MODUL -...
38
MODUL PRAKTEK KEPERAWATAN KELUARGA KPRN 406 FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KLABAT
Transcript of MODUL -...
MODUL
PRAKTEK KEPERAWATAN KELUARGA
KPRN 406
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KLABAT
Peraturan Kelas/Praktek
Dilarang datang terlambat masuk ketempat praktek, tiga kali terlambat dihitung
absen.
Daftar hadir harian ada di kantor sekertaris keperawatan dan di tanda tangani
sesuai waktu yang di tentukan oleh Koordinator, perhatikan sign in dan outnya.
Praktek sesuai jadwal yang ditentukan
Mengisi daily report setiap kunjungan ke keluarga yang telah dipilih, meminta
tanda tangan dari kepala keluarga dan mengambil gambar bersama keluarga
setelah mengkaji keluarga pada hari itu juga.foto dilampirkan
Modul setiap minggu dikumpul jam 09.00 di koordiantor
Health teaching dilakukan pada masing masing keluarga,waktu pada hari selasa
atau kamis sore akan dilihat langsung oleh Koordinator.
Materi health teaching 10 menit,dan di lampirkan dalam modul
Dilarang menyontek tugas teman
Masuk di tempat praktek dalam kondisi bersih, rapih, dan sesuai dengan
peraturan Fakultas Keperawatan dan Univesitas Klabat yang berlaku
Wajib menggunakan tanda pengenal (papan nama) dan Jas Almamater selama
praktek, jika melanggar bersedia waktu prakteknya di perpanjang sehari
Tidak menggunakan HP, Walkman, dan sebagainya selama praktek. Jika
kedapatan menggunakan barang-barang tersebut, akan disimpan oleh CI yang
bertugas selama praktek dan akan di kembalikan pada akhir praktek
Tidak menggunakan perhiasan selama praktek, kecuali cincin kawin. Jika
kedapatan menggunakan perhiasan, perhiasan akan disimpan oleh CI yang
bertugas selama praktek pada semester tersebut.
StandarPenilaian:
91%- 100% = A 85%- 90% = A- 82%- 84% = B+ 78%- 81% = B 75%- 77% = B- 70%- 74% = C+ 67%- 69% = C 60%- 66% = C- 40%-59% = D 0%- 39% = F
SistemPenilaian:
Attendance : 15%
Assignment (attitude) :15%
Midterm Exam : 25%
Final Exam : 25%
Health Teaching : 20%
Total : 100%
STUDENT SIGN
------------------
DAILY PROFILE
Day/Time Activity Tanda tangan
DAILY PROFILE
Day/Time Activity Tanda tangan
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
Nama Mahasiswa :_____________________________________
Pengkajian diambil tanggal :_____________________________________
Jam :_____________________________________
A. IDENTITAS UMUM 1. Identitas Kepala Keluarga
Nama :___________________________________________ Umur :___________________________________________ Agama :___________________________________________ Suku :___________________________________________ Pendidikan :___________________________________________ Pekerjaan :___________________________________________ Alamat :___________________________________________ ___________________________________________ No. HP :___________________________________________
3. Komposisi Keluarga
No Nama L/P Hubungan Umur Pendidikan Pekerjaan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
4. Genogram (Simbol-simbol lihat text book)
Ket genogram :________________________________________________
______________________________________________________________
_____________________________________________________________
5. Tipe Bentuk Keluarga :__________________________________________
6. Latar Belakang Budaya (Etnis)
a. Latar belakang etnis keluarga :__________________________________
___________________________________________________________
__________________________________________________________
b. Tempat tinggal keluarga (bagian dari sebuah lingkungan yang secara etnis
bersifat homogen) :_______________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
c. Kegiatan-kegiatan keagamaan, social budaya, rekreasi, pendidikan
(apakah kegiatan-kegiatan ini berada dalam kelompok kultur / budaya
keluarga):___________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
d. Kebiasaan-kebiasaan diet dan berbusana (tradisional atau modern):
Diet :______________________________________________________
Berbusana :________________________________________________
__________________________________________________________
e. Struktur kekuasaan keluarga tradisional atau modern :
__________________________________________________________
__________________________________________________________
f. Bahasa (bahasa-bahasa) yang digunakan di rumah:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
g. Penggunaan jasa-jasa perawatan keluarga dan praktisi (apakah keluarga
mengunjungi pelayanan praktisi, terlibat dalam praktek-praktek pelayanan
kesehatan tradisional atau memiliki kepercayaan tradisional asli dalam
bidang kesehatan):____________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
7. Identifikasi Religius
