Klarifikasi istilah

Demam

Rhagaden

Konstipasi

Coated tongue

LED

DC

Widal titer O

Identifikasi Masalah

1. Nn. C, 19 tahun datang ke RSMH dengan keluhan utama demam tinggi, terus menerus terutama sore dan malam hari dan turun pada pagi hari sejak dua minggu yang lalu.

2. Os mengeluh bibirnya kering dan pecah-pecah (rhagaden), lidah kotor, mual dan konstipasi3. Hasil pemeriksaan fisik4. Hasil pemeriksaan penunjang

Analisis Masalah

1. Nn. C, 19 tahun datang ke RSMH dengan keluhan utama demam tinggi, terus menerus terutama sore dan malam hari dan turun pada pagi hari sejak dua minggu yang lalu.

a. Apa penyebab demam pada skenario? (kemungkinan yang dapat dihubungkan dengan penyakit yang diderita pasien) (Azizah, Herdwin)

b. Bagaimana patofisiologi demam pada kasus dalam skenario ini? (Hubungkan dengan demam yng tinggi pada sore dan malam hari dan turun pada pagi hari) (Wira, Anes)

c. Apa saja pola dan tipe demam? (Aini, Kiky) d. Apa diagnosis, tatalaksana dan pencegahan penyakit yang diderita oleh Nn. C (Fatty,

Ramadhan)

2. Os mengeluh bibirnya kering dan pecah-pecah (rhagaden), lidah kotor, mual dan konstipasia. Apa saja yang menyebabkan

Bibir kering, pecah (Terry, Anes) Lidah kotor (Dije, Mores) Mual (Kiky, Ramadhan) Konstipasi (Aini, Juber)

b. Bagaimana mekanisme Bibir kering, pecah (Terry, Anes) Lidah kotor (coated tongue dan tremor) (Dije, Mores)

Mual (Kiky, Ramadhan) Konstipasi (Aini, Juber)

c. Bagaimana hubungan antara keluhan dengan demam yang diderita oleh Nn. C (Fatty, Herdwin)

3. Pemeriksaan fisika. Jelaskan intrepretasi pada pemeriksaan fisik! (Azizah, Wira)b. Bagaimana tatacara pemeriksaan

keadaan umum (Aini, Fatty) vital sign (Dije, Herdwin) kepala (Terry, Kiky) abdomen (Wira, Juber)

4. Pemeriksaan penunjanga. Jelaskan intrepretasi pada pemeriksaan penunjang! (jelaskan pula kaitannya dengan gejala yang dialami oleh Nn. C) (Ramadhan, Azizah)b. Mengapa komponen pemeriksaan penunjang tersebut diperlukan dalam skenario? (Fatty, Anes)

LI - Anamnesis (Fatty, Anes)- Vital sign (Dije, Ramadhan)- Pemeriksaan umum (Aini, Azizah)- Pemeriksaan HEENT (Terry, Mores, Juber)- Pemeriksaan Abdomen (Kiky, Wira, Herdwin)

Demam Tifoid (Tifus = Tipes)

DefinisiDemam tifoid atau tifus abdominalis adalah suatu penyakit infeksi akut usus halus yang disebabkan oleh bakteri Salmonella typhii yang ditularkan melalui makanan yang tercemar oleh tinja dan urin penderita.

Etiologi (Penyebab)Bakteri Salmonella typhii

Manifestasi Klinis (Gejala)Kumpulan gejala-gejala klinis tifoid disebut dengan sindrom demam tifoid. Beberapa gejala klinis yang sering pada tifoid diantaranya adalah:

1.    DemamDemam atau panas adalah gejala utama tifoid. Pada awal sakit, demamnya kebanyakan samar-samar saja, selanjutnya suhu tubuh sering turun naik. Pagi lebih rendah atau normal, sore dan malam lebih tinggi (demam intermitten). Dari hari ke hari intensitas demam makin tinggi yang disertai banyak gejala lain seperti sakit kepala (pusing) yang sering dirasakan di area frontal, nyeri otot, pegal-pegal, insomnia, mual dan muntah. Pada minggu ke-2 intenditas demam makin tinggi, kadang-kadang terus-menerus (demam kontinyu). Bila pasien membaik maka pada minggu ke-3 suhu badan berangsur turun dan dapat normal kembali pada minggu ke-3. Namun perlu diperhatikan bahwa demam khas tifoid tersebut tidak selalu ada. Tipe demam dapat menjadi tidak beraturan. Hal ini mungkin karena intervensi pengobatan atau komplikasi yang dapat terjadi lebih awal. 

