MODUL NO

Modul Kelenjar LudahSialolithiasis

BUKU MODUL UTAMA

MODUL KELENJAR LUDAHSIALOLITHIASISEDISI I

KOLEGIUM

ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH

KEPALA DAN LEHER

2008MODUL NO. 11.2

KELENJAR LUDAH MAJOR DAN MINOR

SIALOLITHIASIS

WAKTU Mengembangkan KompetensiHari : ....

Sesi di dalam kelas

Sesi dengan fasilitasi Pembimbing

Sesi praktik dan pencapaian kompetensi2 X 60 menit (classroom session)

3 X 120 menit (coaching session)

2 minggu (facilitation and assessment)

PERSIAPAN SESI Materi presentasi : Sialolithiasis LCD 1: Anatomi dan fisiologi kelenjar ludah LCD 2: Etiologi

LCD 4: Symptoms and sign

LCD 5: Pemriksaan penunjang LCD 6 : Penatalaksanaan Sarana dan alat bantu latih :

Penuntun belajar (learning guide) terlampir

Tempat belajar (training setting): bangsal THT, Poliklinik THT, kamar operasi, kamar perawatan pasca bedah THT (kamar pulih, intermediated care) serta ruang anatomi Video

buku, slide, internet, VCD/CD dll Alat Bantu pembelajaran: cadaver, model anatomiKOMPETENSIMampu mendiagnose dan menatalaksana sialolithiasis (SLTh)

KeterampilanSetelah Mengikuti sesi ini peserta didik diharapkan terampil dalam:

1. Mengenali gejala dan tanda sialolithasis

2. Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik SLTh

3. Melakukan keputusan untuk perlu tidaknya pemeriksan penunjang seperti sialografi, radiosialografi, radiogravi konvensional, USG, CT-scan.

4. Mengenali faktor resiko kejadian SLTh

5. Membuat keputusan klinik tindakan apa yang perlu dilakukan

6. Mengenali secara dini berbagai masalah dan penyulit yang mungkin terjadi pada SLTH

GAMBARAN UMUMTujuan gambaran umum:

Memberikan penjelasan dan upaya yang akan dilakukan selama sesi atau praktek yang dilakukan terkaitdengan sesi ini sehingga tujuan pembelajaran dapat dicapai dalm waktu yang telah dialokasikan dan kompetensi yang diperoleh suai yang diinginkan.

CONTOH KASUS:

Seorang laki-2 umur 37 tahun mengeluh adanya pembengkaan di bawh rahang bawah kiri kumatan dan disertai rasa agak nyeri tekan. 6 bulan jang lalu dia menderita pembengkaan yang lebih besar dari sekarang dan sakit tekan serta diikuti dengan keluarnya pus dari mulut.saat ini keadaan pembengkaan tersebut di atas tambah besar dan sakit bila bersamaan dengan saat makan, tanda-2 vital: temperetur tubuh normal, tensi normal dan kesaaran komposmentis. Pemeriksan local menunjukkan adanya pembesaran kelenjar submandibularis dan sakit tekan ringan serta dengan palpasi bimanual terasa ada benda keras di bawah lidah bagisn kiri. Dilakukan sialografi dan juga foto kepala konvional/polos pandangan lateral.

Jawaban :TUJUAN PEMBELAJARAN

Tujuan Pembelajaran UmumSetelah mengikuti sesi ini, setiap peserta didik diharapkan mampu untuk:

a. Mengenal gejala dan tanda SLTh

b. Melakukan anmnesis dan pemeriksaan SLTh

c. Melakukan perlu tidaknya melakukan pemeriksaan penunjang

d. Menentukan factor resiko setiap kasus

e. Membuat keputusan klinik untuk penatalaksanaan

f. Mengetahui ada tidaknya komplikasi

Tujuan Pembelajaran Khusus setelah mengkuti sesi ini peserta didik akan mempunyai kemampuan untuk:

a. Anatomi, topografi, histology, embriologi, fisiologi kelenjar ludah minor dan major(K4)

b. Menjelaskan etiologi dan macam radang disitu (K4)

c. Menjelaskan patofisiologi, gambaran klinik(anamnesis, pemeriksaan fisik)(K4)

d. Menjelaskan pemeriksan penunjang diagnosis (K4)

e. Menjelaskan pengobatan konvensional dan operasi minor dan major serta komplikasinya dan mementukan langkah terapi (K4)

f. Menjelaskan pencegahan komplikasi yang bisa terjadi (K4)

g. Menjelaskan tindakan bedah major (K4)

h. Menjelaskan prognose kasus yang dihadapi (K4)

i. Merawat penderitaSLTH secara: memberikan penjelasankeluarga dan penderita; informed concern bila perlu tindakan operatif serta merawat penderita pasca operasi dan juga mampu mengatasi komplikasi(K4P3-4)