a. Apakah anggota keluarga berbeda dalam praktik keyakinan beragama
mereka:_____________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
________________________________________________________
b. Seberapakah aktif keluarga tersebut terlibat dalam kegiatan agama atau
organisasi keagamaan:_______________________________________
____________________________________________________________
__________________________________________________________
___________________________________________________________
c. Agama yang dianut oleh keluarga:_______________________________
___________________________________________________________
d. Kepercayaan-kepercayaan dan nilai-nilai keagamaan yang dianut dalam
kehidupan keluarga terutama dalam hal kesehatan:__________________
___________________________________________________________
____________________________________________________________
_________________________________________________________
8. Status social ekonomi keluarga (berdasarkan pekerjaan, pendidikan dan
pendapatan ) :__________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Apakah sumber pendapatan mencukupi kebutuhan keluarga : ___________
Bila tidak, bagaimana keluarga mengaturnya__________________________
______________________________________________________________
9. Aktivitas rekreasi keluarga:________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
B. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA
1. Tahap perkembangan keluarga saat ini:_____________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
2. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi:__________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
3. Riwayat keluarga mulai lahir hingga saat ini, termasuk riwayat perkembangan
dan kejadian-kejadian/pengalaman kesehatan yang unik yang terjadi dalam
kehidupan keluarga :_____________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
4. Keluarga asal kedua orang tua :____________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
C. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
1. Karakteristik rumah:
a. Gambar tipe tempat tinggal dan apakah keluarga memiliki atau menyewah
rumah ini : __________________________________________________
___________________________________________________________
b. Gambar kondisi rumah selengkapnya : ___________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
c. Dapur amati suplai air minum, penggunaan alat-alat masak, :_________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
d. Kamar mandi, amati sanitasi, air, fasilitas toilet :____________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
e. Mengkaji pengaturan tidur di dalam rumah : _______________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
___________________________________________________________
f. Mengkaji keadaan kebersihan dan sanitasi rumah :__________________
___________________________________________________________
____________________________________________________________
__________________________________________________________
g. Mengkaji perasaan-perasaan subjektif keluarga terhadap rumah :______
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
h. Pengaturan privasi :__________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
i. Evaluasi ada dan tidak adanya bahaya- bahaya terhadap keamana
rumah/lingkungan :___________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
j. Evaluasi adekuasi pembuangan sampah :_________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
k. Kaji perasaan puas/tidak dari anggota keluarga dengan pengaturan/
penataan rumah :_____________________________________________
___________________________________________________________
2. Karakteristik Lingkungan dan Komunitas Tempat Tinggal
a. Apa karakteristik fisik dari lingkungan yang paling dekat dan komunitas
yang luas
- Tipe lingkungan/komunitas :_________________________________
_________________________________________________________
_______________________________________________________
- Tipe tempat tinggal :________________________________________
________________________________________________________
- Keadaan tempat tinggal dan jalan raya :________________________
_________________________________________________________
_______________________________________________________
- Sanitasi jalan, rumah (kebersihan, pengumpulan sampah dll) :______
________________________________________________________
________________________________________________________
- Adanya jenis-jenis industry di lingkungan :______________________
________________________________________________________
________________________________________________________
b. Bagaimana karakteristik demografis dari lingkungan dan komunitas?
