BAB II

PENDAHULUAN

A. Konsep Community as Partner

1. Model Community as Patner

Model konseptual adalah sintesis seperangkat konsep dan pernyataan

yang mengintegrasikan konsep-konsep tersebut menjadi suatu kesatuan.

Model  keperawatan dapat didefinisikan sebagai kerangka pikir, sebagai satu

cara melihat keperawatan, atau satu gambaran tentang lingkup keperawatan.

Model ini sebagai panduan proses keperawatan dalam pengkajian

komunitas, analis, dan diagnosa, perencanaan, implementasi. Model ini sebagai

panduan proses keperawatan dalam pengkajian komunitas; analisa dan

diagnosa, perencanaan, implementasi komunitas yang terdiri dari tiga tingkatan

pencegahan yaitu primer, sekunder, dan tersier, dan program evaluasi

(Hitchcock, Schubert, Thomas, 1999).

Konsep Community as Partner diperkenalkan Anderson dan McFarlane.

Model ini merupakan pengembangan dari model Neuman yang menggunakan

pendekatan totalitas manusia untuk menggambarkan status kesehatan klien.

Neuman memandang klien sebagai sistem terbuka dimana klien dan

lingkungannya berada dalam interaksi yang dinamis. Menurut Neuman, untuk

melindungi klien dari berbagai stressor yang dapat mengganggu keseimbangan,

klien memiliki tiga garis pertahanan, yaitu fleksible line of defense, normal line

of defense, dan resistance defense.

Model community as partner terdapat dua komponen utama yaitu roda

pengkajian komunitas dan proses keperawatan. Roda pengkajian komunitas

terdiri(1) inti komunitas (the community core), (2) subsistem komunitas (the

community subsystems), dan (3) persepsi (perception). Model ini lebih berfokus

pada perawatan kesehatan masyarakat yang merupakan praktek, keilmuan, dan

metodenya melibatkan masyarakat untuk berpartisipasi penuh dalam

meningkatkan kesehatannya.

0

Gambar 1. Community as Patner Model

Sumber: Anderson Gambar McFarlan,:Community as Partner

Agregat klien dalam model Community as Partner ini meliputi intrasistem

dan ekstrasistem. Intrasistem terkait adalah sekelompok orang-orang yang

memiliki satu atau lebih karakteristik (Stanhope & Lancaster, 2004). Agregat

ekstrasistem meliputi delapan subsistem yaitu komunikasi, transportasi dan

keselamatan, ekonomi, pendidikan, politik dan pemerintahan, layanan kesehatan

dan sosial, lingkungan fisik dan rekreasi (Helvie, 1998; Anderson & McFarlane,

2000; Ervin, 2002; Hitchcock, Schubert, Thomas, 1999; Stanhope & Lancaster,

2004; Allender & Spradley, 2005).

Delapan subsistem dipisahkan dengan garis putus-putus artinya sistem satu

dengan yang lainnya saling mempengaruhi. Di dalam komunitas ada lines of

resistance, merupakan mekanisme internal untuk bertahan dari stressor. Rasa

kebersamaan dalam komunitas untuk bertanggung jawab terhadap kesehatan

contoh dari line of resistance. Anderson dan McFarlane (2000) mengatakan bahwa

dengan menggunakan model Community as Partner terdapat dua

komponen  utama yaitu roda pengkajian komunitas dan proses keperawatan. Roda

1

pengkajian komunitas terdiri dari dua bagian utama yaitu inti dan delapan

subsistem yang mengelilingi inti yang merupakan bagian dari pengkajian

keperawatan, sedangkan proses keperawatan terdiri dari beberapa tahap mulai dari

pengkajian, diagnosa, perencanaan, implementasi, dan evaluasi.

Komunitas sebagai klien/partner berarti kelompok masyarakat tersebut

turut berperan serta secara aktif meningkatkan kesehatan, mencegah dan

mengatasi masalah kesehatannya.

a. Pengkajian

Pengkajian adalah upaya pengumpulan data secara lengkap dan

sistematis terhadap masyarakat untuk dikaji dan dianalisis sehingga masalah

kesehatan yang dihadapi oleh masyarakat baik individu, keluarga atau

kelompok yang menyangkut permasalahan pada fisiologis, psikologis dan

sosial ekonomi maupun spiritual dapat ditentukan.

Pengkajian keperawatan komunitas merupakan suatu proses tindakan

untuk mengenal komunitas.  Mengidentifikasi faktor positif dan negatif yang

berbenturan dengan masalah kesehatan dari masyarakat hingga sumber daya

yang dimiliki komunitas dengan tujuan merancang strategi promosi

kesehatan. Dalam tahap pengkajian ini terdapat lima kegiatan, yaitu :

a) Pengumpulan data

Tujuan pengumpulan data dimaksudkan untuk memperoleh informasi

mengenai masalah kesehatan pada masyarakat sehingga dapat ditentukam

tindakan yang harus diambil untuk mengatasi masalah tersebut yang

menyangkut aspek fisik, psikologis, sosial ekonomi dan spiritual serta

faktor lingkungan yang mempengaruhinya. Kegiatan pengkajian yang

dilakukan dalam pengumpulan data meliputi :

1) Data inti

Riwayat atau sejarah perkembangan komunitas yaitu riwayat

terbentuknya sebuah komunitas (lama/baru). tanyakan pada orang-

orang yang kompeten atau yang mengetahui sejarah area atau daerah

itu.

2

Data demografi

Karakteristik orang-orang yang ada di area atau daerah tersebut,

distribusi (jenis kelamin, usia, status perkawinan, etnis), jumlah

penduduk,

Vital statistik

Meliputi kelahiran, kematian, kesakitan dan penyebab utama

kematian atau kesakitan.

Nilai dan kepercayaan

Nilai yang dianut oleh masyarakat yang berkaitan dengan

kesehatan, kepercayaan-kepercayaan yang diyakini yang

berkaitan dengan kesehatan, kegiatan keagamaan di masyarakat,

kegiatan-kegiatan masyarakat yang mencerminkan nilai-nilai

kesehatan.

2) Subsistem

Lingkungan fisik

Catat lingkungan tentang mutu air, flora, perumahan, ruang, area

hijau, binatang, orang-orang, bangunan buatan manusia,

keindahan alam, air, dan iklim.

