Kata rhinitis merujuk pada suatu proses inflamasi pada mukosa nasal. Ini adalah suatu proses patofisiologis yang umum terjadi yang bisa mengenai semua individu pada segala usia. Sejumlah mekanisme khusus terjadi pada proses patogenesis dari rhinitis, baik itu alergika maupun non alergika. Dalam ilmu otolaringologi, dokter akan diminta untuk mengevaluasi dan mengobati pasien dengan rhinitis dengan terapi dasar. Kemampuan untuk memahami mekanisme patofisiologi yang spesifik yang terjadi ada rhinitis dan keakuratan diagnosis seorang ahli THT dalam mengelompokkan jenis penyakit ini akan mendatangkan hasil yang baik bagi pasien, baik yang menderita rhinitis alergika maupun non alergika.

EPIDEMIOLOGI

DEFINISI

Rhinitis didefinisikan secara luas sebagai penyakit pada mukosa nasal yang ditandai dengan inflamasi dari nasal. Inflamasi ini bisa bersifat akut atau kronik dan mengarah kepada sekumpulan gejala seperti bersin-bersin, gatal di hidung, rhinorrea, berkurangnya penciuman, dan hidung tersumbat. (1) walaupun banyak dari gejala ini dirasakan setiap individu sesekali, pasien dengan gejala rhinitis mengalaminya lebih sering dan menimbulkan dampak bagi fungsi dan kualitas hidupnya. Oleh karena itu, Diagnosis rhinitis terletak pada kesesuaian anamnesa dari dokter dan laporan dari sang pasien sebagai sebuah keluhan klinis.

Beberapa konsensus mengklasifikasikan rhinitis pada 4 kategori. (a) struktural, (b) infeksi, (c) alergi dan (d) sebab yang lain. (2) Meskipun demikian, kategori ini akan sulit untuk diterapkan dan juga tidak memberikan pemahaman yang lengkap tentang jenis rhinistis apa saja yang bisa dikelompokkan dalam kategori “sebab yang lain”. Bahkan tumpang tindih antara satu kategori dan katergori yang lain sering terjadi, yang akhirnya membuat semua kategori “bercampur” dalam sebuah gejala pasien yang mengarah pada inflamasi nasal. Dan selanjutnya kekurangan kriteria diagnostik serta tidak adanya alat untuk menegakkan diagnostik menambah kebingungan dalam menegakkan diagnosis yang tepat terhadap jenis-jenis rhinitis dan terapi yang tepat untuk masing-masing jenis tersebut.

Sebagai tambahan tentang betapa pentingnya rhinitis sebagai penyakit yang khas adalah kontribusinya, baik yang alergika maupun yang non alergika, dalam patogenesis dari berbagai penyakit saluran pernafasan atas dan saluran pernafasan bawah. Rhinitis dapat muncul sebagai penyakit penyerta pada penyait-penyakit lain seperti rhinosinusitis, asthma, dan otitis media dengan efusi yang juga berperan dalam tingkat keparahan dari penyakit-penyakit tersebut serta mempengaruhi kondisi pasien saat dalam perawatan. (3) rhinitis memiliki peran penting dalam patogenesis dan gejala yang muncul pada individu dengan kesulitan bernafas saat tidur. Interaksi dari kondisi pernafasan ini menunjukkan suatu pola yang sama akan adanya inflamasi pada saluran pernafasan atas dan bawah.

PREVALENSI

Rhinitis adalah suatu keadaan klinis yang sering terjadi tidak hanya di amerika serikat tetapi juga diseluruh dunia. Prevalensi terbaru yang disurvei oleh departemen public health amerika serikat menyebutkan bahwa rhinitis memiliki peringkat yang konsisten dari semua penyakit-penyakit kronik. Pada tahun 2001, sebuah studi memperkirakan bahwa ada 58 juta orang amerika menderita Rhinitis Alergika dan 19 juta orang menderita rhinitis non alergika. (4) angka statistik ini menunjukkan adanya angka keterpaparan yang tinggi akan rhinitis pada

populasi. Sebagai tambahan, rhinitis non alergika bisa terjadi pada 44 % pasien dengan rhinitis alergika, yang berarti memperluas komplikasi dari kelompok ini.(4)

Rata-rata usia yang terpapar dengan rhinitis alergika adalah 9 dan 11 tahun. Walaupun penyakit ini bisa didiagnosa pada pasien dengan usia diatas 6 tahun, gejala yang paling dominan muncul saat seseorang berusia diantara 10 sampai 40 tahun. (5) insiden rhinitis alergika pada anak-anak ini meningkat dengan cepat, bahkan berlipat ganda pada dekade yang lalu. (6)

PENYULIT

rhinitis alergika adalah penyakit yang menyita banyak biaya yang memiliki dampak yang signifikan terhadap kualitas hidup dari pasien dan keluarganya. Perkiraan terbaru dari perhitungan ekonomi pada rhinitis alergika mencapai 2 sampai 9 juta dollar amerika, hanya untuk amerika serikat saja. (7). Selain biaya untuk berobat, ada juga biaya tidak langsung seperti berkurangnya produktivitas, mangkir dari pekerjaan dan efek sampingnya terhadap kualitas kehidupan. Pada tahun 2000, lebih dari 6 juta dollar Amerika digunakan untuk meresepkan obat rhinitis alergika (8)gambaran ini merujuk pada besarnya biaya ekonomi dari rhinitis alergika, tidak hanya di Amerika serikat tetapi juga diseluruh dunia.

Selain biaya ekonomi yang ditanggungnya, dampak penyakit ini terhadap kualitas hidup juga sangat tragis. rhinitis alergika berdampak pada banyak aspek dalam keseharian. Pasien dengan rhinitis alergika sering mengeluhkan sukar berkonsentrasi, kesulitan mengatasi bersin-bersin dan cairan yang keluar dari hidung mereka, kelelahan dan mengganggu hubungan interpersonal. Anak-anak dengan rhinitis alergika memiliki kesulitan untuk belajar dan sering cepat lelah disekolah. Selain itu, berkurangnya waktu malam dan sulit tidur menjadi masalah yang umum pada pasien dengan rhinitis alergika. (9) pasien dengan rhinitis alergika sudah terbukti memiliki kualitas hidup yang buruk daripada individu tanpa rhinitis alergika. Walaupun rhinitis alergika sering diremehkan oleh pekerja professional atau pekerja publik, penyakit ini tetap memiliki andil yang penting terhadap individu dan komunitasnya.

ANATOMI DAN FISIOLOGI NASAL

ANATOMI NASAL

Struktur eksternal dari hidung terdiri dari rangka piramidal yang disokong oleh tulang dan kartilago yang membuat hidung menjadi lebih menonjol dari wajah. Struktur yang adekuat inilah yang membuat seseorang itu bisa bernafas dengan normal. Pada sisi lateral dari hidung sebelah dalam terdapat sepasang struktur tambahan yang berlapis mukosa yang dikenal dengan nama konkha. Ada tiga konkha yang keluar dari dinding lateral nasal: konkha inferior, yang muncul dari tulang maksila, konkha media dan konkha superior yang muncul dari tulang ethmoid. Konkha, khususnya konkha inferior, dibatasi oleh mekanisme rongga yang dengan mudah merespon berbagai jenis alergi, nonalergi dan stimulasi. Saat merespon berbagai mediator seperti histamine, jaringan mukosanya berubah dengan cepat dan terjadi proses vasodilatasi yang mengarah kepada kongesti konkha dan obstruksi nasal.

Mukosa yang membatasi batas rongga hidung yang paling distal tersusun dari sel epitel squamous yang terkeratinisasi yang ringan dan tipis yang membungkus kedua rongga hidung. Pada epitel ini terdapat rambut yang dikenal dengan vibrissae yang berperan sebagai penyaring dari partikel yang besar yang terhirup dalam rongga hidung. Pada bagian

proksimal dari rongga hidung terdapat katup hidung yang berfungsi menyediakan saluran udara menuju faring. Tahanan maksimum dari aliran udara terdapat pada region ini. (5). Pada persambungan antara rongga hidung dan katup hidung ini, terdapat perubahan mukosa hidung menjadi epitel pseudostratified kolumnar bersilia dengan tipe pernafasan. Epitel ini akan berlanjut sampai saluran pernafasan atas dan bawah. Epitel ini juga memiliki kesamaan dengan epitel pada sinus paranasal dan paru-paru. Yang juga memiliki respon yang sama terhadap zat allergen dan iritan.