2.    Gangguan saluran pencernaanSering ditemukan bau mulut yang tidak sedap karena demam yang lama. Bibir kering dan kadang-kadang pecah-pecah. Lidah kelihatan kotor dan ditutupi selaput putih. Ujung dan tepi lidah kemerahan dan tremor (coated tongue atau selaput putih), dan pada penderita anak jarang ditemukan. Pada umumnya penderita sering mengeluh nyeri perut, terutama regio epidastrik (nyeri ulu hati), disertai mual dan muntah. Pada awal sering meteorismus dan konstipasi. Pada minggu selanjutnya kadang-kadang timbul diare.

3.    Gangguan kesadaranUmumnya terdapat gangguan kesadaran yang kebanyakan berupa penurunan kesadaran ringan. Sering ditemukan kesadaran apatis dengan kesadaran seperti berkabut (tifoid). Bila klinis berat, tak jarang penderita sampai somnolen dan koma atau dengan gejala-gejala psikosis (Organic Brain Syndrome). Pada penderita dengan toksik, gejala delirium lebih menonjol. 

4.    HepatosplenomegaliHati dan limpa ditemukan sering membesar. Hati terasa kenyal dan nyeri tekan.

5.    Bradikardi relatif dan gejala lainBradikardi relatif tidak sering ditemukan, mungkin karena teknis pemeriksaan yang sulit dilakukan. Bradikardi relatif adalah peningkatan suhu tubuh yang tidak diikuti oleh frekuensi nadi. Patokan yang sering dipakai adalah bahwa setiap peningkatan suhu 1°C tidak diikuti peningkatan frekuensi nadi 8 denyut dalam 1 menit.Gejala-gejala lain yang dapat ditemukan pada demem tifoid adalah rose spot yang biasanya ditemukan di regio abdomen atas, serta gejala-gejala klinis yang berhubungan dengan komplikasi yang terjadi.

DiagnosisDiagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium.

a.    Anamnesis dan Pemeriksaan FisikDiantara gejala klinis dan pemeriksaan yang sering ditemukan pada demam tifoid adalah:

-       Demam-       Sakit kepala-       Kelemahan-       Nausea-       Nyeri abdomen-       Anoreksia-       Muntah-       Gangguan gastrointestinal-       Insomnia-       Hepatomegali-       Splenomegali-       Penurunan kesadaran-       Bradikardi relatif-       Kesadaran berkabut-       Feses berdarahb.    Pemeriksaan Laboratorium1.    Biakan darah, tinja, cairan empedu, air kemih2.    Serologis Widal

Tes serologi widal adalah reaksi antara antigen (suspensi Salmonella yang telah dimatikan) dengan aglutinin yang merupakan antibodi spesifik terhadap komponen basil Salmonella di dalam darah manusia (saat sakit, karier, atau pasca vaksinasi). Prinsip tes adalah terjadinya reaksi aglutinasi antara antigen dan aglutinin yang dideteksi yakni aglutinin O dan H. Aglutinin O mulai dibentuk pada akhir minggu pertama demam sampai puncaknya pada minggu ke-3 sampai ke-5. Aglutinin ini dapat bertahan sampai 6-12 bulan. Aglutinin H mencapai puncak lebih lambat pada minggu ke-4 sampai ke-6 dan menetap dalam waktu lebih lama, sampai 2 tahun kemudian.Interpretasi reaksi widal:

-       Belum ada kesepakatan tentang nilai titer patokan. Tidak sama masing-masing daerah tergantung endemisitas daerah masing-masing dan tergantung hasil penelitiannya.

-       Batas titer yang dijadikan diagnosis, hanya berdasarkan kesepakatan atau perjanjian pada satu daerah, dan berlaku untuk daerah tersebut. Kebanyakan pendapat bahwa titer O 1/320 sudah menyokong kuat diagnosis demam tifoid.

-       Peningkatan titer Widal 4 kali dalam 1 minggu dianggap demam tifoid positif.c.     Sindrom “Trias” Suspek Demam Tifoid:1.    Demam sore/malam hari2.    Adanya lidah tifoid, yaitu lidah kelihatan kotor dan ditutupi selaput putih, ujung dan tepi lidah kemerahan dan tremor (coated

tongue atau selaput putih)3.    Nyeri spontan/tekan pada perut di daerah McBurney (kanan bawah), sedangkan sisi kiri normal/kurang nyeri

  Penatalaksanaan

            1.    Tirah Baring

Penderita yang dirawat harus baring dengan sempurna untuk mencegah komplikasi, terutama perdarahan dan perforasi. Bila klinis berat, penderita harus istirahat total. Disarankan untuk baring di tempat tidur 5 – 7 hari apireksi.