- Kelas social dan karakteristik etnis penghuni :___________________
________________________________________________________
- Perubahan secara demografis yang berlangsung belakangan ini dalam
lingkungan/komunitas :______________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
c. Pelayanan kesehatan dan pelayanan social apa yang ada dalam
lingkungan dan komunitas,
- Fasilitas-fasilitas ekonomi :__________________________________
________________________________________________________
- Lembaga-lembaga kesehatan :_______________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
- Lembaga-lembaga pelayanan social :__________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
d. Bagaiman mudahnya sekolah-sekolah di lingkungan atau komunitas dapat
diakses dan bagaimana kondisinya :________________________
____________________________________________________________
__________________________________________________________
e. Sebutkan fasilitas-fasilitas rekreasi yang dimiliki daerah ini :___________
____________________________________________________________
__________________________________________________________
f. Tersedianaya transportasi umum, bagaimana pelayanan-pelayanan dan
fasilitas tersebut dapat diakses keluarga :__________________________
____________________________________________________________
__________________________________________________________
g. Bagaimnan insiden kejahatan di lingkungan dan komunitas : _________
____________________________________________________________
__________________________________________________________
3. Mobilitas geografis keluarga
a. Kaji berapa lama keluarga tinggal didaerah tersebut :_________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
b. Apakah sering pindah tempat___________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
4. Hubungan Keluarga dengan Fasilitas dalam komunitas
a. Kaji penggunaan fasilitas kesehatan dan siapa yang sering menggunakan
fasilitas tersebut :_____________________________________________
___________________________________________________________
b. Sejauhmana mereka menggunakan fasilitas________________________
____________________________________________________________
__________________________________________________________
c. Apakah keluarga memanfaatkan lembaga yang ada di komunitas untuk
kesehatan keluarga :__________________________________________
___________________________________________________________
d. Bagaimana keluarga memandang komunitasnya____________________
____________________________________________________________
__________________________________________________________
5. Sistem pendukung keluarga
a. Kaji siapa yang menolong keluarga ketika membutuhkan bantuan_______
____________________________________________________________
____________________________________________________________
_________________________________________________________
D. STRUKTUR KELUARGA
1. Pola komunikasi keluarga
a. Kaji mayoritas pesan keluarga___________________________________
___________________________________________________________
b. Kaji perasaan dan kebutuhan___________________________________
___________________________________________________________
c. Kaji respon terhadap pesan dan apakah keluarga mengikuti dan
mendengar pesan :___________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
d. Bahasa yang digunakan dan apakah keluarga berkomunikasi secara
langsung/tidak langsung :______________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
e. Pesan emosional_____________________________________________
___________________________________________________________
f. Kaji jenis-jenis emosi dalam keluarga dan apakah emosi bersifat negatit/
positif :_____________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
g. Bagaimana frekuensi dan kualitaas komunikasi yang berlangsung dalam
keluarga :___________________________________________________
___________________________________________________________
h. Pola-pola umum apa yang digunakan menyampaikan pesan-pesan penting
:___________________________________________________
__________________________________________________________
i. Jenis-jenis disfungsional komunikasi apa yang Nampak dalam pola-pola
komunikasi keluarga :_________________________________________
___________________________________________________________
j. Adakah masalah dalam keluarga yang tertutup untuk didiskusikan :
____________________________________________________________
__________________________________________________________
2. Struktur kekuatan keluarga
a. Siapa yang mengambil keputusan dalam keluarga :_______________
___________________________________________________________
b. Siapa yang memutuskan penggunaan keuangan keluarga :___________
___________________________________________________________
c. Siapa yang memutuskan dalam masalah pindah pekerjaan / tempat tinggal
:_____________________________________________________
___________________________________________________________
d. Siapa yang mendisiplinkan dan memutuskan kegiatan-kegiatan anak :