Mukosa hidung dipersarafi oleh saraf sensoris dan saraf otonom. Saraf otonom penting dalam proses fisiologi dari saluran nafas. Baik itu persarafan simpatis (adrenergic) dan parasimpatis (kolinergik). Selain itu, stimulasi dari serabut sensoris pada hidung bisa mengakibatkan iritasi yang sering terjadi ada rhinitis, juga termasuk bersin-bersin dan gatal.

Epitel hidung yang terletak pada dasar membran tersusun dari kolagen yang jaringan ikat lainnya. Dibawah jaringan ini terdapat lamina propia yang kaya akan vaskularisasi dari kapiler-kapiler. Kapiler-kapiler inilah yang akan mengakibatkan transudasi cairan yang cepat dari lamina propia pada stimulasi agen allergik dan non alergik. Pada lamina propia didaerah konkha, kapiler-kapiler ini terkoneksi dengan pembuluh darah vena yang besar yang bisa dengan cepat meregang.

FISIOLOGI NASAL

Hidung memiliki dua fungsi fisiologis yang pokok yaitu : mengantarkan udara yang sesuai untuk saluran pernafasan bawah dan ebagai organ penghidu. Pada kondisi inflamasi akut ataupun kronis, kedua fungsi ini akan terganggu. Kondisi seperti rhinitis alergika dan non alergika bisa menjadi pencetus terjadinya hal ini.

Inspirasi udara lewat rongga nasal penting untuk memberikan jalan bagi paru-paru untuk bisa bekerja dengan optimal. Hal ini sudah pernah didemonstrasikan pada individu yang melakukan latihan dengan hidung yang ditutup ternyata memiliki penurunan yang signifikan dari fungsi paru yang diukur dengan volume ekspirasi paksa dalam 1 detik (FEV1)(10). Perubahan siklis yang terjadi pada mukosa nasal pada konkha seiring dengan fluktuasi dari sinyal simpatis yang merangsang ritme aliran darah. Fluktuasi ini mengarah pada peningkatan atau penurunan bertahap dari fungsi rongga hidung pada kedua kavitasnya. Yang kemudian akan menghasilkan proses fisiologi yang normal yang dikenal dengan siklus nasal.

Hidung juga berfungsi sebagai pelembab udara dan thermoregulator bagi udara yang dihirup. Saat udara masuk kedalam rongga hidung, ia akan melewati jaringan yang rumit yang penuh alur dan lengkuk yang dibentuk oleh septum nasal dan konkha. Struktur inilah yang menyebabkan turbulansi dari aliran udara di hidung. Saat udara mencapai bagian posterior dari koana, dia bersentuhan dengan mukosa permukaan yang luas menghasilkan udara yang lembab dan hangat. Hal ini menyehatkan tidak hanya hidung itu sendiri tetapi juga seluruh saluran pernafasan. Proses pembedahan yang agresif dari konkha akan mengakibatkan terganggunya proses fisiologis ini dan menghasilkan perubahan atrofi yang kronis dari membran nasal yang bisa mengarah kepada terciptanya krusta, infeksi dan persepsi paradoksal dari berkurangnya asupan udara akibat terkikisnya saraf sensoris pada mukosa konkha. (11). Selain itu, perubahan ini juga akan mengakibatkan perubahan pada proses pelembaban dan penghangatan udara inspirasi normal yang kemudian akan membuat perubahan pada sistem saluran nafas atas dan bawah.

Kegunaan lain dari hidung yang juga amat penting adalah kemampuannya untuk menyaring benda asing dari udara yang diinspirasi dan mengurangi jumlah benda asing tersebut untuk masuk kedalam saluran nafas bawah. Karena kombinasi dari gerakan vibrasse dan aliran udara yang turbulen akibat struktur konkha, partikel-partikel yang lebih besar dari 1 sampai 2 μm akan tersaring dan tertahan di hidung. Walaupun kebanyakan serbuk sari tanaman yang berdiameter sekitar 10 μm dapat dicegah untuk memasuki saluran pernafasan distal, partikel-pertikel yang lebih kecil seperti spora jamur dan antigen kutu debu bisa melewati mekanisme penyaringan ini dan sampai ke bronchiolus. (12). Partikel yang tersangkut di hidung kemudian akan disapu oleh selaput mukosa kedalam faring. Proses pembersihan oleh mukosiliar ini penting untuk memelihara fungsi normal dari hidung dan sinus paranasal.(13)

Mukosa nasal juga kaya akan sel-sel director dan effektor dari sistem immun., dan juga immunoglobulin dan mediator immun yang lainnya. Faktor-faktor ini penting tidak hanya dalam pemeliharaan dari sistem immun yang normal terhadap serangan mikroba tetapi juga untuk patogenesis dari penyakit alergi. Antigen processing cell (APC), yaitu sel makrofag dan sel langerhans dihasilkan dalam jumlah yang besar di mukosa nasal. Selain itu, baik limfosit T maupun limfosit B juga dijumpai pada mukosa hidung. Sel Mast dan eosinofil juga, malahan jumlahnya meningkat pada individu yang atopik. Sebagai tambahan, IgA disekresikan juga di mukosa nasal, demikian juga dengan berbagai immunoglobulin lain yang jumlahnya signifikan di mukosa hidung.

PATOFISIOLOGI RHINITIS

RHINITIS ALERGIKA

Rhinitis Alergika adalah suatu respon immunologik pada nasal, yang awalnya diperantarai oleh immunoglobulin E (IgE). Dahulu, rhinitis alergika ini dibagi menjadi dua kelas berdasarkan musimnya. rhinitis alergika musiman yang berarti rhinitis alergika yang dipicu oleh peningkatan jumlah antigen akibat perubahan musim, seperti tepung sari dan debu diluar rumah. Yang kedua adalah rhinitis alergika menahun, yang berarti rhinitis alergika yang terjadi sepanjang tahun, disebabkan oleh antigen yang menetap seperti bulu hewan, kutu debu, kecoak dan debu dari dalam rumah.(3).

Berlawanan dengan klasifikasi diatas, para ahli yang sudah mengkaji dampak yang lebih luas dari rhinitis alergika membaginya menurut sistem klasifikasi baru, yang didasarkan pada tingkat kronisnya dan keparahan gejalanya. Sistem utama disusun dalam sebuah pendekatan yang dikenal dengan nama Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA).(14). ARIA berpendapat bahwa rhinitis alergika harus diklasifikasikan berdasarkan taksonomi yang sama yang digunakan pada asthma, yang mencakup 4 kategori : a) rhinitis alergika ringan intermitten, b) rhinitis alergika sedang berat intermitten, c) rhinitis alergika ringan persisten, d) rhinitis alergika sedang berat persisten. rhinitis alergika intermiten ditandai dengan gejala yang berlangsung lebih kurang 4 hari dalam seminggu dan lebih dari 4 minggu dalam setahun. Tingkat keparahannya tergantung pada seberapa besar gejala mengganggu kinerja harian, tidur atau kualitas hidup.

Penyakit ringan ditandai dengan gejala yang muncul sesekali tetapi tidak sampai menjadi tiga kriteria yang sudah disebutkan diatas. Penyakit yang sedang-berat ditandai dengan gejala yang mengganggu kinerja harian, tidur, atau kualitas kehidupan. Taksonomi ini sama seperti sistem penilaian untuk penyakit asthma dan ditambah dengan panduan terapi yang dirangkum dalam ARIA sesuai dengan kategori rhinitisnya.