2.    Diet

Pasien harus mendapat cairan yang cukup. Diet harus mengandung kalori dan protein yang cukup. Sebaiknya rendah selulose (rendah serat) untuk mencegah perdarahan dan perforasi. Diet untuk penderita tifoid biasanya diklasifikasikan atas: diet cair, bubur lunak, tim, dan nasi biasa. Bila keadaan penderita baik, diet dapat dimulai dengan diet padat atau tim (diet padat dini). Tapi bila penderita dnegan klinis berat sebaiknya dimulai dengan bubur atau diet cair yang selanjutnya dirubah secara bertahap sampai padat sesuai dengan tingkat kesembuhan penderita.

            3.    Terapi Simtomatik

Terapi simtomatik dapat diberikan dengan pertimbangan untuk perbaikan keadaan umum penderita:

-       Roboransia/vitamin

-       Antipiretik, untuk kenyamanan penderita terutama anak-anak

-       Antiemetik, diperlukan bila penderita muntah hebat

            4.    Antimikroba (Antibiotik)

Antimikroba (antibiotik) segera diberikan bila diagnosis klinis demam tifoid telah dapat ditegakkan, baik dalam bentuk diagnosis konfirmasi, probable, maupun suspek. Antibiotik yang dikemukakan dalam tabel di bawah ini adalah yang telah dikenal sensitif dan efektif untuk demam tifoid serta merupakan pilihan dan dipilih dari hasil uji kepekaan.

Antibiotik Dosis Kelebihan dan Keuntungan

Kloramfenikol

-    Dewasa: 4 x 500 mgSelama 14 hari

-    Anak: 50-100 mg/kgbb/hrMax 2 gr selama 10-14 hrDibagi 4 dosis

   Merupakan obat yang sering digunakan dan telah lama dikenal efektif untuk tifoid

   Murah dan dapat diberi peroral dan sensitivitas masih tinggi

   Pemberian PO/IV   Tidak diberikan bila lekosit <2000

mm3

Seftriaksion

-    Dewasa: 2-4 gr/hr selama 3-5 hari

-    Anak: 80 mg /kgbb/hrDosis tunggal selama 5 hr

   Cepat menurunkan suhu, lama pemberian pendek, dapat dosis tunggal serta cukup aman untuk anak

   Pemberian IV

Ampisilin & Amoksisilin

-    Dewasa: 3-4 gr/hr selama 14 hari

-    Anak: 100 mg/kgbb/hr selama 10 hari

   Aman untuk penderita hamil   Sering dikombinasi dengan

kloramfenikol pada pasien kritis   Tidak mahal   Pemberian PO/IV

TMP-SMX (Kotrimoksasol)

-    Dewasa: 2 x 160-800 mg selama 2 minggu

-    Anak: TMP 6-10 mg/kgbb/hari atauSMX 30-50 mg/kgbb/hari selama 10 hari

   Tidak mahal   Pemberian peroral

Quinolone

-    Ciprofloksasin:2 x 500 mg 1 minggu

-    Ofloksasin:2 x 200-400 mg 1 minggu

-    Pefloksasin:1 x 400 mg 1 minggu

-    Fleroksasin:1 x 400 mg 1 minggu

   Pefloksasin dan fleroksasin lebih cepat menurunkan suhu

   Efektif mencegah relaps dan karier   Pemberian peroral   Anak: tidak dianjurkan karena efek

samping pada pertumbuhan tulang

Cefixime-    Anak: 15-20 mg/kgbb/hari

dibagi 2 dosis selama 10 hr

   Aman untuk anak   Efektif   Pemberian peroral

Tiamfenikol

-    Dewasa: 4 x 500 mg-    Anak: 50 mg/kgbb/hari

selama 5-7 hari bebas panas

   Dapat untuk anak dan dewasa   Dilaporkan cukup sensitif pada

beberapa daerah

Prognosis-       Mortailitas:      Anak-anak 2,6 %      Dewasa 5,6 %-       Bergantung pada:      Umur      Keadaan umum      Derajat kekebalan      Virulensi Slamonella

      Kecepatan terapi

Referensi1.    Departemen Kesehatan RI, Pedoman Pengendalian Demam Tifoid, Ditjen P2PL, Jakarta, 2005.2.   Departemen Kesehatan RI, Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas, Ditjen Binfar & Alkes, Jakarta, 2007.3.    Hayes Peter, Buku Saku Diagnosis dan Terapi, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 1997.4. Mansjoer Arif, dkk, Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1, Penerbit Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,

Jakarta, 2001.5.    Mubin Halim Prof. dr., Panduan Praktis Ilmu Penyakit Dalam (Diagnosis dan Terapi), Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta,

2008

PENDAHULUAN

Demam tifoid atau typhus abdominalis adalah suatu infeksi akut yang terjadi pada usus kecil yang disebabkan oleh kuman Salmonella typhi. Di Indonesia penderita demam tifoid cukup banyak diperkirakan 800 /100.000 penduduk per tahun dan tersebar di mana-mana. Ditemukan hampir sepanjang tahun, tetapi terutama pada musim panas. Demam tifoid dapat ditemukan pada semua umur, tetapi yang paling sering pada anak besar,umur 5- 9 tahun dan laki-laki lebih banyak dari perempuan dengan perbandingan 2-3 : 1.