____________________________________________________________
__________________________________________________________
e. Bagaimana keluarga dalam mengambil keputusan :__________________
____________________________________________________________
__________________________________________________________
f. Apakah keluarga merasa puas dengan pola pengambilan keputusan :
___________________________________________________________
g. Atas dasar kekuasaan apa anggota keluarga membuat keputusan/ dan
kekuasaan dalam keluarga di dominasi oleh siapa ? :________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
_________________________________________________________
3. Struktur peran
a. Gambarkan posisi dan peran formal anggota keluarga________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
_______________________________________________________
b. Konflik peran keluarga_________________________________________
____________________________________________________________
__________________________________________________________
c. Peran informal keluarga________________________________________
____________________________________________________________
__________________________________________________________
d. Siapa yang memainkan peran-peran tersebut :______________________
____________________________________________________________
__________________________________________________________
e. Tujuan peran informal_________________________________________
____________________________________________________________
__________________________________________________________
f. Jika peran-peran informal bersifat disfungsional, siapa yang melaksanakan
peran-peran ini sebelumnya :_______________________
____________________________________________________________
__________________________________________________________
g. Apa pengaruh terhadap orang-orang yang memainkan peran :_________
____________________________________________________________
__________________________________________________________
h. Siapa yang menjadi model dalam menjalankan peran di keluarga :
___________________________________________________________
___________________________________________________________
i. Apakah budaya masyarakat, agama dan status sosial keluarga
mempengaruhi dalam pembagian peran :_________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
j. Apakah peran sesuai dengan tahap perkembangan_________________
___________________________________________________________
k. Bagaimana masalah kesehatan mempengaruhi peran keluarga_________
____________________________________________________________
__________________________________________________________
l. Adakah pengaturan kembali peran baru, dan bagimana keluarga menerima
peran baru__________________________________________
____________________________________________________________
__________________________________________________________
m. Apakah ada bukti stress dan konflik_______________________________
___________________________________________________________
n. Bagaimana respon anggota keluarga_____________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
4. Nilai atau norma keluarga
a. Kaji adanya kesesuaian nilai keluarga dengan komunitas______________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
_________________________________________________________
b. Kaji pentingnya nilai yang dianut_________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
c. Kaji nilai dianut secara sadar____________________________________
___________________________________________________________
d. Kaji adanya konflik nilai yang menonjol :___________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
e. Kaji latar belakang mempengaruhi________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
f. Kaji nilai keluarga mempengaruhi status kesehatan__________________
____________________________________________________________
__________________________________________________________
E. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi aktif
a. Apakah anggota keluarga merasakan kebutuhan-kebutuhan individu
lain_________________________________________________________
__________________________________________________________
b. Apakah orangtua mampu menggambarkan kebutuhan anggotanya______
____________________________________________________________
__________________________________________________________
c. Apakah memiliki orang yang dipercaya____________________________
____________________________________________________________
__________________________________________________________
d. Apakah kebutuhan dihormati oleh anggota yang lain dan apakah keluarga
ada saling menghormati satu sama lain :__________________________
____________________________________________________________
__________________________________________________________
___________________________________________________________
e. Apakah keluarga sensitive terhadap persoalan______________________
____________________________________________________________
__________________________________________________________
f. Sejauh mana anggota keluarga memberikan perhatian_______________