Gejala dari rhinitis alergika seperti bersin-bersin, gatal, rhinorrea, dan hidung tersumbat muncul akibat proses inflamasi yang terjadi setelah terpapar. Selain itu, bersin dan gatal juga muncul akibat rangsangan saraf, yang menghasilkan beragam neuropeptida dan neurotransmitter di mukosa nasal. (3). Efek ini memegang peranan dalam munculnya gejala pada pasien.

RHINITIS NON ALERGIKA

Kebalikan dari rhinitis alergika, rhinitis non alergika adalah penyakit yang tidak bisa dijabarkan oleh berbagai mekanisme patofisiologis. Ia lebih condong kepada pengecualian terhadap orang-orang yang menderita rhinitis alergika tetapi dengan hasil test alergi yang negatif.(15). Kondisi ini muncul setelah ditemukannya fungsi fisiologis yang berbeda yang kemudian disatukan dalam sebuah sindrom yang kemudian dikenal dengan nama rhinitis non alergika. Berbagai kondisi ini mencakup infeksi, fluktuasi hormone, agen farmakologik dan disfungsi otonom (16).

Saat hidung terpapar dengan beragam zat endogen dan eksogen, hidung akan bereaksi menghasilkan gejala yang mendasari rhinitis : bersin-bersin, hidung tersumbat, rhinorrea dan gatal. Zat irritant, makanan, zat kimia dan obat-obatan bisa menghasilkan zat iritatif terhadap mukosa nasal. Selain itu, pengaruh hormonal juga bisa dikaitkan dengan rhinitis non alergik,baik itu saat proses fisiologis seperti kehamilan atau gangguan endokrin seperti hipotiroid. Sebagai tambahan, beberapa jenis rhinitis non alergika meningkat frekwensinya seiring dengan bertambahnya usia.

Dalam sebuah klasifikasi terbaru, rhinitis non alergika dibagi secara luas menjadi 5 subgrup. A)rhinitis iritatif-toksik (berdasarkan pekerjaan) B) rhinitis hormonal, C) Rhinitis akibat obat-obatan, D) Idiopathic (vasomotor) dan E)bentuk lainnya ( rhinitis non alergika dengan eosinophilia (17).

RHINITIS IRITATIF-TOKSIS (BERDASARKAN PEKERJAAN)

Rhinitis iritatif toksis didefinisikan sebagai rhinitis yang terjadi akibat iritan udara atau zat toksis. Faktor ini termasuk zat kimia, pelarut dan asap rokok. Zat iritatif ini tidak bekerja dengan diperantarai oleh mekanisme immun tetapi langsung mengiritasi mukosa nasal dan menghasilkan gejala pada nasal.

RHINITIS HORMONAL

Pengaruh hormon yang paling sering dikaitkan dengan rhinitis adalah akibat kehamilan. Beberapa pusat menyebutkan rhinitis saat kehamilan dialami sekitar 22 % wanita yang tidak merokok dan 69 % wanita yang merokok.(18). Estrogen telah diketahui dapat meningkatkan kadar asam hyaluronat pada mukosa nasal, menghasilkan edema nasal dan kongesti nasal. Juga terdapat peningkatan sekresi kelenjar dari mukosa nasal pada kehamilan, yang menambah besar permukaan mukosa di nasal dan mengurangi jumlah sillia. Selain itu, baik β-estradiol maupun progesterone sudah terbukti meningkatkan jumlah reseptor histamine (H1) di mukosa nasal.faktor inilah yang memegang peranan besar mengapa banyak wanita hamil menderita hidung tersumbat. Rhinitis saat kehamilan sering terjadi pada akhir masa kehamilan.

RHINITIS AKIBAT OBAT-OBATAN

Sejumlah obat-obatan bisa menghasilkan ekses yang buruk bagi fisiologis hidung. Daftar obat-obatan ini mencakup angotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors, beta blocker dan obat antihipertensi lainnya, oral kontrasepsi, obat-obat psikotropika , nasal dekongestan dan phospodiestrase tipe 5 (PDE-5). PDE-5 kerja panjang yang biasanya digunakan untuk obat disfungsi ereksi (e.g tadalafil) pernah dilaporkan memiliki kaitan yang erat dengan timbulnya kongesti hidung. (19). Selain itu, obat-obat anti inflamasi nonsteroid, termasuk aspirin, sering dikaitkan dengan meningkatnya proses inflamasi nasal pada pasien yang hipersensitif terhadap golongan obat ini. Daftar obat-obatan yang bisa memicu rhinitis ditunjukkan pada table 25.1.

Rhinitis yang dipicu oleh obat-obatan yang paling penting adalah jenis rhinitis medikamentosa, yaitu suatu keadaan yang terjadi akibat terlalu lama menggunakan vasokonstriktor topikal dalam bentuk nasal spray (e.g oxymetazoline). Golongan obat ini sangat efektif apabila digunakan dalam jangka waktu yang singkat untuuk mengatasi kongesti nasal. Vasokonstriktor topikal adalah golongan α adrenergic yang mengaktivasi reseptor α-2 di mukosa nasal dan menghasilkan efek nasal dekongesti.penggunaan jangka panjang dari obat-obatan golongan ini bisa menyebabkan takifilaksis dan diikuti oleh kembalinya proses kongesti nasal. Kongesti ini bisa bersifat berat dan tidak respon terhadap pengobatan. Karena efek ketergantungan yang terjadi akibat pemakaian obat vasokonstriktor, penggunaannya dibatasi selama 3-5 hari saja.

TABEL 25.1

OBAT-OBATAN YANG DAPAT MEMICU RHINITIS

Sistemik

Agen antihipertensi

– metal dopa

– guenitidin

– reserpin

– hidralazin

– prazosin

beta blocker

kontrasepsi oral

NSAID

Obat anti thyroid

Iodide

Antidepresan trisiklik

Transquilizer

– thioridazin

– alprazolam

– chlordiazepoxide

inhibitor phospodiestrase tipe 5

– sildenafil sitrat

– tadalafil

Topikal

Vasokonstriktor

– oxymetazolin

– xylometazon

– phenil eprin

– efedrin

kokain

RHINITIS (VASOMOTOR) IDIOPATIK

Rhinitis vasomotor adalah sebuah keadaan klinis yang mungkin sukar untuk diterapi secara efektif. Menegakkan diagnosisnya memerlukan suatu pengecualian karena melibatkan penyebab-penyebab rhinitis alergika dan non alergika. Rhinitis tipe ini biasanya terjadi seiring bertambahnya usia dan terkadang amat mengganggu. Rhinitis vasomotor dihubungkan dengan rhinorrhea yang hebat yang besifat bersih, berair dan banyak. Selain itu, rhinitis vasomotor bisa juga ditandai dengan hidung tersumbat tetapi tanpa rhinorrea. Etiologinya sukar dijabarkan tetapi sering dikaitkan dengan keadaan lingkungan, perubahan cuaca dan bau-bauan atau aroma.

Rhinitis vasomotor mungkin menunjukkan disregulasi otonom dari fungsi nasal. Meningkatnya rangsangan saraf parasimpatis yang tidak diikuti dengan rangsangan saraf simpatis yang berimbang bisa menyebabkan kongesti dan rhinorrea yang menetap.studi mekanis juga sudah menunjukkan bahwa serabut saraf sensorik dan atau stimulus dari C-fiber dapat meningkatkan kongesti nasal dan rhinorrea dengan meningkatkan jalinan kapiler dan hipersekresi kelenjar. Selain itu, stimulus mekanis dari mukosa nasal lewat pernafasan yang cepat juga bisa meningkatkan resistensi jalan nafas pada pasien dengan rhinitis vasomotor. Faktor-faktor ini menunjukkan bahwa unsur intrinsik dan stimulus eksternal bisa mengarah kepada gejala pasien dengan rhinitis idiopatik.