Penularan dapat terjadi dimana saja, kapan saja, sejak usia seseorang mulai dapat mengkonsumsi makanan dari luar, apabila makanan atau minuman yang dikonsumsi kurang bersih. Biasanya baru dipikirkan suatu demam tifoid bila terdapat demam terus menerus lebih dari 1 minggu yang tidak dapat turun dengan obat demam dan diperkuat dengan kesan anak baring pasif, nampak pucat, sakit perut, tidak buang air besar atau diare beberapa hari.

Makin cepat demam tifoid dapat didiagnosis makin baik. Pengobatan dalam taraf dini akan sangat menguntungkan mengingat mekanisme kerja daya tahan tubuh masih cukup baik dan kuman masih terlokalisasi hanya di beberapa tempat saja.

CARA TERJADI DEMAM TIFOID

Penularan demam tifoid terjadi melalui mulut, kuman S.typhy masuk kedalam tubuh melalui makanan/minuman yang tercemar ke dalam lambung, ke kelenjar limfoid usus kecil kemudian masuk kedalam peredaran darah. Kuman dalam peredaran darah yang pertama berlangsung singkat, terjadi 24-72 jam setelah kuman masuk, meskipun belum menimbulkan gejala tetapi telah mencapai organ-organ hati, kandung empedu, limpa, sumsum tulang dan ginjal. Pada akhir masa inkubasi 5 – 9 hari kuman kembali masuk ke aliran darah (kedua kali) dimana terjadi pelepasan endoktoksin menyebar ke seluruh tubuh dan menimbulkan gejala demam tifoid.

GAMBARAN KLINIK

Masa inkubasi rata-rata 7 – 14 hari. Manifestasi klinik pada anak umumnya bersifat lebih ringan dan lebih bervariasi. Demam adalah gejala yang paling konstan di antara semua penampakan klinis.

Dalam minggu pertama, keluhan dan gejala menyerupai penyakit infeksi akut pada umumnya seperti demam, sakit kepala, mual, muntah, nafsu makan menurun, sakit perut, diare atau sulit buang air beberapa hari, sedangkan pemeriksaan fisik hanya didapatkan suhu tubuh meningkat dan menetap. Suhu meningkat terutama sore dan malam hari.

Setelah minggu ke dua maka gejala menjadi lebih jelas demam yang tinggi terus menerus, nafas berbau tak sedap, kulit kering, rambut kering, bibir kering pecah-pecah /terkupas, lidah ditutupi selaput putih kotor, ujung dan tepinya kemerahan dan tremor, pembesaran hati dan limpa dan timbul rasa nyeri bila diraba, perut kembung. Anak nampak sakit berat, disertai gangguan kesadaran dari yang ringan letak tidur pasif, acuh tak acuh (apati) sampai berat (delier, koma).

Demam tifoid yang berat memberikan komplikasi perdarahan, kebocoran usus (perforasi), infeksi selaput usus (peritonitis) , renjatan, bronkopnemoni dan kelainan di otak (ensefalopati, meningitis).

Jadi ada tiga komponen utama dari gejala demam tifoid yaitu:bullet 

Demam yang berkepanjangan (lebih dari 7 hari),bullet 

Gangguan saluran pencernaanbullet 

Gangguan susunan saraf pusat/ kesadaran

LABORATORIUM

Pada DT dapat terjadi kekurangan darah dari ringan sampai sedang karena efek kuman yang menekan sumsum tulang. Lekosit dapat menurun hingga < 3.000/mm3 dan ini ditemukan pada fase demam.

Pemeriksaan serologik Widal (titer Aglutinin OD) sangat membantu dalam diagnosis walaupun ± 1/3 penderita memperlihatkan titer yang tidak bermakna atau tidak meningkat. Uji Widal bermanfaat bila dilakukan pemeriksaan serial tiap minggu dengan kenaikan titer sebanyak 4 kali.Beberapa laporan yang ada tiap daerah mempunyai nilai standar Widal tersendiri, tergantung endemisitas daerah tersebut. Misalnya : Surabaya titer OD > 1/160, Yogyakarta titer OD > 1/160, Manado titer OD > 1/80, Jakarta titer OD > 1/80, Ujung Pandang titer OD 1/320

DIAGNOSIS

Diagnosis demam tifoid ditegakkan atas dasar riwayat penyakit, gambaran klinik dan laboratorium (jumlah lekosit menurun dan titer widal yang meningkat) . Diagnosis pasti ditegakkan dengan ditemukannya kuman pada salah satu biakan.