Pelayanan kesehatan dan sosial

Catat apakah terdapat klinik, rumah sakit, profesi kesehatan

yang praktek, layanan kesehatan publik, pusat emergency,

rumah perawatan atau panti werda, fasilitas layanan sosial,

layanan kesehatan mental, dukun tradisional/pengobatan

alternatif.

Ekonomi

Catat apakah perkembangan ekonomi di wilayah komunitas

tersebut maju dengan pesat, industri, toko, dan tempat-tempat

untuk pekerjaan, adakah pemberian bantuan sosial (makanan),

seberapa besar tingkat pengangguran, rata-rata pendapatan

keluarga, karakteristik pekerjaan.

Keamanan dan transportasi

3

Apa jenis transportasi publik dan pribadi yang tersedia di

wilayah komunitas, catat bagaimana orang-orang bepergian,

apakah terdapat trotoar atau jalur sepeda, apakah ada

transportasi yang memungkinkan untuk orang cacat. jenis

layanan perlindungan apa yang ada di komunitas (misalnya:

pemadam kebakaran, polisi, dan lain-lain), apakah mutu udara di

monitor, apa saja jenis kegiatan yang sering terjadi, apakah

orang-orang merasa aman.

Politik dan pemerintahan

Catat apakah ada tanda aktivitas politik, apakah ada pengaruh

partai yang menonjol, bagaimana peraturan pemerintah terdapat

komunitas (misalnya: pemilihan kepala desa, walikota, dewan

kota), apakah orang-orang terlibat dalam pembuatan keputusan

dalam unit pemerintahan lokal mereka.

Komunikasi

Catat apakah oaring-orang memiliki tv dan radio, apa saja sarana

komunikasi formal dan informal yang terdapat di wilayah

komunitas, apakah terdapat surat kabar yang terlihat di stan atau

kios, apakah ada tempat yang biasanya digunakan untuk

berkumpul.

Pendidikan

Catat apa saja sekolah-sekolah dalam area beserta kondisi,

pendidikan lokal, reputasi, tingkat drop-out, aktifitas-aktifitas

ekstrakurikuler, layanan kesehatan sekolah, dan tingkat

pendidikan masyarakat.

Rekreasi

Catat dimana anak-anak bermain, apa saja bentuk rekreasi

utama, siapa yang berpartisipasi, fasilitas untuk rekreasi dan

kebiasaan masyarakat menggunakan waktu senggang.

3) Persepsi

Persepsi masyarakat dan keluarga terhadap suatu penyakit masih

acuh, mungkin dipengaruhi rendahnya tingkat pendidikan

4

masyarakat ataupun kurangnya pengetahuan kesehatan mengenai

suatu penyakit

b) Jenis data

Jenis data secara umum dapat diperoleh dari

Data subjektif: yaitu data yang diperoleh dari keluhan atau masalah

yang dirasakan oleh individu, keluarga, kelompok dan komunitas,

yang diungkapkan secara langsung melalui lisan.

Data objektif: data yang diperoleh melalui suatu pemeriksaan,

pengamatan dan pengukuran.

c) Sumber data

Data primer: data yang dikumpulakn oleh pengkaji dalam hal ini

mahasiswa atau perawat kesehatan masyarakat dari individu,

keluarga, kelompok dan komunitas berdasarkan hasil pemeriksaan

atau pengkajian.

Data sekunder : data yang diperoleh dari sumber lain yang dapat

dipercaya, misalnya : kelurahan, catatan riwayat kesejatan pasien

atau medical record. (wahit, 2005)

d) Cara pengumpulan data

wawancara atatu anamnesa

pengamatan

pemeriksaan fisik

e) Pengolahan data

klasifikasi data atau kategorisasi data

perhitungan presentase cakupan dengan menggunakan tally

tabulasi data

f) Interpretasi data analisis data

Tujuan analisis data :

menetapkan kebutuhan komuniti;

menetapkan kekuatan;

mengidentifikasi pola respon komuniti;

mengidentifikasi kecenderungan penggunaan pelayanan kesehatan.

5

g) Penentuan masalah atau perumusan masalah kesehatan

h) Prioritas masalah

Prioritas masalah kesehatan masyarakat dan keperawatan perlu

mempertimbangkan berbagai faktor sebagai kriteria:

perhatian masyarakat;

prevalensi kejadian;

berat ringannya masalah;

kemungkinan masalah untuk diatasi;

tersedianya sumber daya masyarakat;

aspek politis.

b. Diagnosa keperawatan

Diagnosis keperawatan adalah respon individu pada masalah kesehatan

baik yang aktual maupun potensial. Masalah aktual adalah masalah yang

diperoleh pada saat pengkajian, sedangkan masalah potensial adalah masalah

yang mungkin timbul kemudian. American Nurses Of Association (ANA).

Dengan demikian diagnosis keperawatan adalah suatu pernyataan yang jelas,

padat dan pasti tentang status dan masalah kesehatan pasien yang dapat diatasi

dengan tindakan keperawatan.

c. Perencanaan

1) Tahapan pengembangan masyarakat, yaitu persiapan, penentuan prioritas

daerah, pengorganisasian, pembentukan pokjakes (kelompok kerja

kesehatan)

2) Tahap diklat

3) Tahap kepemimpinan yang merupakan koordinasi intersektoral, akhir,

supervisi atau kunjungan bertahap.

d. Pelaksanaan/Implementasi

Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan

oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang

6

dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil

yang diharapkan (Gordon, 1994., dalam Potter & Perry, 1997).

Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait

dengan dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi,

pendidikan untuk klien-keluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah

kesehatan yang muncul dikemudian hari.

Menurut Craven dan Hirnle (2000) secara garis besar terdapat tiga

kategori dari implementasi keperawatan, antara lain:

1) Cognitive implementations, meliputi pengajaran/ pendidikan,

menghubungkan tingkat pengetahuan klien dengan kegiatan hidup sehari-

hari, membuat strategi untuk klien dengan disfungsi komunikasi,

memberikan umpan balik, mengawasi tim keperawatan, mengawasi

penampilan klien dan keluarga, serta menciptakan lingkungan sesuai

kebutuhan, dan lain lain.

2) Interpersonal implementations, meliputi koordinasi kegiatan-kegiatan,

meningkatkan pelayanan, menciptakan komunikasi terapeutik,

menetapkan jadwal personal, pengungkapan perasaan, memberikan

dukungan spiritual, bertindak sebagai advokasi klien, role model, dan lain

lain.

