LAMPIRAN I SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DANKEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : SE-1.38/DJA/I.0/7/80 (No.SE/117/80) NOMOR : 19/SE/117/80 TANGGAL : 7 JULI 1980

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT PERNYATAAN MASIH SEKOLAH / KURSUS / KULIAH------------------------------------------------------------------------------------

NOMOR : /SKT /UN10.7 /AK/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : DEWI SUSANTI, SE., M.SA

2. N I P : 197212222005012002

3. Pangkat, golongan ruang : Penata, Gol. III/c

4. J a b a t a n : Ka Sub.Bag Akademik

5. Pada Sekolah / Kursus / Kuliah : Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

6. N a m a : LELI INTAN ANDARI

Nomor Induk Mahasiswa : 0910730044

adalah benar siswa/peserta kursus/mahasiswa :

7. Pada Sekolah / Kursus/ Kuliah : Program Studi Ilmu Gizi

Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya

8. Tingkat/Semester : IV ( Semester 8 )

9. Pada tahun pelajaran : 2014 / 2015

dan bahwa wali anak tersebut adalah :

10. N a m a : ICHWANTO

11. N I P/N R P/ N P P : 197671102 201212 1 001

12. Pangkat, golongan ruang : Juru Muda, I/a

13. Instansi : UPT Pemadam Kebakaran Kota Malang

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari surat

pernyataan ini ternyata tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara Republik

Indonesia, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Malang,

A.n. Kepala Tata UsahaKa Sub. Bag Akademik

DEWI SUSANTI, SE., M.SANIP. 197212222005012002

LAMPIRAN I SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DANKEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : SE-1.38/DJA/I.0/7/80 (No.SE/117/80) NOMOR : 19/SE/117/80 TANGGAL : 7 JULI 1980

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT PERNYATAAN MASIH SEKOLAH / KURSUS / KULIAH------------------------------------------------------------------------------------

NOMOR : /SKT /UN10.7 /AK/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : DEWI SUSANTI, SE., M.SA

2. N I P : 197212222005012002

3. Pangkat, golongan ruang : Penata, Gol. III/c

4. J a b a t a n : Ka Sub.Bag Akademik

5. Pada Sekolah / Kursus / Kuliah : Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

6. N a m a :

Nomor Induk Mahasiswa :

adalah benar siswa/peserta kursus/mahasiswa :

7. Pada Sekolah / Kursus/ Kuliah : Program Studi Ilmu Gizi

Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya

8. Tingkat/Semester : ( Semester )

9. Pada tahun pelajaran : 20 / 20

dan bahwa wali anak tersebut adalah :

10. N a m a :

11. N I P/N R P/ N P P :

12. Pangkat, golongan ruang :

13. Instansi :

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari surat

pernyataan ini ternyata tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara Republik

Indonesia, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Malang,

A.n. Kepala Tata UsahaKa Sub. Bag Akademik

DEWI SUSANTI, SE., M.SANIP. 197212222005012002