Model A-KWK DAFTAR PEMILIH PEMILIHAN BUPATI · PDF file2 Jenis dan Tahun Pemilihan 3 Hari dan...

PROVINSI : JAWA TENGAH Kecamatan :……………………………..

KABUPATEN : PEKALONGAN Desa/Kelurahan :……………………………..

TPS :……………………………..

Jalan/Dukuh Rt Rw

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Keterangan disabilitas Keterangan Status Perkawinan

1 : Tuna Daksa 4 : Tuna Grahita B : Belum Kawin

2 : Tuna Netra 5 : Disabilitas lainnya S : Kawim

3 : Tuna Rungu/Wicara P : Pernah Kawin

Hal…. Dari ….

DAFTAR PEMILIH

PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI PEKALONGAN

TAHUN 2015

Model A-KWK

UmurStatus

Perkawinan

B/S/P

Jenis

Kelamin

L/P

Alamat Disabili

tasKeteranganNo No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir


KABUPATEN :PEKALONGAN Desa/Kelurahan :……………………………..

TPS :……………………………..

Jalan/Dukuh Rt Rw

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Keterangan disabilitas Keterangan Status Perkawinan Ditetapkan di………………… Tanggal………….,……….,……..

1 : Tuna Daksa 4 : Tuna Grahita B : Belum Kawin PPDP

2 : Tuna Netra 5 : Disabilitas lainnya S : Kawim


(…………………………………)

Hal…. Dari ….

Keterangan

Model AA-KWK

DAFTAR PEMILIH BARU


TAHUN 2015

No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir UmurStatus

Perkawinan

B/S/P

Jenis

Kelamin

L/P

Alamat Disabili

tas

Model AA.1-KWK

Kepala Keluarga Penghuni Rumah :

Alamat :

No. TPS :

No. Nama Pemilih Ditandatangani di………………………………

1 Tanggal, …………………………………

2

3 Kepala Keluarga Petugas

4 /Penghuni Rumah Pemutakhiran Data

5 Pemilih

6

7

8 (………………………….) (………………………….)

9

10

11

12

Model AA.1-KWK

Kepala Keluarga Penghuni Rumah :

Alamat :

No. TPS :

No. Nama Pemilih Ditandatangani di………………………………

1 Tanggal, …………………………………

2

3 Kepala Keluarga Petugas

4 /Penghuni Rumah Pemutakhiran Data

5 Pemilih

6

7

8 (………………………….) (………………………….)

9

10

11

12

TAHUN 2015

TANDA BUKTI PENDAFTARAN PEMILIH


TAHUN 2015

TANDA BUKTI PENDAFTARAN PEMILIH


Spesifikasi Stiker Tanda Bukti Pencocokan dan Penelitian sedikitnya memuat :

1 Logo KPU

2 Jenis dan Tahun Pemilihan

3 Hari dan Tanggal Pemungutan Suara

4 Hari dan Tanggal Pencocokan dan Penelitian

5 Jumlah Keluarga

6 Jumlah Pemilih

7 Tanda tangan Kepala Keluarga/Penghuni Rumah

8 Tanda tangan Petugas Pemutakhiran Data Pemilih

STIKER TANDA BUKTI PENCOCOKAN DAN PENELITIAN

Model AA.2-KWK



TPS :……………………………..

Jalan/Dukuh Rt Rw

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20


1 : Tuna Daksa 4 : Tuna Grahita B : Belum Kawin KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN PEKALONGAN

2 : Tuna Netra 5 : Disabilitas lainnya S : Kawim Ketua


Hal…. Dari …. (…………………………………)

Keterangan

Model A1-KWK

DAFTAR PEMILIH SEMENTARA


TAHUN 2015


Perkawinan

B/S/P

Jenis

Kelamin

L/P

Alamat Disabili

tas

DESA/KELURAHAN : ……………………………………………..

KECAMATAN : ……………………………………………..

KABUPATEN : PEKALONGAN

PROVINSI : JAWA TENGAH

L P L+P

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

……………..,………………………….