RHINITIS NON ALERGIKA DENGAN EOSINOPHILIA

Rhinitis Non Alergika Dengan Eosinophilia adalah sebuah gejala klinis yang mengenai sekitar 15 % dari pasien-pasien rhinitis non alergika. Rhinitis Non Alergika Dengan Eosinophilia biasanya pertama sekali didiagnosa pada pasien dengan rhinitis menahun dengan bersin-bersin, rhinorea yang encer, gatal dihidung, hidung tersumbat dan kadang-kadang kehilangan penciuman dan ditunjukkan juga dengan test alergi atau tes in vitro untuk Ig E spesifik dan memiliki lebih dari 20 % eosinophil pada apusan nasal. (20).

Kondisi ini pertama kali dijabarkan dengan gamblang pada tahun 1981. walaupun etiologinya belum diketahui, banyak ciri klinis dari penyakit ini mirip pada pasien dengan Trias Sampter (sensitive terhadap aspirin, Asthma, Polip nasi), tetapi bisa juga memberikan gambaran klinis yang berbeda.

GAMBARAN KLINIS

RHINITIS ALERGIKA

Rhinitis alergika ditandai dengan kehadiran empat gejala klasik yaitu ; bersin, gatal di hidung , rhinorrea dan hidung tersumbat. Selain dari empat gejala ini, juga terdapat gejala non nasal seperti iritasi konjunctiva dan gatal di langit-langit mulut. Pasien juga bisa menunjukkan gejala seperti nyeri di frontal dan periorbita, kehilangan sensasi penciuman, dan merasa penuh ditelinga.(13).

Pasien dengan rhinitis alergika musiman, terdapat hubungan langsung antara musim serbuk sari dengan meningkatnya gejala. Meningkatnya antigen musiman ini memicu terlepasnya sitokin proinflamasi yang disensitisasi dari sel T-helper (Th)2. (21) yang berujung pada meningkatnya produksi antibodi IgE dan peningkatan eosinophil pada jaringan nasal. Gejala klinis dan tanda-tanda fisik semakin jelas seiring dengan puncak musim serbuk sari.

Pada pasien dengan Rhinitis alergika menahun, tidak ada musim khusus yang mempengaruhi gambaran klinisnya, walaupun rhinitis alergika musiman bisa terjadi bersamaan dengan rhinitis alergika menahun. Gejala yang muncul tampak menetap sepanjang tahun, yang sekaligus membuat diagnosanya menjadi lebih sukar daripada pasien dengan rhinitis alergika musiman. Performance pasien dengan rhinitis alergika menahun sangatlah berbeda dengan performance pasien dengan rhinitis alergika musiman. Hidung tersumbat dan rhinorrea lebih sering terjangkit pada rhinitis alergika menahun ini dibanding rhinitis alergika musiman yang lebih didominasi dengan gejala iritatif seperti bersin dan gatal dihidung. (13). Kehadirannya yang tidak menentu dan gejalanya yang sering tumpang tindih dengan penyakit lain membuat diagnosa penyakit ini membingungkan. Baik rhinosinusitis kronik dan rhinitis vasomotor sama-sama memiliki gejala klinis yang mirip dengan rhinitis alergika menahun ini. Menggali riwayat pasien dan mempelajari kasusnya dengan seksama amatlah penting untuk menegakkan diagnosa rhinitis alergika menahun ini.

Selain dari keluhan langsung pada hidung dan sinus, pasien dengan rhinitis alergika juga menunjukkan gejala sistemik yang bisa muncul pada gambaran klinis. Pasien dengan alergi sering mengeluhkan gejala seperti lemah, letih, sukar berkonsentrasi, berkurangnya kewaspadaan serta berkurangnya aktivitas psikomotor.

RHINITIS NON ALERGIKA

Gambaran klinis pasien dengan rhinitis non alergika bervariasi. Karena terdapat beberapa kelas yang bisa digolongkan dalam kelompok rhinitis non alergika, maka tidak ada kesamaan gambaran klinis yang bisa kita jadikan acuan untuk menggambarkan keadaan ini. Gejala yang muncul pada pasien dengan rhinitis non alergika hampir sama dengan gejala yang muncul pada rhinitis alergika, walaupun gejala-gejala iritatif seperti bersin dan gatal dihidung tidak umum dijumpai pada pasien dengan rhinitis non alergika, kecuali pada pasien dengan rhinitis non alergika dengan peningkatan eoshinophilia.

Pasien dengan rhinitis vasomotor sering menunjukkan gejala rhinorrea yang banyak dan jernih yang sering dipicu dengan perubahan suhu udara, penggunaan alkohol atau terpapar dengan bau-bauan tertentu. Pasien sering mengeluh seringnya hidung berair dan terkadang menetes dari hidung. Mereka juga mengeluh sering mengalami gangguan post nasal drainage. Gejala yang dialami pasien kadang kala tercetus akibat sesuatu yang khas seperti parfum atau bau-bauan, namun sering juga tercetus oleh sesuatu yang tidak spesifik. Pasien dengan rhinitis vasomotor biasanya berusia diatas 60 tahun, walaupun bisa juga djumpai pada individu yang lebih muda.

Pada pasien dengan rhinitis medikamentosa, gejala klasiknya adalah hidung tersumbat yang parah yang hanya bisa dikurangi oleh penggunaan berulang vasokonstriktor topikal dalam bentuk semprot hidung. Pasien mendapat pengobatan ini berulang kali dalam sehari, dan obat ini hanya bekerja sementara. Pasien mengeluh hidung terasa kering, teriritasi, dan seperti terbakar serta tersumbat berat yang dialami dikedua lubang hidung. Pasien tidak bisa tidur dimalam hari jika tidak menggunakan nasal spray dan terkadang terbangun ditengah malam hanya untuk menyemprotkan hidungnya untuk menjaga kondisi hidungnya.

DIAGNOSIS

RIWAYAT PENYAKIT

Rhinitis alergika biasanya terjadi pada anak-anak. Biasanya pada usia 10 tahun. Walaupun rhinitis alergika bisa muncul pada usia yang lebih tua, angka kejadiannya jarang sekali muncul pada orang yang tidak memiliki riwayat penyakit atopik sebelumnya. Walaupun pasien tidak memiliki riwayat terkena rhinitis alergika pada usia kecil, biasanya dia memiliki riayat asthma yang mendukung status atopiknya. Rhinitis vasomotor lah yang memiliki onset kejadian pada orang dewasa. Biasanya pada usia 50 tahun keatas. Pengetahuan mengenai batas usia ini penting untuk membedakan rhinitis yang disebabkan oleh alergika atau non alergika.

Mengetahui kapan-kapan saja waktu berjangkitnya gejala juga penting. Rhinitis alergika musiman punya kaitan erat dengan terjadinya musim semi dimana serbuk sari banyak dikeluarkan. Pasien yang mengidap rhinitis alergika menahun juga memiliki pola yang khusus. Tetapi tidak berkaitan dengan musim. Eksaserbasi yang sering menjadi penanda bagi alergi menahun.

Riwayat penyakit harus diperhatikan untuk menjabarkan apakah ada gejala pencetus yang menyebabkan pasien kambuh. Pencetus ini bisa berupa zat allergen di alam, seperti bulu kucing, atau bisa juga zat-zat non alergika seperti perubahan suhu atau bau-bauan yang merangsang. Pasien-pasien dengan riwayat salah satu atau kedua orang tua pernah mendapat riwayat atopik memiliki kecendrungan untuk terkena rhinitis alergika .

PEMERIKSAAN FISIS

Menegakkan diagnosa rhinitis tidak hanya dilakukan dengan pemeriksaan fisis pada daerah hidung saja, tetapi juga kepala dan leher secara lengkap. Selain itu, karena rhinitis dan asthma kerap kali berbarengan, maka hendaknya pemeriksaan fisis yang dilakukan juga mencakup auskultasi pada dada. Pemeriksaan dilakukan pertama sekali dengan inspeksi pada muka untuk mencari apakah ada pembengkakan atau tidak, edema, asimetris atau perbedaan warna yang perlu diperhatikan. Injeksi konjunctiva atau kemerahan juga perlu diperhatikan. Menggelapnya warna kulit dibawah mata yang menandakan adanya stasis vena merupakan salah satu tanda kongesti hidung. Dan ini biasanya dijumpai pada pasien dengan rhinitis alergika. Selain itu, pasien dengan rhinitis alergika, khususnya pada anak-anak, terdapat lipatan kemerahan pada kelopak mata atas yang dikenal dengan nama Dennie lines, yang terjadi akibat spasme otot Mueller.

