : Baik

PEMERIKSAAN FISIK

19

5. Kulit : Turgor kulit normal, tidak sianosis, tidak ikterik, petekia (+)6. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening7. Otot : Tidak ditemukan atrofi otot dan tanda-tanda peradangan8. Tulang : Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan9. Sendi : Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan

Kesan: Keadaan umum pasien cukup, kesadaran baik, tanda-tanda vital dalam

batas normal, status gizi baik, terdapat petekia pada kedua kaki, lengan

bawah dan sekitar wajah yang tidak menghilang ketika ditekan/diregangkan.

20

Pemeriksaan Khusus Kepala

• Bentuk : Normocephal• Rambut : Lurus warna hitam, tidak mudah dicabut• Muka : Petekia (+)• Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,

tidak ada edema palpebra, reflek cahaya +/+, mata tidak cowong, perdarahan subkonjungtiva -/-, tidak belekan

• Hidung : Sekret -/-, darah -/-, mukosa tidak hiperemis, tidak ada pernafasan cuping hidung, epistaksis tidak ada

• Telinga : Sekret -/-, darah -/-• Mulut : Sianosis (-), didapatkan perdarahan gusi minimal,

mukosa tidak edema, bibir tidak kering, lidah tidak kotor• Faring : Tidak hiperemi• Tonsil : Tidak hiperemi, tidak tampak pembesaran• Leher : Bentuk simetris, pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-),

pembesaran tiroid (-), deviasi trakea (-)

21

Dada

Bentuk normal, simetris, tidak ada ketertinggalan gerak, tidak terdapat retraksi. 1. Jantung

• Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak• Palpasi : Iktus kordis tidak teraba• Perkusi : Redup

Batas kanan atas : ICS II garis parasternal kanan.Batas kanan bawah : ICS IV garis parasternal kanan Batas kiri atas : ICS II garis parasternal kiriBatas kiri bawah : ICS IV garis midklavikula kiri.

• Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, tidak ada suara tambahan

22

2. Paru-Paru

Depan

Kanan Kiri

Insp : Simetris, Retraksi (-) Insp : Simetris, Retraksi (-)

Perk : Fremitus raba (+), dBN Perk : Fremitus raba (+), dBN

Palp : Sonor Palp : Sonor

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-) Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

Belakang

Insp : Simetris, Retraksi (-) Insp : Simetris, Retraksi (-)

Perk : Fremitus raba (+), dBN Perk : Fremitus raba (+), dBN

Palp : Sonor Palp : Sonor

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-) Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

Tanda efusi pleura (-)

Perut• Inspeksi : permukaan dinding perut datar• Auskultasi : bising usus positif normal (10x/menit)• Perkusi : timpani• Palpasi : soepel, turgor kulit cepat kembali, nyeri tekan suprapubik (-), nyeri

ketok costovertebra (-), terdapat pembesaran hati (2 cm dibawah arc. costa), tidak ada pembesaran lien, tidak ada tanda ascites (undulation, shifting dullness,

puddle sign)

Anggota gerak• Atas : akral hangat +/+, edema -/-, petekia (+), sianosis (-), atrofi (-)• Bawah : akral hangat +/+, edema -/-, petekia (+), sianosis (-), atrofi (-)

Anus dan Kelamin• Anus : dalam batas normal, tidak ada kelainan• Kelamin : jenis kelamin laki-laki, dalam batas normal, tidak ada kelainan

fimosis (-), parafimosis (-), hipospadia (-), testis sudah turun.23

24

Pemeriksaan Neurologis

Kesadaran : Kualitatif : Kompos mentis Kuantitatif : PCS 4-5-6

Tanda Rangsangan Meningeal : Kaku kuduk (-), Kernig (-), Brudzinski I (-), Brudzinski II (-), Lasegue (-) Nervus Kranialis :

N. III : Isokor, Φ 4/4 mm, Refleks cahaya +/+ N. VII : Diam/Gerak = Simetris dextra et sinistra N. XII : Diam/Gerak = Simetris dextra et sinistra

Motorik : Kekuatan Otot : Tonus Otot :

Ref. Fisiologis : Bisep +/+ N, Trisep +/+ N, Knee +/+ N, Achilles +/+ N Ref. Patologis : Hoffman -/-, Tromner -/-, Babinski -/-, Chaddock -/-, Openheim -/-,

Schafer -/-, Gonda -/-, Gordon -/- Sensorik : dalam batas normal Otonom : BAK dan BAB dalam batas normal Kolumna Vertebra : dalam batas normal