3) Technical implementations, meliputi pemberian perawatan kebersihan

kulit, melakukan aktivitas rutin keperawatan, menemukan perubahan dari

data dasar klien, mengorganisir respon klien yang abnormal, melakukan

tindakan keperawatan mandiri, kolaborasi, dan rujukan, dan lain-lain.

e. Evaluasi atau penilaian

Menurut Ziegler, Voughan – Wrobel, & Erlen (1986) dalam Craven & Hirnle

(2000), evaluasi terbagi menjadi tiga jenis, yaitu:

1) Evaluasi struktur

Evaluasi struktur difokuskan pada kelengkapan tata cara atau keadaan

sekeliling tempat pelayanan keperawatan diberikan. Aspek lingkungan

secara langsung atau tidak langsung mempengaruhi dalam pemberian

pelayanan. Persediaan perlengkapan, fasilitas fisik, rasio perawat-klien,

7

dukungan administrasi, pemeliharaan dan pengembangan kompetensi staf

keperawatan dalam area yang diinginkan.

2) Evaluasi proses

Evaluasi proses berfokus pada penampilan kerja perawat dan apakah

perawat dalam memberikan pelayanan keperawatan merasa cocok, tanpa

tekanan, dan sesuai wewenang. Area yang menjadi perhatian pada

evaluasi proses mencakup jenis informasi yang didapat pada saat

wawancara dan pemeriksaan fisik, validasi dari perumusan diagnosa

keperawatan, dan kemampuan tehnikal perawat.

3) Evaluasi hasil

Evaluasi hasil berfokus pada respons dan fungsi klien. Respons prilaku

klien merupakan pengaruh dari intervensi keperawatan dan akan terlihat

pada pencapaian tujuan dan kriteria hasil.

B. Model Precede-Proceed

Model yang dikembangkan oleh Green dan Kreuter (1991) pada tahun 1980,

merupakan model yang paling cocok diterapkan dalam perencanaan dan evaluasi

promosi kesehatan, yang dikenal dengan model PRECEDE (Predisposing,

Reinforcing and Enabling Causes in Educational Diagnosis and Evaluation).

PRECEDE merupakan kerangka untuk membantu perencanaan mengenal masalah,

mulai dari kebutuhan pendidikan sampai pengembangan program. Pada tahun

1991, model ini disempurnakan menjadi model PRECEDE-PROCEEDE.

PROCEEDE merupakan singkatan dari Policy, Regulatory, and Organizational

Contructs in Educational and environmental Development. Gambar 1 meringkas

gambaran model PRECEDE-PROCEED.

Green menganalisis perilaku manusia dimulai dari tingkat kesehatan, bahwa

kesehatan seseorang atau masyarakat dipengaruhi oleh 2 faktor pokok, yaitu faktor

perilaku (behavior causes) dan faktor luar perilaku (non behavior causes).

Meskipun model ini mendasarkan diri pada Model Kepercayaan Kesehatan atau

Health Belief Model dan sistem-sistem konseptual lain, namun model Precede

merupakan model sejati, yang lebih mengarah kepada upaya-upaya pragmatik

mengubah perilaku kesehatan daripada sekedar upaya pengembangan teori. Green

8

dan rekan-rekannya menganalisis kebutuhan kesehatan komunitas dengan cara

menetapkan lima diagnosis berbeda, yaitu diagnosis sosial, diagnosis

epidemiologi, diagnosis perilaku, diagnosis pendidikan, dan diagnosis

administrasi/ kebijakan.

Dalam aplikasinya, PRECEDE-PROCEED dilakukan bersama-sama dalam

proses perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi. PRECEDE digunakan pada fase

diagnosis masalah, penetapan prioritas dan tujuan program, sedangkan PROCEED

digunakan untuk menetapkan sasaran dan kriteria kebijakan, pelaksanaan, dan

evaluasi. Menurut Schmidt dkk, model ini paling banyak diterima dan telah

berhasil diterapkan dalam perencanaan program-program komprehensif dalam

banayak susunan yang berlainan, serta model ini dianggap lebih berorientasi

praktis. Berdasarkan pemikiran tersebut, Lawrence Green mengusulkan

perencanaan promosi kesehatan melalui PRECEDE framework dan PROCEED

framework sebagai terapi terhadap perilaku lama. Jika PRECEDE merupakan

diagnosis, PROCEED adalah terapi dalam promosi kesehatan.

1. Pengertian Model PRECEDE-PROCEED

Green (1980) telah mengembangkan suatu model pendekatan yang dapat

digunakan untuk membuat perencanaan dan evaluasi kesehatan yang dikenal

PRECEDE. PRECEDE adalah singkatan Predisposing (predisposisi),

Reinforcing (Memperkuat), Enabling (Mengaktifkan), Causes (Penyebab),

Educational Diagnosis (Pendidikan Diagnosa) dan Evaluation (Evaluasi).

PRECEDE memberikan serial langkah yang menolong perencana untuk

mengenal masalah mulai dari kebutuhan pendidikan sampai pengembangan

program untuk memenuhi kebutuhan tersebut. Namun demikian pada tahun

1991 Green menyempurnakan kerangka tersebut menjadi PRECEDE-

PROCEED. PROCEED (Policy, Regulatory, Organizational Construct in

Educational and Environmental Development). PRECEDE-PROCEED harus

dilakukan secara bersama.

9

2. Tujuan Model Model PRECEDE-PROCEED

Bagian paling penting dari perencanaan program adalah analisis

komunitas atau yang biasa dikenal sebagai analisis kebutuhan (need

assessment). Keberhasilan program promosi kesehatan tergantung dari data

yang didapat tentang individu, kelompok atau sistem yang akan menjadi fokus

dari program. Berdasarkan data tersebut perencana program dapat memahami

masalah kesehatan yang perlu diatasi dan sumberdaya yang tersedia. Model

Procede dan Proceed juga berperan penting dalam perencanaan pendidikan dan

promosi kesehatan karena menyediakan bentuk untuk mengidentifikasi faktor-

faktor yang berkaitan dengan masalah kesehatan, perilaku dan pelaksanaan

program.

