BUPATI GUNUNGKIDUL PERATURAN BUPATI ... Penyelenggara Pemungutan Suara yang selanjutnya disebut KPPS...

BUPATI GUNUNGKIDUL

PERATURAN BUPATI GUNUNGKIDUL

NOMOR 15 TAHUN 2007

TENTANG

PEDOMAN PENCALONAN, PEMILIHAN, PENGANGKATAN, PELANTIKAN DAN

PEMBERHENTIAN PERANGKAT DESA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI GUNUNGKIDUL,

Menimbang : a. bahwa tata cara pencalonan, pemilihan, pengangkatan, pelantikan, dan

pemberhentian Perangkat Desa telah diatur dalam Peraturan Daerah

Kabupaten Gunungkidul Nomor 20 Tahun 2006;

b. bahwa untuk kelancaran dan tertibnya pelaksanaan Pencalonan, Pemilihan,

Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian Perangkat Desa perlu

memberikan Pedoman Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan,

dan Pemberhentian Perangkat Desa;

c. bahwa atas pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b

perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Pedoman Pencalonan,

Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian Perangkat Desa;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-

daerah Kabupaten dalam Lingkungan Daerah Istimewa Yogyakarta Jo

Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950;

2. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan

Perundang-undangan;

3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah

sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005;

4. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa;

5. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 16 Tahun 2006 tentang

Pembentukan, Susunan Organisasi, dan Tata Kerja Kecamatan;


Pedoman Penyusunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintahan Desa;


Pedoman Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa;


Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan

Pemberhentian Kepala Desa ;



Pemberhentian Perangkat Desa ;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG PEDOMAN PENCALONAN,

PEMILIHAN, PENGANGKATAN, PELANTIKAN DAN

PEMBERHENTIAN PERANGKAT DESA.

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :

1. Daerah adalah Kabupaten Gunungkidul.

2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Gunungkidul.

3. Kepala Daerah adalah Bupati Gunungkidul.

4. Kecamatan adalah Wilayah Kerja Camat sebagai Perangkat Daerah.

5. Desa adalah kesatuan masyarakat hukum yang memiliki batas-batas wilayah yang berwenang

untuk mengatur dan mengurus kepentingan masyarakat setempat, berdasarkan asal-usul dan adat

istiadat setempat yang diakui dan dihormati dalam sistem Pemerintahan Negara Kesatuan

Republik Indonesia.

6. Badan Permusyawaratan Desa yang selanjutnya disebut BPD adalah lembaga yang merupakan

perwujudan demokrasi dalam penyelenggaraan pemerintahan desa sebagai unsur penyelenggara

pemerintahan desa.

7. Pemerintahan Desa adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan oleh Pemerintah Desa dan

BPD dalam mengatur dan mengurus kepentingan masyarakat setempat berdasarkan asal-usul

dan adat istiadat setempat yang diakui dan dihormati dalam sistem Pemerintahan Negara

Kesatuan Republik Indonesia.

8. Pemerintah Desa adalah Kepala Desa dan Perangkat Desa sebagai unsur penyelenggara

pemerintahan desa.

9. Kepala Desa adalah Pemimpin Desa yang dipilih langsung oleh Penduduk Desa yang

bersangkutan.

10. Perangkat Desa adalah pembantu Kepala desa dalam menjalankan tugas, wewenang, dan

kewajibannya yang terdiri dari Sekretaris Desa, Kepala Bagian, Kepala Urusan, Dukuh, dan

Staf.

11. Panitia Pemilihan adalah Panitia yang dibentuk oleh Kepala Desa yang bertugas

menyelenggarakan proses pemilihan Dukuh.

12. Padukuhan adalah bagian wilayah dalam Desa yang merupakan lingkungan kerja pelaksanaan

pemerintahan desa.

13. Pemilih adalah penduduk Desa di wilayah Padukuhan bersangkutan yang telah memenuhi

persyaratan dan terdaftar sebagai pemilih tetap.

14. Penjaringan adalah upaya yang dilakukan oleh Panitia Pengisian/Pemilihan untuk mendapatkan

Bakal Calon Perangkat Desa.

15. Bakal Calon Perangkat Desa adalah penduduk desa warga negara Republik Indonesia yang telah

mengajukan permohonan kepada Kepala Desa melalui Panitia Pengisian/Pemilihan untuk

mengikuti pencalonan Perangkat Desa.

16. Penyaringan adalah seleksi yang dilakukan oleh Panitia dan Tim Peneliti dan Penguji terhadap

Bakal Calon Perangkat Desa.

17. Calon Perangkat Desa adalah penduduk Desa yang telah mengajukan permohonan untuk

mengikuti pencalonan Kepala Bagian, Kepala Urusan, Dukuh, dan Staf dan telah memenuhi

persyaratan administrasi ditetapkan dengan Keputusan Panitia Pengisian/Pemilihan.

18. Calon Perangkat Desa yang berhak mengikuti ujian penyaringan adalah Calon Kepala Bagian,

Kepala Urusan, dan Staf yang ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa setelah melalui proses

penjaringan dan penyaringan.

19. Calon Perangkat Desa yang berhak dipilih adalah Calon Dukuh yang berhak mengikuti

pemilihan ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa setelah melalui proses penjaringan dan

penyaringan.

20. Tempat Pemungutan Suara yang selanjutnya disebut TPS adalah tempat yang ditentukan oleh

Panitia Pemilihan untuk pemberian suara.

21. Petugas Pendaftaran Pemilih adalah Petugas yang melaksanakan pendaftaran pemilih di masing-

masing Padukuhan.

22. Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara yang selanjutnya disebut KPPS adalah

penyelenggara pemungutan suara pada tempat pemungutan suara.

23. Saksi adalah warga Desa di wilayah Padukuhan bersangkutan yang diberi kuasa untuk mewakili

calon yang berhak dipilih dalam Rapat Pemilihan.

24. Kampanye adalah suatu kegiatan yang dilaksanakan Calon Yang Berhak Dipilih berupa

Penyampaian program kerja apabila terpilih menjadi Dukuh untuk menarik simpati pemilih.

BAB II

PERSYARATAN CALON PERANGKAT DESA

Pasal 2

(1) Bakal Calon Perangkat Desa yang tidak dapat menunjukkan fotokopi ijazah asli yang dilegalisir

oleh pejabat yang berwenang karena hilang sebagai gantinya dapat dibuktikan dengan surat

keterangan di atas kertas bermeterai sebagai pengganti ijazah yang dikeluarkan/disahkan oleh

Dinas Pendidikan setempat.

(2) Apabila pada saat pendaftaran Bakal Calon Perangkat Desa ditemukan lebih dari 1 (satu) bukti

yang sah mengenai usia Bakal Calon, maka yang dijadikan dasar penentuan usia Bakal Calon

adalah bukti yang nilai waktunya paling lama.

BAB III

PEMILIHAN DUKUH

Bagian Kesatu

Panitia Pemilihan

Pasal 3

Panitia Pemilihan mengadakan rapat dengan warga masyarakat pemilih Paling lambat 7 (tujuh) hari

sebelum pelaksanaan pemungutan suara, untuk mengadakan penjelasan tentang :

1. pelaksanaan pemungutan suara;

2. tata cara pencoblosan/pemungutan suara;

3. dan lain-lain.

Pasal 4

(1) Panitia Pemilihan membentuk Petugas Pendaftaran Pemilih yang jumlah keanggotaannya

disesuaikan dengan kebutuhan dan ditetapkan dengan Keputusan Panitia Pemilihan.

(2) Petugas Pendaftaran Pemilih sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertugas membantu Panitia

Pemilihan dalam melaksanakan pendaftaran pemilih di masing-masing Padukuhan.

(3) Dalam melaksanakan tugasnya Petugas Pendaftaran Pemilih bertanggungjawab kepada Panitia

Pemilihan.

Pasal 5

(1) Panitia Pemilihan membentuk Petugas KPPS masing-masing terdiri dari 1 (satu) orang Ketua,

Sekretaris, dan beberapa anggota yang jumlahnya disesuaikan dengan kebutuhan dan ditetapkan

dengan Keputusan Panitia Pemilihan.

(2) Petugas KPPS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertugas membantu Panitia Pemilihan

dalam pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara di masing-masing TPS.

(3) Dalam melaksanakan tugasnya Petugas KPPS bertanggungjawab kepada Ketua Panitia

Pemilihan.

Bagian Kedua

Mekanisme Pencalonan

Paragraf 1

Tata Cara Pendaftaran Pemilih

Pasal 6

(1) Pendaftaran pemilih dilakukan Petugas pendaftar dengan mendatangi masing-masing rumah

tangga.

(2) Petugas pendaftar pemilih mencatat calon pemilih yang memenuhi persyaratan ke dalam

formulir pendaftaran dan ditandatangani oleh calon pemilih atau Kepala Keluarga sebagai bukti

yang bersangkutan telah didaftar.

(3) Formulir pendaftaran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dibuat rangkap 2 (dua) yaitu 1 (satu)

lembar untuk calon pemilih, 1 (satu) lembar untuk petugas pendaftar.

(4) Petugas pendaftaran pemilih mencatat nama, jenis kelamin, tanggal lahir/umur, dan pekerjaan.

(5) Setiap calon pemilih hanya dicatat 1 (satu) kali oleh petugas pendaftar.

(6) Apabila pada saat pendaftaran pemilih ditemukan lebih dari 1 (satu) bukti yang sah mengenai

usia pemilih, maka yang dijadikan dasar penentuan usia pemilih adalah bukti sah yang nilai

waktunya paling lama.

Paragraf 2

Penjaringan Bakal Calon

Pasal 7

(1) Pengumuman tentang akan diadakannya pemilihan Dukuh, persyaratan dan ketentuan

pendaftaran Bakal Calon, dilakukan dengan menempelkan pengumuman pada tempat-tempat

yang mudah dibaca oleh umum seperti Balai Padukuhan, Gardu ronda, dan lain-lain atau

melalui pertemuan/rapat yang dihadiri Panitia Pemilihan dan warga masyarakat.

(2) Pengajuan surat permohonan Bakal Calon Dukuh ditujukan kepada Kepala Desa, ditulis dengan

tangan sendiri, menggunakan tinta hitam, bermeterai cukup khusus untuk lembar pertama serta

dibuat rangkap 2 (dua) yaitu 1 (satu) bendel (bermeterai) untuk panitia Pemilihan, 1 (satu)

bendel untuk Desa.

Paragraf 3

Penyaringan Bakal Calon

Pasal 8

(1) Dalam hal Kepala Desa menentukan jumlah maksimal Calon Dukuh Yang Berhak Dipilih dapat

dilakukan ujian penyaringan.

(2) Guna melakukan penyaringan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibentuk Tim Penguji yang

ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa.