PERAWATAN DAN PENGOBATAN

Tujuan perawatan dan pengobatan demam tifoid anak adalah meniadakan invasi kuman dan mempercepat pembasmian kuman, memperpendek perjalanan penyakit, mencegah terjadinya komplikasi, mencegah relaps dan mempercepat penyembuhan.

Pengobatan terdiri dari antimikroba yang tepat yaitu : Kloramfenikol. Perawatan biasanya bersifat simptomatis istrahat dan dietetik. Tirah baring sempurna terutama pada fase akut. Masukan cairan dan kalori perlu diperhatikan.

Anak baring terus di tempat tidur dan letak baring harus sering diubah-ubah. Lamanya sampai 5-7 hari bebas demam dan dilanjutkan mobilisasi bertahap yaitu : hari I duduk 2 x 15 menit, hari II duduk 2 x 30 menit, hari III jalan, hari IV pulang.

Dahulu dianjurkan semua makanan saring, sekarang semua jenis makanan pada prinsipnya lunak, mudah dicerna, mengandung cukup cairan , kalori, serat, tinggi protein dan vitamin, tidak merangsang dan tidak menimbulkan banyak gas. Makanan saring / lunak diberikan selama istirahat mutlak kemudian dikembalikan ke makanan bentuk semula secara bertahap bersamaan dengan mobilisasi. Misalnya hari I makanan lunak, hari II makanan lunak, hari III makanan biasa, dan seterusnya.

PENCEGAHAN

Langkah pencegahan adalah seperti berikut:

bullet 

Penyediaan air minum yang memenuhi syaratbullet 

Pembuangan kotoran manusia yang pada tempatnyabullet 

Pemberantasan lalatbullet 

Pengawasan terhadap rumah-rumah makan dan penjual-penjual makanan.bullet 

Imunisasibullet 

Menemukan dan mengawasi pengidap kuman (carrier)bullet 

Pendidikan kesihatan kepada mayarakat.

KESIMPULAN

Demam tifoid adalah suatu infeksi akut pada usus kecil yang disebabkan oleh kuman Salmonella typhi. Di Indonesia penderita demam tifoid cukup banyak diperkirakan 800 /100.000 penduduk per tahun, tersebar di mana-mana, dan ditemukan hampir sepanjang tahun. Demam tifoid dapat ditemukan pada semua umur, tetapi yang paling sering pada anak besar,umur 5- 9 tahun. Dengan keadaan seperti ini, adalah penting untuk melakukan pengenalan dini Demam Tifoid, yaitu adanya 3 komponen utama: Demam yang berkepanjangan (lebih dari 7 hari),Gangguan saluran pencernaan, dan Gangguan susunan saraf pusat/ kesadaran.

RUJUKAN

1.

Coovadia HM, Loening WEK. Typhoid. Bactrial infections. In: Coovadia HM, Loening WEK, eds. Pediatric and child health.

Oxford University Press, 1984;147-51.2.

Daud D. Penanganan penyakit tipes pada anak. Simposium penyakit tipus di Ujung-

Pandang, 1988; 1-5.3.

Feigin RD. Typhoid fever (enteric fever). In: BehrmanRE, Kliegman RM, Nelson WE, Vaughan VC III, eds. Nelson textbook of pediatrics; 14th ed. Philadelphia: Saunders,1990; 7311-34.4.

HornickRB. Salmonella infections. In: Feigin RD,Cherry JD, eds. Textbook of pediatric infectious diseases; 2nd ed. Philadelphia: Saunders, 1987; 673-81.5.

Lamadjido A, Daud D. Protokol penatalaksanaan demam tifoid pada anak. BIKA FK UNHAS, 1989.6.

Lauer BA, Glode MP, Ogle JW. Typhoid fever and paratyphoid fever. In: Current pediatric diagnosis and treatment; 10th ed. California: Appleton & Lange, 1991; 869-71.7.

Simanjuntak CH. Masalah demam tifoid di Indonesia. Cermin dunia kedokteran, 1990;60: 31-4.8.

Soemarsono, Widodo D. Patogenesis, patofisiologi dan gambaran klinik demam tifoid. Simposium demam tifoid FK UI. Jakarta,1980; 11-24.9.

Sumarmo, Nathin MA, Ismael S, TumbelakaWAFJ. Masalah demam tifoid pada anak. Simposium demam tifoid FK UI. Jakarta, 1980; 113-19

Scenario          Tuan Lakoni, 30 tahun, datang ke praktek umum dengan keluhan demam berkelanjutan selama 8 hari berturut-turut dengan nyeri pada epigastrik, mual, rasa pahit di lidah dan konstipasi sejak 5 hari yang lalu.

