PERJANJIAN KERJASAMA

PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

BALAI PENGOBATAN TALANG KELAPA DENGAN

Drg RAHADIAN ALIF TENTANG

PELAYANAN KESEHATAN GIGI TINGKAT PERTAMA BAGI PESERTA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN Nomor : 11 / BP TL / IX / 2014Perjanjian Kerja Sama ini yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan ditandatangani di Palembang, pada hari Sabtu tanggal Empat belas Bulan Juni tahun Dua Ribu Empat Belas, oleh dan antara :

I. Dr. Zainah Thalib, selaku Penanggung Jawab berdasarkan Keputusan Walikota Palembang Tentang Pemberian Izin Sarana Pelayanan Kesehatan Swasta di Bidang Medik Khusus Balai Pengobatan Nomor 1323 Tahun 2010 yang berkedudukan dan beralamat praktek di Jalan Palem Merah Blok 2A No. 01 Kelurahan Talang kelapa Kecamatan Alang- Alang Lebar Palembang, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama BP Talang Kelapa, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.II. Drg. Rahadian Alif, selaku Dokter Gigi berdasarkan Kaputusan Walikota Palembang tentang PemberianIzin sarana pelayanan Kesehatan Swasta di bidang medik Nomor. 503/IPD/0626/KPPT/2014 Tentang Dokter Gigi Tertanggal 26 Agustus 2014 yang berkedudukan dan beralamat praktek di Balai Pengobatan Talang Kelapa Jalan Palem Merah Blok 2A No. 01 Kelurahan Talang kelapa Kecamatan Alang- Alang Lebar Palembang, dalam hal ini bertindak untuk dan atas namanya sendiri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat untuk menandatangani Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :PASAL 1

DEFINISI DAN PENGERTIAN

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-istilah di bawah ini memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut :

1. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah;2. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan;

3. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran;4. Kartu Peserta adalah identitas yang diberikan kepada setiap peserta dan anggota keluarganya sebagai bukti peserta yang sah dalam memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan;

5. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disingkat Faskes adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan/atau Masyarakat;

6. Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik (primer) meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat inap;7. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik yang dilaksanakan pada Faskes tingkat pertama untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan, dan/atau pelayanan kesehatan lainnya; 8. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik dan dilaksanakan pada puskesmas perawatan, untuk keperluan observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, dan/atau pelayanan medis lainnya, dimana peserta dan/atau anggota keluarganya dirawat inap paling singkat 1 (satu) hari;9. Tindakan Medis adalah tindakan yang bersifat operatif maupun non operatif yang dilaksanakan baik untuk tujuan diagnostik maupun pengobatan;

10. Pelayanan Obat adalah pemberian obat-obatan sesuai kebutuhan medis bagi Peserta baik pelayanan obat Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP);11. Kapitasi adalah sistem pembayaran pelayanan kesehatan kepada Faskes tingkat pertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar pada PIHAK KEDUA;12. Per diem adalah sistem pembayaran pelayanan kesehatan kepada fasilitas kesehatan tingkat pertama berdasarkan jumlah hari rawat pasien yang dirawat di Faskes tingkat pertama;

13. Pelayanan non kapitasi adalah pelayanan yang diberikan kepada peserta dan tercakup dalam benefit yang berhak diterima oleh peserta BPJS Kesehatan dan dibayarkan sesuai dengan jenis dan jumlah pelayanan;14. Home Visit adalah kegiatan pelayanan kunjungan ke rumah peserta untuk pemberian informasi/edukasi kesehatan diri dan lingkungan bagi peserta dan keluarga;15. Kontak pertama (First Contact) adalah fungsi Faskes tingkat pertama sebagai tempat pertama yang dikunjungi peserta setiap kali mendapat masalah kesehatan;16. Kontinuitas pelayanan (Continuity) adalah hubungan Faskes tingkat pertama dengan peserta yang berlangsung secara terus menerus sehingga penanganan penyakit dapat berjalan optimal;17. Komprehensif (Comprehensiveness) adalah fungsi Faskes tingkat pertama memberikan pelayanan yang komprehensif terutama untuk pelayanan promotif dan preventif;18. Koordinasi (sebagai Care Manager) adalah fungsi Faskes tingkat pertama yang berperan sebagai koordinator pelayanan bagi peserta untuk mendapatkan pelayanan sesuai kebutuhannya;