(3) Tim penguji terdiri dari Ketua, Sekretaris, dan beberapa orang anggota yang berasal dari unsur

BPD, Perangkat Desa, dan Pengurus Lembaga Kemasyarakatan.

(4) Dalam melaksanakan tugasnya Tim Penguji bertanggungjawab kepada Kepala Desa.

Pasal 9

(1) Materi ujian Calon Dukuh meliputi bidang pengetahuan umum, bidang Pemerintahan, Idiologi

Negara, dan Kepemimpinan.

(2) Ujian penyaringan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dilaksanakan dalam bentuk lisan

maupun tertulis.

Pasal 10

(1) Pengaduan masyarakat karena adanya keberatan terhadap Calon Dukuh disampaikan kepada

Kepala Desa melalui Panitia Pemilihan dengan menyebutkan identitas pengirim secara jelas

baik pribadi atau kelompok dan akan dijadikan masukan bagi Kepala Desa untuk menetapkan

Calon yang berhak dipilih.

(2) Apabila pengaduan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) melebihi batas waktu 6 (enam) hari

sejak penetapan Calon diumumkan, tidak akan dipertimbangkan lagi dan tidak mempengaruhi

penetapan Calon yang berhak dipilih dan hasil pemilihan.

Pasal 11

Calon Dukuh yang berhak dipilih tidak dibenarkan mengundurkan diri, tetapi apabila yang

bersangkutan mengundurkan diri secara administratif dianggap tidak terjadi pengunduran diri

sehingga pemungutan suara tetap dilaksanakan, apabila yang bersangkutan memperoleh suara

terbanyak, maka Calon yang memperoleh suara terbanyak kedua ditetapkan menjadi Calon Dukuh

terpilih.

Paragraf 4

Tanda Gambar

Pasal 12

(1) Jenis, bentuk dan ukuran tanda gambar Calon Dukuh yang berhak dipilih untuk pelaksanaan

kampanye diatur lebih lanjut oleh panitia pemilihan.

(2) Jenis dan ukuran tanda gambar surat suara berupa pas foto calon ukuran 4 cm X 6 cm.

BAB IV

PEMUNGUTAN SUARA

Bagian Kesatu

Pelaksanaan Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara

Pasal 13

(1) Penugasan saksi-saksi dari Calon Dukuh yang berhak dipilih dikirim kepada Panitia Pemilihan

paling lambat 1 (satu) hari sebelum pelaksanaan pemungutan suara.

(2) Jumlah saksi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disesuaikan dengan kebutuhan.

(3) Pelaksanaan Rapat Pemungutan suara dengan acara sebagai berikut :

a. pembukaan oleh Ketua Panitia Pemilihan;

b. pelaksanaan pemungutan suara;

c. penghitungan suara;

d. penandatanganan Berita Acara pemungutan suara dan Berita Acara Pemilihan Dukuh;

e. pengumuman hasil pemungutan suara oleh Ketua Pemilihan;

f. penyerahan Berita Acara Pemilihan dari Ketua Panitia Pemilihan kepada Kepala Desa;

g. penutup oleh Ketua Panitia Pemilihan.

Bagian Kedua

Penetapan Calon Dukuh Terpilih

Pasal 14

(1) Permohonan pengesahan persetujuan pengangkatan Dukuh disampaikan oleh Kepala Desa

kepada Kepala Daerah melalui Camat dengan dilampiri :

a. berkas lamaran Calon Dukuh Terpilih 1 (satu) bendel; dan

b. berkas-berkas proses pelaksanaan pemilihan Dukuh.

(2) Keputusan Kepala Desa tentang pengangkatan Dukuh disampaikan oleh Kepala Desa kepada

Kepala Daerah melalui Camat dengan dilampiri :

a. Petikan Keputusan Kepala Desa tentang pengangkatan Dukuh;

b. Surat Pernyataan Sumpah/janji;

BAB V

TATA CARA PENGANGKATAN KEPALA BAGIAN, KEPALA URUSAN DAN

STAF PERANGKAT DESA

Bagian Kesatu

Penjaringan Bakal Calon

Pasal 15

(1) Pengumuman tentang akan diadakannya pengisian lowongan Perangkat Desa, persyaratan, dan

ketentuan pendaftaran Bakal Calon, dilakukan dengan menempelkan pengumuman pada tempat-

tempat yang mudah dibaca oleh umum seperti Balai Desa, Balai Padukuhan, dan lain-lain atau

melalui pertemuan/rapat yang dihadiri Panitia Pengisian dan warga masyarakat.

(2) Pengajuan surat permohonan Bakal Calon Perangkat Desa ditujukan kepada Kepala Desa,

ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan tinta hitam, bermeterai cukup khusus untuk lembar

pertama serta dibuat rangkap 2 (dua) yaitu 1 (satu) bendel (bermeterai) untuk panitia Pengisian,

1 (satu) bendel untuk Desa.

Bagian Kedua

Pengangkatan Perangkat Desa

Pasal 16

(1) Permohonan persetujuan pengangkatan Perangkat Desa disampaikan oleh Kepala Desa kepada

Kepala Daerah melalui Camat dengan dilampiri :

a. berkas lamaran Calon Perangkat Desa yang dinyatakan lulus dan dapat diangkat menjadi

Perangkat Desa 1 (satu) bendel; dan

b. berkas-berkas proses pelaksanaan pengisian Perangkat Desa.