          Dokter menguji kondisi umum pada Tuan Lakoni. Pada pemeriksaan fisik, suhu tubuhnya 390C, denyut nadi 88x/menit, tekanan darah 110/80 mmHg, gerak nafas 18x/menit, ada lapisan pada lidah (coated tongue) dan nyeri pada epistrik pada saat palpasi. Si pasien melakukan tes laboratorium dengan hasil Hb: 12 mg/dl, WBC (White Blood Cells/sel darah putih): 4500/mm3, ESR (Erytrocyt Sedimen Rate/Kadar sedimen Eritrosit): 12 mm/jam, haematokrit 36 mg%, trombosit 210.000/mm3, Widal test Thypii O: 1/320, Parathypii H: 1/640.

          Setelah pemeriksaan selesai, dokter memberikan injeksi dengan menggunakan cefotaxim intramuscular tanpa melakukan skin test. Dan 5 menit kemudian Tuan Lakoni pingsan, filiformic pulse dan tekanan darah 80/60 mmHg.

 

Klasifikasi Istilah1. Demam yang berkelanjutan: demam naik 10-1.50 F dari suhu tubuh awal dalam waktu 24 jam

2. Epigastric: bagian tengah atas pada abdomen (bidang perut)

3. Konstipasi: jarang atau susah buang air besar

4. Lapisan pada lidah: lidah dengan lapisan putih pada langit-langit mulut yang disusun oleh sisa makanan  epitelia dan bakteria

5. Palpasi: kegiatan menekan dan meraba pada saat melakuan pemeriksaan fisik

6. WBC: White blood cell/sel darah putih, darah yang mempunyai nukleus (inti sel) didalamnya

7. Haematosit: presentasi jumlah volume eritrosi (sel darah merah)dalam seluruh darah

8. Widal test Thypii H: sebuah tes pengendapan untuk menimbulkan perlawanan antibodi terhadap organisme salmonella yang menyebabkan demam tifus (Thypoid Fever)

9. Parathypii: penyakit infeksi yang disebabkan oleh bakterium salmonella parathypii A, B atau C

10. Skin test: sebuah tes yang dilakukan untuk mengetahui kealergian atau respon imun tubuh terhadap suatu zat kimia. Cara melakukannya dengan memberi zat kimia (dalam hal ini berupa obat yang akan diberikan) ke kulit (permukaan kulit paling luar) pasien.

11. Filiformic pulse: nadi yang halus sehingga sering kali tidak teraba

 

Identifikasi Masalah1. Tuan Lakoni, 30 tahun, datang ke praktek umum dengan keluhan demam berkelanjutan selama 8 hari berturut-turut

dengan nyeri pada epigastrik, mual, rasa pahit di lidah dan konstipasi sejak 5 hari yang lalu.

2. Hasil dari pemeriksaan fisik, terdapat lapisan pada lidah dan nyeri epistrik sewaktu palpasi

3. Hasil tes laboratorium: Hb: 12 mg/dl, WBC (White Blood Cells/sel darah putih): 4500/mm 3, ESR (Erytrocyt Sedimen Rate/Kadar sedimen Eritrosit): 12 mm/jam, haematokrit 36 mg%, trombosit 210.000/mm3, Widal test Thypii O: 1/320, Parathypii H: 1/640

4. Dokter melakukan injeksi dengan menggukan cefotaxim yanpa melakukan skin tes terlebih dahulu

5. 5 menit kemudian Tuan Lakoni pingsan, filiformic pulse dan tekanan darah 80/60 mmHg.

 

Analisis Masalah1. a. Apakah semua symtom yang terdapat di atas saling berhubungan?

     b. Mekanisme dari beberapa symtom di atas?

     c. Apa interpretasi dari “demam berkelanjutan selama 8 hari dan symtom lainnya?

2. a. Apakah kondisi Tuan Lakoni normal, berdasarkan hasil pemeriksaan fisik?

     b. Apa interpretasi dari hasil pemeriksaan fisik tersebut?

     c. Mengapa lidahnya mempunyai lapisan putih tipis dan nyeri epistrik saat palpasi?

     d. Mekanisme terjadinya lapisan putih yang terdapat pada lidah (Coated Tongue) dan nyeri epistrik?

3. a. Apa interpretasi dari semua hasil tes laboratorium berikut:

Hb

WBC

ESR

Haematocryt

Thrombocyt

Widal test Thypii

Parathypii Test

     b. Apabila terdapat hal yang  abnormal, apa artinya?

     c. Tes apa saja yang bisa digunakan selain yang di atas?