19. Rate kunjungan adalah indikator rate yang berguna untuk memantau tingkat utilisasi pelayanan dalam satu populasi tertentu (per 1000 jiwa);

20. Rasio rujukan adalah indikator rasio utilisasi yang berguna untuk melihat perilaku Faskes PIHAK PERTAMA dalam memberikan pelayanan kesehatan.PASAL 2

MAKSUD DAN TUJUANPARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam Pelayanan kesehatan Gigi bagi peserta dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini.PASAL 3

RUANG LINGKUP DAN PROSEDURRuang lingkup dan Prosedur Pelayanan Kesehatan bagi Peserta sebagaimana diuraikan dalam Lampiran I Perjanjian ini.PASAL 4HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAKTanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari Perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagaimana diuraikan sebagai berikut:1. Hak PIHAK PERTAMA a. Mendapatkan data dan informasi tentang pelayanan kepada peserta (termasuk melihat rekam medis untuk kepentingan kesehatan peserta) yang dianggap perlu atas seijin peserta oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan Lampiran III; b. Menerima laporan pelayanan bulanan yang mencakup pencatatan atas jumlah kunjungan Peserta, jumlah rujukan dan diagnosis sesuai dengan Lampiran IV untuk Laporan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) sebagai salah satu dokumen pendukung pembayaran kapitasi;c. Melihat Kartu Status dan bukti pelayanan peserta;2. Kewajiban PIHAK PERTAMA a. Memberitahukan data awal nama peserta terdaftar dan perubahan data Peserta secara berkala setiap bulan;

b. Membayar biaya pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada peserta;

c. Memberikan aplikasi pengolahan data pelayanan pasien pada Faskes tingkat pertama dan user manualnya;d. Memberitahukan format pencatatan pelaporan pada Faskes yang masih melaksanakan pelaporan secara manual; e. Memberitahukan daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja 3. Hak PIHAK KEDUA a. Mendapatkan data awal nama peserta terdaftar dan perubahan data peserta secara berkala setiap bulan; b. Memperoleh pembayaran biaya atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada peserta; c. Mendapatkan aplikasi pengolahan data pelayanan pasien pada Faskes tingkat pertama dan user manualnya;d. Memperoleh informasi tentang tata cara Pemberian Pelayanan Kesehatan kepada peserta; e. Memperoleh format pencatatan pelaporan;f. Memperoleh daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja 4. Kewajiban PIHAK KEDUA a. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta dengan baik sesuai Panduan Praktik Klinik (PPK) bagi dokter gigi dari Persatuan Dokter Gigi Indonesia (PDGI); b. Memberikan informasi lain tentang pelayanan kepada peserta (termasuk melihat rekam medis untuk kepentingan kesehatan peserta) yang dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA; c. Membuat dan menyampaikan kepada PIHAK PERTAMA laporan bulanan yang mencakup pencatatan atas jumlah kunjungan Peserta dan rujukan serta pelayanan lainnya yang diberikan kepada Peserta dengan format terlampir sebagai salah satu dokumen pendukung pembayaran kapitasi;

d. Menunjuk pengganti, memberitahukan secara tertulis serta mendapat persetujuan tertulis dari PIHAK PERTAMA apabila PIHAK KEDUA tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai waktu praktik yang disepakati; e. Merekam seluruh data pelayanan kesehatan yang telah diberikan kepada peserta melalui aplikasi Faskes tingkat pertama yang diberikan PIHAK PERTAMA;f. Melaksanakan dan mendukung seluruh program pelayanan kesehatan yang dilaksanakan PIHAK PERTAMA;PASAL 5BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARANPELAYANAN KESEHATANBiaya dan tata cara pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan dalam pelaksanaan Perjanjian ini diuraikan sebagaimana pada Lampiran II Perjanjian ini. PASAL 6JANGKA WAKTU PERJANJIAN(1) Perjanjian ini berlaku secara efektif sejak tanggal 14 Juni 2014 dan berakhir pada tanggal 31 Desember 2014.(2) Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini PIHAK PERTAMA akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas :

a. penyelenggaraan pelayanan kesehatan Gigi selama jangka waktu Perjanjian;b. kepatuhan dan komitmen terhadap Perjanjian.PASAL 7EVALUASI DAN PENILAIAN

PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN(1) PIHAK PERTAMA akan melakukan evaluasi dan penilaian penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA secara berkala.(2) Evaluasi yang dilakukan meliputi antara lain : rate kunjungan dan rasio rujukan, absensi laporan (ketepatan dan keakuratan data).(3) Hasil evaluasi dan penilaian sebagaimana ayat (1) dan ayat (2) Pasal ini akan disampaikan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA dengan disertai rekomendasi (apabila diperlukan).PASAL 8PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

(1) Dalam rangka melakukan pengawasan dan pengendalian, PIHAK PERTAMA secara langsung atau dengan menunjuk pihak lain berhak untuk melakukan pemeriksaan terhadap penyelenggaraan pelayanan kesehatan Gigi yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.(2) Apabila ternyata dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan, ditemukan penyimpangan terhadap Perjanjian yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA secara tertulis sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja.(3) Setelah melakukan teguran secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kali sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini dan tidak ada tanggapan atau perbaikan dari PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA berhak mengakhiri Perjanjian ini.PASAL 9

SANKSI(1) Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagai berikut:

a. tidak melayani Peserta sesuai dengan kewajibannya; b. memungut biaya tambahan kepada Peserta; dan atauc. melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA secara tertulis.

(2) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini akan disampaikan PIHAK PERTAMA pada PIHAK KEDUA sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja.(3) PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali Perjanjian ini apabila ternyata dikemudian hari tidak ada tanggapan atau perbaikan dari PIHAK KEDUA setelah PIHAK PERTAMA melakukan teguran sebanyak maksimal 3 (tiga) kali sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini.

(4) Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenang dengan melakukan kegiatan moral hazard atau fraud seperti membuat klaim fiktif yang dibuktikan dari hasil pemeriksaan Tim Pemeriksa Internal maupun Eksternal sehingga terbukti merugikan pihak lainnya, maka pihak yang menyalahgunakan wewenang tersebut berkewajiban untuk memulihkan kerugian yang terjadi dan pihak yang dirugikan dapat membatalkan Perjanjian ini secara sepihak.(5) Pengakhiran Perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) Pasal ini dapat dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan sebagaimana tertuang pada pasal 7 Perjanjian ini dan tidak membebaskan PARA PIHAK dalam menyelesaikan kewajiban masing-masing yang masih ada kepada pihak lainnya.

(6) Dalam hal PIHAK PERTAMA tidak melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan waktu yang telah disepakati dalam Perjanjian ini PIHAK KEDUA berhak menegur PIHAK PERTAMA secara tertulis;(7) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (6) Pasal ini akan disampaikan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat teguran minimal 7 (tujuh) hari kerja;PASAL 10PENGAKHIRAN PERJANJIAN(1) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:

a. Salah satu Pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau lebih ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini dan tetap tidak memenuhi atau tidak berusaha untuk memperbaikinya setelah menerima surat peringatan/teguran tertulis sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (3) dan Pasal 9 ayat (3) Perjanjian ini. Pengakhiran berlaku efektif secara seketika pada tanggal surat pemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini dari Pihak yang dirugikan;

b. Ijin operasional / ijin praktek PIHAK KEDUA dicabut oleh Pemerintah atau asosiasi profesi. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal pencabutan ijin usaha atau operasional Pihak atau ijin praktek yang bersangkutan oleh Pemerintah atau asosiasi profesi;

c. PIHAK KEDUA berhenti praktek yang disebabkan karena kehendaknya sendiri.(2) Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini secara sepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK KEDUA wajib memberikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK PERTAMA mengenai maksudnya tersebut sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya.(3) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang telah timbul dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan kewajibannya tersebut.PASAL 11MALPRAKTEK