EVALUASI a. Pada awal pertemuan dilakukan prates dalam bentuk essay, multiple choice atau oral sesuai dengan masa tingkat pendidikan yang bertujuan untuk menilai kinerja awal yang dimiliki peserta didik dan untuk meng identifikasi kekurangan yang ada. Materi prates terdiri atas: anatomi, embriologi, histologi, topografi, fisiologi/biokimia, patofisiologi, penegakan diagnosis, terapi konservatif dan operatif, komplikasi dan penanganannya, tindak lanjut

b. Self assessment dan peer assisted evaluation dengan mempergunakan penuntunbelajar

c. Selanjutnya dilakukan diskusi kelompok kecil bersama dengan fasilitator guna membahas kekurangan yang teridentifikasi; membahas isi dan hal-hal yang berkenaan dengan penuntun belajar dan kesempatan yang akan diperoleh pada saat visite kecil maupun besar dan proses penilaian

d. Setelah mempelajari penuntun belajar ini, mahasiswa diwajibkan untuk mengaplikasikan langkah-langkah yang tertera dalam penuntun belajar dalam bentuk role-play dengan teman-temanya (peer assisted learning) atau pada standardized patient. Pada saat tersebut yang bersangkutan tidak diperkenankan membawa penuntun belajar. Penuntun belajar dipegang oleh teman-temannya untuk melakukan evaluasi (per asisited evaluation). Setelah dianggap memadai maka perlu di asah lagi melalui metode bed site teaching dibawah pengawasan fasilitator; peserta didik mengaplikasikan penuntun belajar kepada model anatomi dan setelah kompetensi tercapai peserta didik akan diberikan kesempatan untuk melakukannya pada pasien sesungguhnya. Pada saat pelaksanan,evaluator melaksaanakan pengawasan langsung dan mengisi blangko penilaian sebagai berikut: 1) perlu perbaikan berarti pelaksanaan belum benar atau ada langkah yang tidak dlakukan; 2) cukup berarti pelaksanan sudah benar tetapi tidak efisien; baik berate langkah benar dan efisien

e. Setelah selesai bed side teaching, dilakukan kembali diskusi untuk mendapatkan penjelasan dari berbagai hal yang tidak mungkin dibicarakan di depan pasien dan memberi masukan untuk memperbaiki kekurangan yang ditemukan

f. Pendidikan/fasilitas: 1) pengamatan langsung dengan memakai evaluation checklist form (terlampir),2) penjelasan lisan dari peserta didik/diskusi,3) kriteria penilaian untuk keseluruhan: cakap, tidak akap, lalai

g. Diakhir penilaian peserta didik diberi masukan dan bila diperlukan diberi tugas guna memperbaiki kinerja (task-based medical education)

h. Pencapaian pembelajaran dilakukan dengan:1) ujian OSCE dilakukan pada tahap bedah dasar oleh KOLEGIUM I.THT; 2) ujian akhir stase pada setiap devisi/unit kerja oleh masing-masing senter pendidikan;3) ujian akhir kognitif dilakukan pada akhir tahapan bedah lanjut (jaga II) oleh KOLIGIUM I THT; 4) ujian akhir profesi dilakukan pada akhir pendidikan oleh KOLEGIUM I THT.

INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI PSIKOMOTOR

PENUNTUN BELAJAR

PROSEDUR SIALOLITEKTOMINilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut.:

1Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan)

2Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal 3 Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien

T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan)

NAMA PESERTA: ...................................... TANGGAL: .................................