Model PRECEDE adalah kerangka untuk proses perkembangan

sistematis dan program-program edukasi kesehatan, dikembangkan antara

tahun 1968 - 1974. Tujuan PRECEDE pada fase diagnosis masalah,

menetapkan prioritas masalah dan diagnosis program. PRECED untuk diagnosa

dan perencanaan memimpin edukator kesehatan untuk berpikir secara deduktif,

untuk memulai dengan konsekuensi final dan bekerja kembali ke penyebab asli.

PROCEED ditambahkan pada model ini pada akhir 1980-an berdasarkan pada

percobaan Lawrence W. Green bersama dengan Marshall Krueter pada

berbagai macam posisi dengan pemerintahan federal dan Kaiser Family

Foundation. Tujuan PROCEED digunakan untuk menetapkan untuk

menetapkan sasaran dan kriteria kebijakan, serta implementasi dan evaluasi.

Kerangka PRECEDE didirikan pada persyaratan dari empat disiplin:

a) Epidemiologi

b) Ilmu pengetahuan sosial dan tindakan (behaviour),

c) Administrasi

d) Edukasi

Dalam penerapan PRECEDE, dua proporsi dasar ditekan: Pertama,

kesehatan dan tindakan kesehatan disebabkan oleh faktor-faktor ganda, dan

kedua, karena kesehatan dan tindakan kesehatan ditentukan oleh faktor-faktor

10

ganda, upaya-upaya edukasi kesehatan untuk mempengaruhi tindakan harus

multidimensional.

3. Langkah-Langkah Model PRECEDE-PROCEED

Menentukan Kebutuhan Promosi Kesehatan. Dikutip dari Fertman pada

tahun 2010 bahwa pendekatan terkenal untuk perencanaan, pelaksanaan dan

evaluasi dalam program pendidikan kesehatan adalah model Precede-Proceed

yang dikemukakan oleh Green & Kreuter pada tahun 2005. Bagian Precede

pada model (fase 1-4) berfokus pada perencanaan program dan bagian proceed

(fase 5-8) berfokus pada pelaksanaa dan evaluasi. Delapan fase dari model

pedoman perencanaan dalam membuat program promosi kesehatan, dimulai

dengan keluaran yang lebih umum dan berubah menjadi keluaran yang lebih

spesifik. Pada akhirnya, proses memimpin untuk membuat program,

menghantarkan program dan mengevaluasi program. (Gambar 1. Menampilkan

model Precede-Proceed untuk perencanaan program kesehatan dan evaluasi;

tanda panah menunjukan jalur utama kegiatan menuju masukan program dan

determinan kesehatan untuk hasil.)

Dilakukan dengan menggunakan kerangka PRECEDE-PROCEED sesuai

gambar 2 dan 3. PRECEDE digunakan pada fase diagnosis masalah, penetapan

prioritas masalah, penetapan prioritas masalah, dan tujuan program, sedangkan

PROCEED digunakan untuk menetapkan sasaran dan kriteria kebijakan, serta

implementasi dan evaluasi.

11

Gambar 2. Kerangka PRECEDE-PROCEED

(Sumber: Green, Lawrence, dan Marshall, 1991)

Gambar 3. Indikator, dimensi, hubungan di antara faktor-faktor yang

diidentifikasi pada fase 1,2,3 pada kerangka PRECEDE-PROCEED

12

a) Fase 1 (Diagnosis sosial)

Diagnosis sosial adalah proses menetukan persepsi masyarakat

terhadap kebutuhannya dan aspirasi masyarakat untuk meningkatkan

kualitas hidupnya,melalui partisipasi dan penerapan berbagai informasi yang

didesain sebelumnya.

Penilaian dapat dilakukan atas dasar data sensus ataupun vital statistic

yang ada, maupun dengan melakukan pengumpulan data secara langsung

dari masyarakat. Bila data langsung dikumpulkan dari masyarakat, maka

pengumpulan datanya dapat dilakukan dengan cara: wawancara dengan

informan kunci, forum yang ada di masyarakat, focus group discussion

(FGD), nominal group process, dan survei.

Pada fase ini, praktisi dapat menggunakan kumpulan data multipel dari

aktivitas-aktivitas (hasil wawancara dengan informan, diskusi kelompok,

observasi terhadap partisipan, dan survei), untuk memahami kebutuhan

masyarakat. Fase ini secara subjektif berupaya mendefinisikan kualitas

hidup dalam masyarakat. Fokus pada fase ini adalah untuk mengenali dan

mengevaluasi permasalahan sosial yang mempengaruhi kualitas hidup target

populasi. Tahap ini membutuhkan perencana program untuk mendapatkan

pengertian dari permasalahan sosial yang mempengaruhi kehidupan pasien,

konsumen, siswa, atau komunitas, sebagaimana mereka memandang

permasalahan tersebut. Hal ini diikuti oleh pembentukan penghubung antara

permasalah tersebut dan permasalahan kesehatan spesifik yang dapat

menjadi fokus dari edukasi kesehatan. Penghubung ini sangat penting dalam

hidup dan, sebagai timbal balik, bagaimana kualitas hidup mempengaruhi

permasalahan sosial. Metode yang digunakan untuk diagnosis sosial dapat

menggunakan satu atau beberapa cara pada “Community Assessment”.

b) Fase 2 (Diagnosis epidemiologi)

Pada tahap ini, masalah-masalah kesehatan yang didapatkan dari tahap

pertama tadi digambarkan secara rinci berdasarkan data yang ada, baik yang

berasal dari data lokal, regional, maupun nasional. Dalam tahap ini dilihat

bagaimana pengaruh atau akibat dari masalah-masalah kesehatan tersebut

13

dengan mengacu pada mortalitas, morbiditas, tanda dan gejala yang

ditimbulkan. Dari tahap inilah perencana menetapkan suatu prioritas

masalah yang nantinya akan dibuat suatu perencanaan yang sistematis.

Pada fase ini, siapa atau kelompok mana yang terkena masalah

kesehatan (umur, jenis kelamin, lokasi, dan suku) diidentifikasi. Di samping

itu, dicari pula bagaimana pengaruh atau akibat dari masalah kesehatan

tersebut (mortalitas, morbiditas, disabilitas, tanda dan gejala yang timbul)

dan cara menanggulangi masalah tersebut (imunisasi, perawatan atau

pengobatan, modifikasi lingkungan atau perilaku). Informasi ini sangat

penting untuk menetapkan prioritas masalah, yang didasarkan pertimbangan

besarnya masalah dan akibat yang ditimbulkan, serta kemungkingan untuk

diubah. Prioritas masalah harus tergambar pada tujuan program dengan ciri

“who eill benefit how much of what outcome by when”.