___________________________________________________________
g. Apakah saling mendukung satu sama lain :________________________
___________________________________________________________
h. Terdapat perasaan akrab diantara lingkungan dan apakah menunjukan
kasih saying satu sama lain :____________________________________
___________________________________________________________
__________________________________________________________
i. Bagaimana keluarga menghadapi perpisahan_______________________
____________________________________________________________
__________________________________________________________
j. Apakah ada keterikatan satu sama lain____________________________
____________________________________________________________
__________________________________________________________
2. Fungsi socialisasi
a. Apakah otonom setiap anggota keluarga___________________________
___________________________________________________________
b. Adakah saling ketergantungan___________________________________
___________________________________________________________
c. Siapa yang bertanggung jawab untuk peran membesarkan anak :
___________________________________________________________
___________________________________________________________
d. Apakah fungsi dipikul bersama__________________________________
e. Jika demikian, bagaimana hal ini diatur :__________________________
___________________________________________________________
f. Adakah factor social yang mempengaruhi pola-pola membesarkan anak :
____________________________________________________________
__________________________________________________________
g. Apakah ada masalah dalam mengasuh anak_______________________
____________________________________________________________
__________________________________________________________
h. Apakah lingkungan cukup memadai untuk bermain__________________
____________________________________________________________
__________________________________________________________
i. Apakah permainan anak cocok dengan usia________________________
___________________________________________________________
3. Fungsi perawatan kesehatan
a. Nilai yang dianut keluarga______________________________________
____________________________________________________________
__________________________________________________________
Apakah ada kekonsistenan nilai keluarga dengan perilakunya__________
____________________________________________________________
__________________________________________________________
Kegiatan yang dilaksanakan dalam keluarga________________________
____________________________________________________________
__________________________________________________________
Apakah perilaku mendukung peningkatan kesehatan________________
____________________________________________________________
__________________________________________________________
b. Bagaimana mendefenisikan kesehatan dan sakit____________________
____________________________________________________________
_________________________________________________________
Dapatkah mengobservasi perubahan penting pada anggota yang sakit :
____________________________________________________________
_________________________________________________________
__________________________________________________________
Apa sumber-sumber informasi__________________________________
____________________________________________________________
__________________________________________________________
Bagaimana pengetahuan tentang kesehatan diteruskan kepada anggota
takeluarga__________________________________________________
____________________________________________________________
__________________________________________________________
c. Apakah keluarga mengetahui bahwa anggota keluarga mengalami
masalah kesehatan___________________________________________
____________________________________________________________
_________________________________________________________
Masalah kesehatan apa yang saat ini diidentifikasi oleh keluarga :
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Masalah kesehatan apa yang dianggap serius bagi keluarga : _________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Tindakan yang telah dilakukan keluarga terhadap masalah kesehatan saat
ini :________________________________________________________
___________________________________________________________
d. Apakah keluarga mengetahui makanan yang bergizi :________________
___________________________________________________________
Apakah diet keluarga memadai (catatan riwayat pola makan keluarga untuk
3 hari ) :_______________________________________________
___________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
_________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
____________________________________________________________
Siapa yang bertanggung jawab terhadap perencanaan, belanja dan
penyiapan makanan :__________________________________________
___________________________________________________________
Bagaimana makanan disiapkan dan apakah makanan disimpan pada