Karena gejala nasal bisa disebabkan oleh pengaruh struktur hidung seperti layaknya proses inflamasi, maka pemeriksaan eksternal dan internal harus dilakukan. Pemeriksaan eksternal dari hidung ditujukan untuk melihat ada tidaknya kelainan bentuk atau ketidaksimetrisan. Lipatan transversal pada batas atas dari kartilago lateral bawah adalah khas untuk pasien yang menekan-nekan hidung akibat terlalu gatal. Septum anterior di inspeksi untuk melihat deformitas atau defleksi yang bisa menghalangi pasase udara. Ukuran khonka dan derajatnya juga mempengaruhi pasase udara. Begitu juga dengan reversibelitas dari hipertrofi tersebut jika diberi dekongestan topikal.

Penampakan dari mukosa dan sekresi dari nasal harus dikenali. Mukosa yang alergik sering edema dan tertahan serta sering kali berwarna keabu-abuan yang terlihat saat pemeriksaan.konkha yang eritem dan meradang kerap terlihat pada rhinitis medikamentosa atau pada perokok. Walaupun proses pada mukosa ini bisa dijelaskan secara patofisiologi, tetapi ini bukannya gambaran yang khas dari sebuah penyakit. Sekresi nasal bisa muncul dan bisa juga tidak. Dan bila muncul, maka akan memberikan gambaran serous, mukoid atau mukopurulen. Penampakan adanya lecet pada septal atau darah yang bercampur mucous harus juga diperhatikan. Polip nasi bisa terlihat pada pemeriksaan rhinoskopi anterior tetapi kadang juga memerlukan pemeriksaan endoskopi nasal.

Kelenjar limfoid, yang muncul kepermukaan, merah dan seperti batu kerikil dapat dijumpai pada dinding pharing posterior atau pada dinding lateral diantara plica tonsilar, dapat terlihat pada pasien dengan rhinitis alergik. Hipertropi adenoid sering terjadi pada anak-anak yang mengidap alergi. Obstruksi nasal kronik dapat menyebabkan maloklusi gigi karena terlalu lama bernafas dengan mulut. Otitis media serosa kronis sering terlihat pada pasien dengan rhinitis alergika. Dan juga, asthma sering menjadi penyakit penyerta dan auskultasi pada dada dengan pernafasan normal maupun ekspirasi paksa akan memberikan gambaran mengi yang mengarah pada asthma.

ENDOSKOPI NASAL

Pemeriksaan hidung dan nasopharing dengan endoskop fiberoptik menjadi hal yang rutin dilakukan untuk menegakkan diagnosis pada pasien dengan keluhan nasal dan sinus. Endoskopi nasal memberikan akses untuk melihat gambaran bagain yang lebih posterior dari rongga hidung dan nasopharing yang tidak dapat dilihat dengan rhinoskopi anterior. Baik fiberoptik yang kaku maupun yang fleksibel bisa digunakan untuk tujuan ini.

TEST ALERGI

Jika dicurigai terjangkit rhinitis alergika, bisa dilakukan test untuk melihat sensitivitas dari zat alergi sekaligus untuk menegakkan diagnosa rhinitis alergika dan menetapkan terapinya. Baik metode in vivo maupun in vitro sama-sama tersedia untuk anak-anak maupun orang dewasa. Metode yang paling umum untuk mendeteksi adanya alergi adalah dengan menggunakan satu atau beberapa test kulit. Test kulit bisa berupa epikutan seperti prick test atau bisa juga percutan seperti test intradermal. Test inhalasi zat allergen bisa dengan mudah dilakukan jika menggunakan antigen serial yang sering terpapar pada pasien dan mungkin bisa bereaksi.

Skin Test

Prick test dilakukan dengan menggunakan sedikit antigen yang dicurigai bisa menimbulkan alergi pada epidermis dengan sedikit cukitan pada kulit atau dengan mengangkat sedikit bagian kulit agar antigen bisa terpapar langsung dengan permukaan yang sudah diangkat. Pada pasien alergi, penempatan antigen yang tepat pada permukaan kulit yang sudah dicukit ini akan menimbulkan kesan eritema dan pembengkakan disekitar tempat paparan. Batas ketegasan dari reaksi ini bisa diukur derajatnya dan bisa digunakan sebagai indeks bagi pasien tersebut untuk menunjukkan seberapa besar sensitivitasnya terhadap antigen tersebut.test intradermal dilakukan dengan cara meletakkan antigen pada lapisan superficial dermis dengan cara menginjeksikannya dengan jarum suntik yang terukur dengan baik. Jika pasien sensitive dengan antigen tersebut maka akan timbul reaksi pembengkakan didaerah suntikan.

Test in vitro

Test in vitro dilakukan dengan menggunakan studi laboratorium untuk melihat keberadaan allergen yang sensitif dan antigen yang spesifik pada pasien dengan alergi. Gambaran sederhana tentang alergi dapat berupa jumlah hitungan eosinophilia dan level IgE total pada serum. Walaupun kedua cara ini bisa bermanfaat jika tingkatnya dinaikkan, interpretasi dari kenaikan marginal bisa sangat sukar dan bisa dipengaruhi oleh berbagai faktor penyerta yang dijumpai.

Prosedur yang lebih bermanfaat adalah dengan mengukur tingkat IgE spesifik pada serum untuk masing-masing antigen yang dirasa memiliki hubungan klinis. Penilaian dilakukan mulai dari antigen inhalan yang paling sering, sehingga sensitivitas yang dicurigai bisa dengan mudah dikenali lewat satu atau beberapa metode. Walaupun metode ini mengarah secara kakau pada satu jenis metodologi saja, Metode ini merujuk pada RadioAlergoSorbent Test (RAST). Test in vitro dikenal memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang bisa diterima dalam mendeteksi dan menegakkan diagnosis alergi inhalan sehingga bisa digunakan untuk kepentingan klinis secara luas.

Sitologi nasal

Pada teknik ini, sample mukosa dikumpulkan dari hidung melalui apusan atau goresan dan diperiksa secara mikroskopis untuk mendeteksi keberadaan eosinophil atau sel inflamasi lainnya. Pendukung teknik ini berpendapat, bahwa kehadiran sel eosinophil dalam jumlah yang signifikan didalan sitologi nasal menandakan adanya alergi nasal atau rhinitis non

alergika dengan eoshinophilia. Sitogram nasal bisa menjadi variable pelengkap dan menghindari terjadinya hasil yang tidak akurat.(20).

Nasal Challenge

Metode tambahan untuk menguji apakah seseorang itu sensitif terhadap zat allergen khususnya pasien rhinitis adalah dengan memprovokasi gejalanya dengan memaparkan zat allergen secara langsung pada hidung. Pada pendekatan ini, antigen yang dicurigai dipaparkan langsung pada mukosa nasal melalui kontak langsung dengan serbuk sari atau dengan menghirup serbuk sari yang disemprotkan melalui spray. Respon terhadap antigen bisa dinilai secara subjektif dan objektif. Test provokasi nasal ini bisa menghasilkan kepentingan klinis melalui stimulasi langsung dari end organ dengan antigen dan sekaligus melihat responnya.

Hasil observasi menunjukkan bahwa hasil test provokasi mukosa hidung tidak berkorelasi dengan hasil test kulit. Tampak adanya perbedaan respon dari nasal terhadap antigen yang berbeda-beda. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa hubungan antara provokasi nasal dan skin test lebih dominant terjadi pada test yang menggunakan antigen serbuk sari seperti rumput timothy (22) daripada antigen debu seperti alternaria (23). Alasan perbedaan ini tidak diketahui secara pasti. Test provokasi nasal untuk menegakkan diagnosa rhinitis alergik jarang digunakan tetapi teknik ini bisa menjadi teknik yang menjanjikan dimasa depan untuk bisa membedakan antara rhinitis alergika dan non alergika.