4. a. Apa itu skin test?

     b. Apakah penting melakukan skin tes sebelum penyuntikan? dan mengapa?

     c. Apa itu Cefotaxim?

komposisi

Fungsi

efek samping

dosis dan treatment

     d. Mengapa dokter melakukan injeksi cefotaxim intramuscular pada Tuan Lakoni?

     e. Obat apa lagi yang dapat digunakan selain cefotaxim?

5. a. Mengapa Tuan Lakoni pingsan, filiformic pulse dan tekanan darah 80/60 mmHg.?

     b. Mekanisme shock?

     c. Apa jenis shock yang diderita?

 

Hipotesis          Tuan Lakoni menderita demam tifus dan Anaphylactic shock

SintesisTyphoid fever yang juga dikenal sebagai demam tifu/tifus (biasa disebut Tipes oleh sebagian orang), Salmonella typhi  atau hanya typhoid, adalah panyakit yang disebabkan oleh bakterium Salmonella enterica serovar typhi. Bakteri tersebut menyebar pada pencernaan makanan atau air yang terkontaminasi oleh feses (kotoran) dari orang yang terinfeksi penyakit tersebut. Bakteriumnya melubangi langsung ke dinding usus dan di phagositosis oleh makrophage. Salmonella Typhi lalu mengubah strukturnya agar resten terhadap destruksi dan mengijinkan nya masuk dengan makrophage. Hal ini dapat mengubah mereka untuk tahan terhadap penghancuran oleh PMN’s, komplemen dan respon immune. Organisme ini menyebar lewat limpatik yang terdapat makrophage. Hal ini memberi mereka akses ke Sistem RETIKULOENENDOTHELIA dan ke organ lain di seluruh tubuh.

          Organisme ini termasuk Gram-negative bacillus pendek. Bakteri ini tumbuh bagus pada 37 °C/99 °F –  suhu tubuh manusia.

Struktur antigen:

  Antigen O dan antigen H merupakan antigen utama yang digunakan dalam penjenisan Salmonella. Antigen K adalah antigen minor tetapi mungkin memainkan peranan yang kuat dalam kepatogenan. Antigen Vi S. typhi mungkin menghalang pemusnahan organisma tersebut apabila berada dalam sel. 

Struktur antigen:

  Antigen O dan antigen H merupakan antigen utama yang digunakan dalam penjenisan Salmonella. Antigen K adalah antigen minor tetapi mungkin memainkan peranan yang kuat dalam kepatogenan. Antigen Vi S. typhi mungkin menghalang pemusnahan organisma tersebut apabila berada dalam sel.

 

Ciri klinik:

Gastroenteritis: gastroenteritis yang disebabkan oleh Salmonella, seperti shigelosis, merupakan infeksi usus dan berlangsung lebih dari 18 jam setelah patogen itu masuk ke dalam hos. Ciri-cirinya ialah demam, sakit kepala, muntah, diarea, sakit pada abdomen (abdominal pain).

Demam-demam enterik: Demam enterik yang paling serius ialah demam tifoid. Agen penyebab ialah S. typhi. Selain itu S. paratyphi A dan B juga menyebabkan deman enterik tetapi tidak parah dan kadar kematian adalah lebih rendah. Manusia merupakan hos tunggal untuk S. typhi. Demam tifoid bermula setelah 7 – 14 hari. Ciri-cirinya termasuk lesu, anoreksia, sakit kepala, kemudian diikuti oleh demam. Pada saat ini organisme itu sedang menembusi dinding usus dan masuk ke dalam saluran limfa.

Pathogen

          S. typhi masuk ketubuh manusia melalui makanan dan air yang tercemar. Sebagian kuman dimusnahkan oleh asam lambung dan sebagian lagi masuk ke usus halus. (mansjoer, 2000) Setelah mencapai usus, Salmonella typhosa menembus ileum ditangkap oleh sel mononuklear, disusul bakteriemi I. Setelah berkembang biak di RES, terjadilah bakteriemi II (Darmowandowo, 2006).

          Interaksi Salmonella dengan makrofag memunculkan mediator-mediator. Lokal (patch of payer) terjadi hiperplasi, nekrosis dan ulkus. Sistemik timbul gejala panas, instabilitas vaskuler, inisiasi sistem beku darah, depresi sumsum tulang dll (Darmowandowo, 2006).

 

ANTIBIOTIC  �

Empiric therapy Narrow spectrum AB,good penetration,easy to give resistency <,minimal side effect,clinical effication evidence.� Treatment successfull parameter : time of defervescene�

First line

Chloramphenicol (1st drug of choce): 75 – 100 mg/kgBW/day or PO in 2 divided dose  for 10-14 days. Max dose 2 gr/day, CI : leukopenia ( <2000/ul)

Ampicilin/amoxicillin: 200 mg/kgBW/day PO or  IV in 4 divided dose for 10 – 14 days

Cotrimoxazole: 10 mg/kgBW/day (TMP) in 2 divided dose for 14 days. 