(2) Keputusan Kepala Desa tentang pengangkatan Perangkat Desa disampaikan oleh Kepala Desa


a. Petikan Keputusan Kepala Desa tentang pengangkatan Perangkat Desa;

b. Surat Pernyataan Sumpah/janji;

BAB VI

TATA CARA PENGUCAPAN SUMPAH / JANJI DAN

PELANTIKAN PERANGKAT DESA

Pasal 17

(1) Pelantikan Perangkat Desa diselenggarakan di desa yang bersangkutan yang dihadiri oleh

anggota BPD, Perangkat Desa, Lembaga Kemasyarakatan Desa, dan Pemuka-pemuka

masyarakat lainnya yang ada di Desa.

(2) Tata Urutan Pelantikan dan Pengambilan Sumpah/Janji Dukuh/Perangkat Desa adalah sebagai

berikut :

a. Pembukaan.

b. Pembacaan Surat Keputusan Pengangkatan Perangkat Desa.

c. Pengambilan Sumpah/Janji.

d. Penandatanganan Berita Acara Sumpah/Janji.

e. Pelantikan.

f. Penyerahan Surat Keputusan Pengangkatan.

g. Penandatanganan Berita Acara Serah Terima Jabatan.

h. Sambutan Pengarahan Kepala Desa.

i. Do a.

j. Penutup.

BAB VII


Pasal 18

(1) Keputusan Kepala Desa tentang Pemberhentian Perangkat Desa disampaikan oleh Kepala Desa


a. Petikan Keputusan Kepala Desa;

b. foto kopi Surat Keputusan pengangkatan; dan

c. surat permohonan pengunduran diri bagi Perangkat Desa yang mengundurkan diri;

(2) Perangkat Desa yang diberhentikan dengan hormat dari jabatannya diberikan penghargaan

sesuai dengan ketentuan dalam Peraturan Bupati Gunungkidul Nomor 12 tahun 2007.

Pasal 19

Format Berita acara penetapan Calon Dukuh, Formulir pendaftaran pemilih, Bentuk surat

pemberitahuan/panggilan untuk memberikan suara, Bentuk dan ukuran stempel Panitia Pemilihan

Dukuh , Bentuk dan model surat suara, Berita acara hasil penghitungan pemungutan suara di TPS,

Berita acara hasil penghitungan pemungutan suara, Berita acara pemilihan Dukuh, Keputusan

Kepala Desa tentang penetapan Calon Dukuh Terpilih, Berita acara penetapan Calon Perangkat

Desa, Berita acara hasil ujian penyaringan Calon Perangkat Desa, dan format blangko yang

dipergunakan dalam pencalonan, pemilihan, pelantikan, dan pemberhentian Kepala Desa

sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan

Bupati ini.

BAB VIII

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 20

Dengan berlakunya Peraturan Bupati ini, maka Keputusan Bupati Gunungkidul nomor

210/KPTS/2001 tentang Petunjuk pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 10

tahun 2001 tentang tata cara pemilihan, pengangkatan, pelantikan dan pemberhentian Pamong Desa

dan Sekretaris Badan Perwakilan Desa dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 21

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan

penetapannya dalam Berita Daerah Kabupaten Gunungkidul.

Ditetapkan di Wonosari

pada tanggal 14 Mei 2007

BUPATI GUNUNGKIDUL,

ttd.

SUHARTO

Diundangkan di Wonosari

pada tanggal 14 Mei 2007

SEKRETARIS DAERAH

KABUPATEN GUNUNGKIDUL,

ttd.

BAMBANG HARIANTO

BERITA DAERAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL TAHUN 2007 NOMOR 11 SERI E.

LAMPIRAN PERATURAN BUPATI GUNUNGKIDUL

NOMOR 15 TAHUN 2007

TENTANG

PEDOMAN PENCALONAN, PEMILIHAN, PENGANGKATAN, PELANTIKAN, DAN


A. FORMAT BERITA ACARA PENETAPAN CALON DUKUH

BERITA ACARA PENETAPAN CALON DUKUH

DESA ………………………………….. KECAMATAN ……………………………..

KABUPATEN GUNUN GKIDUL

NOMOR : ……………………………………

Pada hari ini …………….. tanggal ……………..………………. Panitia Pemilihan Dukuh,

Padukuhan ……………….., Desa …………………. Kecamatan ………………….. Kabupaten

Gunungkidul telah melakukan penjaringan Bakal Calon Dukuh, berlangsung aman, tertib dan

teratur serta tidak terdapat hal-hal yang bertentangan dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam

Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 20 tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan,

Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, Dan Pemberhentian Perangkat Desa dan Peraturan Bupati

Gunungkidul Nomor ……… Tahun 2007 tentang Pedoman Pencalonan, Pemilihan,

Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian Perangkat Desa.

Bahwa sampai dengan saat berakhirnya masa penjaringan Bakal Calon Dukuh yang mencalonkan

sebagai Dukuh sebanyak …………. Orang.

Berdasarkan hasil penyaringan Bakal Calon Dukuh, maka Panitia Pemilihan Dukuh Padukuhan

………………….Desa …………….. Kecamatan ……………… Kabupaten Gunungkidul

menetapkan calon Dukuh Padukuhan …………………………….adalah sebagai berikut :

1. Sdr. ………………………………………...

2. Sdr. ………………………………………...

3. dst

Demikian Berita Acara Penetapan Calon Dukuh ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya dan ditanda tangani oleh Ketua dan Anggota Panitia Pemilihan Dukuh.

Panitia Pemilihan Dukuh

Desa ……….………… Kecamatan ………….………… Kabupaten Gunungkidul

Ketua Sekretaris

………………….. ………………………

Anggota

1. …………………….. (…………………..…..)