Diagnosis epidemiologi mencakup analisis data sekunder atau

kumpulan data asli untuk memprioritaskan kebutuhan akan kesehatan

masyarakat serta mempertahankan tujuan dan target dari program. Praktisi

mengamankan dan menggunakan data statistik yang spesifik dari populasi

target dalam rangka mengidentifikasi dan mengurutkan masalah dan tujuan

kesehatan yang dapat memberikan kontribusi terhadap kebutuhan

masyarakat yang teridentifikasi. Diagnosis epidemiologi membantu

identifikasi faktor-faktor perilaku dan lingkungan yang berhubungan dengan

kualitas kehidupan. Fokus pada fase ini adalah untuk mengidentifikasi

permasalahan kesehatan yang spesifik dan faktor non-medis yang

berhubungan dengan kualitas kehidupan yang buruk. Menjelaskan

permasalahan kesehatan tersebut dapat: 1. membentuk hubungan antara

permasalahan kesehatan, kondisi kesehatan lain, dan kualitas kehidupan; 2.

Mendorong penyusunan prioritas masalah yang akan memandu fokus dari

program dan pemanfaatan sumber daya secara efektif; dan 3. Menyusun

kewajiban yang jelas pada masing-masing pihak. Prioritas-prioritas ini

dijelaskan sebagai sebagai sebuah program objektif yang menjelaskan target

populasi (WHO), outcome yang diinginkan (WHAT), dan seberapa banyak

14

(HOW MUCH) keuntungan yang harus didapatkan target populasi, dan

kapan (WHEN) keuntungan tersebut terjadi.

Contoh data-data epidemiologi:

1) Statistik vital

2) Usia rentan meninggal

3) Kecacatan

4) Angka kejadian

5) Morbiditas

6) Mortalitas

Dari fase 1 dan 2 objektif program disusun, objektif program adalah

tujuan-tujuan yang ingin dicapai sebagai hasil dari implementasi intervensi-

intervensi. Contoh diagnosis epidemiologi dalam promosi kesehatan diare

adalah banyaknya penduduk terutama balita dan anak-anak yang menderita

mencret-mencret/diare dan angka kematian anak akibat diare cukup tinggi.

c) Fase 3 (Diagnosis perilaku dan lingkungan)

Diagnosis perilaku adalah analisis hubungan perilaku dengan tujuan

atau masalah yang diidentifikasi dalam diagnosis epidemiologi atau sosial.

Sedangkan diagnosis lingkungan adalah analisis paralel dari faktor

lingkungan sosial dan fisik daripada tindakan khusus yang dapat dikaitkan

dengan perilaku.

Fase ini mengidentifikasi faktor-faktor, baik faktor internal maupun

eksternal dari individu yang dapat berpengaruh terhadap masalah kesehatan.

Fokus fase ini ditujukan pada identifikasi sistematis praktek kesehatan dan

faktor-faktor lain yang berhubungan dengan permasalahan kesehatan yang

telah dijelaskan pada fase 2. Faktor-faktor ini mencakup penyebab non-

perilaku (faktor individu dan lingkungan) yang dapat berkontribusi pada

permasalahan kesehatan, tetapi tidak dikontrol oleh perilaku. Hal ini dapat

mencakup predisposisi genetik, umur, jenis kelamin, penyait yang diderita,

iklim, tempat kerja, ketersediaan fasilitas kesehatan yang adekuat, dan lain-

lain. Perilaku yang menyebabkan permasalahan kesehatan juga dinilai.

Bagian penting lain pada fase ini adalah kecenderungan terjadinya

15

perubahan pada tiap permasalahan kesehatan pada fase 2. Mengulang

kembali untuk membaca literatur-literatur yang telah ada maupun

menerapkan teori-teori yang ada, merupakan elemen penting pada fase ini.

Matrix Perilaku, untuk membantu mengenali target-target dimana

intervensi yang paling efektif dapat diterapkan. Matriks ini membantu dalam

mengidentifikasi sasaran dimana tindakan intervensi yang paling efektif

dapat diterapkan. Langkah yang harus dilakukan dalam diagnosis perilaku

dan lingkungan antara lain:

1) Memisahkan faktor perilaku dan non-perilaku penyebab timbulnya

masalah kesehatan.

2) Mengidentifikasi perilaku yang dapat mencegah timbulnya masalah

kesehatan dan perilaku yang berhubungan dengan tindakan

perawatan/pengobatan, sedangkan untuk faktor lingkungan dengan

mengeliminasi faktor-faktor lingkungan yang tidak dapat diubah seperti

faktor genetis dan demografis.

3) Urutkan faktor perilaku dan lingkungan berdasarkan besarnya pengaruh

terhadap masalah kesehatan.

4) Urutkan faktor perilaku dan lingkungan berdasarkan kemungkinan

untuk diubah.

5) Tetapkan perilaku dan lingkungan yang menjadi sasaran program.

Setelah itu tetapkan tujuan perubahan perilaku dan lingkungan yang

ingin dicapai program. Indikator masalah perilaku yang memengaruhi status

kesehatan seseorang adalah pemanfaatan pelayanan kesehatan (utilization),

upaya pencegahan (prevention action), pola konsumsi akanan (consumption

pattern), kepatuhan (compliance), dan upaya pemeliharaan kesehatan sendiri

(self care). Dimensi perilaku yang digunakan adalah earliness, quality,

persistence, frequency, dan range. Indikator lingkungan yang digunakan

adalah keadaan sosial, ekonomi, fisik dan pelayanan kesehatan, sedangkan

dimensi yang digunakan terdiri atas keterjangkauan, kemampuan, dan

pemerataan.