PENATALAKSANAAN

EDUKASI

Keberhasilan pengobatan pasien dengan rhinitis alergika dan non alergika didapat dari kepahaman pasien tentang gambaran penyakit yang dideritanya, pencetus-pencetusnya dan strategi penatalaksanaannya.karena rhinitis adalah kondisi kronis yang memerlukan pengobatan sepanjang waktu, keikutsertaan pasien daam menangani penyakitnya amatlah penting. Edukasi penting sebagai bagian dari keseluruhan strategi pengobatan.

PENCEGAHAN ALERGEN

Pada pasien dengan rhinitis alergika, mencegah terkena antigen amatlah berguna untuk menurunkan angka keterpaparan. Pencegahan dari antigen ini akan mengurangi jumlah allergen yang bisa mengurangi gejala dan meningkatkan kualitas hidup. Walaupun pencegahan dari antigen menahun seperti bulu hewan peliharaan masih mudah untuk dilakukan, pencegahan dari antigen seperti tepung sari dan debu sangat sukar karena penyebarannya yang cepat melalui udara.(12)

Salah satu cara agar keterpaparan antigen debu dirumah bisa dikurangi adalah dengan menggunakan sprei dan sarung bantal. Penggunaan high efficiency filtration (HEPA) juga bisa berguna. Pada kasus yang lebih ekstrim pemindahan karpet dan gorden juga bisa bermanfaat. Pada kasus alergi jamur , rumah harus dijaga agar tidak terlalu lembab dan semua tumbuhan harus dipindahkan dari dalam rumah. Pada alergi binatang, hewan harus dipindahkan dari dalam rumah.walaupun membersihkan bulunya akan memakan waktu sampai berbulan-bulan. Walaupun teknik pencegahan ini bermanfaat secara klinis, namun keuntungannya sulit dinilai secara objektif dengan test klinis.(24)

FARMAKOTERAPI

Penggunaan obat-obat topikal dan sistemik untuk mengobati rhinitis adalah dasar dari pengobatan penyakit ini.

ANTIHISTAMIN

Pengobatan utama untuk ehinitis alergika selama lebih dari setengah abad adalah penggunaan antagonis H1 reseptor oral atau lebih dikenal dengan anti histamine. Antihistamin adalah antagonis yag kompetitif dari H1 yang bisa dijumpai pada mukosa nasal. Antihistamin mengikat reseptor H1 sehingga mencegah histamine terikat dengan receptor atau pada antihistamin generasi terbaru, mengubah struktur dari reseptor dan menonaktifkannya.

Antihistamin sudah digunakan sejak tahun 1940an. Antihistamin generasi pertama memiliki afinitas yang buruk dalam mengikat reseptor H1 dan memiliki index terapi yang rendah. Sehingga sering digunakan dalam dosis yang tinggi untuk memperoleh hasil yang maksimal. Obat ini, seperti dipenhidramin, chlorpeniramin, tripolidin, dan promethazin kesemuanya memiliki efek pada reseptor, tetapi efek ini tidaklah spesifik. Obat-obat ini memiliki sifat lipofilik sehingga dengan gampang menembus sawar darah otak dan mempengaruhi reseptor sentral dari H1 sehingga menyebabkan sedasi serta pengurangan kognitif dan psikomotor. Selain dari efek antihistaminnya, obat-obat ini juga memiliki efek kolinergik dan muskarinik. Akibat dari faktor yang tidak selektif inilah, antikolinergik memiliki efek mulut kering, pandangan kabur dan meningkatnya frekwensi mucous.

Selama lebih dari dua dekade, antihistamin baru sudah semakin dikembangkan sehingga berdampak lebih poten, lebih selektif pada reseptor H1, tidak menembus sawar otak yang mengakibatkan berkurangnya efek sedasi. Antihistamin generasi baru ini adalah astemizole, terfenadine, loratadin, fexofenadin, cetirizine dan desloratadin. Dua obat yang disebutkan pertama kali diketahui memiliki interaksi dengan sistem sitokrom P450 di hati, yang bisa menghasilkan toksis cardiac jika digunakan bersamaan dengan obat yang dimetabolisme dengan cara yang sama. Toksisitas ini membuat ditariknya terfenadin dan astemazol dari pasaran amerika pada tahun 1990an.

Semua sisa antihistamin generasi kedua lainnya memiliki efektifitas yang baik untuk terapi rhinitis alergika. Semuanya bersifat non sedasi, atau pada cetirizin bersifat sedasi ringan, tidak ada satupun yang berinteraksi dengan sitokrom 450. semuanya amat efektif untuk mengurangi gejala iritatif pada rhinitis alergika, termasuk bersin dan gatal dan juga berefek dalam mengatasi rhinorrea. Antihistamin sebagai agen tunggal memiliki efek yang kecil untuk menangani hidung tersumbat, sehingga harus dikombinasikan dengan obat-obatan lain jika keluhan utama yang dirasakan adalah hidung tersumbat. Antihistamin tidak cocok digunakan untuk pasien rhinitis vasomotor dan sering diresepkan dengan tidak sesuai pada pasien dengan rhinitis non alergika. Karena rhinitis non alergika adalah suatu penyakit yang tidak diperantarai histamine, maka pemberian antihistamin kurang bermanfaat.

Salah satu antihistamin topical, azelastin, biasanya tersedia untuk terapi rhinitis di amerika serikat. Obat ini bisa digunakan baik untuk pengobatan rhinitis alergika maupun rhinitis vasomotor dan ditenggarai memiliki efek pada kongesti hidung.obat ini memiliki onset kerja yang cepat dan kinerja yang baik. Salah satu kekurangannya hanya efek sedasinya, walaupun digunakan secara topical dan juga pada rasa tidak nyaman pada sebagian kecil orang.

Panduan terbaru dari penatalaksanaan rhinitis alergika tidak merekomendasikan penggunaan antihistamin yang bersifat sedative. (25). Dalam keadaan tertentu dimana seorang dokter terpaksa menggunakan antihistamin golongan pertama ini, pasien harus diperingatkan akan potensi sedasi dan efek samping lainnya. Catatan medis yang ditujukan pada pasien yang mengkonsumsi obat-obat ini agar tidak mengendarai kendaraan bermotor atau mengoperasikan mesin amat diperlukan.

DEKONGESTAN

Karena hidung tersumbat adalah keluhan utama pasien dengan rhinitis alergika dan juga sering dijumpai pada pasien rhinitis non alergik, vasokonstriktor oral maupun topical sering diresepkan oleh dokter untuk mengurangi gejala hidung tersumbatnya. Dekongestan adalah golongan agonis reseptor α-adrenergik yang bisa menyebabkan kontraksi dari vena pada jaringan hidung. Dekongestan efektif pada pasien dengan hidung tersumbat dan memiliki toleransi yang baik.

Dekongestan tersedia dalam kemasan oral untuk efek sistemik maupun dalam kemasan topikal untuk memberikan efek langsung pada mukosa nasal. Penggunaan yang paling sering dari preparat nasal adalah phenileprin dan oksimetazolin., yang bisa mengurangi kongesti hidung, tetapi memiliki efek rebound kongesti terutama jika digunakan dalam waktu yang lama.penggunaan obat-obatan ini disarankan untuk terapi antara 3 sampai 5 hari. Setelah periode itu, mukosa akan resisten terhadap efek dekongestan sehingga memerlukan pengobatan yang lebih sering. Walaupun dekongestan nasal ini efisien, resiko ketergantungan dan takifilaksis membuat pemakaiannya harus dibatasi.