Dalam hal PIHAK KEDUA tidak melakukan kewajiban sebagaimana seharusnya, yaitu :

a.Melakukan kesalahan dalam tindakan medis, seperti kekeliruan diagnosa, interpretasi hasil pemeriksaan penunjang, indikasi tindakan, tindakan tidak sesuai dengan standar pelayanan, kesalahan pemberian obat, kekeliruan transfuse, dan kesalahan lainnya;

b.Melakukan kelalaian berat. Tidak melakukan hal-hal yang seharusnya dilakukan menurut asas-asas dan standar praktik kedokteran yang baik;

sehingga mengakibatkan terjadinya cedera pada pasien, berupa cedera fisik, psikologis, mental, cacat tetap atau meninggal. Maka PIHAK PERTAMA tidak bertanggungjawab atas akibat dari tindakan PIHAK KEDUA tersebut.PASAL 12KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force Majeure) adalah suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan, atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan Pihak yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force Majeure tersebut meliputi banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokkan umum, kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.(2) Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu Perjanjian ini.

(3) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai akibat terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab pihak yang lain.

PASAL 13PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan Perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.(2) Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan.(3) Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Palembang.PASAL 14PEMBERITAHUAN(1) Semua surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-pernyataan atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam pelaksanaan Perjanjian ini, harus dilakukan secara tertulis dan disampaikan secara langsung, pos, ekspedisi, atau faksimili dialamatkan kepada:

PIHAK PERTAMA: Balai Pengobatan Talang Kelapa

Jl. Palem Merah Blok 2A No. 01 Kel. Talang Kelapa

Kecamatan Alang- Alang Lebar Palembang

Up.

: Dr. Zainah Thalib

Telepon: 0878 9761 0350PIHAK KEDUA: Balai Pengobatan Talang Kelapa

Jl. Palem Merah Blok 2A No. 01 Kel. Talang Kelapa

Kecamatan Alang- Alang Lebar Palembang

Up.

: drg. Rahadian Alif

Telepon: 0813 2827 2867atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh PARA PIHAK, satu kepada yang lain, secara tertulis.PASAL 15LAIN-LAIN(1) Pengalihan Hak dan KewajibanHak dan kewajiban Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian maupun seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dilakukan berdasarkan persetujuan tertulis. (2) Keterpisahan

Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata tidak sah, tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau keputusan yang berlaku, maka PARA PIHAK dengan ini setuju dan menyatakan bahwa keabsahan, dapat berlakunya, dan dapat dilaksanakannya ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini tidak akan terpengaruh olehnya.(3) Batasan Tanggung Jawab

PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA kepada Peserta dan terhadap kerugian maupun tuntutan yang diajukan oleh Peserta kepada PIHAK KEDUA yang disebabkan karena kesalahan atau pelanggaran yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA dalam menjalankan tanggung jawab profesinya seperti, termasuk terapi tidak terbatas pada, kesalahan dalam melakukan pemeriksaan dan pengobatan, kesalahan dalam memberikan indikasi medis atau kesalahan dalam memberikan tindakan medis.(4) Hukum Yang Berlaku

Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam Perjanjian ini adalah menurut hukum Republik Indonesia.(5) Kesatuan

Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada Perjanjian ini, merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-masing sama bunyinya di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda-tangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA BP TALANG KELAPA DR. ZAINAH THALIB PIHAK KEDUA

DOKTER GIGIDrG. RAHADIAN ALIF

Lampiran I Perjanjian Nomor : 10 / BP TL /VI / 2014RUANG LINGKUP DAN PROSEDURPELAYANAN KESEHATAN

I. RUANG LINGKUPRawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) Pelayanan Gigi1. Jenis pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) Pelayanan Kesehatan Gigia. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta untuk Pelayanan Kesehatan Gigi , penyediaan dan pemberian surat rujukan ke Faskes lanjutan untuk penyakit Gigi yang tidak dapat ditangani di Faskes tingkat pertama;b. pelayanan promotif preventif, meliputi kegiatan penyuluhan kesehatan Gigi perorangan, skrining kesehatan Gigi;

