MR ELDA MAHARANI (0907101050036)
-
Upload
aulia-urrachman -
Category
Documents
-
view
33 -
download
3
description
Transcript of MR ELDA MAHARANI (0907101050036)
2
Disusun Oleh:ELDA MAHARANI0907101050036
BAGIAN/SMF ILMU KARDIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
RUMAH SAKIT UMUM DR. ZAINOEL ABIDINBANDA ACEH
2014
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. RSUmur : 49 TahunAlamat : Blang Bladeh, BireuenAgama : IslamStatus Perkawinan : MenikahSuku : AcehNomor CM : 1-00-96-42Pekerjaan : IRT
Keluhan Utama: Penurunan kesadaran
Keluhan Tambahan: Kelemahan anggota gerak kiriRiwayat Penyakit Sekarang:
Pasien merupakan rujukan dari RS Malahayati dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 4 hari SMRS. Menurut keluarga, Pasien jatuh tiba-tiba setelah sholat tarawih dan tidak sadarkan diri. Sebelumnya pasien mengeluh sakit kepala terus menerus dan bicara pelo. Pasien pernah dirawat di RS Malahayati selama 3 hari sebelum di rujuk ke RSUDZA Banda Aceh dengan tensi 220. Mual dan Muntah disangkal. Riwayat stroke sebelumnya di sangkal.
ANAMNESA
Riwayat Penyakit Keluarga: Disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat hipertensi (+) sejak 3 tahun yang lalu dan tidak
kontrol teratur Riwayat DM (+) sejak 3 tahun yang lalu dan tidak kontrol
teratur
Riwayat Pengobatan: Pasien mengkonsumsi obat hipertensi dari
puskesmas tetapi lupa nama obat
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : (E3M6Vafasia)Tekanan Darah : 180/120 mmHgNadi : 110 x/menitPernafasan : 24 x/menitSuhu : 36,8 oC
Status Internus
Rambut : HitamWajah : simetris, oedema (-), deformitas (-)Mata : Conjunctiva pucat (-/-), ikterik (-/-), sekret (-/-),
refleks cahaya (+/+), Pupil bulat isokor 3mm/3mm
Telinga : Serumen (-/-)Hidung : Sekret (-/-)
Kepala
Status Internus
Bibir : Simetris, bibir pucat (-), mukosa basah (+), sianosis (-)
Lidah : Tremor (-), hiperemis (-)Tonsil : Hiperemis (-/-), T2 – T2Faring : Hiperemis (-)
Mulut
Leher
Inspeksi : Simetris, retraksi (-)Palpasi : TVJ R-2 cmH2O, Pembesaran KGB (-)
Status Internus
InspeksiStatis : simetris, bentuk normochestDinamis :Pernafasan abdominothorakal, retraksi
suprasternal (-), retraksi intercostal (-), retraksi epigastrium (-)
Palpasi : NT (-), SF kanan = SF kiriPerkusi : sonor = sonorAuskultasi : Vesikuler(+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Thorax
Status Internus
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus Cordis teraba di ICS V
Perkusi : Batas-batas jantung Atas : ICS IIIKiri : 1 jari medial Linea Mid klavikula sinKanan : Linea parasternal dex.
Auskultasi : BJ I > BJ II, Reguler, Bising (-)
Status Internus
Inspeksi : Simetris, distensi (-), vena kolateral (-)
Palpasi : Nyeri Tekan (-), defans muscular (-) Hepar : tidak teraba Lien : tidak teraba Ginjal : Ballotement (-)
Perkusi : Tympani, shifting dullness (-)
Auskultasi : Peristaltik normal
Abdomen
Status Internus
Genitalia : Tidak diperiksa
Anus : Tidak diperiksa
Kelenjar Limfe Pembesaran KGB : negatif
• Irama : Sinus Ritme• Rate : 112x/i• Axis : normo axis• Gel P : 0,08 s• PR Interval : 0,16 s• QRS duration : 0,08 s• ST elevasi : -• ST depresi : -• T inverted: -• Q patologis : Lead III, aVF• Kesimpulan : Sinus Takikardi, HR 112x/i
kesan infark inferior.
• Pemeriksaan Laboratorium (3 Juli 2014)
Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan 3/7/2014 Nilai rujukan
Hemoglobin 14.2 12-14 gr/dl
Leukosit 12.6 4.1-10.5 x 103/ul
Trombosit 341 150-400 x 103/ul
Hematokrit 39 40.0-55.0 %
Ureum darah - 13-43 mg/dl
Creatinin darah - 0.51-0.95 mg/dl
Gula darah sewaktu 337 <200 mg/dl
Eritrosit 4.9 4.5-6.0 x 103/ul
Masa pembekuan - 5-15 menit
Masa perdarahan - 1-7 menit
Natrium (Na) - 135-145 mmol/L
Kalium (K) - 3.5-4.5 mmol/L
Klorida (Cl) - 90-110 mmol/L
TERAPIKardiologi• O2 2-4 L/i• Diet jantung • Tanapres 1 x 2,5 (Imidapril)• Simvastatin 1x40mg• Fasorbit 3 x 5 mg (Isosorbit Dinitrat)