Disahkan dalam rapat pleno PPS Tanggal…………

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

Nama Tanda Tangan

1. Ketua …………………. ………………….

2. Anggota …………………. ………………….

3. Anggota …………………. ………………….

Jumlah PemilihNomor TPSNo. Keterangan

Model A1.1-KWK

REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA DESA/KELURAHAN

PELIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI PEKALONGAN TAHUN 2015

OLEH PPS

Model A1.3-KWK



L P L+P

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

……………..,………………………….

Disahkan dalam rapat pleno KPU Kabupaten Pekalongan Tanggal…………

KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN PEKALONGAN

Nama Tanda Tangan

1. Ketua …………………. ………………….

2. Anggota …………………. ………………….

3. Anggota …………………. ………………….

4. Anggota …………………. ………………….

5. Anggota …………………. ………………….

REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA KABUPATEN/KOTA


OLEH KPU KABUPATEN/KOTA

No. Nama Desa/Kelurahan Jumlah TPSJumlah Pemilih

KeteranganJumlah

Desa/Kel

Model A1.A-KWK

Panitia Pemungutan Suara (PPS) Desa/Kelurahan …………………………… Kecamatan ………………

Kabupaten Pekalongan Menerima tanggapan dan masukan terhadap DPS dari :

1 Kesalahan Data Pemilih

2 Belum terdaftar

3 ………………………………

Materi tanggapan dan masukan untuk dimasukkan ke Dalam Daftar Tanggapan Masyarkat adalah sebagai

berikut :

Nama Pemilih : ……………………………………………….

No. KK : ……………………………………………….

NIK/ Identitas : ……………………………………………….

Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………….

Umur : ……………………………………………….

Status Perkawinan (B/S/P) : ……………………………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………….

Alamat

Jalan/Dukuh : ……………………………………………….

RT/RW : ……………………………………………….

Disabilitas : ……………………………………………….

NO TPS : ……………………………………………….

Demikian masukan dan tanggapan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk digunakan sebagai bukti

perbaikan Daftar Tanggapan Masyarakat Pemilu Kepala Daerah

………………,……………… Tahun 2015

Tertanda Pemberi Masukan/Tanggapan

Panitia Pemungutan Suara (PPS)

(………………………………………………………) (……………………………………………..)

* menunjukkan dan menyerahkan fotocopy kartu tanda penduduk, kartu keluarga, paspor, atau surat

keterangan domisili

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Model A1.A-KWK

Alasan memberikan tanggapan/masukan……………………………………

untuk pemilih ………………………………………

Tertanda Pemberi Masukan/Tanggapan

Panitia Pemungutan Suara (PPS)

(………………………………………………………) (……………………………………………..)


TAHUN 2015

FORMULIR TANGGAPAN MASYARAKAT

TERHADAP DPS


TAHUN 2015

FORMULIR TANGGAPAN MASYARAKAT

TERHADAP DPS



TPS :……………………………..

Jalan/Dukuh Rt Rw

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

AWAL

MENJADI

AWAL

MENJADI

AWAL

MENJADI

AWAL

MENJADI

AWAL

MENJADI

AWAL

MENJADI

AWAL

MENJADI

AWAL

MENJADI

AWAL

MENJADI

AWAL

MENJADI

Ditetapkan di………………… Tanggal………….,……….,……..

Panitia Pemungutan Suara

Ketua

(…………………………………)

Hal…. Dari ….

TAMBAH

/UBAH/H10

TAMBAH

/UBAH/H

TAMBAH

/UBAH/H

TAMBAH

/UBAH/H

TAMBAH

/UBAH/H

TAMBAH

/UBAH/H

TAMBAH

/UBAH/H

4

5

6

7

8

9

3

TAMBAH

/UBAH/H

TAMBAH

/UBAH/H

UmurStatus

Perkawinan

B/S/P

Jenis

Tanggap

an

KET. DATA

TAMBAH

/UBAH/H

APUS

1

2

Jenis

Kelamin

L/P

Alamat Disabil

itasKeterangan

Model A2-KWK

DAFTAR TANGGAPAN MASYRAKAT


TAHUN 2015

No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir



TPS :……………………………..

Jalan/Dukuh Rt Rw

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20



2 : Tuna Netra 5 : Disabilitas lainnya S : Kawim KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN PEKALONGAN

3 : Tuna Rungu/Wicara P : Pernah Kawin Ketua

Hal…. Dari …. (……………………………..)