NOKEGIATAN/LANGKAH KLINIKKESEMPATAN KE

12345

PERSIAPAN PRAOPERASI

1Informed Consent

2Laboratorium

3Pemeriksaan Penunjang

4Pemberian Antibiotik Profilaksi

5Cairan Dan Darah

6Memeriksa Dan Melengkapi Alat

7Penderita Puasa

BIUS

Ga Atau Neurolep Atau Lokal

PERSIAPAN LOKAL DAERAH OPERASI

1Cara Tidur Penderita Dan Posisi Kepala

2Desinfeksi Dengan Bahan Apa? Dan Cara

3Cara Menutupi Daerah Operasi

PROSEDUR OPERASI

1Butir-2 Penting

2Insisi (Cara Marsupialisasi)

3Kreasi Marsuoialisasi

4Pasang Slang Infus

5Carajahitan Dan Jenis Benang Jahit

6Pengambilan Slang

7Cara Sialodochoplasty

8Insisi

9Pasangsalang Silikon

10Jahitan Entropion

PASCA OPERASI

Instruksi Pasca Operasi

Penilaian Kinerja Keterampilan (ujian akhir)

DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA

PROSEDUR SIALOLITEKTOMIBerikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang diperagakan oleh peserta pada saat melaksanakan suatu kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan seperti yang diuraikan dibawah ini:

(: Memuaskan: Langkah atau kegiatan diperagakan sesuai dengan prosedur atau panduan standar

(: Tidak memuaskan: Langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan sesuai dengan prosedur atau panduan standar

T/T: Tidak Ditampilkan: Langkah, kegiatan atau keterampilan tidak diperagakan oleh peserta selama proses evaluasi oleh pelatih

PESERTA: _____________________________ TANGGAL :______________

KEGIATANNILAI

Persiapan

1. Kaji ulang diagnosis dan prosedur operatif

2. Menyiapkan peralatan operatif

3. Menyiapkan diri untuk tindakan operatif

4. Menyiapkan posisi pasien

5. Melakukan tindakan a & anti septik

PROSEDUR OPERASI

Butir-2 Penting

Insisi (Cara Marsupialisasi)

Kreasi Marsuoialisasi

Pasang Slang Infus

Carajahitan Dan Jenis Benang Jahit

Pengambilan Slang

Cara Sialodochoplasty

Insisi

Pasangsalang Silikon

Jahitan Entropion

MATERI BAKU SialolithasisDefinisi: Kejadian adanya batu yang letaknya bias di duktus, hilum atau jaringan parenchyma galadula (gld)

Frekuensi: 80% di gld. Submandibularis;20% di parotis sedang 1% di sublingualis.Untuk gld salivarius minor sangat jarang; kalaupun ada hanya di bibir atas dan pipi.75% di gld salivarius major singgel;3% multiple.Laki-2 lebih dari wanita dan sebagian besar middle age. Frekuensi untuk seluruh gld. Multipel 25% sedang singgel 75%.

Ruang Lingkup: pasien mengeluh ada benjolan yang kumatan pada bawah rahang bawah(kelenjar sumandibularis) sedang parotis pada pipi, benjolan yang difus, kenyal dan agak sakit tekan. Benjolan ini akan tambah besar dan lebih sakit pada saat makan Bila abses akan keluar pus pada muara duktus dan disertai rasa sakit baik spontan maupun tekanpada gld. Dan terkadang panas badan.

Biokimiawi Batu: kalsium posfat dengan sedikit komponen magnesium, ammoniumdan karbonat(hydroxyapatite) ditambah dengan karbohidrat dan asam amino sebagai imatrik organic. Pada gout batu terutama terdiri atas asam urat.

Faktor Resiko: sialoadenitis kumatan khronik/sialoadenitis rekuren khronik, penyakit gout

Etiologi: adanya factor resiko pada material yang memudahakan pengendapan garam; kejadian pada gld submandibularis ok. Salivanya lebih alkali dan konsentrasi tinggi kalsium dan posfatdan komponen mucus lebih banyak. Duktus disitu cukup panjang dan gerakan saliva melawan grafitasi

Pemeriksaan Penunjang: sialografi, USG, CT-scan/CT-sialografi. Perlu diketahui bahwa 65-90% batu di gld submandibularis adalah radiopaque sedangkan 65-90% batu di gld.parotis radiolucent dengan standar foto polos.