tempat yang benar :___________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Jenis makanan yang di konsumsi setiap hari :_______________________
___________________________________________________________
Apakah ada pembatasan anggaran dan sebutkan jadwal makanan
keluarga(utama / selingan ) :____________________________________
____________________________________________________________
__________________________________________________________
___________________________________________________________
e. Pada jam berapa keluarga tidur dan apakah jumlah jam tidur setiap
anggota cukup, bila tidak alasannya :_____________________________
____________________________________________________________
__________________________________________________________
Adakah kesulitan tidur pada keluarga dan dimana anggota keluarga tidur :
___________________________________________________________
___________________________________________________________
f. Apakah keluarga menyadari bahwa rekreasi dan olahraga sangat di
butuhkan :__________________________________________________
Rekreasi apa yang keluarga lakukan secara regular dan apakah kegiatan
ini di ikuti oleh semua anggota keluarga :_________________________
__________________________________________________________
g. Apakah ada kebiasaan penggunaan alcohol, tembakau, kopi/the :______
___________________________________________________________
Apakah menggunakan obat tanpa resep dokter dan menyimpan obat
dalam waktu lama kemudian digunakan kembali,:___________________
___________________________________________________________
Apakah obat diberi label secar tepat, berada di tempat yang aman, jauh
dari jangkauan anak-anak ?: ____________________________________
h. Apa yang keluarga lakuakn untuk memperbaiki status kesehatan dan apa
yang di lakukan untuk mencegah sakit :___________________________
___________________________________________________________
Siapa yang membuat keputusan untuk kesehatan dalam keluarga dan
apakah keluarga mengetahui cara merawat anggota yang sakit :_______
__________________________________________________________
i. Apakah saat ini terpapar polusi udara,air, suara dari lingkungan :
___________________________________________________________
Apakah keluarga menggunakan peptisida, cairan pembersih,lem, pelarut,
logam berat dan racun dalam rumah :_____________________________
Bagaimana pola keluarga dalam mandi, cuci, penggunaan jamban :
___________________________________________________________
j. Cara-cara pencegahan secara medis:
Bagaimana pendapat keluarga tentang kondisi sehat_________________
___________________________________________________________
Kapan pemeriksaan terakhir terhadap kesehatan dilakukan____________
___________________________________________________________
Apa status imunisasi dari keluarga pada bayi,balita,ibu hamil___________
___________________________________________________________
k. Praktik kesehatan gigi:
Apakah keluarga teratur dalam pemeriksaan gigi____________________
___________________________________________________________
Jelaskan bagaimana keluarga melakukan perawatan gigi_____________
___________________________________________________________
Apakah ada kebiasaan makan manis_____________________________
___________________________________________________________
l. Riwayat kesehatan keluarga
Buat riwayat genetika dan penyakit pada masa lalu dan sekarang_______
____________________________________________________________
__________________________________________________________
Adakah penyakit yang berkaitan dengan lingkungan__________________
___________________________________________________________
m. Apa lembaga kesehatan yang keluarga terima______________________
___________________________________________________________
Apakah lembaga memperhatikan kebutuhan kesehatan keluarga
___________________________________________________________
n. Apa perasaan keluarga tentang jenis pelayanan kesehatan
____________________________________________________________
__________________________________________________________
Apakah memiliki pengalaman masa lalu dengan pelayanan kesehatan
____________________________________________________________
__________________________________________________________
Apakah keluarga merasa puas, nyaman dan percaya_________________
___________________________________________________________
Apa sikap dan harapan keluarga terhadap peran perawat_____________
___________________________________________________________
o. Pelayanan kesehatan darurat:
Jika tidak ada pelayanan darurat,apakah keluarga tahu di mana pelayanan
darurat terdekat (menurut syarat-syaratnya) baik untuk anak-anak maupun
anggota keluarga yang dewasa?
____________________________________________________________
__________________________________________________________
Apakah keluarga tahu bagaimana memanggil ambulans dan perawat
paramedis___________________________________________________
__________________________________________________________
Apakah keluarga memiliki suatu perencanaan kesehatan darurat_______
___________________________________________________________
p. Sumber pembiayaan :
Bagaimana keluarga akan membayar pelayanan-pelayanan kesehatan