2. …………………….. (………………..……..)

3. dst

B. FORMAT FORMULIR PENDAFTARAN PEMILIH

FORMULIR PENDAFTARAN PEMILIH

PEMILIHAN DUKUH .......................... DESA ............................. KECAMATAN ….......................

KABUPATEN GUNUNGKIDUL

RT/RW :

Nama KK :

No. Nama L/P Tgl. Lahir/

Umur Pekerjaan Ket.

1.

2.

3.

4.

5.

dst.

Petugas pendaftar,

.....................................

.....................,........................................

Calon Pemilih/KK

.....................................

Keterangan :

Ukuran kertas ½ (setengah) folio

C. BENTUK SURAT PEMBERITAHUAN/PANGGILAN UNTUKMEMBERIKAN SUARA

DALAM PEMILIHAN DUKUH

Tan

da

Ter

ima

(Sura

t pem

ber

itah

uan

/pan

ggil

an u

ntu

k m

ember

ikan

suar

a)

Nam

a P

emil

ih :

……

……

……

……

……

……

.. D

iter

ima

:

…

……

……

……

……

.

Nom

or

:

……

……

……

……

……

……

.. T

anda

tanan

gan

: …

……

……

……

……

.

TP

S :

……

……

……

……

……

……

.. N

ama

:

…

……

……

……

……

.

Ala

mat

:

……

……

……

……

…..

SURAT PEMBERITAHUAN /PANGGILAN UNTUK

MEMBERIKAN SUARA DALAM PEMILIHAN DUKUH

Nama Pemilih : ………………………………………………………...

Nomor : …… (dalam salinan Daftar Pemilih Tetap/Tambahan

Alamat Pemilih : ………………………………………………………

Waktu Pemungutan Suara :

Hari : …………………………………………………………

Tanggal : …………………………………………………………

Jam : ……………………s/d…..…………………………….

Tempat : …………………………………………………………

…………………., ……………………..

PANITIA PEMILIHAN

DUKUH …………… DESA . ……………

Ketua,

(……………………..)

Perhatian :

Untuk memberikan suara di TPS Surat Pemberitahuan/

Panggilan ini harus dibawa sendiri oleh Pemilih

Keterangan :

Ukuran kertas ½ (setengah) folio

D. BENTUK DAN UKURAN STEMPEL PANITIA PEMILIHAN DUKUH

BENTUK DAN UKURAN STEMPEL PANITIA PEMILIHAN DUKUH

A. BENTUK :

Empat Persegi Panjang

B. UKURAN :

- Panjang : 7 cm

- Lebar : 3,5 cm

- Kotak (1) : 1,5 cm X 3,5 cm

- Kotak (2) : 1 cm X 5,5 cm

- Kotak (3) : 1,5 cm X 5,5 cm

- Kotak (4) : 1 cm X 5,5 cm

CONTOH :

T

A

H (1)

U

N

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL (2)

PANITIA PEMILIHAN

DUKUH……………..…. DESA ………………… (3)

KECAMATAN ……………………….. (4)

E. BENTUK DAN MODEL SURAT SUARA HALAMAN DEPAN

KELOMPOK PENYELENGGARA

PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)

KETUA

________________

q

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

PEMUNGUTAN SUARA

PEMILIHAN DUKUH ………………..

DESA :

KECAMATAN :

TPS :

TAHUN :

PANITIA PEMILIHAN

DUKUH……….... DESA …...….……

KETUA

___________________

Keterangan :

Ukuran kertas kwarto

F. BENTUK DAN MODEL SURAT SUARA HALAMAN BELAKANG

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT SUARA

PEMILIHAN DUKUH ……………………..

DESA :

KECAMATAN :

TAHUN :

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1

Pas foto calon

berwarna (4 X 6 cm)

Nama

2

Pas foto calon

berwarna (4 X 6 cm)

Nama

Kolom Coblos

3

Pas foto calon

berwarna (4 X 6 cm)

Nama

4

Pas foto calon

berwarna (4 X 6 cm)

Nama

G. FORMAT BERITA ACARA PENGHITUNGAN PEMUNGUTAN SUARA

BERITA ACARA PENGHITUNGAN PEMUNGUTAN SUARA

PEMILIHAN DUKUH ……………………….

TPS…………………..

Kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

1. Nama : ………………

Jabatan : Ketua KPPS pada TPS ……………… pemilihan Dukuh ……..…………..

Desa …………..… Kecamatan………………….

2. Nama : ……………….

Saksi dari calon Dukuh ……………….. …………………..

Nama : ……………….


Nama : ……………….

Saksi dari calon Dukuh ……………….. …………….…….

Nama : ……………….


Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Pelaksanaan penghitungan hasil pemungutan suara dalam pemilihan Dukuh …………..

Desa ……………. di TPS ………………oleh KPPS……………….… yang berlangsung

pada hari ……….. tanggal……………… telah dilaksanakan dengan hasil sebagai berikut:

a. Calon Dukuh atas nama ………..……..………....... mendapat suara ………….suara

b. Calon Dukuh atas nama ………..………..……....... mendapat suara ………….suara

c. Calon Dukuh atas nama ………..…..…………....... mendapat suara ………….suara

d. Calon Dukuh atas nama ………..…..…………....... mendapat suara ………….suara

2. a. Jumlah hak pilih yang terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap : …....………….orang

Jumlah yang hadir menggunakan hak pilih : …....……….…orang

Jumlah yang tidak hadir menggunakan hak pilih : …....………….orang

b. Jumlah suara sah : …….…………orang

Jumlah surat suara gugur/batal : …..…..……….orang

3. Dalam pelaksanaan penghitungan suara telah sesuai dengan ketentuan sebagaimana diatur

dalam Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Gunungkidul Nomor 20 Tahun 2006 dan

Peraturan pelaksanaannya.