Terapi:

1. Antimikkroba per-oral: tu. Untuk stafilokokus; ingat beta laktam bakteri; bakteri anaerob dengan chloramfenikol bila ada infeksi akut

2. Sebaiknya antibiotika parenteral di poli kemudian dilanjutkan per oral, Buku panduan memakai amoksilin dengan asam klavulanat atau ampisilin dengan surbactam

3. Terapi simtoatis: anti inflamasi dan analgesi/analgesic antipiretik, mokolitik

4. Terapi operasi major dan minor.

Tindak Lanjut:

1. Oleh karena factor resiko kejadian banyak yang masih mesteri maka perlu diberitahukan pada pasien paska operasi selalu secara rutin di masase pada daerah kelanjar dan periksa bila gejala berulangseperti sebelum operasisecara dini.

2. Bila penyebab penyakit GOUT maka perlu mengontrol asam urat dengan obat-2

3. USG & CT dan foto polos dapat menginformasikan tentangada atau tidaknya batu

Prosedur operasi:

1. Butir-2 penting:

a. Bila batu ada di duktus Wharton dapat di ambil secara operasi major dengan neurolep atau GA dan hal ini tergantung ada tidaknya striktura distal dari letak batu atau letak batu, apakah di duktus, di hilum atau di

parenchyme gld atau dapat secara operasi minor denga cara sialolithectomy mengunakan CO2 laser atau secara sialolithotrpsy mengunakan pulse dye laseratau dengan extracorporeal electromagnitic shock-wave lipthotripsy.

a. Bila batu di Hilum atau parenchyme paroitis sebaiknya secara minor dengan alat canggih atau operasi major pengambilan batu dibawah mikroskop

1. Teknik Operasi:

a. Dilakukan dilatasi muara dengan punctum dilator pada ductus Wharton; hal ini biasanya dilakukan dengan anestesi local mengunakan tetracaine 2%, buffacain 2-4% , pentacaine 2-3% atau xylocaine 5-10%; terkadang bias dilakuakn dengan neurolep yang dikerjakan pada sialolithiasis dengan sialoadenitis rekuren khronik. Cara kerja dengan punctum dilator adalah sebagai berikut: mulai dengan dilator no. 1 dan di coba sampai dengan no.6. Bila dengan dilator tetap gagal guna mengeluarkan batu, maka perlu dilakukan insisi di tas batu dan lubang jangan di jahit atau kita lakukan marsupialisasi.

b. Pada gld submandibularis dengan hasil sondase adanya striktura distal dari letak batu maka dikerjakan marsupialisasi

c. Pada gld. Parotis, apabila batu dekat dengan muara ductus Stensen ma ka dilakukan insisi tepi dari muaras melalui puntum dilator yang dipasang kemudian batu di ambil lubang, kemudian insisi dijahit.. Biasa dlakukan dengan tehnik lannya yaitu mengunakannarrow ponted scissor guna memotong tepi muara ductus. Setelah batu dikeluarkan insisi dijahit dengan tetapmeninggalkan lobang aslinya

d. Cara marsupialisasi

1. setelah persiapan oprasi yaitu melihat dan menambah alat yang dioerlukan untuk operas,

2. mengatur letak pasien di meja operasi

3. desinfektan dan meutupi dan minimalisasi medan operasi

4. setelah dipasang mouth gag dengan penekan lidah maka dilakkan insisi sjajsr dengan tepi mandibula bagiandalam dandiambil batunya.

5. tepi lubang insisi ditekuk kedalam lobang dan dijahit melingkar lobang nonkontinyu kemudian di pasangslang infuse yang dipotong pendek(jangan terlalu pendek), kemudian buat jahitan tabakzak melingkari lobang insisi dan diikat dengan sebelumnya jarum di tusukan ke slang dan disimpulkan. Ujung slang di jahitkan pada dasar mulut di tengah tengah dekat sisi dalam mandibula

6. Slang infuse dibiarkan +/- 2 minggu

7. Benang jahit memakai prolena atau sutera

e. Bila tidak ada striktura di distal letak batu maka dilakukan sialodochoplasty

f. Cara sialodochoplsty

1. Setelah insisi dan batu diambil,

2. dipasang slang silicon/polyethylene dengan diameter seperti slang pada operasi pengaliran cairan otak untuk baji terkadang dipotong separuh,

3. dan irisan dijahit entropion dengan jahitan vicryl / chromic (3/4/5-0)

Bila batu berulang kembali maka sebaiknya di lakukan eksterpasi glandula (cara seperti di modul sialoadenitis berulang khronik) sedang

parotis seperti modul tumor parotis.

1. Alat-alat yang diperlukan mohon lihat di modul sialoadenitis

PAGE 1