555 555

555 555

+ N + N

+ N + N

25

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Penunjang H-1 SMRS

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Normal

HEMATOLOGI

HEMATOLOGI LENGKAP

Hemoglobin 15,4 11,5-15,5 gr/dlLeukosit 3.090 4,5 - 13 x 109/LHematokrit 46% 35-45 %Trombosit 89 150-450 x 109/L

26

Pemeriksaan Penunjang H-1 MRS

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Normal

HEMATOLOGI

HEMATOLOGI LENGKAP

Hemoglobin 12,9 11,5-15,5 gr/dlLeukosit 11,1 4,5 - 13 x 109/LHematokrit 36,5 35-45 %Trombosit 52 150-450 x 109/L

SEROLOGI-IMUNOLOGI

DENGUE BLOOD

Dengue Blood IgM Negative NegativeDengue Blood IgG Positive Negative

27

Anamnesis

RPS : Demam sejak 5 hari yang lalu,

mendadak tinggi Wajah kemerahan (+) Bintik-bintik merah pada kulit (+) Badan pegal-pegal (+) Rasa tidak nyaman di perut (+) Mual dan muntah (+) Mimisan (-), gusi berdarah (-), pucat (-)

RESUME

Batuk (-), pilek (-), sesak nafas (-) Kejang (-), bicara merancau (-), mengigau (-),

penurunan kesadaran (-) Nyeri saat menelan (-), suara serak (-) Telinga sakit (-), cairan keluar dari telinga (-) Gangguan BAB (-), gangguan BAK (-) Riw. berpergian ke luar kota 1 bulan terakhir (-) Mata kuning (-), merah (-), gatal (-), belekan (-),

berair (-)

RPO : Paracetamol syr, diminum 3x1 sendok takar/hari selama 3 hariRPD : Demam berdarah (-)RPK : Penyakit keluarga yang diturunkan (-)

28

Pemeriksaan Fisik

Umum : Kesadaran baik (+) Tekanan nadi normal (+) Frekuensi nadi normal, reguler, kuat

angkat ( +) Frekuensi nafas normal, reguler (+) Febris (-)

Khusus : Gusi berdarah (+), Petekia (+), Hepatomegali (+),

Akral hangat (+) Anemis (-), ikterik (-), mata merah, berair dan

belekan (-), mata cowong (-), edema palpebra (-) Rinorea (-), epistaksis (-), otorrhea (-), bibir

sianosis (-), kering (-), faring & tonsil hiperemis (-) Tanda efusi pleura (-), tanda ascites (-), nyeri

ketok costovertebra (-), nyeri tekan suprapubik (-)

Pemeriksaan Penunjang

DL pada H-1 SMRS : Leukopenia, Hct ↑, TrombositopeniaDL pada H-1 MRS : Leukositosis, Trombositopenia, ↓Hct ≥ 20 (-)% setelah terapi cairanDengue Blood pada H-1 MRS : IgM (-) dan IgG (+)

29

DIAGNOSIS KERJA

DHF grade II

30

Cairan : Kebutuhan Cairan = 1560 cc/hari Infus Asering D5 = 18 tpm (makro) Minum 2 x ± 200 cc

Nutrisi : Kebutuhan Kalori (RDA) : 2070 kkal/hari Kebutuhan Protein (RDA) : 23 gr/hari Gizi seimbang : Nasi Lengkap (TKTP)

Medika mentosa : Paracetamol syr 2 cth setiap 3-4 kali sehari (bila demam > 38oC)

TATALAKSANA

31

RENCANA

Diagnosis : Foto Thorax, USG Abdomen (atas indikasi)

Monitoring : Kesadaran, keadaan umum, tanda-tanda vital, tanda syok, respon terapi, efek samping,

komplikasi DL serial

Edukasi : Menjelaskan kepada orangtua pasien tentang penyakit yang diderita pasien: penyebab,

perjalanan penyakit, perawatan, prognosis, komplikasi, serta usaha pencegahan dan penularan.

Menjelaskan kepada orangtua bahwa penyakit demam berdarah dapat ditularkan melalui perantara nyamuk, sehingga segera melapor kepada RT agar dapat dilakukan usaha pencegahan bersama seperti fogging, abatisasi, dan kerja bakti bersih lingkungan (mengubur sampah di dekat rumah yang bisa menjadi sarang nyamuk, menutup sumber-sumber kubangan air, menguras bak penampungan air minimal 1 minggu sekali, menjaga kebersihan lingkungan rumah, jangan menggantung pakaian di rumah).

32

Bonam

PROGNOSIS

TERIMA KASIH