4. Dalam pelaksanaan penghitungan hasil pemungutan suara disaksikan juga oleh para saksi

dan pemilih.

Demikian Berita Acara Hasil Penghitungan Pemungutan Suara Pemilihan Dukuh ini dibuat

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di

pada tanggal

KETUA KPPS

_____________________

Saksi-saksi :

1. …………………………… ( )

2. …………………………… ( )

3. …………………………… ( )

4. …………………………… ( )

H. FORMAT BERITA ACARA HASIL PENGHITUNGAN PEMUNGUTAN SUARA

BERITA ACARA HASIL PENGHITUNGAN PEMUNGUTAN SUARA

PEMILIHAN DUKUH ………………..… DESA………………... KECAMATAN………...…..


1. Nama : ………………

Jabatan : Ketua Panitia Pemilihan Dukuh ……….………. Desa ……… …..………

Kecamatan……………. Kabupaten Gunungkidul

2. Nama : ……………….

Saksi dari calon Dukuh …………………… Desa …………………..

Nama : ……………….


Nama : ……………….


Nama : ……………….



1. Pelaksanaan penghitungan hasil pemungutan suara dalam pemilihan Dukuh…………..

Desa ……….……………. Kecamatan …………..………………… yang berlangsung

pada hari ………. tanggal ………………… berdasarkan Laporan Berita Acara

Penghitungan Suara dari masing-masing Ketua KPPS dengan hasil sebagai berikut :

a. Calon Dukuh atas nama Saudara ……………....... mendapat suara ……….. suara

b. Calon Dukuh atas nama Saudara …………..……. mendapat suara …….…. suara

c. Calon Dukuh atas nama Saudara ………………... mendapat suara …….…. suara

d. Calon Dukuh atas nama Saudara ……………..…. mendapat suara…….….. suara

2. a. Jumlah hak pilih yang terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap : ……….. orang

Jumlah yang hadir menggunakan hak pilih : ……….. orang

Jumlah yang tidak hadir menggunakan hak pilih : ……….. orang

b. Jumlah suara sah : ……….. orang

Jumlah surat suara gugur/batal : ……….. orang

3. Dalam pelaksanaan penghitungan suara telah sesuai dengan ketentuan sebagaimana

diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Gunungkidul Nomor 20

Tahun 2006 dan Peraturan pelaksanaannya.

4. Dalam pelaksanaan penghitungan hasil pemungutan suara disaksikan juga oleh para

saksi dan pemilih.

Demikian Berita Acara Hasil Penghitungan Pemungutan Suara Pemilihan Dukuh ini dibuat


Ditetapkan di

pada tanggal

KETUA PANITIA PEMILIHAN

DUKUH ……………….. DESA …………………

________________________

Saksi-saksi :

1. …………………………… ( )

2. …………………………… ( )

3. …………………………… ( )

4. …………………………… ( )

I. FORMAT BERITA ACARA PEMILIHAN DUKUH

BERITA ACARA PEMILIHAN DUKUH


1. Nama : ……………………………………

Jabatan : Ketua Panitia Pemilihan Dukuh …………………Desa ………….…………….…

Kecamatan……………. Kabupaten Gunungkidul

2. Nama : ……………………………………

Jabatan : Kepala Desa ……………… Kecamatan …………………Kabupaten Gunungkidul

3. Nama : ……………………………………

Calon Dukuh ………………………………… Desa ……………...………………

Nama : ……………………………………

Calon Dukuh ………………………………… Desa ……………...………………

Nama : ……………………………………

Calon Dukuh ………………………………… Desa ……………...………………

Nama : ……………………………………

Calon Dukuh ………………………………… Desa ……………...………………


1. Pelaksanaan Pemilihan Dukuh………………Desa …………… Kecamatan …………..

Kabupaten Gunungkidul yang berlangsung pada hari ……… tanggal ……………………

berlangsung aman dan tertib serta telah sesuai dengan ketentuan Peraturan Daerah

Kabupaten Gunungkidul Nomor 20 tahun 2006 dan peraturan pelaksanaannya.

2. Berdasarkan Berita Acara Pemungutan dan Penghitungan Suara, bahwa Calon Dukuh

……………….. Desa …………………. Terpilih adalah Saudara …………………

memperoleh suara : ……………. Suara.

Demikian Berita Acara Hasil Penghitungan Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa ini dibuat


Ditetapkan di

pada tanggal

Mengetahui : KETUA PANITIA PEMILIHAN

KEPALA DESA …………… DUKUH………………. DESA ………….….

__________________ __________________

J. FORMAT KEPUTUSAN KEPALA DESA TENTANG PENETAPAN CALON DUKUH

TERPILIH

KEPUTUSAN KEPALA DESA …………………….

KECAMATAN ………………………. KABUPATEN GUNUNGKIDUL

NOMOR : ………/KPTS/……….

