Microsoft Word - laporan penggunaan hibah · Web viewPerincian Laporan Penggunaan Belanja Hibah...
Transcript of Microsoft Word - laporan penggunaan hibah · Web viewPerincian Laporan Penggunaan Belanja Hibah...
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB YANG MENYATAKAN BAHWA HIBAH YANG DITERIMA DIGUNAKAN SESUAI NPHD
Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : ……………………………………….........Jabatan : ……………………………………….........Bertindak untuk dan atas nama : ……………………………………….........Alamat : ……………………………………….........Nomor KTP : ……………………………………….........Telepon/HP/Fax : ……………………………………….........E-mail : ……………………………………….........
Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan tansparansi dan akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah :1. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan
belanja hibah yang diterima; dan2. Akan menggunakan belanja hibah sesuai dengan rencana penggunaan
proposal yang telah disetujui.Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.
<nama kota, tanggal, bulan, tahun>PENERIMA BELANJA HIBAH
<Nama Lengkap/cap>
KOP SURAT
Tasikmalaya, ………………
Nomor : Kepada Lampiran : 1(satu berkas) Yth. Walikota Tasikmalaya Perihal : Laporan Pertanggungjawaban di Penggunaan Belanja Bantuan Hibah Tasikmalaya yang dikelola isi sesuai dengan institusi nama penerima hibah
Bersama ini kami kirimkan Laporkan Pertanggungjawaban Penggunaan Belanja Bantuan Hibah yang dikelola oleh isi sesuai dengan nama penerima hibah Tahun Anggaran ............, dengan penjelasan sebagai berikut :
Jumlah Dana : Rp. …. No. Rekening : Lokasi Kegiatan : Perincian Laporan Penggunaan Belanja Hibah beserta bukti-bukti pendukung terlampir.
Penerima Hibah
Cap dan Tanda Tangan
(Nama Terang)
Tembusan disampaikan kepada Yth. :
1. Sekretaris Daerah Kota Tasikmalaya 2. Kepala BPKBD Kota Tasikmalaya
3. Kepala Bagian Kesra Setda Kota Tasikmalaya
LAPORAN PENGGUNAAN BANTUANYANG DIKELOLA OLEH ISI NAMA PENERIMA BANTUAN
Nama Bantuan : Belanja Hibah Berupa Uang Jumlah : Rp. …
No. Uraian Belanja Rencana (Rp)
Realisasi (Rp)
Selisih (Rp)
Keterangan
I. Belanja Personalia II. Belanja Barang dan
Jasa
III. Belanja Perjalanan/Transpor
IV. Belanja Lain-lain Jumlah
Penerima Hibah
Cap dan Tanda Tangan
(Nama Terang)
DAFTAR PEMBERIAN HONORARIUM/UPAH (BELANJA PERSONALIA) KEGIATAN
………….. TANGGAL ………………….
No. Nama
Penerima Jumlah
Honor/Upah (Rp)
Potongan Pajak (Rp)
Jumlah yang
Diterima (Rp)
Tanda Tangan
Keterangan
Tasikmalaya,……………..
Isi dengan Nama Jabatan Pemimpin Institusi Penerima Hibah
Bendahara/Kasir
Isi Nama Terang Isi Nama Terang
REKAPITULASI BELANJA BARANG DAN JASA KEGIATAN …………..
TANGGAL ……………S.D………..…….
No. Nama Barang
Yang Dibeli
Jumlah Barang
Harga Satuan
(Rp)
Total Belanja
(Rp)
Referensi Nomor
Nota/Kwintasi
Keterangan
Tasikmalaya,……………..
Isi dengan Nama Jabatan Pemimpin Institusi Penerima Hibah
Bendahara/Kasir
Isi Nama Terang Isi Nama Terang
REKAPITULASI BELANJA PERJALANAN/TRANSFOR KEGIATAN ………….. TANGGAL ……………S.D………..…….
No. Nama
Petugas yang
Diperintah
Tempat Tujuan
Maksud Perjalanan
Nilai Belanja Transfor
(Rp)
Referensi Nomor
Nota/Kwintasi
Keterangan
Tasikmalaya,……………..
Isi dengan Nama Jabatan Pemimpin Institusi Penerima Hibah
Bendahara/Kasir
Isi Nama Terang Isi Nama Terang
Contoh Kwintansi Contoh Nota (Tergantung toko/penyedia barang yg dimaksud):
diisi No. Kwintansi Bendahara Institusi Penerima Hibah
Diisi dengan jumlah terbilang (huruf)
Diisi maksud pembayaran dan uraian pokok belanja/pengeluaran
Tasikmalaya, Tanggal Transaksi Setuju Bayar Lunas Bayar Penyedia Barang
Diisi Jumlah (angka) Nama Ketua Nama Bendahara Nama Jelas