Keterangan

Model A3-KWK

DAFTAR PEMILIH TETAP


TAHUN 2015


Perkawinan

B/S/P

Jenis

Kelamin

L/P

Alamat Disabil

itas

Model A.3-1-KWK

DESA/ KELURAHAN :.....................................

KECAMATAN :.....................................

KABUPATEN : JAWA TENGAH

PROVINSI :PEKALONGAN

L P L+P

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

TOTAL

.............., ............... 2015

Disahkan dalam rapat pleno PPS Tanggal .................. 2015


Nama Tanda Tangan

1. Ketua ................................ .................................

2. Anggota ................................ .................................

3. Anggota ................................ .................................

REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP DESA/ KELURAHAN

PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI PEKALONGAN TAHUN 2015

No. Nomor TPSJumlah Pemilih

Keterangan

Model A.3.2-KWK.KPU

KECAMATAN : .....................................


PROVINSI :PEKALONGAN

L P L+P1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

TOTAL

.............., ............... 2015

Disahkan dalam rapat pleno PPK Tanggal .................. 2015

PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN

Nama Tanda Tangan

1. Ketua ................................ .................................

2. Anggota ................................ .................................

3. Anggota ................................ .................................

4. Anggota ................................ .................................

5. Anggota ................................ .................................

REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP KECAMATAN


OLEH PPK

No. Nama Desa/ Kelurahan Jumlah TPSJumlah Pemilih

Keterangan

Model A.3.3-KWK.KPU



L P L+P

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

TOTAL

.............., ........................ 2015

Disahkan dalam rapat pleno KPU Kab/Kota Tanggal .............................. 2015


Nama Tanda Tangan

1. Ketua ................................ .................................

2. Anggota ................................ .................................

3. Anggota ................................ .................................

4. Anggota ................................ .................................

5. Anggota ................................ .................................

REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP KABUPATEN/KOTA


OLEH KPU KABUPATEN/ KOTA

No. Nama KecamatanJumlah Desa/

KelJumlah TPS

Jumlah PemilihKeterangan



TPS :……………………………..

Jalan/Dukuh Rt Rw

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20



2 : Tuna Netra 5 : Disabilitas lainnya S : Kawim KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN PEKALONGAN

3 : Tuna Rungu/Wicara P : Pernah Kawin Ketua

Hal…. Dari …. (……………………………..)

Keterangan

Model A.Tb1-KWK

DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN 1


TAHUN 2015


Perkawinan

B/S/P

Jenis

Kelamin

L/P

Alamat Disabil

itas

Model A.Tb1.1-KWK

DESA/ KELURAHAN :.....................................

KECAMATAN :.....................................


PROVINSI : PEKALONGAN

L P L+P

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

TOTAL

.............., ............... 2015

Disahkan dalam rapat pleno PPS Tanggal .................. 2015


Nama Tanda Tangan

1. Ketua ................................ .................................

2. Anggota ................................ .................................

3. Anggota ................................ .................................

REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP TAMBAHAN DESA/KELURAHAN


No. Nomor TPSJumlah Pemilih

Keterangan

Model ATb1.2-KWK

KECAMATAN : ……………………………………………..



L P L+P

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

……………..,………………………….

Disahkan dalam rapat pleno PPK Tanggal…………

PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN

Nama Tanda Tangan

1. Ketua …………………. ………………….

2. Anggota …………………. ………………….

3. Anggota …………………. ………………….

4. Anggota …………………. ………………….

5. Anggota …………………. ………………….

REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN 1 KECAMATAN


OLEH PPK

No. Nama Desa/KelurahanJumlah Pemilih

KeteranganJumlah TPS

Model ATb1.3-KWK



L P L+P

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

TOTAL

.............., ........................ 2015

Disahkan dalam rapat pleno KPU Kab/Kota Tanggal .............................. 2015


Nama Tanda Tangan

1. Ketua ................................ .................................

2. Anggota ................................ .................................

3. Anggota ................................ .................................

4. Anggota ................................ .................................

5. Anggota ................................ .................................

REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TTAMBAHAN 1 KABUPATEN/KOTA


OLEH KPU KABUPATEN/ KOTA

No. Nama KecamatanJumlah Desa/

KelJumlah TPS

Jumlah PemilihKeterangan



TPS :……………………………..