TENTANG

PENETAPAN CALON DUKUH TERPILIH

DESA …………………. KECAMATAN …………………..KABUPTEN GUNUNGKIDUL

KEPALA DESA……………………….,

Menimbang : a. bahwa pelaksanaan Pemilihan Dukuh ………......................, Desa

…………….......... Kecamatan ...........……...…… yang dilaksanakan pada

tanggal ………………………. telah sesuai Peraturan Daerah Kabupaten

Gunungkidul Nomor 20 Tahun 2006 dan Peraturan Pelaksanaannya;

b. bahwa berdasarkan Berita Acara penghitungan pemungutan suara dan

Berita Acara Pemilihan Dukuh ….…………………… Desa

………..………………… Kecamatan……………..…… Calon Dukuh

yang mendapatkan suara terbanyak adalah Saudara ………………….

dengan memperoleh suara : ………… suara, dan selanjutnya perlu

ditetapkan sebagai Calon Dukuh terpilih;

c bahwa atas dasar pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a dan huruf b

perlu diterbitkan Keputusan Kepala Desa ..........………….……… tentang

Penetapan Calon Dukuh ..……………..…….. Desa ………………….

Kecamatan ………………. Kabupaten Gunungkidul;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 1950 tentang Pembentukan

Daerah-daerah Kabupaten dalam Lingkungan Daerah Istimewa Yogyakarta

Jo. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950;

2. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan

Perundang-undangan;

3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintahan Daerah

sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005;

4. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa;


Kewenangan Daerah;


Pembentukan Susunan Organisasi, dan Tata Kerja Kecamatan;


Pedoman Penyusunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintahan Desa;


Pedoman Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa;



Pemberhentian Perangkat Desa;

10. Peraturan Bupati Gunungkidul Nomor ………. Tahun 2007 tentang

Pedoman Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan

Pemberhentian Perangkat Desa;

11. Peraturan Desa…………………………………………………………….;

12. dst.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU : Calon Dukuh Terpilih Padukuhan ……….…………. Desa …………………….

Kecamatan …………………….. adalah Saudara …………………. memperoleh

suara : ……………… suara, sesuai dengan Berita Acara Penghitungan

Pemungutan Suara dan Berita Acara Pemilihan Kepala Desa yang dibuat oleh

Panitia Pemilihan sebagaimana terlampir.

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diubah dan dibetulkan sebagaimana

mestinya,.

Ditetapkan di

pada tanggal

KEPALA DESA ……………….……...

___________________

TEMBUSAN Keputusan ini disampaikan kepada Yth. :

1. Bupati Gunungkidul

2. Camat …………….

3. dst

K. FORMAT BERITA ACARA PENETAPAN CALON PERANGKAT DESA

BERITA ACARA PENETAPAN CALON PERANGKAT DESA

DESA ……………………….. KECAMATAN …………………………..


NOMOR : ……………………………………

Pada hari ini …………….. tanggal …………….. ….………………. Panitia Pengisian Perangkat

Desa, Desa …………………. Kecamatan ………………….. Kabupaten Gunungkidul telah

melakukan penjaringan Bakal Calon ………………………………, berlangsung aman, tertib dan

teratur serta tidak terdapat hal-hal yang bertentangan dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam

Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 20 tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan,

Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, Dan Pemberhentian Perangkat Desa dan peraturan Bupati

Gunungkidul Nomor ……… Tahun 2007 tentang Pedoman Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan,

Pelantikan, Dan Pemberhentian Perangkat Desa.

Bahwa sampai dengan saat berakhirnya masa penjaringan Bakal Calon yang mencalonkan

sebagai :……………………………………………. sebanyak ..………. Orang.

Memperhatikan hasil penjaringan Bakal Calon................................................., maka Panitia

Pengisian Perangkat Desa ….…………….. Kecamatan ……………… Kabupaten Gunungkidul

menetapkan calon ………………………………………… adalah sebagai berikut :

1. Sdr. …………………………. Alamat …………………………….……………………….

2. Sdr. …………………………. Alamat ……………………………………………………..

3. dst.

Demikian Berita Acara penetapan calon ………………………………ini dibuat untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya dan ditanda tangani oleh Ketua dan Anggota Panitia Pengisian

Perangkat Desa.

PANITIA PENGISIAN PERANGKAT DESA

Desa ……………… Kecamatan ……………… Kabupaten Gunungkidul

Ketua Sekretaris

………………….. ………………………

Anggota :

1. …………………….. (…………………..…..)

2. …………………….. (………………..……..)

3. dst.

L. FORMAT BERITA ACARA HASIL UJIAN PENYARINGAN CALON PERANGKAT

DESA

BERITA ACARA HASIL UJIAN PENYARINGAN CALON PERANGKAT DESA

DESA………………………………….. KECAMATAN ……………………………..


NOMOR : ……………………………………

Pada hari ini ……..…………….. tanggal …………………………….………….. Tim Penguji

Calon ………………………………... Desa …………………. Kecamatan …………….. Kabupaten

Gunungkidul telah melakukan ujian penyaringan bagi Calon

…………………………..…………………, berlangsung aman, tertib dan teratur serta tidak terdapat

hal-hal yang bertentangan dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten

Gunungkidul Nomor 20 tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan,

Pelantikan, Dan Pemberhentian Perangkat Desa dan Peraturan Bupati Gunungkidul Nomor ………

Tahun 2007 tentang Pedoman Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan

Pemberhentian Perangkat Desa.

Bahwa Calon ….…………………………….…………………………….., yang mengikuti ujian

penyaringan sebanyak …………. Orang.

Adapun hasil ujian Calon ………………… Desa ………………….. Kecamatan ….………………

Kabupaten Gunungkidul adalah sebagai berikut :

No. Nama No. Ujian Calon Nilai Ranking

1.