Second line

Ceftriaxon: 50 – 80 mg/kgzbw/day, single dose for 10 days. Cure rate up to 90% in 3 – 5 days duration the therapy

Cefixim: 10 – 15 mg/kgBW/day PO in 2 divided dose for 10 – 14 days. Cure rate in IKA RSCM 1999 – 2000 : 84%

Fluoroquinolon: Superior than cephalosporin,cure rate = 100%

Ciprofloxacin: 10 mg/kgBW/day in 2 divided dose

Ofloxacine: 10-15 mg/kgBW/day in 2 divided dose Duration 2 – 5 day�

 

Komplikasi

Komplikasi demam tifoid dapat dibagi di dalam:

*Komplikasi intestinal: Perdarahan usus, Perforasi usus, Ileus paralitik � 

*Komplikasi ekstraintetstinal;

Komplikasi kardiovaskular: kegagalan sirkulasi perifer (renjatan/sepsis), miokarditis, trombosis dan tromboflebitis.

Komplikasi darah: anemia hemolitik, trombositopenia dan atau koagulasi intravaskular diseminata dan sindrom uremia hemoltilik.

Komplikasi paru: penuomonia, empiema dan peluritis.

Komplikasi hepar dan kandung kemih: hepatitis dan kolelitiasis

Komplikasi ginjal: glomerulonefritis, pielonefritis dan perinefritis.

Komplikasi tulang: osteomielitis, periostitis, spondilitis dan artritis.

Komplikasi neuropsikiatrik: delirium, mengingismus, meningitis, polineuritis perifer, sindrim Guillain-Barre, psikosis dan sindrom katatonia.

 

Physical Examination

Vital Sign Suhu: Suhu tubuh normal 36 – 37 ºC

Tempat pengukuran suhu:

Rektum (2-5 menit) à lebih tinggi 0,5-1ºC dari suhu mulut.

Mulut (10 menit) à lebih tinggi 0,5ºC dari suhu aksila.

Aksila (15 menit).

Grafik suhu tubuh à 3 stadium:

Std. inkrementi à suhu tubuh mulai meningkat

Std. fastigium à puncak dari peningkatan suhu tubuh

Std. dekrementi à turunnya suhu tubuh yg tinggi

Blood Pressure                                                                                Kategori                              TD Sistolik                                  TD Diastolik Normal                                      < 120            dan             < 80 �   �     Prehipertensi                          120 – 139       atau           80 – 89 �    Hipertensi tingkat 1               140 – 159       atau           90 – 99 �    Hipertensi tingkat 2                   ≥ 160          atau            ≥ 100 �    Hipertensi sistolik terisolasi     ≥ 140         dan               < 90  

Nadi

Frekuensi Nadi:

 Normal à 80 x permenit

Bila > 100 x permenit à takikardia

Bila < 60 x permenit à bradikardia

Frekuensi Pernafasan

Normal à 16 – 24 kali per menit

Bila < 16 x/menit à bradipneu

Bila > 24 x/menit à takipneu

Based on Mr.Lakoni condition�   His temperature was 39 ºC which is above normal�

Bradikardi relatif tidak sering ditemukan, mungkin karena teknis pemeriksaan yang sulit dilakukan. Bradikardi relatif adalah peningkatan suhu tubuh yang tidak diikuti oleh peningkatan frekuensi nadi. Patokan yang sering dipakai adalah bahwa setiap peningkatan suhu 1°C tidak diikuti peningkatan frekuensi nadi 8 denyut dalam 1 menit.

Lab examinationNormal

Kadar Hb

Adult men =14-18gr/dl          Adult women=12-16

Old men=12,4-14.9 gr/dl      Old women=11.7-13.8 gr/dl

Kadar hb pd mr lakoni 12 mg/dl adalah kurang mengindikasikan adanya anemia

 

Wbc

-basofil=0-2%

-eosinofil=1-5%

-Limposit=15-4%

-monosit=1-8%

-neutrofil=38-70% �

Total =4500-10000/micrometer

Wbc mr lakoni normal

 

ESR

-men under 50 years old<15mm/hr

-men over 50 years old<20mm/hr

Esr mr lakoni normal

 

Haematocrit

Men=42-53%

Women=38-46%

Mr lakoni hematokrit kurang mengindikasikan anemia,blood loss,bone marrow failure

Leukomic, destruction of red blood cell, malnutrition multiple myoloma, rheumatoid arthritis.

Trombosit =150000-400.000sel/mm3

Widal test thypii=untuk mendeteksi adanya antigen utama pada salmonella thypi normal 1/160

Paratypi normal =1/320 Pada mr lakoni widal test thypi 0=>1/320 (+) �   Paratyphi H=1/640