8/9/2019 MoU Klinik Dengan Bidan Jejaring

1/3

NOTA KESPAHAMAN

ANTARA KLINIK ZAMZAM DENGAN JEJARING BIDAN

TENTANG

KERJASAMA UNTUK PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN

PASIEN BPJS KESEHATAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKATPERTAMA

Nomor:

Nota Kesepahaman ini dibuat pada tanggal 1 Januari 2015, antara:

Nama :

Jabatan :

Instansi :

Alamat :

Selanjutna disebut PIHAK PERTAMA!

Nama :

"e#erjaan :

Alamat :

Selanjutna disebut PIHAK KEDUA!

Selanjutna PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUAse$ara bersama%sama disebut

&PARA PIHAK' dan se$ara sendiri%sendiri disebut &PIHAK'!

(ah)a "ara "iha# a#in bah)a a#an menguntung#an untu# mela#u#an perundingan

lebih lanjut diantara "ara "iha#, mengenai ren$ana #erjasama untu# menelenggara#an

pelaanan #esehatan bagi peserta ("JS Kesehatan di *asilitas #esehatan ting#at

pertama!

(ah)a "ara "iha# ber#einginan untu# mengada#an dis#usi, untu# #epentingan bersama

dan untu# tujuan%tujuan ang disebut#an dalam Nota Kesepahaman ini!

"ara "iha# sepa#at atas hal % hal beri#ut:

Pasal 1

TIDAK MENGIKAT SECARA HUKUM

Nota ini bu#an merupa#an perjanjian mengi#at se$ara hu#um antara "ara "iha#

+#e$uali #etentuan mengenai #erahasiaan ang dinata#an di ba)ah dan tida# ada

perjanjian ang berla#u sebelum "ara "iha# mela#u#an negosiasi dan menandatangani

perjanjian mengenai tujuan%tujuan ang disepa#ati dan diterima oleh "ara "iha#!

Pasal

JANGKA !AKTU

8/9/2019 MoU Klinik Dengan Bidan Jejaring

2/3

Nota ini berla#u seja# ditandatangani dan a#an bera#hir sampai jang#a )a#tu 1

+satu tahun seja# ditandatangani oleh "ara "iha#! Apabila dalam jang#a )a#tu 1 +satu

tahun tida# ada perjanjian tertulis antara "ara "iha# mengenai perpanjangan Nota

Kesepahaman ini, ma#a Nota ini a#an bera#hir dengan sendirina dan tida# adatanggung ja)ab ang dibeban#an #epada masing%masing piha#!

Pasal "

PENGAKHIRAN

Apabila terdapat alas an ang )ajar, masing%masing piha# dapat menga#hiri

Nota ini dengan memberi pemberitahuan tertulis, #epada piha# lain paling sedi#it -0

+tiga puluh hari sebelumna, dan tida# ada satu piha# pun ang dapat memba)a piha#

lain suatu tuntutan hu#um atau gugatan atau tinda#an hu#um lainna disebab#an #arenapemutusan tersebut!

Pasal #

PERUNDINGAN

"ara "iha# sepa#at untu# bersungguh%sungguh mela#u#an perundingan untu#

men$apai tujuan sesuai dengan ang disebut#an di dalam Nota ini dan hasil

perundingan tersebut a#an dituang#an di dalam perjanjian tertulis ang a#an

ditandatangani oleh "ara "iha#!

Pasal $

RUANG LINGKUP NOTA

Nota ini dituju#an untu# mendiri#an suatu #erjasama antara "ara "iha#, dan

"ara "iha# sepa#at untu# mendis#usi#an dan menelusuri hal%hal beri#ut:

1! "emberian "elaanan Kebidanan #epada "eserta ("JS Kesehatan di .asilitas

Kesehatan /ing#at "ertama!

2! "elaanan "ersalinan dila#u#an di /empat "ra#ti# (idan Jejaring!

-! "IAK K3A )ajib menerah#an seluruh ber#as persaratan administrasi

untu# #laim #epada "IAK "4/AA paling lambat 6 + /ujuh hari setelah

persalinan!

7! "IAK "4/AA menerah#an ber#as tersebut #e piha# ("JS Kesehatan

untu# mendapat#an #laim atas Jasa "ersalinan!

5! "embaaran Jasa "ersalinan a#an dibaar#an "IAK "4/AA #epada

"IAK K3A setelah "IAK "4/AA mendapat#an uang #laim Jasa

"ersalinan dari "iha# ("JS Kesehatan!

8! (iaa pengganti Jasa "ersalinan ang dibaar#an "IAK "4/AA #epada

"IAK K3A sebesar R%& $''&'''() *Lima Ratus Ribu Rupiah+per pasien!

8/9/2019 MoU Klinik Dengan Bidan Jejaring

3/3

Pasal ,

KERAHASIAAN

Semua in*ormasi ang dipertu#ar#an antara "ara "iha# ang ber#aitan dengan

Nota ini atau setiap dis#usi ang dila#u#an "ara "iha# adalah rahasia bagi masing%

masing piha#! an tida# boleh diung#ap#an #epada piha# #etiga selama jang#a )a#tu

Nota ini dan 8 + nam bulan sesudah bera#hirna Nota ini, #e$uali:

1! engan persetujuan tertulis "iha# lain!

2! Ji#a diharus#an se$ara ho#um untu# diung#ap#an!

-! (erhubungan dengan proses ho#um ang dila#u#an oleh badan peradilan ang

ber)enang!

Pasal -

PERUBAHAN

/ida# ada penambahan modi*i#asi atau perubahan atas setiap #etentuan dalam

Nota ini a#an berla#u #e$uali dibuat dengan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari

"ara "iha#!

Pasal .

PENYELESAIAN SENGKETA

Setiapseng#eta atau perselisihan ang timbul sehubungan dengan Nota ini a#an

diselenggara#an melalui perundingan dengan iti#ad bai# antara "ara "iha#, dan ji#a

"ara "iha# gagal untu# men$apai #esepa#atan dalam penelesaian tersebut, ma#a Nota

ini a#an bera#hir dengan sendirina, dan /ida# ada "iha# ang berha# untu# memba)a

seng#eta tersebut #epada pengadilan, arbitrasi usaha dan penelesaian seng#eta

manapun!

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

* + * +