c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi Gigi;d. tindakan Gigi non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;e. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai.2. Jenis pemeriksaan, pengobatan, konsultasi Gigi, tindakan Gigi non spesialistik, baik operatif maupun non operatif, pelayanan obat dan bahan medis habis pakai yang dilakukan di Faskes tingkat pertama sesuai Panduan Praktik Klinik (PPK) bagi dokter gigi dari Persatuan Dokter Gigi Indonesia (PDGI)II. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)a. Peserta menunjukkan kartu peserta (proses administrasi); b. Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;

c. Faskes melakukan pemeriksaan kesehatan/pelayanan penunjang/pemberian tindakan/obat;d. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan disediakan oleh masing-masing Faskes;e. Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan;f. Bila diperlukan peserta akan memperoleh obat;

g. Bila berdasarkan hasil pemeriksaan dokter ternyata peserta memerlukan pemeriksaan ataupun tindakan spesialis/sub-spesialis sesuai dengan indikasi medis, maka Faskes tingkat pertama akan memberikan surat rujukan ke Faskes tingkat lanjutan yang bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA sesuai dengan sistem rujukan yang berlaku;h. Surat rujukan berlaku untuk periode maksimal 1 (satu) bulan sejak tanggal rujukan diterbitkan. Surat rujukan disediakan oleh masing-masing Faskes dengan format sesuai ketentuan PIHAK PERTAMA;i. Faskes wajib menginput pelayanan yang diberikan ke dalam aplikasi pelayanan Faskes tingkat pertama. PIHAK PERTAMA

BP TALANG KELAPA DR. ZAINAH THALIB PIHAK KEDUA

DOKTER GIGIDrG. RAHADIAN ALIF

Lampiran II Perjanjian Nomor : 10 / BP TL / VI / 2014

BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMAI. BIAYA PELAYANAN KESEHATAN Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)Pelayanan Gigi Dibayarkan berdasarkan Kapitasi perjiwa perbulan sudah termasuk pajak NoJenis FasesTARIF (Rp)

1Pelayanan Kesehatan Gigi di Balai Pengobatan (Klinik)

2.000

Mekanisme pengenaan pajak terhadap jenis pelayanan diatas mengacu pada peraturan perundangan yang berlaku.II. TATA CARA PEMBAYARAN Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)1. Biaya pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dibayar dengan kapitasi, yaitu berdasarkan jumlah peserta terdaftar di PIHAK KEDUA. 2. Ketentuan mutasi tambah kurang pesertaa. Peserta lama yang melakukan pergantian Faskes tingkat pertama Apabila peserta melakukan perpindahan (mutasi) dari Faskes tingkat pertama ke Faskes tingkat pertama lainnya pada bulan berjalan, maka perhitungan kapitasi pada Faskes tingkat pertama yang baru akan dihitung pada bulan berikutnya. Peserta yang melakukan mutasi pada bulan berjalan tidak dapat langsung mendapatkan pelayanan di Faskes tingkat pertama yang baru sampai dengan bulan berjalan selesai. Peserta berhak mendapatkan pelayanan di Faskes tingkat pertama yang baru pada bulan berikutnya.b. Peserta baru

Peserta baru yang masuk pada tanggal 1 sd 31 bulan berjalan, dapat langsung dilayani meskipun kapitasi belum dibayarkan.

Perhitungan kapitasi dengan penambahan peserta baru yang masuk pada tanggal 1 sd 31 bulan berjalan, maka kapitasi pada bulan berjalan tersebut akan dibayarkan dengan menambahkan pada pembayaran kapitasi pada bulan berikutnya.3. Pembayaran kapitasi kepada PIHAK KEDUA dilaksanakan setiap bulan selambat-lambatnya 3 ( Tiga ) Hari setelah PIHAK PERTAMA menerima Pembayaran Klaim dari BPJS A. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menarik biaya apapun terhadap Peserta sepanjang pelayanan kesehatan yang diberikan masih tercakup dalam ruang lingkup Perjanjian ini;B. Pembayaran dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA melalui laporan keuangan PIHAK PERTAMA

BP TALANG KELAPA DR. ZAINAH THALIB PIHAK KEDUA

DOKTER GIGIDrG. RAHADIAN ALIF

PIHAK KEDUA

DOKTER GIGIDrG. DEWI SILVIA NINGSIH

1