Dekongestan oral juga sering digunakan untuk mengatasi hidung tersumbat. Obat-obatan yang sering digunakan adalah pseudoefedrin, sebuah agen α-adrenergik sistemik yang poten. Obat lain yang popular digunakan adalah phenilpropanolamin (PPA) yang kemudian ditarik dari pasarn amerika serikat karena membuat insiden stroke hemorraghik menjadi meningkat pada wanita muda. Obat-obatan ini memiliki efisiensi yang baik dalam mengurangi obstruksi nasal dan berpotensi kecil untuk terjadinya rebound pada rhinitis dan kongesti. Walaupun penggunaan oral dekongestan dapat mengurangi gejala, namun lingkup kerjanya yang luas membuatnya memiliki banyak efek samping yang harus diawasi. Efek samping yang diketahui antara lain, efek pada sistem saraf pusat seperti insomnia, cemas, gugup, gampang marah, tremor, kurang istirahat dan sakit kepala. Efek samping sistemik yang ditimbulkan antara lain adalah mual, muntah, palpitasi, aritmia, hipertensi, angina dan retensi urin. Efek tersebut tergantung pada dosis yang digunakan. Selain itu, oral dekongestan bisa meningkatkan tekanan intraocular dan mencetuskan glaucoma.pasien dengan penyakit jantung, hipertensi dan glaucoma memiliki resiko yang tinggi untuk penggunaan oral dekongestan sehingga harus dihindari penggunaannya. Bahkan pada pasien yang sehat sekalipun, oral dekongestan harus digunakan dengan dosis terkecil yang mampu untuk mengurangi gejala dan dalam tempo waktu sesingkat mungkin.

STABILISATOR SEL MAST

Stabilisator sel mast bisa digunakan untuk mengobati rhinitis alergika. Preparat cromolyn-sodium tersedia dipasaran sebagai terapi dari rhinitis alergika. Obat ini menstabilkan membrane dari sel mast di mukosa nasal. Mengurangi kemampuan sel itu untuk melakukan degranulasi dan mencegah terbentuknya histamine dimukosa nasal. Untuk memaksimalkan kinerja dari obat ini, maka harus digunakan sebelum terpapar oleh allergen, karena obat ini

tidak efektif jika digunakan ketika sel mast sudah ber-degranulasi. Selain itu, obat ini memiliki efek medikasi yang ringan disertai masa paruh yang pendek ketika berada dijaringan. Obat ini hanya efektif untuk rhinitis alergika dan tidak berguna untuk penyakit non alergik.

KORTIKOSTEROID

Preparat steroid efektif untuk semua bentuk rhinitis, baik yang alergik maupun yang non alergik. Preparat ini tersedia dalam bentuk oral maupun parenteral dan juga dalam sediaan spray intranasal. Kortikosteroid bekerja sangat baik dalam mengurangi gejala rhinitis jika digunakan secara sistemik tetapi memiliki efek samping yang cukup signifikan. Injeksi berkala sudah diguakan sejak dulu namun tidak direkomendasikan untuk saat ini berdasarkan pada guideline terbaru managemen rhinitis alergika.(17). Kortikosteroid oral bisa digunakan untuk jangka waktu yang pendek.

Kortikosteroid topical menjadi pengobatan utama pada pasien dengan rhinitis alergika dan rhinitis non alergika dan banyak analisa mengatakan bahwa kegunaannya lebih efektif daripada antihistamin dalam managemen rhinitis alergika.(26). Agen topical ini diperkenalkan pada tahun 1970an dan menjadi alternatif pengganti kortikosteroid sistemik baik untuk tatalaksana rhinitis alergika maupun non alergika. Kortikosteroid nasal topical dikenal mampu untuk menurunkan neutrofil dan kemotaksis eoshinofil pada hidung dan juga bisa menurunkan edema intraseluler. Ia juga mengurangi berbagai mediator inflamasi lainnya termasuk interleukin (IL)-6, IL-8, granulocyte-macrofhage colony stimulating factor (GM-CSF) dan IL-4 serta IL-5.

Dalam satu decade terakhir, kortikosteroid topical nasal sudah digunakan secara luas dan sudah menunjukkan tingkat keamanan yang tinggi.Ia memiliki efek samping yang kecil baik local maupun sistemik dan pada kasus mometasone maupun fluticason, keduanya tidak memiliki efek samping sistemik seperti supresi pertumbuhan yang diukur dengan stadiometri selama setahun pada anak-anak pre pubertas. Kedua preparat terbaru ini mengurangi absorbsi sistemik dan bioavaibilitas dan karena itulah ia kurang memiliki efek sistemik.

Steroid nasal topical menunjukkan tingkat keamanan dan keefektifitasan pada terapi rhinitis alergika pada anak-anak yang berusia dua tahun keatas. Obat ini bisa digunakan untuk terapi gejala dan juga sekaligus profilaksis pada pasien dengan rhinitis alergi musiman. Efek terapi jangka panjang dengan kortikosteroid intranasal belum pernah dilaporkan dalam penelitian prospektif. Karena itu diperlukan penelitian lanjutan untuk melihat apakah ada efek samping dari penggunaan jangka panjang dari obat-obatan ini.

Kortikosteroid topical dan sistemik juga berguna untuk terapi rhinitis non alergik selain dari kegunaannya pada rhinitis alergik. Untuk terapi rhinitis medikamentosa, penggunaan oral kortikosteroid jangka pendek memegang peranan penting untuk menghentikan pasien dari ketergantungan dekongestan topikalnya. Kostikosteroid nasal juga berguna dalam tatalaksana rhinitis vasomotor khususnya jika digunakan bersamaan dengan spray antikolinergik topical.

LEUKOTRIENE MODIFIERS

Kelompok pengobatan terbaru dari rhinitis alergika adalah Leukotriene Receptors antagonist (LTRAs). Satu-satunya obat LTRA yang teruji di amerika serikat untuk terapi rhinitis alergika adalah montelukast. Montelukast diketahui bermanfaat untuk gejala nasal dan non

nasal dari rhinitis alergika. Karena leukotriene adalah reseptor yang sangat penting untuk fase akhir respon alergik, sehingga secara logis dapat disimpulkan gangguan pada reseptor leukotriene dapat bermanfaat dalam tatalaksana rhinitis alergika. LTRA menjadi jaminan untuk pengobatan rhinitis alergika serta penyakit nasal dan sinus lainnya dimasa yang akan datang. Tidak ada kasus yang melaporkan adanya kegunaan LTRA pada pasien dengan rhinitis non alergik.

ANTIKOLINERGIK SPRAY TOPIKAL

Salah satu antikolinergik spray nasal, ipratropium bromide tersedia untuk mengatasi keluhan rhinitis alergika. Ia bekerja dengan cara memblok saraf para simpatis yang mempersarafi mukosa nasal dan memiliki efek klinis utama mengurangi keluhan rhinorrea. Ia memiliki efek yang kecil terhadap gejala nasal dan non nasal tetapi bermanfaat untuk mengatasi rhinorrea yang disebabkan oleh infeksi virus.

ANTI IgE

Pengembangan farmakoterapi menunjukkan adanya manfaat dari penggunaan monoclonal anti IgE, omalizumab, pada asthma dan rhinitis alergika. Obat ini digunakan percutaneus mengurangi jumlah IgE secara dramatis, mengurangi jumlah IgE yang bisa memicu terjadinya reaksi alergi. Omalizumab terbukti bisa mengobati asthma yang parah dan terbukti bisa memperbaiki kualitas hidup pasien ini. Studi menunjukkan manfaatnya pada rhinitis alergika, namun harganya yang tinggi dan penggunaan yang melalui parenteral membuat penggunaannya menjadi terbatas untuk mengobati rhinitis alergika.

IMMUNOTHERAPI

Immunoterapi melibatkan sejumlah kecil antigen yang sensitif terhadap pasien tersebut untuk kemudian ditingkatkan dosisnya sehingga pasien ini ter-desensitivitaskan oleh antigen ini. Ini adalah strategi pengobatan yang ketiga untuk tatalaksana pasien dengan rhinitis alergika jika terapi dengan medikamentosa dan pencegahan allergen memberikan respon yang negative. Pada immunoterapi tradisional, sejumlah kecil antigen yang perlahan ditambahkan dosisnya disuntikkan secara sub kutaneus untuk mengurangi respon pasien terhadap antigen ini. Keamanan dan efektifitas dari immunoterapi dari rhinitis alergika sudah diketahui dengan baik, walaupun terdapat sedikit resiko lokal dan sistemik saat dilakukan immunotherapy subkutaneus.

