8/9/2019 MoU Klinik Dengan Bidan Jejaring
1/3
NOTA KESPAHAMAN
ANTARA KLINIK ZAMZAM DENGAN JEJARING BIDAN
TENTANG
KERJASAMA UNTUK PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN
PASIEN BPJS KESEHATAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKATPERTAMA
Nomor:
Nota Kesepahaman ini dibuat pada tanggal 1 Januari 2015, antara:
Nama :
Jabatan :
Instansi :
Alamat :
Selanjutna disebut PIHAK PERTAMA!
Nama :
"e#erjaan :
Alamat :
Selanjutna disebut PIHAK KEDUA!
Selanjutna PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUAse$ara bersama%sama disebut
&PARA PIHAK' dan se$ara sendiri%sendiri disebut &PIHAK'!
(ah)a "ara "iha# a#in bah)a a#an menguntung#an untu# mela#u#an perundingan
lebih lanjut diantara "ara "iha#, mengenai ren$ana #erjasama untu# menelenggara#an
pelaanan #esehatan bagi peserta ("JS Kesehatan di *asilitas #esehatan ting#at
pertama!
(ah)a "ara "iha# ber#einginan untu# mengada#an dis#usi, untu# #epentingan bersama
dan untu# tujuan%tujuan ang disebut#an dalam Nota Kesepahaman ini!
"ara "iha# sepa#at atas hal % hal beri#ut:
Pasal 1
TIDAK MENGIKAT SECARA HUKUM
Nota ini bu#an merupa#an perjanjian mengi#at se$ara hu#um antara "ara "iha#
+#e$uali #etentuan mengenai #erahasiaan ang dinata#an di ba)ah dan tida# ada
perjanjian ang berla#u sebelum "ara "iha# mela#u#an negosiasi dan menandatangani
perjanjian mengenai tujuan%tujuan ang disepa#ati dan diterima oleh "ara "iha#!
Pasal
JANGKA !AKTU
8/9/2019 MoU Klinik Dengan Bidan Jejaring
2/3
Nota ini berla#u seja# ditandatangani dan a#an bera#hir sampai jang#a )a#tu 1
+satu tahun seja# ditandatangani oleh "ara "iha#! Apabila dalam jang#a )a#tu 1 +satu
tahun tida# ada perjanjian tertulis antara "ara "iha# mengenai perpanjangan Nota
Kesepahaman ini, ma#a Nota ini a#an bera#hir dengan sendirina dan tida# adatanggung ja)ab ang dibeban#an #epada masing%masing piha#!
Pasal "
PENGAKHIRAN
Apabila terdapat alas an ang )ajar, masing%masing piha# dapat menga#hiri
Nota ini dengan memberi pemberitahuan tertulis, #epada piha# lain paling sedi#it -0
+tiga puluh hari sebelumna, dan tida# ada satu piha# pun ang dapat memba)a piha#
lain suatu tuntutan hu#um atau gugatan atau tinda#an hu#um lainna disebab#an #arenapemutusan tersebut!
Pasal #
PERUNDINGAN
"ara "iha# sepa#at untu# bersungguh%sungguh mela#u#an perundingan untu#
men$apai tujuan sesuai dengan ang disebut#an di dalam Nota ini dan hasil
perundingan tersebut a#an dituang#an di dalam perjanjian tertulis ang a#an
ditandatangani oleh "ara "iha#!
Pasal $
RUANG LINGKUP NOTA
Nota ini dituju#an untu# mendiri#an suatu #erjasama antara "ara "iha#, dan
"ara "iha# sepa#at untu# mendis#usi#an dan menelusuri hal%hal beri#ut:
1! "emberian "elaanan Kebidanan #epada "eserta ("JS Kesehatan di .asilitas
Kesehatan /ing#at "ertama!
2! "elaanan "ersalinan dila#u#an di /empat "ra#ti# (idan Jejaring!
-! "IAK K3A )ajib menerah#an seluruh ber#as persaratan administrasi
untu# #laim #epada "IAK "4/AA paling lambat 6 + /ujuh hari setelah
persalinan!
7! "IAK "4/AA menerah#an ber#as tersebut #e piha# ("JS Kesehatan
untu# mendapat#an #laim atas Jasa "ersalinan!
5! "embaaran Jasa "ersalinan a#an dibaar#an "IAK "4/AA #epada
"IAK K3A setelah "IAK "4/AA mendapat#an uang #laim Jasa
"ersalinan dari "iha# ("JS Kesehatan!
8! (iaa pengganti Jasa "ersalinan ang dibaar#an "IAK "4/AA #epada
"IAK K3A sebesar R%& $''&'''() *Lima Ratus Ribu Rupiah+per pasien!
8/9/2019 MoU Klinik Dengan Bidan Jejaring
3/3
Pasal ,
KERAHASIAAN
Semua in*ormasi ang dipertu#ar#an antara "ara "iha# ang ber#aitan dengan
Nota ini atau setiap dis#usi ang dila#u#an "ara "iha# adalah rahasia bagi masing%
masing piha#! an tida# boleh diung#ap#an #epada piha# #etiga selama jang#a )a#tu
Nota ini dan 8 + nam bulan sesudah bera#hirna Nota ini, #e$uali:
1! engan persetujuan tertulis "iha# lain!
2! Ji#a diharus#an se$ara ho#um untu# diung#ap#an!
-! (erhubungan dengan proses ho#um ang dila#u#an oleh badan peradilan ang
ber)enang!
Pasal -
PERUBAHAN
/ida# ada penambahan modi*i#asi atau perubahan atas setiap #etentuan dalam
Nota ini a#an berla#u #e$uali dibuat dengan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari
"ara "iha#!
Pasal .
PENYELESAIAN SENGKETA
Setiapseng#eta atau perselisihan ang timbul sehubungan dengan Nota ini a#an
diselenggara#an melalui perundingan dengan iti#ad bai# antara "ara "iha#, dan ji#a
"ara "iha# gagal untu# men$apai #esepa#atan dalam penelesaian tersebut, ma#a Nota
ini a#an bera#hir dengan sendirina, dan /ida# ada "iha# ang berha# untu# memba)a
seng#eta tersebut #epada pengadilan, arbitrasi usaha dan penelesaian seng#eta
manapun!
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
* + * +
Top Related