URTIKARIA / ANGIOEDEMA

Laporan jaga tanggal 15 Juni 2015 (21.01-07.00)Dokter Jaga: dr. WirdasariCoass Jaga : Agustian Deny

MORNING REPORT

Pasien laki-laki usia 59 tahun datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut.A: Bersih, tidak ada sumbatan jalan napas.B: RR 18 kali/menit, SPO2 98%.C : Nadi 78 kali/menit, reguler; akral hangat; CRT < 2 detik, TD 110/80 mmHgD : GCS E4V5M6E : (-)Primary Survey Pasien masuk ke prioritas 3Nama : Tn. MJenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 59 tahun

Secondary Survey (Identitas) Keluhan UtamaNyeri perut.Riwayat Penyakit Sekarang Pasien laki-laki usia 59 tahun datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut bawah sejak 1 hari SMRS. Nyeri seperti tertekan. Nyeri kadang dirasakan pada ulu hati (terasa perih). Nyeri tidak mereda setelah makan. Pasien juga mengeluh BAB berwarna hitam sebanyak 3 kali (ampas (+), lembek (+)). Nyeri terasa hilang timbul, muncul pada saat kapan saja, tanpa faktor pencetus. Saat nyeri muncul, dapat mengganggu aktivitas sehari-hari. Pasien mengaku kondisi terasa lemah sejak 1 hari SMRS.terbangun tengah malam karena nyeri, Mual, muntah dengan atau tanpa darah segar/berwarna kehitaman, demam, segar/berwarna kehitaman, nyeri dada, sesak nafas disangkal.

Secondary Survey (Anamnesis)Riwayat Penyakit DahuluBerobat karena nyeri ulu hati (+),

Riwayat pengobatanKonsumsi tablet besi disangkal

SosialAlkohol, merokok disangkal

Secondary Survey (Anamnesis)Status Generalis Keadaan Umum: Tampak sakit sedangKesadaran : Kompos MentisTTV:Nadi: 78 kali/menit, teratur, Pernapasan: 18 kali/menit, regulerSuhu: 37,2oCTD : 110/80 mmHgSecondary Survey (Pemeriksaan Fisik)Kepala: Normosefali, fraktur (-)Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), isokor d: 3mmHidung: perdarahan (-), fraktur (-)Telinga : inflamasi (-), nyeri tekan (-), KGB (-)Mulut : kering, lidah kotor, faring hiperemis (-), T1/T1Leher : KGB (-), distensi vena (-) Jantung:Ictus cordis terlihat dan teraba di ICS 5Batas jantung kanan di linea parasternalis dextra ICS 5Batas jantung kiri di linea midaxilaris anterior ICS 6Suara jantung I, II tunggal, m(-), g(-)

Secondary Survey(Pemeriksaan Fisik)Paru:Bentuk dada normal, dada kiri dan kanan simetris, fremitus taktil normal, perkusi sonor di seluruh lapang paru (+). Auskultasi :

Secondary Survey (Pemeriksaan Fisik)

Abdomen: Datar (+), Tenderness (-), benjolan (-) Sikatrik (-), BU (+) normal 8 kali/menit, Nyeri tekan epigastrium (+), hepatosplenomegali (-), psoas sign (-), obturator sign (-)

Extremitas: akral hangat, CRT