Mekanisme khusus yang terjadi saat secara fisiologi serta efektifitas dari immunoterapi didiskusikan secara mendalam pada bab alergi dan immunologi. Immunoterapi mengurangi respon pasien terhadap pemberian vaksin. Keuntungan dari immunoterapi tidaklah didapat dalam waktu singkat melainkan dalam beberapa bulan pertama. Untuk mendapat manfaat yang optimal dari immunoterapi, pengobatan selama 3-5 tahun direkomendasikan. Walaupun immunoterapi dilakukan lewat jalur subkutan, terdapat peningkatan angka kejadian keamanan maupun efektifitasnya secara sublingual (28) karena immunoterapi terlibat dalam memodulasi respon imun, maka ia tidak berguna pada pasien dengan rhinitis non alergik.

PEMBEDAHAN

Walaupun pembedahan bukanlah tindakan utama dalam penatalaksanaan rhinitis. Tetapi pembedahan bisa memiliki efek tambahan ada pasien dengan hidung tersumbat. Pendekatan

bedah untuk konkha inferior bisa mengurangi tahanan hidung dan meningkatkan aliran udara. Tetapi reseksi yang agresif malah bisa mengarah kepada keringnya hidung dan persepsi blok nasal. Pembedahan konkha yang konservatif dan sesuai, dirasa mampu untuk mengurangi gejala baik untuk rhinitis alergika maupun yang non alergika.

PANDUAN TATALAKSANA RHINITIS ALERGIKA

Beberapa organisasi professional, baik di amerika serikat maupun di internasional, sudah menyusun guideline untuk mengoptimalkan penatalaksanaan pasien dengan rhinitis alergika dan membuat pendekatan yang objektif untuk mendiagnosanya. Guideline ini efektif untuk membuat diagnosis rhinitis alergika yang akurat, menentukan derajat keparahan, menetapkan penyakit penyerta dan sekaligus mengelompokkan kriteria pengobatannya.

Pada tahun 1998, Task force on practice parameter dibuat oleh para ahli alergi dan immunologi untuk bisa merekomendasikan terapi yang cocok untuk rhinitis alergika. Kelompok kerja ini menyebutkan bahwa kortikosteroid intra nasal adalah kelompok obat-obatan yang paling efektif untuk mengurangi gejala rhinitis alergika. Mereka juga menyebutkan bahwa antihistamin non sedating adalah pengobatan lini pertama untuk pasien dengangejala dominant berupa rhinorrea, bersin, dan gatal. Pada pasien dengan hidung tersumbat, mereka merekomendasikan untuk memberikan oral dekongestan yang ditambahkan dengan preparat antihistamin atau bisa juga menggunakan steroid intranasal sebagai terapi alternative (17).

Panduan yang dibuat oleh European academy of allergology and clinical immunology ini memiliki kesamaan dengan yang dibuat oleh American Task Force (30). Panduan ini menyarankan bahwa untuk terapi rhinitis alergika harus didasarkan pada terapi yang diusulkan dan tingkat keparahan gejala. Pada panduan ini, oral antihistamin direkomendasikan untuk terapi penyakit yang ringan serta untuk terapi yang intermiten dan terapi jangka pendek. Untuk gejala alergi dengan tingkat keparahan yang sedang, dan untuk penyakit yang memerlukan terapi dalam waktu yang sedikit lama, kostikosteroid intranasal dianjurkan sebagai terapi tunggal untuk penatalaksanaannya. Yang terakhir, pada pasien dengan gejala yang parah kombinasi terapi antara antihistamin oral atau nasal dan kostikosteroid intranasal spray direkomendasikan. Pada pasien yang masih memiliki gejala yang jelas, maka dianjurkan untuk diberikan kostikosteroid oral jangka pendek dan penggunaan immunoterapi. panduan ini disusun dengan sangat hati-hati secara bertahap untuk tatalaksana rhinitis alergika.

Panduan yang paling banyak digunakan dalam beberapa tahun belakangan ini adalah panduan ARIA (14). ARIA adalah catatan menyeluruh mengenai cara menegakkan diagnosis, klasifikasi dan terapi untuk rhinitis alergika. ARIA disusun oleh World Health Organization (WHO) yang terdiri dari ahli-ahli alergi dari seluruh dunia. Kesimpulan dari panduan ARIA ini adalah bahwa rhinitis alergika adalah suatu penyakit inflamatorik dari saluran pernafasan bagian atas yang sama layaknya asthma pada saluran pernafasan bawah. Karena patofisiologi dari asthma sudah diketahui satu dekade yang lalu sebagai sebuah proses inflamasi, ARIA kemudian menyimpulkan bahwa rhinitis alergika adalah juga merupakan penyakit inflamasi. Tatalaksana rhinitis alergika dipusatkan dalam penggunaan obat-obat antiinflamasi untuk mengontrol penyakit yang menetap.

Sebagaimana yang telah didiskusikan diawal, ARIA memodifikasi taksonomi dari rhinitis alergika menjadi empat kategori berdasarkan tingkat keparahan dan kronisitas penyakit.

Pengelompokan yang berdasarkan variasi klinis dari pasien ini memiliki kesamaan dengan guideline eropa yang sudah dibahas sebelumnya. Tatalaksana rhinitis alergika berdasarkan panduan dari ARIA terdiri dari langkah-langkah pendekatan terapetik. (gambar 25.2) pada panduan ini, penyakit ringan intermiten diterapi dengan antihistamin oral atau topical yang non sedasi, cromolyn sodium juga merupakan opsi dari kasus yang ringan. Pada pasien dengan kasus sedang-berat dan pada pasien yang persisten, ARIA menyarankan untuk penggunaan kostikosteroid nasal sebagai pengobatan utama. Jika keparahan suatu penyakit meningkat, guideline ini menyarankan untuk menambahkan antihistamin non sedating disamping penggunaan kostikosteroid intranasal. Yang terakhir, pada pasien dengan penyakit yang parah, baik oral kortikosteroid dan immunoterapi bisa dipertimbangkan menjadi terapi.

Ringan intermiten Sedang-berat intermiten Ringan-sedang persisten Berat persisten

Kortikosteroid oral jangka pendek 3-5 hari

Intranasal kromolin Kostikosteroid intranasal

Antihistamin H1 oral atau topical

Dekongestan intranasal (<3 hari) atau dekongestan oral

Kromon ocular topical atau antihistamin/ stabilisator sel jika muncul gejala pada mata

Pencegahan allergen dan iritan

immunoterapi

Gambar 25.2 rencana terapi untuk rhinitis alergika

Paduan ini menyarankan untuk pasien dengan rhinitis alergika yang signifikan, kortikosteroid intranasal harus dipertimbangkan sebagai terapi utama dan antihistamin oral atau topikal sebagai terapi tambahan. Pada pasien dengan penyakit yang ringan intermiten, antihistamin saja bisa memberikan hasil yang efektif. Tetapi jika terdapat hidung tersumbat, antihistamin harus diombinasikan dengan oral dekongestan jangka pendek atau dengan kortikosteroid intranasal untuk pengunaan jangka panjang.

KESIMPULAN

Rhinitis alergika dan non alergika adalah penyakin yang mengenai sebagian besar orang dewasa dan anak-anak diseluruh dunia. Rhinitis dikaitkan dengan beberapa penyakit penyerta termasuk asthma, rhinosinusitis dan otitis media dengan efusi. Diagnosis yang akurat untuk pasien dengan rhinitis dan mekanisme terjadinya alergi pada pasien menjadi elemen penting dalam memahami dan memberikan terapi yang baik. Panduan yang sudah diberikan pada pasien dengan rhinitis alergika dan penggunaan pilihan terapi akan memberikan hasil yang baik untuk pasien dengan rhinitis alergika maupun non alergika.