16

d) Fase 4 (Diagnosis pendidikan dan organisasi)

Sesuai dengan perspektif perilaku, tahap diagnosis pendidikan dan

organisasional model Precede memberi penekanan pada faktor-faktor

predisposisi, pendukung, dan penguat. Dua faktor pertama berkaitan dengan

anteseden dari suatu perilaku tersebut, sedangkan faktor penguat merupakan

sinonim dari istilah konsekuen yang dipakai dalam analisis perilaku.

a) Faktor predisposisi (predisposing factors)

Faktor yang mempermudah atau mendasari untuk terjadinya

perilaku tertentu. Merupakan anteseden dari perilaku yang

menggambarkan rasional atau motivasi melakukan suatu tindakan, nilai

dan kebutuhan yang dirasakan, berhubungan dengan motivasi individu

atau kelompok untuk bertindak.

b) Faktor pemungkin (enabling factors)

Faktor yang memungkinkan untuk terjadinya perilaku tertentu atau

memungkinkan suatu motivasi direalisasikan. Yang termasuk dalam

kelompok faktor pemungkin adalah ketersediaan pelayanan kesehatan,

aksesibilitas dan kemudahan pencapaian pelayanan kesehatan baik dari

segi jarak maupun segi biaya dan sosial serta adanya peraturan-peraturan

dan komitmen masyarakat dalam menunjang perilaku tersebut.

c) Faktor penguat (reinforcing factors)

Faktor yang memperkuat (atau kadang-kadang justru dapat

memperlunak) untuk terjadinya perilaku tersebut. Merupakan factor yang

memperkuat suatu perilaku dengan memberikan penghargaan secara terus

menerus pada perilaku dan berperan pada terjadinya pengulangan.

Merupakan faktor yang berperan setelah suatu perilaku telah dimulai.

Faktor ini mendukung pengulangan atau tetapnya suatu perilaku dengan

memberikan suatu penghargaan (reward) atau insentif secara

berkelanjutan serta hukuman (punishmen) sebagai konsekuensi dari suatu

perilaku. Hal tersebut digunakan untuk memotivasi dan menguatkan

perilaku sehat dan outcome. Reinforcement bisa datang dari individu atau

kelompok, seseorang atau institusi dalam lingkungan fisik atau sosial

seperti keluarga, guru, akademis, dan lain-lain.

17

Hal penting untuk memahami reinforcing factor adalah sejauh

mana ketidakadannya akan berarti kehilangan dukungan untuk tindakan

dari individu atau kelompok. Elemen penting pada fase ini adalah

pemilihan faktor yang dapat dimodifikasi, yang paling dapat

menghasilkan perubahan perilaku Proses pemilihan mencakup

mengidentifikasi, memilah faktor-faktor ini ke dalam kategori-kategori

(positif dan negatif), menempatkan prioritas pada tiap kategori, dan

memprioritaskan salah satu kategori. Prioritas faktor bergantung kepada

tingkat kepentingan (importance) dan kemampuan untuk diubah

(changeability). Learning objectives dari faktor-faktor terpilih ini

kemudian dikembangkan.

Pemilihan faktor-faktor mana yang harus diubah untuk memulai dan

menjaga (maintain) perubahan perilaku dilakukan pada fase ini karena

intervensi spesifik juga disusun pada fase ini.

Diagnosis edukasi dan organisasi ini lah yang digunakan untuk

melihat hal-hal spesifik yang dapat meningkatkan atau menurunkan

perilaku-perilaku yang berhubungan dengan kesehatan.

Contoh diagnosis pendidikan dan organinasional:

Predisposing factors

- Kurangnya pengetahuan tentang cara hidup bersih dan sehat

- Kebiasaan MCK di sungai

- Penggunaan air sungai sebagai sumber air minum dan masak

- Kebiasaan tidak mencuci tangan sebelum makan dan setelah BAB

- Kurangnya pengetahuan tentang diare

Enabling factors

- Terbatasnya sumber/fasilitas air bersih

- Terbatasnya fasilitas jamban

- Terbatasnya daya jangkau ke pusat kesehatan

- Kegiatan PKK dan karang taruna yang tidak terlaksana dengan baik

18

Reinforcing factors

- Perilaku tokoh masyarakat yang juga tidak memberikan contoh yang

baik

Langkah selanjutnya adalah menetapkan tujuan pembelajaran yang

akan dicapai berdasarkan faktor predisposisi yang telah diidentifikasi, dan

menetapkan tujuan organisasional berdasarkan faktor penguat dan faktor

pendorong yang telah diidentifikasi elalui upaya pengembangan

organisasi dan sumber daya.

e) Fase 5 (Diagnosis administrasi dan kebijakan)

Pada fase ini, dilakukan analisis kebijakan, sumber daya, dan peraturan

yang berlaku yang dapat memfasilitasi atau menghambat pengembangan

program promosi kesehatan. Untuk diagnosis administratif, dilakukan tiga

penilaian, yaitu sumber daya yang dibutuhkan untuk melaksanakan program,

sumber daya yang terdapat di organisasi dan masyarakat, serta hambatan

pelaksanaan program. Untuk diagnosis kebijakan, dilakukan identifikasi

dukungan dan hambatan politis, peraturan dan organisasional yang

memfasilitasi program serta pengembangan lingkungan yang dapat

mendukung kegiatan masyarakat yang kondusif bagi kesehatan.

Pada fase ini kita melangkah dari perencanaan dengan PRECEDE ke

implementasi dan evaluasi dengan PROCEED. PRECEDE digunakan untuk

meyakinkan bahwa program akan sesuai dengan kebutuhan dan keadaan

individu atau masyarakat sasaran. Sebaliknya, PROCEED untuk

meyakinkan bahwa program akan tersedia, dapat dijangkau, dapat diterima

dan dapat dipertanggungjawabkan kepada penentu kebijakan, administrator,

konsumen atau klien, dan stakeholder terkait. Hal ini dilakukan untuk

menilai kesesuaian program dengan standar yang telah ditetapkan.

Diagnosis administratif dilakukan dengan tiga penilaian, yaitu: sumber

daya yang dibutuhkan untuk melaksanakn program, sumber daya yang ada

di organisasi dan masyarakat, serta hambatan pelaksana program. Sedangkan

pada diagnosis kebijakan dilakukan identifikasi dukungan dan hambatan

politis, peraturan dan organisasional yang memfasilitasi program dan

19

pengembangan lingkungan yang dapat mendukung kegiatan masyarakat

yang kondusif bagi kesehatan.

Misalnya, adanya kebijakan pemerintah dalam pemberantasan

penyakit diare antara lain bertujuan untuk menurunkan angka kesakitan,

angka kematian, dan penanggulangan kejadian luar biasa (KLB).