____________________________________________________________
__________________________________________________________
Apakah keluarga memiliki asuransi swasta atau bantuan medis; haruskah
keluarga memabayar penuh atau sebagian
____________________________________________________________
__________________________________________________________
Apakah keluarga mendapat pelayanan gratis (atau mengetahui pelayanan
gratis bagi mereka)___________________________________________
____________________________________________________________
_________________________________________________________
q. Transportasi untuk mendapat perawatan:
Berapa jauh fasilitas perawatan dari rumah keluarga_________________
___________________________________________________________
Alat transportasi apa yang keluarga gunakan_______________________
___________________________________________________________
Jika gunakan angkutan umum masalah apa yang timbul dan hubungannya
dengan fasilitas kesehatan__________________________
____________________________________________________________
__________________________________________________________
F. STRESS DAN KOPING KELUARGA
1. Stressor jangka pendek dan jangka panjang
Apakah keluarga dapat mengatasi stressor dan ketegangan sehari-hari
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
2. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi/stressor
______________________________________________________________
______________________________________________________________
_____________________________________________________________
3. Strategi koping yang digunakan untuk menghadapi masalah
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
4. Apakah anggota keluarga berbeda dalam cara-cara koping terhadap masalah
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
G. PEMERIKSAAN FISIK KELUARGA
No Pemeriksaan Fisik
1 Keadaan Umum
2 Tanda2 vital:
Pulse
Respiration
Temperature
Blood pressure
3 Antropometri
BB
TB
4 Kepala:
Bentuk
Rambut
Kulit kepala
Kelainan
5 Mata
Konjungtiva
Simetris
Visus
6 Hidung
Tulang hidung
Septum nasi
Lubang hidung
7 Telinga
Ukuran
Lubang telinga
Pendengaram
8 Mulut dan Faring
Bibir
Gigi
Gudi
Tonsil
9 Leher
Kelenjar thyroid
No Pemeriksaan Fisik
10 Integument & Kuku
Kulit
Kuku
11 Thorak
Paru-paru
Jantung
12 Abdomen
13 Muskuloskeletal
14 Neurologis
15 Pemeriksaan
penunjang:
16 Penatalaksanaan
terapi:
No Pemeriksaan Fisik
1 Keadaan Umum
2 Tanda2 vital:
Pulse
Respiration
Temperature
Blood pressure
3 Antropometri
BB
TB
4 Kepala:
Bentuk
Rambut
Kulit kepala
Kelainan
5 Mata
Konjungtiva
Simetris
Visus
6 Hidung
Tulang hidung
Septum nasi
Lubang hidung
7 Telinga
Ukuran
Lubang telinga
Pendengaram
8 Mulut dan Faring
Bibir
Gigi
Gudi
Tonsil
9 Leher
Kelenjar thyroid
No Pemeriksaan Fisik
10 Integument & Kuku
Kulit
Kuku
11 Thorak
Paru-paru
Jantung
12 Abdomen
13 Muskuloskeletal
14 Neurologis
15 Pemeriksaan
penunjang:
16 Penatalaksanaan
terapi:
H. HARAPAN KELUARGA
1. Terhadap masalah kesehatannya :__________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
2. Terhadap petugas kesehatan yang ada :_____________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
ANALISA DATA
Nama KK :
Umur :
No Data Penyebab Masalah
1. DS:
DO:
2. DS:
DO:
3. DS:
DO:
PRIORITAS MASALAH
Nama KK :
Umur :
Diagnosa 1:
No Kriteria Skala Bobot Skoring Pembenaran
1. Sifat masalah
-Aktual
-Ancaman kesehatan
-Potensial
3
2
1
1
2 Kemungkinan masalah dapat
dirubah
-Mudah
-Sebagian
-Tidak dapat
2
1
0
2
3 Potensi masalah untuk di cegah
-Tinggi
-Cukup
-Rendah
3
2
1
1
4 Menonjolnya masalah
-Masalah berat harus segera
ditangani
-Ada masalah tetapi tidak perlu
segera ditangani
-Masalah tidak dirasakan
2
1
0
1
JUmlah skore
Diagnosa 2:
No Kriteria Skala Bobot Skoring Pembenaran
1. Sifat masalah
-Tidak/ kurang sehat
-Ancaman kesehatan
-Keadaan sejahtera
3
2
1
1
2 Kemungkinan masalah dapat
dirubah
-Mudah
-Sebagian
-Tidak dapat
2
1
0
2
3 Potensi masalah untuk di cegah
-Tinggi
-Cukup
-Rendah
3
2
1
1
4 Menonjolnya masalah
-Masalah berat harus segera
ditangani
-Ada masalah tetapi tidak perlu
segera ditangani
-Masalah tidak dirasakan
2
1
0
1
Diagnosa 3:
No Kriteria Skala Bobot Skoring Pembenaran
1. Sifat masalah
-Tidak/ kurang sehat
-Ancaman kesehatan
-Keadaan sejahtera
3
2
1
1
2 Kemungkinan masalah
dapat dirubah
-Mudah
-Sebagian
-Tidak dapat
2
1
0
2
3 Potensi masalah untuk di
cegah
-Tinggi
-Cukup
-Rendah
3
2
1
1
4 Menonjolnya masalah
-Masalah berat harus
segera ditangani
-Ada masalah tetapi tidak
perlu segera ditangani
-Masalah tidak dirasakan
2
1
0
1
Total
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA
Nama KK :
Umur :
No Tanggal
Muncul
Diagnosa keperawatan Keluarga Tanggal
teratasi
Tanda Tangan
Student & KK
1
2
3
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
Nama KK :
Umur :
No
Diagnosa
Keperawatan
Keluarga
Tujuan Jangka
Pendek
Tujuan Jangka
Panjang
Kriteria Standart
Intervensi
Tanggal,
Tanda
tangan
1
NO Diagnosa
Keperawatan
Keluarga
Tujuan Jangka
Pendek
Tujuan Jangka
Panjang
Kriteria Standart
Intervensi
Tanggal,
Tanda
tangan
2
NO Diagnosa
Keperawatan
Keluarga
TUjuan Jangka
Pendek
Tujuan Jangka
Panjang
Kriteria Standart
Intervensi
Tanggal,
Tanda
tangan
3
LAMPIRAN