Jalan/Dukuh Rt Rw

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Keterangan disabilitas Ditetapkan di………………… Tanggal………….,……….,……..

1 : Tuna Daksa 4 : Tuna Grahita

2 : Tuna Netra 5 : Disabilitas lainnya KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN PEKALONGAN

3 : Tuna Rungu/Wicara Ketua

(……………………………..)

Disabil

itasKeterangan

Model A4-KWK

DAFTAR PEMILIH PINDAHAN


TAHUN 2015

No No KK NIK NamaJenis

Kelamin

L/P

Alamat

SURAT PEMBERITAHUAN

(DAFTAR PEMILIH PINDAHAN)


TAHUN 2015

: ……………………………………………

: ……………………………………………

: ……………………………………………

: ……………………………………………

: ……………………………………………

……………………………………………

: ……………………………………………

Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap/DPTb-1

1 TPS : …………………………………………… 4 Kabupaten/Kota : PEKALONGAN

2 Desa/Kelurahan : …………………………………………… 5 Provinsi : JAWA TENGAH

3 Kecamatan : ……………………………………………

Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :

1 TPS : ……………………………………………

2 Desa/Kel : ……………………………………………

3 Kecamatan : ……………………………………………

4 Kab/Kota : PEKALONGAN

5 Provinsi : JAWA TENGAH

SURAT PEMBERITAHUAN

(DAFTAR PEMILIH PINDAHAN)


TAHUN 2015

: ……………………………………………

: ……………………………………………

: ……………………………………………

: ……………………………………………

: ……………………………………………

……………………………………………

: ……………………………………………

Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap/DPTb-1

1 TPS : …………………………………………… 4 Kabupaten/Kota : PEKALONGAN

2 Desa/Kelurahan : …………………………………………… 5 Provinsi : JAWA TENGAH

3 Kecamatan : ……………………………………………

Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :

1 TPS : ……………………………………………

2 Desa/Kel : ……………………………………………

3 Kecamatan : ……………………………………………

4 Kab/Kota : PEKALONGAN

5 Provinsi : JAWA TENGAH

……………………………………………………

Ketua

(…………………………………….)

Model A.5-KWK

NIK/No.Paspor

Nama

Jenis Kelamin

Alamat

Alasan Pindah



……………………………………………………

Ketua

(…………………………………….)

Model A.5-KWK

NO. KK

Alasan Pindah

NO. KK

NIK/No.Paspor

Nama

Jenis Kelamin

Alamat

PROVINSI : JAWA TENGAH Kecamatan : …………………………

KABUPATEN/KOTA : PEKALONGAN Desa/Kelurahan : …………………………

TPS : …………………………

Jalan/Dukuh Rt Rw

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Ditetapkan di…………., Tanggal,……..,…….,……………..

Keterangan disabilitas: Keterangan Status Perkawinan

1: Tuna Daksa 4: Tuna Grahita B : Belum Kawin

2: Tuna Netra 5: Disabilitas lainnya S : Kawin

3: Tuna Rungu/Wicara P : Pernah Kawin

Hal….dari…..

Ditetapkan di Kajen

Salinan sesuai dengan aslinya pada tanggal 18 April 2015

SEKRETARIAT KOMISI PEMILIHAN UMUM KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN PEKALONGAN

Kepala Sub Bagiam Hukum

MUDASIR,SH

ZAENAL ABIDIN

ttd.

Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara

Ketua

(…………………)

Keterangan

Model A.Tb2-KWK

DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN-2


TAHUN 2015

No. No.KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir UmurStatus

Perkawinan

B/S/P

Jenis

Kelamin

L/P

Alamat Disab

ilitas

Model A-KWK DAFTAR PEMILIH PEMILIHAN BUPATI · PDF file2 Jenis dan Tahun Pemilihan 3 Hari dan...

Documents

Transcript of Model A-KWK DAFTAR PEMILIH PEMILIHAN BUPATI · PDF file2 Jenis dan Tahun Pemilihan 3 Hari dan...