1. Sumber Data

Data masyarakat yang dibutuhkan oleh seorang perencana promosi

kesehatan dapat berasal dari berbagai sumber seperti :

Dokumen yang ada

Langsung dari masyarakat, di mana kita bisa mendapatkan data

mengenai status kesehatan masyarakat, perilaku kesehatan dan

determinan dari perilaku tersebut,

Petugas kesehatan di lapangan

Tokoh masyarakat

Cara pengumpulan data yang dapat dilakukan adalah:

a. Key informant approach

Informasi yang diperoleh dari informan kunci melalui wawancara

mendalam atau Focus Group Discussion(FGD) sangat menolong untuk

memahami masalah yang ada. Cara ini cukup sederhana dan relatif

murah, karena informasi yang diperoleh dapat mewakili berbagai

perspektif dan informan kunci sendiri selain memberikan data yang

dapat digunakan dalam membuat perencanaan, juga akan membantu

dalam mengimplementasikan promosi kesehatan.

b. Community forum approach

Cara lain yang dapat digunakan untuk mengumpulkan data adalah

melalui forum diskusi. Di sini health promotor bersama-sama

masyarakat mendiskusikan masyarakat yang ada.melalui cara ini dapat

dicari jalan keluar dari masalah yang ada. Bila dilihat dari sudut

program, cara ini sangat ekonomis, di samping itu promotor kesehatan

juga dapat memahami masalah dari berbagai sudt pandang masyarakat.

20

c. Sample survey appproach

Merupakan cara pengumpulan data kebutuhan masyarakat yang

paling valid dan akurat, karena estimasi kesalahan bisa diseleksi.

Namun demikian cara ini merupakan cara yang paling mahal. Metode

yang dapat digunakan adalah wawancara dan observasi (terutama bila

ingin melihat keterampilan atau skill).

f) Fase 6 (Implementasi)

Pada tahap ini, merencanakan suatu intervensi (secara besar pada fase-

fase sebelumnya), berdasarkan analisis. Sekarang, yang harus kita lakukan

adalah menjalankannya. Fase ini hanya berupa pengaturan dan

pengimplementasian intervensi yang telah direncanakan sebelumnya. Pada

fase ini, intervensi yang telah disusun pada fase kelima diterapkan secara

langsung pada masyarakat.

g) Fase 7 (Evaluasi proses)

Fase ini bukanlah mengenai hasil, tetapi mengenai prosedur. Evaluasi

disini berarti apakah kita sedang melakukan apa yang telah kita rencanakan

sebelumnya. Jika, sebagai contoh, kita menawarkan melakukan pelayanan

kesehatan diare tiga hari dalam sepekan pada daerah pedesaan, apakah

dalam kenyataannya kita benar-benar melakukan pelayanan kesehatan

tersebut. Kita juga menetapkan untuk memberikan penyuluhan setiap hari

senin dan khamis untuk melakukan penyuluhan tentang diare dan

penanganannya di puskesmas berdekatan, setiap selasa dan rabu melakukan

penyuluhan ke sekolah-sekolah apakah kita benar- benar melaksanakan

sesuai yang direncanakan.

h) Fase 8 (Evaluasi dampak)

Pada fase ini, kita mulai melakukan evaluasi terhadap sukses awal dari

upaya kita. Apakah intervensi tersebut menghasilkan efek yang kita inginkan

pada faktor perilaku atau lingkungan yang kita harapkan untuk berubah.

Mengukur efektifitas program dari sudut dampak menengah dan perubahan-

21

perubahan pada faktor predisposing, enabling, dan reinforcing.

Mengevaluasi dampak dari intervensi pada faktor-faktor pendukung perilaku

dan pada perilaku itu sendiri.

1) Faktor-faktor predisposisi (Predisposing factor)

Faktor-faktor ini mencakup, pengetahuan dan sikap masyarakat

terhadap kesehatan, tradisi dan kepercayaan masyarakat terhadap hal-hal

yang berkaitan dengan kesehatan, sistem nilai yang dianut masyarakat,

tingkat pendidikan, tingkat sosial ekonomi, dan sebagainya. Ikhwal ini

dapat dijelaskan sebagai berikut. Untuk berperilaku kesehatan, misalnya:

pemeriksaan kesehatan bagi ibu hamil diperlukan pengetahuan dan

kesadaran ibu tersebut tentang manfaat pemeriksaan hamil, baik bagi

kesehatan ibu sendiri dan janinnya. Disamping itu, kadang-kadang

kepercayaan, tradisi dan sistem nilai masyarakat juga dapat mendorong

atau menghambat ibu untuk periksa hamil. Misalnya, orang hamil tidak

boleh disuntik (pemeriksa hamil termasuk memperoleh suntikan anti

tetanus), karena suntikan bisa menyebabkan anak cacat. Faktor-faktor ini

terutama yang positif akan mempermudah terwujudnya perilaku baru

maka sering disebut faktor yang memudahkan.

2) Faktor-faktor pemungkin (Enabling factors)

Faktor-faktor ini mencakup ketersedian sarana dan prasarana atau

fasilitas kesehatan bagi masyarakat, misalnya: air bersih, tempat

pembuangan sampah, tempat pembuangan tinja, tersedianya makanan

yang bergizi, dan sebagainya. Termasuk juga fasilitas pelayanan

kesehatan seperti puskesmas, rumah sakit, poliklinik, posyandu, polindes,

pos obat desa, dokter atau bidan praktek suasta (BPS), dan sebagainya.

Untuk berperilaku sehat, masyarakat memerlukan sarana dan prasarana

pendukung, misalnya: perilaku pemeriksaan kehamilan. Ibu hamil yang

mau periksa hamil tidak hanya karena ia tahu dan sadar manfaat periksa

hamil saja, melainkan ibu tersebut dengan mudah harus dapat

memperoleh fasilitas atau tempat periksa hamil, misalnya: puskesmas,

polindes, bidan praktik, ataupun rumah sakit. Fasilitas ini pada

22

hakikatnya mendukung untuk atau memungkinkan terwujudnya perilaku

kesehatan, maka faktor-faktor ini disebut faktor pendukung atau faktor

pemungkin.