2.

dst

Demikian Berita Acara Hasil Ujian Penyaringan Calon ………………………..…….ini dibuat untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya dan ditanda tangani oleh Ketua dan Anggota Tim.

TIM PENGUJI

Calon…………………… Desa ……………… Kecamatan ……………… Kabupaten Gunungkidul

Ketua Sekretaris

………………….. ………………………

Anggota

1. …………………….. (…………………..…..)

2. …………………….. (………………..……..)

3. dst.

M. FORMAT PENGANTAR KATA PENGAMBILAN SUMPAH PERANGKAT DESA

KATA PENGAMBILAN SUMPAH PERANGKAT DESA

A. - Saudara ………………………

- Untuk Diangkat Menjadi ……………………………, Bersediakah Saudara Mengucapkan

Sumpah Atau Janji ?

- Secara Agama Apa ?

B. - Sebelum Sumpah Ini Diucapkan, Ketahuilah Bahwa Sumpah Ini Disaksikan Oleh

Tuhan Yang Maha Mengetahui.

- Sumpah Ini Diucapkan Dalam Kesadaran Yang Sepenuhnya Dengan Kemauan Yang

Sungguh-Sungguh.

- Sumpah Ini Adalah Janji Terhadap Tuhan Dari Manusia Yang Harus Ditepati.

C. Tirukanlah Dengan Khidmat Ucapan Saya, Kata Demi Kata.

N. FORMAT NASKAH KATA-KATA SUMPAH/JANJI PERANGKAT DESA

NASKAH KATA-KATA SUMPAH/JANJI PERANGKAT DESA

Bagi Yang Beragama Islam :

“ Demi Allah Saya Bersumpah “

Bagi Yang Beragama Kristen Dan Katholik :

“ Saya Berjanji Dengan Sungguh-Sungguh “

Bagi Yang Beragama Hindu :

“ Om Atah Paramawisesa ”

Bagi Yang Beragama Budha :

“ Demi Sang Hyang Adi Budha “

- Bahwa Saya Akan Memenuhi Kewajiban Saya Selaku …………………………………..

Desa …………………………… Dengan Sebaik-Baiknya, Sejujur-Jujurnya, Dan Seadil-

Adilnya;

- Bahwa Saya Akan Selalu Taat Dalam Mengamalkan Dan Mempertahankan Pancasila

Sebagai Dasar Negara;

- Dan Bahwa Saya Akan Menegakkan Kehidupan Demokrasi, Dan Undang-Undang Dasar

1945 Serta Segala Peraturan Perundang-Undangan Yang Berlaku Bagi Desa, Daerah, Dan

Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Bagi Yang Beragama Kristen Dan Katholik :

“ Semoga Tuhan Menolong Saya “

O. FORMAT NASKAH KATA PELANTIKAN PERANGKAT DESA

NASKAH KATA PELANTIKAN PERANGKAT DESA

Dengan Memanjatkan Puji Dan Syukur Kehadirat Tuhan Yang Maha Esa Atas Rahmat Dan

Hidayahnya, Pada Hari Ini …………………………Tanggal …………………………….

Bertempat di…………………………………… , Kami Kepala Desa ........................................

Secara Resmi Melantik :

Saudara .........…………………… Menjadi ..........……………….……………………………….

Desa………………………….. Kecamatan ………………………….. Kabupaten Gunungkidul

Kami Percaya Saudara Akan Melaksanakan Tugas Yang Menjadi Tanggungjawab Saudara

Dengan Sebaik-Baiknya.

Semoga Tuhan Yang Maha Esa Senantiasa Memberikan Rahmat, Taufik, Hidayah, Dan

Perlindungannya.

P. FORMAT SURAT PERNYATAAN SUMPAH PERANGKAT DESA

SURAT PERNYATAAN SUMPAH PERANGKAT DESA

Pada hari ini ……………………………tanggal …………………, kami yang bertanda tangan di

bawah ini :

1. Nama : ……………………………………

2. Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………

3. Jabatan : ……………………………… Desa ….……………………………

Kecamatan ……………………………. Kabupaten Gunungkidul

4. Dasar Pengesahan : Surat Bupati Gunungkidul Nomor ...........................................

Dengan ini menyatakan mengangkat Sumpah/janji sebagai berikut :

“ Demi Allah Saya Bersumpah “

- Bahwa Saya Akan Memenuhi Kewajiban Saya Selaku Kepala Desa Dengan Sebaik-Baiknya,

Sejujur-Jujurnya dan Seadil-Adilnya;

- Bahwa Saya Akan Selalu Taat Dalam Mengamalkan Dan Mempertahankan Pancasila

Sebagai Dasar Negara;

- Dan Bahwa Saya Akan Menegakkan Kehidupan Demokrasi Dan Undang-Undang

Dasar 1945 Serta Segala Peraturan Perundang-Undangan Yang Berlaku Bagi Desa, Daerah

Dan Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Yang mengambil Sumpah/Janji Saya yang menyatakan

__________________ __________________

Saksi-saksi : Rohaniwan

1. …………………… ( )

2. …………………… ( ) ……………………………

Wonosari, 14 Mei 2007

BUPATI GUNUNGKIDUL,

ttd.

SUHARTO

BUPATI GUNUNGKIDUL PERATURAN BUPATI ... Penyelenggara Pemungutan Suara yang selanjutnya disebut KPPS...

Documents

Transcript of BUPATI GUNUNGKIDUL PERATURAN BUPATI ... Penyelenggara Pemungutan Suara yang selanjutnya disebut KPPS...