3) Faktor-faktor penguat (Reinforcing factors)

Faktor-faktor ini meliputi faktor sikap dan perilaku tokoh

masyarakat, tokoh agama, sikap dan perilaku para petugas termasuk

petugas kesehatan. Termasuk juga di sini undang-undang, peraturan-

peraturan baik dari pusat maupun pemerintahan daerah yang terkait

dengan kesehatan. Untuk berperilaku sehat, masyarakat kadang-kadang

bukan hanya perlu pengetahuan dan sikap positif serta dukungan fasilitas

saja, melainkan diperlukan perilaku contoh (acuan) dari para tokoh

masyarakat, tokoh agama, para petugas, lebih-lebih para petugas

kesehatan. Disamping itu undang-undang juga diperlukan untuk

memperkuat perilaku masyarakat tersebut. Oleh sebab itu intervensi

pendidikan hendaknya dimulai mendiagnosis 3 faktor penyebab

(determinan) tersebut kemudian intervensinya juga diarahkan terhadap

tiga faktor tersebut.

i) Fase 9 (Evaluasi hasil)

“Apakah intervensi kita sungguh bekerja dalam menghasilkan outcome

yang teridentifikasi pada komunitas pada fase 1 sebelumnya?”. Intervensi ini

mungkin dapat secara sukses dilakukan, prosesnya sesuai dengan yang

direncanakan, dan terjadi perubahan yang memang diharapkan. Namun,

hasilnya secara keseluruhan tidak memiliki dampak pada masalah yang lebih

luas. Dalam hal ini, kita harus memulai kembali prosesnya sekali lagi, untuk

melihat mengapa faktor yang kita fokuskan bukanlah faktor yang tepat, dan

untuk mengidentifikasi faktor lain yang mungkin berhasil. Mengukur

perubahan dari keseluruhan objek dan perubahan dalam kesehatan dan

keuntungan sosial atau kualitas kehidupan (outcome) yang menentukan efek

terbesar pada intervensi terhadap kesehatan dan kualitas kehidupan suatu

populasi. Dibutuhkan waktu yang panjang untuk mendapatkan hasil, dan

23

mungkin beberapa tahun untuk benar-benar melihat perubahan kualitas

hidup pada populasi atau masyarakat.

Beberapa outcome mungkin tidak terlihat nyata dalam beberapa tahun

atau dekade. Bila outcome tidak terlihat dalam jangka waktu yang lama,

maka kita harus bersabar dan tetap mengawasi proses dan dampak dari

intervensi kita, dengan keyakinan bahwa outcome tersebut akan terlihat

dengan nyata nantinya.

Langkah-langkah untuk menetapkan prioritas masalah kesehatan

meliputi hal-hal berikut.

a) Menentukan status kesehatan masyarakat.

b) Menentukan pola pelayanan kesehatan msyarakat yang ada.

c) Menentukan hubungan antara status kesehatan dan pelayanan kesehatan

di masyarakat

d) Menentukan determinan masalah kesehatan masyarakat (meliputi

tingkat pendidikan, umur, jenis kelamin, ras, letak geografis, kebiasaan

atau perilaku dan kepercayaan yang dianut).

Beberapa faktor yang harus dipertimbangkan dalam menentukan

prioritas masalah antara lain beratnya masalah dan akibat yang ditimbulkan,

pertimbangan politis, dan sumber daya yang ada di masyarakat.

24

DAFTAR PUSTAKA

1. Dignan, Mark. B & Carr Patricia, A: Introduction to Program Planning : A

Basic Text for Community Health Education, Lea & Febringer, Philadelphia,

1981

2. Green, Lawrence & Kreuter, Marshall, W: Health Promotion Planning, An

Educational and Environmental Approach, Second Edition, Mayfield

Publishing Company, 1991

3. Greene, Walter & Simon-Morton:Introduction to Health Education, Waveland

Press Inc, Prospect Height, Illness, 1990

4. Hartono B. Promosi Kesehatan di Puskesmas dan Rumah Sakit. Cetakan

Pertama, Desember. Jakarta : Rineka Cipta, 2010.

5. Maulana H. Promosi Kesehatan. Cetakan ke-3. Jakarta : EGC; 2010.

6. Notoatmodjo S. Promosi Kesehatan Teori dan Aplikasi. Edisi Revisi,

September. Jakarta : Rineka Cipta; 2010.

7. Notoatmodjo S. Prinsip-prinsip Dasar Ilmu Kesehatan Masyarakat. Cetakan ke-

3, Mei. Jakarta : Rineka Cipta; 2008.

8. Notoatmodjo, S. Promosi Kesehatan dan Ilmu Perilaku. Jakarta : Rineka Cipta;

2007.

9. Notoatmodjo, S. Ilmu Perilaku Kesehatan. Cetakan Pertama, Maret. Jakarta :

Rineka Cipta; 2007.

10. Promosi Kesehatan. Promosi Kesehatan Dalam Pencapaian Perilaku Hidup

Bersih dan Sehat (PHBS).

http://www.promosikesehatan.com/?act=program&id=12. Diakses tanggal 28

Februari 2015.

Allender & Spradley. (2005). Community health nursing: promoting and protecting the

public’s health (6th edition). Lippincott Eilliams & Wilkins. Philadelphia.

Anderson & McFarlane (2000). Community as partner: theory and practice in nursing.

Third edition. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia.

25

Anderson, E.T., and McFarlane, J.(2000). Community as partner: Theory and practice

in nursing, 3rd.ed, Philadelpia: Lippincott

Allender, J.A., and Spradley, B.W.(2001). Community health nursing : Concepts and

practice, 4th.ed, Philadelpia: Lippincott

Clark, M.J.(1999). Nursing in the community: Dimensions of community health

nursing, Standford, Connecticut: Appleton & Lange

George B. Julia , Nursing Theories- The base for professional Nursing Practice , 3rd

ed. Norwalk, Appleton and Lange.

Hidayat Aziz Halimul. 2004. Pengantar Konsep Keperawatan Dasar. Salemba Medika

:Jakarta.

Mubarak, Iqbal Wahit. 2009. Pengantar dan Teori Ilmu Keperawatan Komunitas 1.

Cv Sagung Seto : Jakarta

Craven, R. F dan Hirnle, C. J. 2000. Fundamental of Nursing: Human, Health and

function. Edisi 3. Phiadelphia: lippincott

26